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LA INERVACIÓN SENSITIVA SEGMENTARIA DERMATOMAS, MIOTOMAS Y ESCLEROTOMAS

LA INERVACIÓN SENSITIVA SEGMENTARIA DERMATOMAS, MIOTOMAS Y ESCLEROTOMAS

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26REVISTA CHILENA ANESTESIA
LA INERVACIÓN SENSITIVA SEGMENTARIADERMATOMAS, MIOTOMAS Y ESCLEROTOMAS
D
R
. J
ORGE
G
ALLARDO
N*I
NTRODUCCIÓN
Hace un tiempo un residente de anestesiame preguntó acerca de la inervación segmenta-ria y su rol en la anestesia regional y con muchaseguridad le respondí lo que sabía y le mostrélos mapas de inervación segmentaria que segu-ramente conocen muchos de mis colegas quepractican la anestesia regional. Sin embargo élinsistió y me dijo ¿Cómo llegaron a crear esosmapas? ¿Cómo determinaron que un hueso te-nía la inervación que señalan los mapas? A estose sumaron otras interrogantes que me sumie-ron en dudas y que me han hecho investigaracerca de los orígenes e historia de la determi-nación de la sensibilidad de las diferentes es-tructuras corporales humanas. Espero que estarevisión pueda ayudar a nuestro conocimientoen este tema tan relacionado con nuestra espe-cialidad.C
ONSIDERACIONES
 
GENERALES
 
Y
 
EMBRIOLOGÍA
Comúnmente los anestesiólogos regionalis-tas utilizamos los mapas de dermatomas, mioto-mas y esclerotomas para nuestra prácticaclínica, mapas que nos entregan informaciónsobre la sensibilidad de diferentes áreas delcuerpo y así el conocimiento de los troncos ner-viosos que es necesario bloquear para produciranestesia en una zona determinada
1
.La organización anatómica del sistema ner-vioso periférico se explica por la división primi-tiva segmentaria o metamérica del cuerpo delembrión y por sus modificaciones durante el de-sarrollo. Se conoce como metámero cada unode los segmentos que se repiten en ciertos gru-pos de animales, celomados de simetría bilate-ral. La metamerización se da de modo caracte-rístico en los anélidos. En los artrópodos, cadametámero puede llevar al menos un par deapéndices (que pueden ser patas) como el ciem-piés en que cada uno de los segmentos que llevaun par de patas es un metámero
2
.En los vertebrados, la organización meta-mérica no se ve tan fácilmente porque a lo largode la evolución del grupo ha habido múltiplesmodificaciones, fusiones, reducciones, etc. dedichos metámeros y se ha perdido la metameríaexterna (pero no la interna como evidencian lospeces)
3
.En la embriología de los vertebrados los so-mitos o segmentos primitivos de los textos anti-guos son masas de mesodermo distribuidos aambos lados del tubo neural y que finalmentellegan a ser piel (dermatomas), músculo esque-lético (miotomas) y vértebras (esclerotomas)
4
.Todos se originan en el mesodermo para-axial.Un esclerotoma en embriología es parte de un
*Médico Anestesiólogo. Instituto Traumatológico. Santiagode Chile.
 
Rev. Chil. Anestesia, 37: 26-38 (Mayo), 2008
 
27
somito, una estructura del desarrollo embriona-rio de los vertebrados. Los esclerotomas se di-ferencian finalmente en las vértebras y la mayorparte del cráneo. La mitad de caudal de un es-clerotoma se fusiona con la mitad craneal deladyacente para formar cada vértebra
5
.Cuando el tubo neural crece también lo ha-cen los somitos alrededor de él y los nervios es-pinales. Las células de los esclerotomas crecenalrededor de la parte de médula espinal del tuboneural y los nervios espinales son formados porexcrecencias de la médula espinal a nivel decada segmento espinal. El nervio está asociadocon el miotoma y dermatoma de cada segmentoy es transportado junto con ellos manteniendoasí la asociación aun cuando las células delmiotoma y dermatoma migren lejos de su sitiode origen
5
.La distribución de las fibras sensitivas tieneuna distribución segmentaria en el cuerpo loque resulta de la preservación de los nivelessensitivos del sistema nervioso de la divisiónembriológica primitiva en metámeros. Los seg-mentos espinales que entregan inervación sensi-tiva y motora a una división embrionariaconstituyen un metámero
6
.El sistema nervioso periférico en los verte-brados tiene, pues una distribución metaméricaque se manifiesta en los segmentos medulares.Sin embargo el concepto de segmento espinales también problemático ya que la médula espi-nal no es segmentada en el embrión y sólo elmesodermo paraxial a lo largo de la notocordaestá físicamente segmentado, pero este esquemade organización sirve clínicamente por lo que semantiene en uso
2
.Se conoce como dermatoma
 
la zona cutáneainervada por un segmento medular, o sea lazona de piel que entrega información sensitiva auna raíz, miotoma el grupo muscular inervadopor un solo segmento espinal y esclerotoma
 
lazona del esqueleto inervada por un segmentomedular
1
. A cada metámero corresponde unsegmento medular, un dermatoma, un miotomay un esclerotoma. Las raíces ventrales tambiéninervan los dermatomas y esclerotomas entre-gando fibras vasomotoras, sudomotoras y pilo-motoras, pero la distribución de las fibras sensi-tivas aferentes y motoras eferentes nuncacoinciden
6
.La inervación de las vísceras también se dis-tribuye segmentariamente pero su número essólo un 10% de las fibras somáticas aferentesen las raíces dorsales y su menor número escompensado por un área más extensa de inerva-ciónLas lesiones de las raíces producen síntomasen sus metámeros correspondientes (distribu-ción radicular). Las lesiones de los nervios pro-ducen síntomas que siguen una distribuciónpeculiar, no metamérica, abarcando trozos dedistintos metámeros (distribución neural). Laslesiones de los plexos semejan lesiones combi-nadas de varios nervios periféricos (distribuciónplexal)
1
.Cuando una raíz dorsal es lesionada y sufreinflamación, lo que puede suceder, por compre-sión o elongación en relación con el crecimien-to de un tumor intraespinal o protrusión de undisco intervertebral, se produce dolor y otras al-teraciones sensitivas en el territorio del derma-toma ya sea en su totalidad o en una partepequeña de él.D
ERMATOMAS
Cada uno de los nervios que salen de losplexos y de la médula espinal contiene fibrassensitivas y motoras de provienen de variossegmentos. Sin embargo en la distribución peri-férica de las fibras, el origen segmentario de és-tas se mantiene y así las fibras sensitivas de unsegmento espinal que corresponde a una raízdorsal inerva una parte distinta de piel. Estaárea de piel inervada por fibras sensitivas deun segmento espinal es llamada dermatoma
7
.El desarrollo del sistema nervioso periféricoproducirá un dibujo de piel inervado por neuro-nas cutáneas de ciertos nervios vertebrales ocraneales que son los dermatomas y represen-tan regiones específicas de la recepción nervio-sa de impulsos sensoriales.Los dermatomas están ubicados en la re-gión anterior y posterior del cuerpo y son con-secutivos en el cuello y región del torso. Haytantos dermatomas como segmentos espinalescon la única excepción de C1 que no tiene dis-tribución cutánea. Cada dermatoma representaun área contigua y diferenciada de piel. Debi-
Rev. Chil. Anestesia, 37: 26-38 (Mayo), 2008
 
28REVISTA CHILENA ANESTESIA
do a que los dermatomas se traslapan cada pun-to de piel es inervado por fibras sensitivas de almenos dos raíces dorsales. Así la interrupciónde una única raíz dorsal no se traduce en undéficit sensitivo claro. Sin embargo el examencuidadoso muestra una estrecha zona centralen el dermatoma donde la sensación de tactoesta disminuida y la de dolor abolida (analge-sia)
6
.En las extremidades, los dibujos de derma-tomas, adyacentes se traslapan ligeramente y elorden de los dermatomas es notoriamente dife-rente en la cara anterior de la extremidad res-pecto de la parte posterior. El orden de losdermatomas aparentemente irregular en el brazoy en la pierna se debe a la velocidad irregulardel crecimiento de los nervios en los botonesembrionarios de los miembros.El modelo no segmentario de los dermato-mas en las extremidades publicado por She-rrington y Foerster se ha tratado de explicar conel concepto de desarrollo dermatómico pro-puesto inicialmente por Sherrington que sugie-re que durante la vida embrionaria la parteespinal del embrión está dividida en metámerosy este ordenamiento metamérico pierde su uni-formidad cuando ciertos grupos de metámerosmigran en los botones embrionarios de las ex-tremidades extendiéndose cada vez más distal-mente con el crecimiento de la extremidad. Losdermatomas migrantes se agrupan en formaparalela al eje longitudinal de la futura extre-midad excepto en su parte distal donde se orde-nan en forma de semicírculo. De esta forma losdermatomas de los segmentos más altos (rostra-les) se agrupan en el borde preaxial de la extre-midad y los de los segmentos inferiores ocaudales a lo largo del borde postaxial. Ambosgrupos de segmentos se encuentran separadospor las líneas axiales ventral y dorsal de la ex-tremidad
6
. De esta manera se explica que eldermatoma C4 esté junto a l dermatoma T2 y eldermatoma L-2 esté vecino a S2.El dibujo del dermatoma es de mucha tras-cendencia clínica especialmente cuando se de-sea anestesiar una zona especial del cuerpo. Enáreas del cuerpo que son muy sensibles, es a ve-ces necesario bloquear más de un dermatomapara producir el resultado deseado. Debido aque los dermatomas adyacentes se traslapan enlos brazos, las piernas, ingle y nalga, al menostres nervios vertebrales deben ser bloqueadospara conseguir una pérdida de la sensibilidad enestas regiones.Anomalías en los dermatomas entregan pis-tas importantes sobre lesiones en la médulaespinal o nervios vertebrales específicos. Sise estimula un dermatoma pero no se percibeninguna sensación, se puede inferir que el ner-vio para ese dermatoma específico ha sido le-sionado.Si bien la palabra dermatoma se refiere auna correspondencia entre el sistema nervioso yla piel existe una ambigüedad que se manifiestaen cambios en los mapas de inervación segúndiferentes autores. Esto se debe a tres factores:1) ¿qué función sensitiva de la piel se está de-terminando?, ya que distintas sensaciones cu-táneas tienen distinta distribución; 2) ¿cuál esla estructura nerviosa investigada?, no siendoigual la distribución si se investiga la raíz dor-sal, el nervio espinal o el segmento espinal y3) la naturaleza de la correspondencia es decirsi ésta es anatómica o fisiológica. A pesar deque generalmente se asume el dermatomacomo una definición anatómica los mapas enuso han sido determinados por métodos fisioló-gicos
7
.Los dermatomas normalmente son invisiblespero su presencia no puede ni debe ser ignora-da. La erupción vesicular del herpes zoster, unainfección viral de un nervio sensitivo segmenta-rio , hace que el dermatoma lesionado se hagavisible.C
ÓMO
 
HAN
 
SIDO
 
DETERMINADOS
 
LOS
 
DERMATOMAS
El método más antiguo para definir los der-matomas ha sido seguir la distribución de losnervios mediante la disección anatómica, peroseguir el curso de las fibras nerviosas desde suorigen a través de los plexos no es nada fácil.Además la estructura frágil de los nerviossensitivos no permite seguir hasta su términolas fibras sensitivas dolorosas que se han des-crito como no disecables. Las fibras amielínicasacaban en terminaciones nerviosas finas, rami-ficadas libremente, desnudas y no encapsuladasque están concentradas en diferentes tejidos

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