Klasifikasi (pembagian) :

1.Pembagian nyeri kepala, neuralgia cranial dan nyeri fasial (Oleson,1988).

a.Migraine

b.Tension-type headache

c.Cluster headache syndrome

d.Headache associated with head trauma

e.Vascular disorders

f.Headache associated with nonvascular intracranial disorders

g.Headache associated with substances or their withdrawal

h.Headache associated with systemic or focal infection

i.Headache associated with metabolic abnormality

j.Headache or facial pain from cranium, neck, eyes, ear, nose, sinuses, teeth,
mouth or other facial or cranial stuktures.

k.Cranial neuralgias, nerve trunk pain and deafferentiation pain

l.Other types of headache or facial pain

m.Psychogenic headache

n.Headache not classifiable

2.Pembagian klinis nyeri kepala (Anthony, 1988)

a.Sakit kepala akut

i.Intrakranial

1.Meningitis / ensefaliti

2.Perdarahan subaraknoid

3.Hematoma subdural

4.Tumor intrakranial

ii.Ekstrakranial

1.Migren
 2.Sakit kepala tandan (cluster)

3.Sakit kepala post trauma

4.Glaucoma

5.Neuritis optika

6.insufisiensi serebro-vaskuler

iii.Sistemik

1.Hipertensi

2.Feokromositoma

3.Reaksi terhadap penghambat MAO

b.Sakit kepala subakut

1.Hematoma subdural

2.Arteritis temporalis

3.Abses otak

4.Tumor

5.Sinus trombosis

6.Hipertensi intrakranial benigna

c.Sakit kepala menahun

1.Migren/ sakit kepala tegang

2.Tumor jinak.

Struktur jaringan kepala yang peka nyeri

dan tidak peka nyeri
(Dalessio, 1984; Oleson & Bonica, 1990)

Peka Nyeri :

Intrakranial :

Sinus cranial dan vena aferen

Arteri dari duramater

Arteri dari dasar otak dan cabang cabang utamanya.

Bagian dari duramater (sekitar pembuluh darah besar)

Ekstrakranial :

Kulit, kulit kepala, fasia, otot mukosa

Arteri (vena kurang peka)

Saraf-saraf : N. trigeminus, N. vagus, saraf servikal kedua dan ketiga.

Tak Peka Nyeri

Parenkim otak

Ependima, pleksus khoroideus

Pia mater, araknoid, bagian dari dura

Tengkorak (periost: sedikit peka)

Pada umumnya, jaur nyeri untuk struktur struktur di atas tentorium serebeli melalui N.
trigeminus dan nyeri biasanya disalurkan ke daerah tengkorak bagian frontal, temporal dan
parietal. Jalur nyeri untuk struktur-struktur dibawah tentorium serebeli melalui N.
glossofaringeus, N. vagus dan akar saraf servikal bagian atas. Nyeri dirasakan didaerah
oksipital dari kepala. Bila tumor letaknya diatas tentorium, nyeri sering dirasakan di verteks
atau daerah frontal. Bila tumor terletak dibawah tentorium, nyeri dirasakan didaerah oksipital
dan seringkali terdapat spasme otot servikal. Bila tumor di daerah kiasma atau sells, nyeri
dirasakan di daerah verteks.

Patofisiologi nyeri kepala

Patofisiologi nyeri kepala pada umumnya

Impuls-impuls dari kepala disalurkan melalui serat sensorik saraf otak yang bersinap dengan
neuron di nuclei sensorik trigeminus, terutama subnukleus kaudalis . Rasa nyeri untuk
struktur-struktur diatas tentorium serebeli melalui nervus trigeminus, sedangkan yang dari
bawah tentorium serebeli melalui nervus glosofaringeus, nagus dan 3 akar saraf servikal
bagian atas.

Impuls-impuls dari arteria meningea media disalurkan melalui nervus trigeminus cabang
pertama. Dari sinus sagitalis superior melalui kedua belah nervus trigeminus cabang pertama.
Dari dura fosa anterior melalui cabang pertama dan kedua nervus trigeminus. Dari dura fosa
kranii media melalui cabang kedua dan ketiga nervus trigeminus. Sedangkan dari dura fosa
posterior melalui nervus trigeminus dan nervus vagus.
Kelainan ekstrakranial

a. Tengkorak dan kulit kepala

Penyakit Paget : menyebabkan nyeri kepala sebagai akibat meningkatnya aliran darah
ke daerah itu.

Radang kulit kepala : mengakibatkan nyeri kepala karena kerusakan saraf atau
pembuluh darah.

a. Pembuluh darah

Arteritis temporalis: mengakibatkan radang arteri, nyeri otot dan sendi yang ikut serta
(polimialgia rematika).

Pada karotidinia : nyeri menjalar ke atas, dari leher ke depan, dengan nyeri tekan ada
arteri karotis, oleh karena trauma, pembedahan arteria karotis komunis atau infeksi
virus.

Sindrom eagle : oleh karena prosesus stiloideus yang memanjang sepanjang arteria
karotis menyebabkan rasa nyeri pipi dagu atau leher.

a. Saraf otak

Aneurisma arteri karotis interna: nyeri dibelakang mata.

Sindrom Tolosa Hunt : optalmoplegia yang kumat-kumatan, serta kelainan N. III, IV,
VI dan V 1 akibat granuloma didaerh fisura orbitalis superior.

Neuralgia paratrigeminal dari Reader : nyeri mata dahi, sindroma Horner parsial
akibat suatu proses yang menekan serat simpatetik okuler nervus trigeminus
sepanjang arteria karotis.

Sindroma Gradenigo: nyeri fronto temporal dan kelumpuhan nervus abdusen akibat
osteomyelitis atau invasi neoplasia pada apeks os petrosum temporalis.

Neuralgia post-herpes : nyeri di dahgi, kalau mengenai cabang I nervus trigeminus.

Neuralgia trigeminus : akibat sclerosis multiple (2-6%), demyelinasi dari plaque di

pons pada daerah masuknya nervus trigeminus, suatu proses yang menekan arteri
serebeli superior atau arteri serebelaris anterior-inferior.

Neuralgia glosofaring: nyeri pada telinga, fossa tonsilaris dan dasar lidah.

a. Mata

Glaucoma sudut tertutup akut : nyeri di kepala.

Otot ekstraokuler yang tidak seimbang atau gangguan refraksi: dapat menyebabakan
sakit kepala tegang (tension headache)
 a. Sinus, nasofaring.

Sinusitis frontalis : nyeri pada dahi sesisi atau kedua sisi.

Sinusitis sphenoid/etmoid: nyeri pada kepala bagian tengah.

Karsinoma nasofaring/sinus : nyeri di daerah dahi atau temporal

a. Gigi

Karies atau infeksi apical : nyeri cabang 1 dan 2 nervus trigeminus.

a. Sendi temporo-mandibuler.

Sindroma Costen : ketidak seimbangan dalam menggigit atau cengkraman rahang

berlebihan, mengakibatkan disfungsi sendi temporo-mandibuler, sehingga timbul
nyeri di daerah muka dan temporal.

a. Leher

Gangguan pada bagian atas leher, mengakibatkan rasa nyeri didaerah okipital, melalui
akar saraf servikal 1 dan 2.

Sindrom leher-lidah karena subluksasi sendi atlanto-aksial, menimbulkan nyeri

oksipital ipsilateral dan rasa tebal pada lidah karena penekanan ramus ventralis
vertebra servikalis 2, pada rotasi leher yang hebat.

Kelainan intrakranial

a. Toksik

Minum alcohol terlalu banyak, karbon monoksida, keracunan, menghentikan minum

kopi, reaksi protein asing, hemodialisis, intoksikasi obat, semua ini mengakibatkan
sakit kepala vaskuler.

a. Metabolik

Hipoksia, hipoglikemia, hiperkapnea, histamin, nitrit, nitrat, monosodium

glutamat/MSG (Chinese Restaurant Syndrome), inhalasi hidrokarbon yang mudah
menguap untuk pembersih kering (dry cleaning).

a. Paska kejang

Mungkin akibat hipoksiwaktu kejang dan bertambahnya aliran darah ke otak post-
iktal.

a. Reaksi meningkatnya tekanan darah yang akut

Feokromositoma, makan atau minum obat yang mengandung monoamin berbarengan

dengan penghambat oksidase monoamin, klimaks waktu hubungan seksual.
 a. Iritasi selaput otak

Perdarahan subaraknoid, meningitis, ensefalitis, myelografi dan pneumo-

ensefalografi.

a. Traksi / pergeseran pembuluh darah intrakranial.

Lesi desak ruang intrakranial misalnya hematoma, tumor atau abses.

Tekanan intrakranial meningkat, pada hidrosefalus interna/komunikata/otitik, karena

tekanan vena meningkat, trombosis sinus lateralis atau sinus sagitalis superior,
hipertensi intrakranial jinak (benign intracranial hypertension). Tekanan intrakranial
menurun, yang terjadi setelah pungsi lumbal, karena terjadinya tarikan pada pembuluh
darah otak.

Diagnosa Headache

1. Anamnesa
a. Usia timbulnya, syndrome yang benign seperti migraine, tension-type
headache dan cluster headache biasanya mulai sebelum usia
pertengahan.aneurisma, tumor otak lebih banyak pada usia sekitar 35 tahun.
b. Lamanya & frekwensi nyeri kepala. Lamanya keluhan nyeri kepala pada
pasien dapat mengarahkan kepada kelainan neurologi yang progressive atau
suatu keganasan. Nyeri kepala hebat yang akut disertai dengan kehilangan
kesadaran atau tanda-tanda gangguan neurological fokal mengarah kepada
subaraknoid hemoragia atau meningitis. Nyeri kepala yang kronis misalnya
pada migraine atau tension type headache.
c. Sisi mana yang sakit. Tension type headache sering difuse dan bilateral.
Migraine dapat bilateral tapi lebih sering unilateral. Cluster headache selalu
unilateral
d. Kwalitas nyeri kepala. Kwalitas nyeri kepal sangat subyektif tergantung pada
keadaan psikologi pasien.
e. Saat timbulnya nyeri kepala. Cluster headache sering nyeri timbul pada saat
pasien tidur sehingga sering membangunkan pasien. Tumor otak dalam
ventrikel juga dapat menyebabkan nyeri kepalapada saat tidur.
f. Fenomena lain yang menyertainya seperti photofobia,phonofobia, gangguan
penglihatan, dizziness, kelemahan otot, febris.
g. Hal hal lain yang memperburuk nyeri kepala misalnya batuk.

1. Pemeriksaan fisik.
a. Keadaan umum pasien & mentalnya.
b. Tanda tanda rangsangan meningeal
c. Adakah kelainan saraf cranial ?
d. Adakah kelainan pada kekuatan otot, refleks dan koordinasinya ?

1. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium darah ,LED
b. Lumbal punksi
c. Elektroensefalografi
d. CT Scan kepala , MRI.
Kapan nyeri kepala perlu dirujuk :

1. Bila ada tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial, iritasi meningeal, penyakit

sistemik lain yang menyertainya.
2. Bila telah minum obat dengan adekuat namun nyeri kepalanya tetap tidak ada
perubahan.
3. Nyeri kepala yang kronik pada pasien pasien dengan penyalah-gunaan obat, gangguan
psikologik,.
4. timbulnya nyeri kepala akibat komplikasi dari pemakaian obat-obatanseperti pada
penderita asma atau penyakit jantung.
5. Nyeri kepala timbul secara tiba-tiba, setelah suatu aktivitas latihan, batuk
6. Timbulnya nyeri kepala disertai dengan perubahan kesadaran, adanya gejala-gejala
neurologi fokal,febris.

MIGRAINE
Merupakan salah satunyeri kepala yang aling sering ditemukan. Penyebabnya
multifaktorial dan hingga saat ini belum jelas.

Migrain lebih sering mengenai pada usia dewasa muda, puncak insidens antara 25 – 34
tahun, 90% mengalami nyeri kepala sebelum usia 40 tahun.

Gambaran klinik

Gambaran klinik penyakit ini dapat dibagi atas 4 fase.

1. Fase I : Prodromal

Sebanyak 50% pasien mengalami fase prodromal ini yang berkembang pelan-pelan
selama 24 jam sebelum serangan. Gejala berupa terasa ringan ada kepala, tidak enak,
iritabel, memburuk bila makan makanan tertentu seperti makanan manis,
mengunmyah terlalu kuat, sulit/malas berbicara.

1. Fase II : Aura

Gangguanpenglihatan yang paling sering dikeluhkan pasien. Khas pasien melihat

seperti melihat kilatan lampu blits (photopsia) atau melihat garis zig zag disekitar
mata dan hilangnya sebagian penglihatan pada satu atau kedua mata (scintillating
scotoma).

Gejala sensoris yang timbul berupa rasa kesemutan atau tusukan jarum pada lengan,
dysphasia.

Fase ini berlangsung antara 5 – 60 menit. Sebanyak 80% serangan migraine tidak
disertai aura.

1. Fase III : Headache

 Nyeri kepala yang timbul terasa berdenyut dan berat. Biasanya hanya pada salah satu
sisi kepal tetapi dapat juga pada kedua sisi. Sering disertai mual muntah tidak tahan
cahaya (photofobia) atau suara (phonofobia). Nyeri kepala sering memburuk saat
bergerak dan pasien lebih senang istrahat ditempat yang gelap dan ini sering berakhir
antara 2 – 72 jam.

1. Fase IV : Postdromal

Saat ini nyeri kepala mulai mereda dan akan berakhir dalam waktu 24 jam, pada fase
ini pasien akan merasakan lelah, nyeri pada ototnya kadang kadang euphoria. Setelah
nyeri kepala hilang.

Patofisiologi migren

1. Teori meningo-vaskuler

Modulasi melalui kimia-biokimiawi, mekanik, ionic atau sinaptik dan neurovaskuler

akan merangsang serat saraf C serta aktivasi akson trigemino-vaskuler. Semua ini
mengakibatkan pelepasan bahan P (P substance ), neurokinin A (NKA), calsitonin
gene-related peptide (CGRP) dan glutamat. Bahan P, NKA dan CGRP mengakibatkan
ekstravasasi protein plasma, sedangkan bahan P dan NKA menimbulkan vasodilatasi.
Semua ini mengakibatkan inflamasi steril dan sakit kepala.

1. Teori biokimia
a. Serotonin dan reseptor serotonin

Adalah suatu neurotransmitter yang bekerja pada pembuluh darah. Pad

penelitian dengan pemberian serotonin intravena dapat menimbulkan migren

1.
a. Magnesium

Pada serangan migren, magnesium dlam otak dan cairan serebrospinal

menurun. Pada ,igren dengan stress, dikeluarkan magnesium yang banyak
dalam air seni. Minuman yang mengandung estrogen, alkohol dan fosfat
dengan kadar tinggi, dpat menurunkan kadar magnesium dan mengakibatkan
serangan migren. Magnesium mempengaruhi tonus pembuluh darah.

1.
a. Bahan-bahan lain yang mempengaruhi fungsi trombosit

Misalnya glukosa, asam lemak bebas, tiramin, feniletilamin,

fenolsulfotransferase, hormon kelamin, komplemen imunoglobulin.

1. Teori neural
a. Penyebaran depresi kortikal (Leao)

Penyebaran depresi kortikal (spreading cortical depression / SCD) dari Leao

ini adalah respons korteks serebri terhadap macam-macam rangsangan,
misalnya pemberian kalium kadar tinggi pada permukaan korteks atau
 penusukan korteks dengan jarum. Terjadi bangkitan hebat dari aksi potensial
yang diikuti depolarisasi neuron dan sel glia, serta perubahan elektrolit dan
keseimbangan kalium dan natrium yang melintasi membran sel. Fenomena ini
meluas secara pelan melalui korteks, dengan kecepatan 3 – 5 mm/detik.

1.
a. Neuron dan glia

Migren dalah disfungsi neuronal. Terdapat aktifitas neuronal yang berlebihan,

dengan pelepasan kalium yang tidak dapat diatasi dengan neuroglia.

Prinsip penanganan

Kebanyakan pasien mendiagnosa dan sekaligus mengobati sendiri dengan menggunakan

analgesik biasa.

Hindari factor factor yang memperburuk serangan migren seperti: suara yang keras, bau yang
tajam, cahaya silau, stress dan makanan makanan seperti keju, coklate, buah sitrus dan
alcohol.

Pada saat serangan, obat yang digunakan al:

-Analgesik biasa : aspirin dan parsetamol.

-Non steroid anti-inflamatory drugs : ibuprofen, naproxen.

-Ergotamine

-Sumatriptan

Untuk profilaksis digunakan:

-beta bloker : propanolol,metoprolol

-calsium antagonis : verapmil, flunarisin

-methylsergide, pizotifen dan amitriptilin.

CLUSTER HEADACHE (NYERI KEPALA TANDAN)

Cluster headache merupakan salah satu nyeri kepala kronik yang sering mengganggu
kehidupan seseorang dan pasien terbangun karena nyeri kepala. Ini sering menyebabkan
perubahan emosional seseorang.

Prevalensi

Nyeri kepala ini lebih jarang dibandingkan dengan migren.

Frekwensi nyeri kepala cluster 0,5% dari populasi laki-laki dan 0,1% dari populasi wanita.
Nyeri kepala cluster lebih banyak ditemukan pada pria. Dan mulai pada decade ke dua –
ketiga.

Gambaran klinis

Khas ditandai dengan nyeri yang sangat berat yang berlangsung 15 – 90 menit berlokasi
dibelakang atau disekitar salah satu mata dan dapat menyebar ke sekitar temporal, rahang,
hidung, dagu dan gigi. Nyeri sering disertai dengan lakrimasi pada sisi yang sama dengan
nyeri kepala, konjuntival injection dan nasal kongesti. Ptosis, perubahan pupil, berkeringat
yang unilateral atau bilateral dan fasial flushing. Berbeda dengan migren disini tiodak
ditemukan adanya aura, tidak ada gejala gangguan visual atau sensoris, mual muntah jarang.

Periode serangan bisa berlangsung beberapa kali perhari 1 – 3 serangan perhari, sering
berakhir antara 3 – 16 minggu. Dengan interval antara 6 bulan dan 5 tahun.

Patofisiologi

Focus patofisiologi sakit kepala kluster terletak di arteri karotis intrakavernosus yang
merangsang pleksus perikarotis. Pleksus ini mendapat rangsangan dari cabang 1 dan 2 nervus
trigeminus, ganglia servikalis superior/SCG (simpatetik) dan ganglia sfenopalatinum/SPG
(parasimpatetik). Diperkirakan focus iritatif di dan sekitarpleksus membawa impuls-impuls
ke batang otak dan mengakibatkan rasa nyeri di daerah periorbital, retroorbital dan dahi.
Hubungan polisinaptik dalam batang otak merangsang neuron-neuron dalam kolumna
intermediolateral sumsum tulang belakang(simpatetik) dan nucleus salivatorius superior
(parasimpatetik). Serat-serat preganglioner dari nucleus-nukleus ini membawa impuls-impuls
untuk merangsang SCG (simpatetik) dan mengakibatkan sekresi keringat di dahi, serta
rangsangan pada SPG (parasimpatetik) untuk sekresi air mata (lakrimasi) dan air hidung
(rinorrhea).

TENSION - TYPE HEADACHE

Hampir sebagian besar dalam hidapnya seseorang pernah mengalami nyeri kepala tumpul
yang menyertai kelelahan, stress, nonton atau membaca yang lama. Nyeri kepala ini sering
memberi respons pengobatan dengan analgesik biasa.

Prevalensi nyeri kepala tensionseperti pada migren 75% dengan kronik tension headache
adalah wanita dan tidak ada hubungannya dengan genetic. 40%mempunyai riwayat keluarga
yang menderita nyeri kepala tension. Kira-kira 15% nya sudah mulai menderita sebelum usia
10 tahun.

Gambaran klinis

Nyeri kepala tension biasanya bilateral terasa nyeri tumpul yang menetap dengan
intensitas bervariasi sepanjang hari. Pasien seringmengambarkan kepalanya terasa seperti
tertekan, berat atau terikat disekeliling kepala. Sekitar 10% tension headache disertai dengan
migren sehingga memberikan gejala klinis yang kompleks.
 Pada kasus yang sedang nyeri kepala timbul biasanya menyertai suatu keadaan stress
atau hal yang tidak menyenangkan. Pada keadaan yang kronik nyeri timbul mulai pagi hari
dan berlangsung sepanjang hari.

Nyeri kepala tension berlangsung mulai dari 30 menit hingga 7 hari, tapi dapat timbul
secara episodic 15 kali perbulan. Kronik tension headache didiagnosa bila nyeri berlangsung
lebih dari 15 hari perbulan. Depresi dan anxiety sering merupakan manifestasi dari nyeri
kepala tension type.

Penanganan

Sering pasien dengan kronik tension-type headache mencurigai dirinya menderita tumor otak
atau kelainan intrakranial yang serius. Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan fisik
yang teliti untuk memberikan ketenangan dan kepercayaan pada pasien.

Penanganan pasien tension-type headache perlu melibatkan terapi psikis, fisik (terapi
relaksasi) dan pemberian obat-obatan.