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Nuevo documento autorizaciones

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Nuevo documento autorizaciones, Scouts Albayzin 524
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C/ Larga de San Cristóbal, 4 Bajo 18010 – Albayzín Granada Teléfono grupo: 622 03 73 54Correo-e:gs524.asde@scouts-es.net Web: www.scouts524.org
 
Grupo Scout 524
HOJA DE INSCRIPCIÓN - 1/3
(H A Y Q U E R E L L E N A R L A S 3 H O J A S)
 
RECOGIDA DE DATOS PARA CENSO DE GRUPO
 ALTA BAJA MODIFICACIÓN DE DATOS
(Marcar con una x lo que proceda. En caso de modificación, completar sólo el campo afectado junto con el Nombre y Apellidos) 
Nombre ApellidosDNISexoF. nacimientoCalle, nºCódigo Postal
E-mail: 
LocalidadProvinciaTeléfonos contacto
Fijo: 
Moviles: 
F. ingresoF. bajaSecciónNumero de Asociado (a rellenar por la Secretaria del Grupo):
Los siguientes datos, si el/la interesado/a es menor de edad 
 
Responsable legal (Padre/Madre/Tutor-a)
Nombre ApellidosN.I.F.Profesión
Otro Responsable legal (Padre/Madre/Tutor-a)
 Nombre ApellidosN.I.F.Profesión
Nº de hermanos/asLugar que ocupa
Los siguientes datos del nuevo socio son optativos pero nos sería de gran ayuda conocerlos: 
 
EstudiosProfesiónDeportes Aficiones
____________________, ____ de ___________ de _______
FIRMA RESPONSABLE LEGAL ____________________________ 
 
 
C/ Larga de San Cristóbal, 4 Bajo 18010 – Albayzín Granada Teléfono grupo: 622 03 73 54Correo-e:gs524.asde@scouts-es.net Web: www.scouts524.org
 
Grupo Scout 524
HOJA DE INSCRIPCIÓN - 2/3
 
FICHA MÉDICA PARA ACTIVIDADES
 
 
DATOS DEL ASOCIADO
 APELLIDOS NOMBRE DNIFECHA DE NACIMIENTO SECCIÓN TELEFONOS DE CONTACTO
 
 
FICHA SANITARIA
SEGURO MÉDICO
SEGURIDAD SOCIAL
 
SEGURO MÉDICO
SEGURO MEDICO PRIVADO
 Nº DE PÓLIZA SS
 
PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS E INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
¿PADECE ACTUALMENTE ALGUNA ENFERMEDAD?
SI
NO
 ¿CUÁL?
 
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?
SI
NO
 ¿CUÁL?
 
¿ESTÁ OPERADO?
SI
NO
 ¿DE QUÉ?
 
 
 ALERGIAS Y DIETAS ESPECÍFICAS
¿ES ALÉRGICO A ALGÚN TIPO DE MEDICAMENTO?
SI
NO
 ¿CUÁL?
 
¿PRESENTA MÁS ALERGIAS?
SI
NO
 ¿A QUÉ?
 
¿SIGUE ALGÚN RÉGIMEN O DIETA ESPECIAL?
SI
NO
 ¿CUÁL?
 
 
MEDICACIÓN
¿CÚAL?
 
DOSIS PAUTA
¿CÚAL?
 
DOSIS
 
PAUTA
¿CÚAL?
 
DOSIS
 
PAUTA
¿ESTA TOMANDO ACTUALMENTE AGÚN MEDICAMENTO?
SI
NO
 
¿CÚAL?
 
DOSIS
 
PAUTA
OTRA INFORMACIÓN DE INTERÉS
 
 
DECLARO Y AUTORIZODECLARO
Que todos los datos expresados en esta ficha son ciertos, no existiendo ninguna incompatibilidad ni impedimentopara la realización de las actividades propuestas (reuniónes semanales, salidas, acampadas y campamentos), ni parael normal desarrollo de la vida cotidiana de dichas actividades. Asi como a infomar a los scouters responsables decualquier variación de los mismos que afecte a actividades futuras.
 AUTORIZO
Que, en caso de máxima urgencia, el/la scouter responsable tome las decisiones oportunas, con conocimiento yprescripción Médica, si ha sido imposible mi localización. _______________, ___ de __________ de _______ FIRMA RESPONSABLE LEGAL ____________________________ DNI:________________________ 

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