Introducción a la psiquiatría Tiraje 2010

Relación Médico-Paciente
‫ ت‬Historia de la relación médico-paciente

 Se remonta al tiempo de Hipócrates (en este tiempo los médicos iban al templo
de Delfos para pedir sabiduría y poder curar a los enfermos), ya que él fue quien
fundó la escuela técnica en ese tiempo. El hablaba que todo medico debe reunir
4 características:

 Conocimientos

 Sabiduría

 Humanidad

 Probidad

En esta época existía medicina para hombres libres y medicina para esclavos, con
Hipócrates comenzó una medicina más técnica, tanto para trabajadores como para
esclavos. El enseñaba a sus alumnos todo el arte de la medicina; lo importante de
hablar con el paciente, transmitirle la información a los familiares, etc. Entonces los
esclavos que siempre andaban con sus amos(los estudiantes de Hipócrates) se fijaban
todo lo que ellos hacían y lo aprendían para luego hacer de ¨sanador¨ de su misma
gente (otros esclavos). De esta manera se veía la diferencia de alguien que estaba
aprendiendo bajo la tutela de un maestro a alguien que estaba aprendiendo con solo
ver de una forma empírica.

 El Dr. Charcot fue el primer hombre que tomo el concepto de histeria (o

neurosis), pero no supo explicar la causa del porqué se daba este problema ni
como se curaba.

S. Freud (alumno del Dr. Charcott) se intereso y a través de lo que se conoce como
psicoanálisis, logro explicar lo que es la histeria (neurosis).

 Pedro Laín Entralgo

Famoso medico español e historiador que escribió muchísimo sobre la relación medico
paciente.

El decía que todo medico debe tener las siguientes características:

1. Saber ponerse en el lugar de la otra persona Fase co-

ejecutiva

2. Sentir como él/ella sin que nos afecte Fase

compasiva

3. Asumir como propios los éxitos del paciente y sus dificultades Fase
cognoscitiva
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‫¿ ت‬Qué es la salud (según OMS)?

¨Es un estado completo de bienestar físico, mental, social y no solamente la ausencia
de infecciones o enfermedades¨

Efecto terapéutico inespecífico: es aquel que cuando nosotros vemos a un paciente, se

tiene un 50 %, (si establecemos una buena relación médico-paciente), que lo vamos a
sacar adelante. No se sabe porque se da.

‫¿ ت‬Qué es la relación médico-paciente?

¨Es la relación interpersonal de carácter profesional que sirve de base a la
gestión de salud¨

• Se trata además de una relación profesional donde se presta un servicio de alta

significación, por ser la salud una de las cuestiones más preciadas del ser
humano. Además de que a diferencia de las relaciones interpersonales
convencionales en las que actualmente se produce un intercambio equilibrado
de información, solidaridad y comprensión, la más frecuente situación
profesional en esta relación es la entrega total sin aspirar reciprocidad
alguna.

• Implica la información al enfermo o a su familia, la ansiedad es uno de los

elementos que vuelve más compleja la comunicación cuya intensidad será
comportarse como la severidad de la afección, entonces cuando nos
encontramos ante un paciente que va acompañado de su familia tenemos que
tomar en cuenta la relación mental como con la familia. ¿Por qué? Porque el
paciente llora de ansioso y está ansioso porque él quiere saber qué es lo que
tiene, saber si se puede curar o se puede rehabilitar.

Entonces se debe tomar en cuenta que cuando alguien llega a consultar lleva un cierto
grado de ansiedad presente.

• Se trata además de que el médico tiene el planteamiento de cada uno de sus

pasos, ya que toda conducta médica no pensada implica un alto riesgo de
cometer iatrogenia (saber pensar que es lo que se le va a decir al paciente).
Porque hay todo tipo de pacientes que nos pueden generar una
contratransferencia que es lo que nosotros sentimos por el paciente (por ej.
decir que un paciente nos cae mal).

• El médico debe de estar consciente de que su relación profesional e

interpersonal debe estar caracterizada por el respeto que inspira su investidura
técnica en una profesión alto prestigio social.

¨La condición de piedra angular en la prestación de un servicio de gran significación

humana como es promover o restablecer
Esto es ser la salud¨
medico

 El planteamiento cuidadoso de cada una de sus acciones, toda vez que en la

relación medico paciente solo hay 2 alternativas:
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 Psicoterapia

 Iatrogenia

‫ ت‬Aspectos a considerar en la relación medico paciente

o El médico debe estar plenamente consciente de sus propias cualidades, como

persona y como profesional, es decir conocer su talón de Aquiles en el carácter.

o Igualmente importante es el nivel de información de que disponga el médico

sobre los aspectos del carácter y socio demográficos de sus pacientes.

-Temperamento: es con lo que ya nacemos -Carácter: a través de la vida lo vamos moldeando

‫ ت‬Objetivos seguidos por los participantes

o Aliviarse

o Saber lo que tiene de el paciente

o Pronostico

o Uno como medico lo que necesita es establecer una buena comunicación,

que le permita diagnosticar y tratar adecuadamente la afección que motiva la
consulta.

‫ ت‬Motivo de consulta
Según sea la intensidad de los síntomas así será la mayor o menor dificultad para el
desarrollo de la relación medico paciente. Porque se crean obstáculos a nivel
interpersonal ya que se incrementa la exigencia, actitud crítica y actividad del enfermo
así como a inseguridad del médico. Por ejemplo un paciente que llega sumamente
angustiado por saber lo que tiene y puede ponerse hostil con el médico.

‫ ت‬Estado afectivo de los participantes

El paciente que sufre de una grave afección o en quienes la depresión es parte de un
cuadro psiquiátrico, se debe tener en cuenta la habitual elevada sensibilidad ante
cualquier manifestación médica, que puede ser interpretada como:

o Expresiva

o De incomprensión
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o De indiferencia

o Subestimación

Se debe tener cuidado con lo que vamos a decir, porque el paciente lo va a

malinterpretar y en vez de ayudar, mas lo vamos a fregar. Además se tiene que tomar
en cuenta que si nosotros estamos pasando por un problema y andamos con depresión
no podemos estar atendiendo a alguien que está en la misma situación que nosotros.
Las personas con depresión generalmente andan más susceptibles e incluso a veces
con ideas suicidas.

Es importante que el profesional (medico), tenga conciencia de su propio estado

afectivo, en situaciones medicas de emergencia o cuando existen factores estresantes
de carácter extra-profesional con potencialidades de expresarse en el contexto
interpersonal laboral. Por ej: los problemas se dejan en la casa…verdad.

‫ ت‬Posición en la relación
Es importante la posición en la relación: ¿cómo lo ven los pacientes a uno? Lo ven por
arriba de ellos. Uno debe de estar siempre al mismo nivel del paciente, para mejorar la
comunicación.

El único aspecto en donde el médico debe de preocuparse de estar por arriba del
paciente es relativo a la condición de experto en salud. Tratar de sentir al paciente que
estamos en la misma situación nada más que el médico es el experto, pero que todos
somos iguales

‫ ت‬Vías de comunicación
Vías de comunicación utilizadas en medicina:

o Verbal (palabras habladas o escritas)

o Extraverbal (expresiones faciales, textos, etc.)

o Táctil (tocar al paciente, examinarlo)

las más
importantes
o Instrumental (utilización de equipo médico)

Se tiene que tener un tono de voz agradable para el paciente, ni muy suave ni muy
fuerte. Además el profesional de salud debe de estar siempre consciente de la
trascendencia de la comunicación y de la necesidad de su planteamiento, así como de
la valoración permanente de sus efectos sobre el paciente.

El olvido de este aspecto lleva cometer relevantes iatrogenias por omisión o por
comisión.

‫ ت‬Potencial frustrante

El médico a veces tiene que enfrentar situaciones donde no se suelen cumplir los
objetivos del enfermo y muchas veces tampoco los suyos, para ello se debe tener
tolerancia a la frustración. (Esto depende mucho del carácter y temperamento de
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cada uno, por eso debemos conocernos, como persona y como médicos y estar
preparados para la frustración).

La situación implica también un grado mayor o menor de frustración para el médico o

el paciente, donde se pone a prueba la madures emocional en ambos participantes,
para no expresar la hostilidad subsistente.

Este es el caso de pacientes con afecciones de curso crónico o naturaleza incurable,

donde el más calificado de los tratamientos no resulta nada exitoso.

La situación implica un grado mayor o menor de frustración para el médico o el

paciente y pone a prueba la madurez emocional en ambos participantes para no
expresar la hostilidad subyacente.

‫ ت‬Errores médicos más frecuentes en la relación medico paciente

 Características generales de los participantes

Esta deficiencia, frecuente en todas las latitudes, determina que muchos

médicos demanden del paciente un comportamiento análogo al que tendrían
ellos de estar en su lugar, sin valorar que en la mayoría de los casos, el
desarrollo socioeconómico y cultural del paciente es más bajo que el suyo,
considerado un técnico de alta calificación.

 Objetivos a seguir

La causa más frecuente es olvidarse del paciente y cuál es su pronóstico, por ej:
cuando se está realizando la historia psiquiátrica uno debe de orientar la historia,
si esta ante un paciente con depresión, debe de buscar síntomas de depresión, si
esta ante un paciente psicótico debe de buscar la sintomatología de los
psicóticos. Y así es la medicina en general uno no trata enfermedades sino que
evalúa pacientes.

 Motivo de consulta

Las deficiencias derivadas de la subvaloración de este aspecto son evidentes si

se aprecia que algunos médicos utilizan iguales técnicas de entrevistas ante un
paciente con onicomicosis y otro con mareos

 Estado afectivo

La incapacidad del médico para aceptar y manejar manifestaciones de

hostilidad, reclamos y permisibilidad, la angustia de pacientes y familiares, real o
imaginariamente afectados por la dolencia. En otras palabras no debemos
sentirnos mal cuando seamos cuestionados por el paciente o sus familiares….

¨Cuando se está frente a un paciente nunca debemos hablar de nosotros, ponerse de

ejemplo o de compararse con el paciente¨
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 La posición en la relación

Entre las diferencias que expresa el no tener en cuenta la necesidad técnica de

que el médico se comporte en forma consecuente para sacar al enfermo de la
posición de inferioridad interpersonal, en la que actualmente se autoubica. Uno
como médico debe darle la confianza al paciente para que no se sienta
minimizado y se pueda establecer una buena comunicación para poderle ayudar.

 La frecuencia con que se utiliza el ¨vos¨ en la relación medico paciente

(pensando erróneamente que ello es efectivo para mejorar la comunicación), no
se debe de ¨vocear¨ a los pacientes sino que tratarlos de usted.

 En las vías de comunicación

En su obligación de escrutar mas allá de lo que el enfermo comunique

verbalmente y aprovechar terapéuticamente todas las vías de contacto con el
paciente.

 Las defensas, algunos médicos son incapaces de romper estos obstáculos que
afecta la comunicación y no logran, mediante su comportamiento en la relación,
el clima de confianza y seguridad. Ósea no le dan confianza al paciente, no
establecen comunicación y al final el paciente es el afectado.

¨Cuando un medico no está preparado para tolerar la frustración, seguramente no

estará tampoco para prevenir la iatrogenia.¨

Entrevista Psiquiátrica

 El grado en que el paciente y el médico desarrollan un sentimiento de

comprensión mutua es lo que indica el éxito de la entrevista.

 La función principal del entrevistante es escuchar y comprender al paciente, con

objeto de poder ayudarle.

¨Realizamos entrevistas, no interrogatorios¨

 Es fundamental durante la entrevista no atender únicamente a lo que el sujeto

nos relata, sino también tener en cuenta toda la transmisión a través de la
conducta no verbal, por lo que es imprescindible una observación detallada de
los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones
emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc.
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‫ ت‬Principales objetivos de la entrevista psiquiátrica son:

 Obtener información sobre el padecimiento del paciente: Sintomatología actual,

antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos
biográficos, etc.

 Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad.

 Observar la conducta no verbal del paciente, que nos amplía información sobre
él y la naturaleza de los problemas.

 Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar

de qué forma se han alterado debido al actual trastorno. Por ej: el paciente
esquizofrénico, generalmente, casi siempre se aísla antes del primer brote
(aislamiento social), son pacientes muy inteligentes con pocos amigos que
durante la fase prodrómica se aíslan incluso de sus familiares.

‫ ت‬Tipos de entrevista

o No directiva

∼ El objetivo es conseguir una mínima contaminación por parte del médico,

para lo que se realizan el menor número de preguntas posibles.

∼ Al paciente se le ofrece un espacio donde expresar libremente sus

vivencias y sentimientos (se deja hablar al paciente).

∼ No se aplica en casos de emergencia.

o Estructurada o semiestructurada
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∼ Se trata de realizar una evaluación estandarizada de la psicopatología del

paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilación
global de los datos psicopatológicos. La presente enfermedad tiene que
tener coherencia con el examen mental, para llegar a un claro.

∼ En la práctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino

que se complementan mutuamente.

∼ Una entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta de

espontaneidad y llevar a un diagnóstico basado más en los conocimientos
científicos del médico que en la realidad del paciente.

‫ ت‬Partes y curso de la entrevista

-CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA.

o Modo de acceso

No es lo mismo que el paciente vaya a consultar por su propia voluntad a que

sea llevado a la fuerza por otras personas.

o Lugar de la entrevista

La entrevista debe de realizarse en un lugar adecuado de preferencia en el

recinto hospitalario, no en otros lugares.

o Duración

Por lo menos 70 minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable

planificar la duración de la entrevista y transmitir al paciente una idea del
tiempo de que se dispone.

o Aspecto físico del médico

o Cuestiones generales del trato

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o Empatía

o Pacto terapéutico

o Ver a la persona como un todo

o No tener prejuicios

o Brindarle la información al paciente

o Utilizar ejemplos

-CURSO DE LA ENTREVISTA

• Fase inicial

La entrevista comienza indicándole al paciente nuestro nombre y especialidad

(no se debe ceder a la petición de la familia de presentarse como un amigo o un
médico de otra especialidad).

En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al paciente,

limitando las intervenciones a aclarar algún punto del relato.

• Fase intermedia

Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a
realizar una historia clínica y un examen completo del paciente, a través de
nuestra intervención mediante preguntas concretas, evitando preguntar
directamente, y dando la impresión con las preguntas de un interés sincero por
conocer su situación.

Es fundamental la actitud del médico, ya que "la muestra de interés estimula al

paciente a hablar, mientras que si éste se muestra indiferente, el paciente no
tendrá suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; sin embargo, si el
médico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente".

• Fase final
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En esta última fase, en la que el médico ya tiene datos para formular una
hipótesis de diagnóstico, así como una idea de la forma de ser del paciente, se le
dará una opinión acerca de su situación, y se realizará un plan terapéutico.

-ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA

 El instrumento principal de la entrevista es el médico; cada médico

aporta a la entrevista antecedentes personales y profesionales distintos;
su estructura de carácter, sus valores, su sensibilidad, etc.

 El entrevistante ha de ser: acrítico, interesado, preocupado y amable.

 Pero no siempre es posible que el médico mantenga una absoluta

neutralidad, sino que en algún momento puede participar de la
problemática del paciente; es importante aprender a detectarlo y
controlarlo.

-SITUACIONES ESPECIALES

∼ Entrevista a familiares

Podemos recoger datos sobre el padecimiento del paciente, su entorno

socioambiental y los apoyos con que se puede contar. También es
importante estudiar las actitudes de la familia ante el paciente y su
enfermedad, y en función de sus propios conflictos, el grado de distorsión
con que nos aportan los datos.

∼ El paciente suicida

Se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier paciente que crea que

está deprimido, se le pregunta directamente: ¿a pensado usted en
quitarse la vida?. Se tiene que tomar en cuenta que no es lo mismo
alguien que diga: ¨yo me quiero morir¨ a alguien que diga ¨yo me quiero
matar¨.

∼ El paciente delirante

El tema del delirio no se debe abordar de entrada, sino que se hará tras
una valoración completa del paciente Se le debe ofrecer sensación de que
se comprende que él cree en el delirio, pero que no lo compartimos.
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∼ El paciente violento

No se debe acceder nunca a realizar la entrevista en presencia de

armas. La actitud del médico debe ser serena, pero poniendo en todo
momento límites al paciente.

Si la situación del paciente lo permite, se debe establecer una relación

comunicativa, pero si el paciente está alejado de la realidad (por ejemplo
en un cuadro psicótico agudo o en una intoxicación), se procederá a la
administración de medicación sedante y a la contención mecánica en caso
de que sea necesario.

∼ El paciente mutista (aquel paciente que no emite palabras)

El mutismo del paciente puede deberse a un estado de ansiedad intensa,

a una alteración de la atención por fijación en ideas delirantes o
alucinaciones, un estado catatónico (que no se mueve), un estado
disociativo o una alteración del nivel de conciencia.

-LA ENTREVISTA EN URGENCIAS

 Se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la entrevista
hacia los temas de interés, sin dejar que el paciente divague.

 Deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos

suicidas u homicidas por parte del paciente.

 Tras la evaluación se deben dar pautas claras sobre las recomendaciones

terapéuticas (tratamiento farmacológico, derivación del paciente a
servicios ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda antes de que
abandonen la sala de urgencias.

-LA ENTREVISTA TELEFONICA

 Obtener datos identificativos del sujeto.

 Identificar el problema fundamental, con especial atención al posible

potencial auto o hetero agresivo del paciente.
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 Establecer un plan terapéutico, movilizando los recursos del sujeto y de su

entorno para resolver la situación.

En definitiva, toda la entrevista psiquiátrica va destinada a:

• La elaboración de la historia clínica.

• La realización del examen mental

• La formulación de hipótesis de diagnóstico

• El planteamiento de una estrategia terapéutica

¨Más vale ser paciente que valiente;

más vale vencerse uno mismo que
conquistar ciudades¨
Proverbios
16; 32
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Edwin Jorge