c c
c
c


 

c

Dr. Cristina Goanţă, 2008/2009

Catedra de Fiziologie, UMF ³Carol Davila´

Urechea
Organul stato-acustic (urechea) este un organ de simţ cu 2 componente:
‡acustică (auz) ± inegal reprezentată, atingând o funcţie maximă la vertebratele superioare
‡vestibulară (echilibru) - prezentă relativ egal la toate vertebratele
Urechea
‡ Componenta acustică înregistrează vibraţiile sonore din mediul ambiant
‡ Componenta vestibulară informează organismul atât asupra poziţiei sale în spaţiu cât i asupra deplasării lui Urechea
‡ ³ureche´ ± auris (latină), otos (greacă)
‡ organ pereche, plasat în osul temporal
‡ 3 părţi:
- urechea externă
- urechea medie
- urechea internă

Analizatorul auditiv
3 segmente:
- periferic (urechea )
- intermediar (nervul cohlear)
- central (nuclei, căi, arii centrale)

Urechea externă
‡ auricula (pavilionul) ± structură cartilaginoasă
‡ plasată în regiunea temporală
‡ se proiectează ideal între 2 orizontale: - sprânceană
- anţ nazo-labial

Urechea externă
‡ canalul auditiv extern
‡ canal fibrocartilaginos (2/3 extern) i osos (1/3 intern), aspect de litera ³S´
‡ pentru examenul otoscopic: trebuie sa aducem CAE cât mai în ax (la adult: superior + posterior; la copil: inferior +
posterior)

Urechea medie
1. Membrana timpanică
2. Regiunea cavotimpanica:
ƕ 3 oscioare:
ciocan (sustine i menţine în poziţie MT)
 nicovala (diminuează amplitudinea mi cărilor miringo-maleare nesonore ± căscat, tuse)
scăriţa (cel mai u or os din corp - 2mg - transmite modulat vibraţia sonoră la perilimfa)
ƕ mu chii osciculari
ƕ nervul facial,
ƕ coarda tympani
3.Tuba auditivă (tuba lui Eustachio):
ƕ face legătura cavotimpan-faringe
ƕ are rol în echilibrarea presiunilor

Urechea internă (regiunea labirintică)

‡ Segmentul esenţial al urechii
‡ Plasat în profunzimea osului temporal
‡ Conţine elementele senzoriale pentru auz i echilibru

Urechea internă
1. Labirintul osos (vestibul, canale semicirculare osoase, melcul, apeductul melcului)
2. Labirintul membranos (utricula, sacula, canale semicirculare membranoase, sistem endolimfatic)
3. Lichide labirintice (perilimfa, endolimfa)

Labirintul osos
2 porţiuni:
‡ anterioară (auditivă - melcul, cohleea) ± aici se găse te canalul spiral ce contine celule nervoase ganglionare = ggl Corti
‡ posterioară (vestibulară - vestibul, canale semicirculare)

Labirintul membranos
‡ Sistem de cavităţi cuprinse în interiorul labirintului osos
‡Comunică între ele prin canale i formeaza un sistem închis ce conţine endolimfa
‡ Între labirintul osos si cel membranos se află perilimfa

Labirintul membranos
Fiziologic se împarte în:
ƕ Labirintul anterior (organul auzului)
ƕ Labirintul posterior (organul echilibrului (canalele semicirculare, utricula, sacula)

Labirintul anterior (canalul cohlear)

‡ Cohleea este o spirală osoasă ce se învârte de 2.5 ori în jurul unui ax
‡ Întinsă, cohleea se divide în 3 compartimente:
ƕ scala vestibuli (membrana Reissner)
ƕ scala media (membrana bazilară)
ƕ scala tympani
‡ Fereastra ovală este în scala vestibuli iar fereastra rotundă este în scala tympani
‡ Deoarece fluidele sunt incompresibile, fereastra ovală i rotundă trebuie să se mi te în funcţie de ele
Audiţia
‡ Audiţia este funcţia urechii de a percepe sunetele de anumite frecvenţe i intensităţii
‡ Un sunet poate fi receptat pe cale otică fiziologică numită calea aeriană
‡ Pragul minim al unui auz normal pentru conducerea aeriană este situat audiometric între 0 i 30 dB

Audiţia
‡ Sunetul mai este receptat i pe alte căi cum ar fi calea otică osoasă (mastoidă-cohlee) numită i conducerea osoasă ce
este parafiziologică la omul normal.
‡ Calea osoasă devine fiziopatologică atunci când este blocat complet sistemul de transmisie (de exemplu, în ageneziile
meato-cavotimpanice).
‡ Mai există i o posibilitate de conducere cartilaginoasă pe cartilajul tragal (asemănătoare cu conducerea osoasă).
‡ Sunetele mai pot fi receptate i tactil, palpator (în special cele grave ± de exemplu la 16 Hz), dar i palestezic
(sensibilitatea vibratorie osoasă). Această receptare nu este însă în mod normal transcohleară

Fiziologia auditiei
‡ Urechea i nervul auditiv stau la baza mecanismului prin care un semnal acustic din spaţiu este transformat în
potenţiale neuronale de acţiune.
‡ Undele sonore se propagă în tot spaţiul din jurul extremităţii cefalice iar schimbările de presiune din CAE determină
vibraţia MBT. Aceasta declan ează mi carea oscioarelor.
‡ Mi carea scăriţei pe fereastra ovală determină schimbarea presiunii în fluidele din urechea internă, vibraţia membrane
bazilare i a organului Corti.
‡ Deplasarea stereocililor celulelor senzoriale este stimulul ce duce la transformarea vibraţiei mecanice.
‡ Impulsurile nervoase se propagă prin axonii nervului auditiv.

Rolul urechii externe

‡ Rol pasiv
‡ Poate influenta propagarea sunetelor in spatiu ĺ timpul în care semnalul sonor ajunge la MBT
‡ Forma capului, a pavilionului i a CAE pot afecta intensitatea sunetului

Rolul urechii externe

‡ Pavilionul i CAE acţionează ca i camere de rezonanţă acustică ĺ afectează presiunea aerului la nivelul MBT
‡ La sunetele cu frecvenţă înaltă CAE acţionează ca un simplu tub rezonator deschis la un capăt
‡ Lungimea acestuia determină în principal caracteristicile de rezonanţă (maxim la om la 2.5khz)

Rolul urechii externe

‡ Caracteristici implicate în localizarea sunetului:
ƕ diferenţele de intensitate sonoră dintre cele 2 urechi date de efectele ´de confuzie´ i ³de umbră´ pentru stimulii de
frecvenţă înaltă depend foarte mult de poziţia sursei sonore în spaţiu
ƕ distanţa dintre urechi determină o diferenţă de timp între sosirea sunetelor într-o ureche si în alta (celulele din sistemul
nervos sunt foarte sensibile la aceste diferenţe mici de intensitate i timp interaural)
ƕ direcţia sunetului din jurul capului contribuie la localizarea sunetului
ƕ unele specii de animale au control voluntar asupra urechii externe i pot ajusta aceste caracteristici in avantajul lor

Rolul urechii medii

‡ Transferarea energiei sonore din spaţiul deschis al CAE în fluidele cohleei prin vibraţia celor 3 oscioare
‡ Mi carea MBT ca răspuns la schimbarea de presiune din urechea externă duce la vibraţia lanţului

Rolul urechii medii

‡ Vibraţia scăriţei în fereastra ovală (ca un piston) cauzează o diferenţă de presiune între fereastra ovala i cea rotundă
‡ Urechea medie serve te ca un transformator, măre te energia sonoră transmisă fluidelor cohleare

Organul Corti
‡ Fiziologia urechii interne se confundă practic cu fiziologia organului Corti
‡ Se găse te pe membrana bazilară, formând un fel de creastă pe toată lungimea peretelui posterior al canalului cohlear.

Organul Corti
‡ Este alcătuit din celule senzoriale:
ƕ 3500 celule ciliate interne
ƕ 15000 celule ciliate externe

Organul Corti
Celulele ciliate formează sinapse cu terminaţiile nervilor cohleari
‡ Prin ganglionul spiral sunt trimi i axoni în nervul cohlear i în SNC în partea superioară a bulbului
‡ Deplasarea cililor conduce la excitarea fibrelor nervoase
‡ Informaţia ajunge la cortex pe calea auditivă

‡ Sunete diferite sunt compuse din tonuri diferite

‡ Tonul pur = o singura frecvenţă
‡ Vocea este o combinaţie bogată de frecvenţe, ce sunt a ezate la intervale egale formând armonice
‡ Fluctuaţiile presiunii aerului = sunetele sunt captate de pavilion i transmise prin CAE
‡ Forma urechii externe ajută la filtrarea sunetelor, amplificând unele frecvenţe i micsorând altele
‡ De la MT vibraţia se transmite prin lanţul oscicular la fereastra ovală
‡ Pierderea auditivă ce apare înaintea ferestrei ovale = hipoacuzie de transmisie (conducerea osoasă este afectata)

‡ Celulele păroase de pe membrana bazilară î i au cilii în lichidul din scala media

‡ Orice mi care a scăriţei duce la mi carea membrane bazilare ceea ce duce la depolarizarea celulei i formarea unui
potenţial de acţiune ce se transmite prin nv. auditiv
‡ O problemă la nivel cohlear = neurosenzitivă

Localizarea sunetului
Undele sonore cu frecvenţă joasă determină activarea membranei bazilare de lângă apexul cohlear
Sunetele cu frecvenţă intermediară activează porţiunea membranei bazilare situată între apex şi cohlee
Sunetele cu frecvenţă înaltă activează membrana bazilară de la baza cohleei
Segmentul de conducere
‡Căile acustico-vestibulare = totalitatea formaţiunilor anatomice care conduc de la periferie spre ariile corticale influxuri
nervoase generate la nivelul ggl Corti, maculelor i crestelor ampulare
Căile auditive
‡Căi senzoriale
‡ 3 neuroni ± urechea interna ĺ cortex cohlear (interpretarea i analiza senzaţiilor auditive)
‡ Protoneuronul ± celula bipolar cu corpul în ggl Corti. Dendritele fac sinapsa cu c.senzoriale din ggl Corti, axonii străbat
CAI i se grupează în nv. Cohlear ce se termină în nucleii cohleari din trunchiul cerebral

Căile auditive
‡Căi senzoriale
‡ 3 neuroni ± urechea interna ĺ cortex cohlear (interpretarea i analiza senzaţiilor auditive)
‡ Protoneuronul ± celula bipolar cu corpul în ggl Corti. Dendritele fac sinapsa cu c.senzoriale din ggl Corti, axonii străbat
CAI i se grupează în nv. Cohlear ce se termină în nucleii cohleari din trunchiul cerebral

Căile auditive
‡ Deutoneuronul ± corpii celulari în nucleii anterior i posterior ai trunchiului
‡ Fibrele din cohlearul anterior se încruci eaza cu lemniscul median pe partea mediană i apoi alcătuiesc lemnisul lateral
ĺ coliculii inferioriĺ corpul geniculat medial de pe partea respectivă
‡ Fibrele din cohlearul posterior se împart in 2:
ƕ 1/2 rămân pe aceea i parte - lemnisul lateral
ƕ 1/2 trec pe partea opusă - lemnisul lateral opus

Căile auditive
‡ Al treilea neuron (talamocortical - corpii geniculaţi mediali)
‡ Axonii lui formeaza fibrele talamotemporale i se termină în cortexul temporal

Scăderea acuităţii auditive

‡ În clinică, scăderea acuităţii auditive se denume te prin doi termeni sinonimi:
ƕ 4
 (hipo + gr.  
± a auzi)
ƕ  (lat.  )
‡ Scăderea acuităţii poate fi:
ƕ u oară sau discretă (între 30-50 dB)
ƕ moderată (între 50-70 dB)
ƕ accentuată sau profundă (între 70-90 dB)
ƕ resturi auditive (peste 90 dB)
ƕ cofoză (gr. 
4± surd) sau anacuzie (inexcitabilitate cohleară sau surditate totală)
‡ Surditatea poate fi unilaterală sau bilaterală (egală sau inegală)

Tipuri de surditate
‡   

  este aceea în care conducerea osoasă este mai bună decât cea aeriană.
‡   


 este aceea în care conducerea aeriană este mai bună decât cea osoasă. Surditatea de
percepţie sau recepţie poate fi:
‡cohleară sau endocohleară (datorându-se unor leziuni ale cohleei)
‡retrocohleară sau neurosenzorială (manifestată prin fatigabilitatea nervului sau prelungirea timpului de
transmitere a influxului nervos)

Cauze
Hipoacuzia de percepţie:
‡ Presbiacuzia ± scăderea acuităţii auditive o data cu vârsta
‡ Tumori cerebrale ± neurinomul de acustic
‡ Medicamente ± aminoglicozide, diuretice
‡ Infecţii ± parotidita, meningita
‡ Infecţii congenitale-rujeola, herpes, sifilis, etc.
‡ Traumatisme sonore peste 90Db
‡ Boala Meniere

Cauze
Hipoacuzia de transmisie:
‡ Obstrucţia conductului auditiv (cerumen, tumoră)
‡ Otita medie seroasă
‡ Perforarea membranei timpanice
‡ Colesteatomul ± tumoră benignă în urechea medie
‡ Otospongioza ± dezvoltarea progresivă a unui os în urechea medie

Metode de determinare a scăderii acuităţii auditive

Acumetria fonică
Acumetria fonică î i păstrează valoarea:
‡în testarea intraoperatorie a procedeului efectuat
‡în urmărirea postoperatorie în cazul suspiciunii de labirintizare

Probele cu diapazonul
‡ pentru testarea în conducere aeriană, braţele diapazonului vor fi prezentate în plan frontal (în faţa meatului acustic
extern)
‡ pentru testarea în conducere osoasă, piciorul diapazonului va fi a ezat pe mastoidă
‡ diapazonul nu trebuie să vină în contact cu pavilionul urechii deoarece sunetul va fi transmis pe cale cartilaginoasă

Proba Weber
V
 compară conducerile osoase ale celor două urechi. Subiectul este instruit să precizeze în care ureche
percepe sunetul diapazonului

Proba Rinne
 V
compară conducerea aeriană cu conducerea osoasă de la aceea i ureche. Subiectul este instruit să
spună în ce situaţie aude sunetul mai tare

- sunetul este auzit mai tare în conducere aeriană Rinn pozitiv este caracteristic unui auz normal sau unei
hipoacuzii neurosenzoriale
- sunetul este auzit mai tare în conducere osoasă Rinne negativ este specific unei hipoacuzii de
transmisie.

Examenul audiometric

 se realizează în mediu fără zgomot (camere sau cabine insonorizate)cu ajutorul audiometrului.
Înainte de începerea testelor audiometrice trebuie îndeplinite mai multe cerinţe generale:
ƕ vârsta minimă
ƕ subiectul nu trebuie expus la zgomot cu cel puţin două ore înainte de test
ƕ date despre auzul pacientului (care ureche este mai sănătoasă, în ce împrejurări s-a modificat auzul etc.)

Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)

‡ dacă se cunoa te care ureche este mai bună se începe testarea cu ea
‡ se testează separat auzul de la fiecare ureche atât în conducere aeriană, cât i în conducere osoasă; frecvenţele acute
se testează primele, deoarece frecvenţele grave exercită o acţiune de mascare asupra frecvenţelor acute putând duce la
obţinerea unor praguri mai joase decât sunt în realitate
‡ Frecvenţa de 1 kHz se testează din nou la sfâr it deoarece pacientul s-a obi nuit între timp cu cerinţele testului
(necesitatea de a răspunde într-adevăr la prag).

Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)

‡
     !. Se tie că transmisia sunetului se face în mod natural pe
cale ae riană (CA > CO). Testarea sensibilităţii auditive pe cale osoasă este doar un artificiu necesar pentru a se putea
separa hipoacuziile de transmisie de hipoacuziile neurosenzoriale
‡ Diferenţa de intensitate între cele 2 căi de transmisie a sunetului este de aproximativ 35 dB

Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)

Curbele audiometrice normale sunt cele lacare pragurile nu sunt mai jos de 15 dB (la copii) i de 25 dB (la adulţi).
Pragurile din conducerea aeriană sunt suprapuse peste pragurile din conducerea osoasă

Audiometria tonală liminară (cu sunete pure)

"
 
Apare în momentul în care pragurile din conducereaaeriană sunt situate mai jos decât normal, în timp ce pragurile în
conducerea osoasă se găsesc în zona normalului. Diferenţa dintre CA i CO se nume te Rinne negativ audiometric.
În acest tip de hipoacuzii, pierderea de auz este mai accentuată pe frecvenţele grave.

c
 
! !# $

"


!
Nu există o diferenţă mai mare de 5 dB întrepragurile din conducerea aeriană i cele din conducerea osoasă, iar
pierderea de auz este mai importantă pe frecvenţele acute.
c
 
! !# $
"
!
În acest tip se întâlnesc atât caracteristici ale hipoacuziilor de transmisie (în zona frecvenţelor grave) cât i
caracteristici ale hipoacuziilor neurosenzoriale (în zona frecvenţelor acute).
Hipoacuzia mixtă apare fie ca o hipoacuzie neurosenzorială la care s-a suprapus o componentă de transmisie în
deficitul auditiv, fie ca o hipoacuzie de transmisie care sa labirintizat.

c
 
!
Capacitatea de a înţelege vorbirea este cel mai important aspect al funcţiei auditive umane
Evaluarea auzului pentru tonuri pure oferă informaţii despre sensibilitatea auzului, dar numai informaţii limitate în ceea
ce priveşte capacitatea de comunicare interumană. Este evidentă necesitatea evaluării prin stimulare specifică (foneme)
Vorbirea poate fi detectată la nivele de intensitate mai mici decât este necesar pentru înţelegerea cuvântului şi gradul
de înţelegere este legat de intensitatea semnalului, de tipul semnalului (cuvinte monosilabice, cuvinte bisilabice, propoziţii,
fraze).

Audiometria vocală
‡ Stimulul testelor audiometriei vocale este vorbirea sau materialul fonetic
‡ Acesta poate fi reprezentat de:
ƕ cuvinte fără sens (logatomi)
ƕ propoziţii
ƕ numere
ƕ silabe
‡ Testele inteligibilităţii vorbirii trebuie să îndeplinească câteva condiţii:
ƕ cuvintele din listă să aibă acela i număr de silabe
ƕ să nu existe cuvinte cu sens dublu
ƕ pronunţarea structurilor să fie fixă
ƕ cuvintele să facă parte din vocabularul subiectului
ƕ listele de cuvinte sau propoziţii să fie echilibrate fonetic
ƕ listele să fie echivalente din punctul de vedere al gradului de dificultate
ƕ să existe materiale calibrate

Tratament:
‡ Depinde de cauză
‡Antrenată de obstrucţia CAE ± picături ce dizolvă dopurile de cerumen
‡ Efuziuni lichidiene in urechea medie ± timpanostomie
‡ Copii-otita seroasă-adenoidectomie ±permite deschiderea trompei lui Eustachio

Prevenirea hipoacuziei
‡ Pierderea auzului legată de înaintarea in vârstă nu poate fi prevenită
‡Hipoacuzia cauzată de traumatisme severe ± evitarea expunerii la zgomote puternice
‡ Pentru expunerea profesională la zgomote se recomandă utilizarea de echipament fono-protector
‡ Vaccinarea copiilor ± reduce riscul de boli infecţioase ce pot duce la pierderea permanentă a funcţiei auditive
‡ Evitarea anumitor medicamente care lezează nervului auditiv ± aminoglicozide
Concluzii
‡ Atenţie la zgomote puternice i de lungă durată ± surditatea apare după 5-7 ani i va fi progresivă! (Phil Collins,
Beethoven, Wagner)
‡ Medicul ORL este cel care pune diagnosticul, tratează i urmăre te evoluţia surdităţilor ajutat de un department de
audiometrie bine utilat

=

 
‡ un proces complex, la care concură informaţiile proprioceptive, vizuale i vestibulare
‡ existenţa unei polarizări morfologice a celulei receptoare vestibulare ± importantă pentru a înţelege rolul labirintului
posterior în menţinerea echilibrului
‡ această proprietate a celulelor ciliate se datorează amplasării kinocilului întotdeauna de aceea i parte a fasciculului de
stereocili la nivelul unei structuri receptoare

Labirintul posterior
‡ Vestibulul - între casa timpanului i CAI
‡ Canalele semicirculare orientate în cele 3 dimensiuni ale spatiului:
‡C.S. extern(orizontal)
‡C.S. superior
‡C.S. posterior

Lichidele labirintice
‡ Labirintul membranos - endolimfă
‡ Canalul cohlear - endolimfă de 2 tipuri:
perilimfa
ƕ subtectorială (nutritivă)
ƕ supratectrorială (rol mecanic)
‡ Perilimfa - mai abundentă la nivelul vestibulului, ramplelor
‡ Compoziţia chimică este diferita:
ƕ perilimfa § lichid cerebrospinal (K Ļ(5-7 l/l N Ĺ(135 150 l/l) endolimfa 7mmol/l, NaĹ(135-150mmol/ƕ endolimfa§lichid
intracelular (K Ĺ140-160mmoli/l, NaĻ13-16mmoli/l)
ƕ cortilimfa - concentraţie mare de Protein

Canalele semicirculare
‡ Structurile ce stau la baza mecanismului vestibular de menţinere a echilibrului sunt reprezentate de canalele
semicirculare, utricula i sacula.
‡ La nivelul utriculei i saculei organul receptor este organizat sub forma maculelor i este receptiv la modificări ale
acceleraţiei liniare.

Utricula i sacula
‡ Sunt cavităţi membranoase
‡ Conţin fiecare o arie mică senzoriala (macula) de aproximativ 2 mm situată în plan orizontal pentru utriculă i respectiv
în plan vertical pentru saculă
‡ Fiecare maculă este formată din celule paroase acoperite de o membrană gelatinoasă (otolitică) care conţine cristale
mici de carbonat de Ca i proteine ±otoliţi
‡ Macula utriculei detectează mi carea capului în plan orizontal iar macula saculei în plan vertical

Macula saculei i utriculei

‡ Este formată din celule paroase care prezintă:
ƕ 50 ± 70 cili numiţi stereocili
ƕ 1 cil voluminos i mai lung numit kinocil
ƕ sunt legate în partea superioară prin filamente de ata are subţiri
‡ Deplasarea cililor în direcţia kinocilului produce deschiderea canalelor de K i de Ca cu producerea depolarizării
celulelor păroase
‡ Deplasarea cililor în sens opus kinocilului determină hiperpolarizarea celulei
‡ Celulele păroase descarcă neurotransmiţător care influenţează rata de descărcare a fibrelor vestibulare nervoase
componente a nervului vestibulocohlear VIII:
Repaus: 100 imp/sec
Depolarizare: >100imp/sec
Hiperpolarizare: < 100 imp/sec

‡ Organul receptor este alcătuit din cellule de susţinere i celule ciliate ale căror cili sunt parţial înglobaţi într-o masă
gelatinoasă formată din mucopolizaharide.
‡ Pe suprafaţa acesteia se află cristale de carbonat de calciu (otoliţi).
‡ Sub acţiunea unei acceleraţii lineare, greutatea membranei otolitice determină, prin inerţie, modificarea presiunii
exercitate asupra cililor determinând deflectarea acestora
‡ Se modifică astfel potenţialul de repaus si celulele senzoriale sunt stimulate.

‡ La baza celulelor ciliate se găsesc sinapsele cu fibrele aferente vestibulare

‡ Celulele ciliate din criste i macule au principia structurale similare
‡ Sunt mecanoreceptori ce răspund la forţe cu acţiune tangenţială asupra cililor

‡ Celulele receptoare vestibulare sunt prevăzute cu un kinocil

‡ Kinocilul este mobil, situate în canalul semicircular orizontal (CSO) spre utriculă i în canalele verticale în partea opusă
utriculei

‡ Kinocilul este plasat întotdeauna de aceea i parte a stereocililor, aceasta conferă polaritatea morfologică a organelor
receptoare din canalele semicircular

Stereocilii:
ƕceilalţi cili ai celulelor receptoare
ƕ(aproximativ 60 pentru fiecare celulă)
ƕ imobili
ƕ legaţi între ei prin punţi
ƕ se mi că solidar cu kinocilul

Fiziologia sistemului vestibular

La nivelul CSO :
ƕ kinocilii sunt plasaţi întotdeauna spre utriculă
ƕ în canalele vertical kinocilii sunt plasaţi în sens opus utriculei
ƕ canalele semicircular sunt stimulate de acceleraţii angulare

Fiziologia sistemului vestibular

‡ Stimulii fiziologici ai aparatului vestibular = deplasarea în spaţiu a capului i corpului deplasări liniare i rotaţii)
‡ Endolimfa este de 2±3 ori mai vâscoasă decât apa ĺ rotaţia capului în planul unui canal semicircular este urmată, cu o
anumită latenţă, de deplasarea endolimfei în sens opus (datorită forţelor de inerţie)

Fiziologia sistemului vestibular

‡ Mi carea capului este activă doar pe canalul semicircular în planul căruia se execută mi carea de rotaţie.
Š Activitatea sistemului vestibular respectă anumite legi, cunoscute drept legile lui Ewald i Flourens:
ƕ mi cările reacţionale motorii sunt în sensul mi cării endolimfei (Ewald)
ƕ în CSO curentul ampulipet este cel mai activ, iar în cele verticale cel ampulifug (Ewald)
ƕ curentul endolimfatic cel mai activ dă sensul secusei rapide a nistagmusului (Ewald)
ƕ fiecare canal semicircular determină nistagmus în planul său (Flourens)
ƕ vertij i secusa rapidă în direcţia labirintului hipervalent
ƕ secusa lentă, devierile segmentare i tronculare în direcţia labirintului
Hipovalent

Canalele semicirculare
Cupula:
ƕ are o densitate apropiatăde a endolimfei
ƕ se mi că sub acţiunea endolimfei ce se supune legii inerţiei deflectând cilii senzoriali în direcţia curgerii endolimfei

Fiziologia sistemului vestibular

‡ Curentul endolimfatic antrenează în mi carea sa i cupula
‡ Structura sa gelatinoasă îi permite deplasarea la impulsuri foarte fine de mi care a endolimfei
‡Aplecarea cupulei de o parte sau alta a poziţiei de echilibru antrenează mi carea fasciculului de stereocili i a kinocilului

Fiziologia sistemului vestibular

‡ ie irea kinocililor i stereocililor din starea de repaus modifică ratadescărcărilor impulsurilor nervoase la nivelul
terminaţiilor aferente ale celulelor ciliate
‡ de la un vestibul (cel depolarizat) sunt transmise informaţii excitatorii spre centrii superiori, iar de la celălalt
(hiperpolarizat) sunt transmise informaţii inhibitoare
Fiziologia sistemului vestibular

‡ Acest mecanism reprezintă baza neurofiziologică a reflexului vestibulo ocular vestibulo-(RVO) i intervine:
ƕ în menţinerea echilibrului
ƕ în stabilizarea pe retină a câmpului vizual în timpul acceleraţiilor angulare sau liniare ale capului i corpului
ƕ în orientarea spaţială

Fiziologia sistemului vestibular

‡ influxul nervos ce se formează în terminaţiile aferente ale protoneuronului vestibular este codificat i transmis mai
departe spre ganglionul Scarpa
‡ prin axonii primului neuron al căii vestibulare, informaţia ajunge la nucleii vestibulari
‡ axonii fac sinapsă cu deutoneuronul căii vestibulare

Fiziologia sistemului vestibular

‡ Neuronii sunt de 2 tipuri:
ƕ excitatori
ƕ inhibitori
‡ Această proprietate se reflectă în transmiterea informaţiei vestibulare spre:
ƕ nivelele superioare (cerebel)
ƕ nucleii oculomotori
ƕ motoneuronii din coarnele anterioare medulare
‡ Transmiterea se realizează în mod selectiv (stimulator pe anumite căi i inhibitor pe altele)
Fiziologia sistemului vestibular
La nivelul CSO :
‡ kinocilii fiind orientaţi spre utriculă ĺ deplasarea ampulipetă a endolimfei cre te rata descărcărilor în terminaţiile
nervoase ĺ apariţita unui influx nervos stimulator ce va fi transmis spre nucleii vestibulari

Fiziologia sistemului vestibular

‡ În canalele verticale deplasarea kinocililor spre utriculă declan ează un influx nervos inhibitor spre nuclei vestibulari

Detectarea poziţiei capului

‡ Capul este în poziţie ridicată/verticală:
ƕ macula utriculei este situată în poziţie orizontală i va detecta mi cările în plan orizontal:
Stânga/dreapta
Înainte/înapoi
ƕ macula saculei este situată în poziţie verticală i va detecta mi carile în plan vertical:
Sus/jos
Înainte/înapoi
‡ Capul este în poziţie orizontală:
ƕ macula saculei este situată in poziţie orizontală i va detecta mi cările în plan orizontal:
Stânga/dreapta
 Înainte/înapoi

Detectarea acceleraţiei liniare

‡ Deplasarea capului determină o mi care a otoliţilor în sens opus datorită densităţii de 2-3 ori mai mare decât a lichidului
din jur
‡ Se produce o înclinare a cililor i secundar o depolarizare, respectiv hiperpolarizare a celulelor păroase ( în funcţie de
tipul de Viteza de deplasare Rata de descărcare a fb. nerv. p ţ p inclinare: spre kinocil sau invers)
‡ Deplasarea are loc atâta timp cât există acceleraţie

Reflexul vestibulo-ocular
‡ La înclinarea capului se produce o modificare a poziţiei ochilor care ar duce la pierderea imaginii
‡ Pentru menţinerea unei imagini stabile are loc o mi care automată a globilor oculari în sens opus mi cării capului
‡ Reflexul include: canale semicirculare
nervul vestibular
fasciculul medial logitudinal
nucleii oculomotori

Căile vestibulare
‡ Protoneuronul ± ggl. Scarpa, situat in CAI Prelungirile dendridice formează nv. Sacular i utricular iar axonii formeaza
nv. vestibular
‡ Deutoneuronul ± nucleii vestibulari. Axonii lor ± mai multe tracturi cu diverse conexiuni:
ƕ vestibulo-spinale - coordonarea mi cărilor capului i membrelor
ƕ vestibulo-cerebeloase - păstrarea echilibrului
ƕ conexiuni în nucleii oculomotori ± reflexe oculocefalogire - urmărirea obiectelor cu privirea
ƕ vestibulo-corticale - con tientizarea poziţiei în spaţiu
ƕ conexiuni cu substanţa reticulată talamica/pontină-realizarea mi cărilor nistagmice

Segmentul central al analizatorului

vestibulo-cohlear
‡ Aria audio-senzorială - 41 Brodman, de-a lungul anţului Sylvius.
‡ Sunetele înalte sunt recepţionate în partea profundă a girusului iar cele joase în cea superficială.
‡ Ariile audiopsihică - 42 Brodman i audiognozica 22 Brodman - sediul percepţiei i gnozei sunetelor. Lezarea lor
duce la surditate verbală (pacientul cu un auz i inteligenţă normale nu este capabil să înţeleagă nici un cuvânt
perceput).
‡ Ariile vestibulare-girusul temporal superior. Lezarea lor duce la vertij spontan, devieri conjugate ale capului si ochilor.
‡ Centrii secundari din girusul frontal superior i mijlociu.
Lezarea lor duce la pierderea noţiunii de poziţie i tulburări apraxice la mers (postură înclinată în faţă, pa ii mici).

Efectul stimulării receptorilor vestibulari

‡ Vertij ± senzaţie de rotire a mediului înconjurător sau a subiectului

‡ Fenomene vegetative:
ƕ Greaţă
ƕ Paloare
ƕ Transpiraţii
ƕ Vărsături - periculoase deoarece, prin repetare, determină deshidratarea organismului, ceea ce impune instituirea unui
tratament perfuzabil de reechilibrare
‡ Obiectivarea clinică - nistagmusul = mi care conjugată, ritmică a globilor oculari, alcătuită dintr-o fază lentă i una
rapidă.

Nistagmusul
‡ Faza lentă este origine vestibulară
‡ Ia na tere la nivelul receptorilor vestibulari stimulaţi care trimit aferenţe stimulatoare spre nucleii vestibulari
ipsilaterali
‡ De aici, prin fasciculul longitudinal median, sunt stimulaţi motoneuronii mu chilor drept intern ipsilateral i drept
extern contralateral, ceea ce va determina rotirea globilor oculari în partea opusă canalului semicircular stimulat
‡ Aceasta este secusa lentă a nistagmusului, opusă direcţiei de rotaţie a capului
‡ Secusa rapidă are sens invers celei lente
‡ Este de fapt mi carea de revenire a globilor oculari din poziţia laterală extremă spre poziţia de echilibru
‡ Fiind mai u or observabilă clinic, s-a stabilit ca aceasta să definească sensul nistagmusului

Efectul stimulării receptorilor vestibulari

‡ Alături de vertij poate surveni doar senzaţie de ameţeală i tulburări de echilibru

‡ Ameţeala este o acuză importantă în rândul populaţiei generale: 5% din consultaţiile generale i 30% din
consultaţiile de specialitate
‡ Simptomatologia descrisă este subiectivă i nu există nici o metodă obiectivă care să ateste prezenţa i gradul
ameţelii

Efectul stimulării receptorilor vestibulari

‡ Ameţeala se poate datora unei perturbări survenite:

ƕ La nivelul receptorilor senzoriali vestibulari din urechea internă (cristele ampulare i maculele utriculară i saculară) sau
nervul vestibular
ƕ La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari i diferite structuri ale nevraxului (cerebel, nucleii nervilor oculomotori,
cortexul cerebral)

Efectul stimulării receptorilor vestibulari

‡ O disfuncţie survenită în oricare din structurile amintite modifică procesul de generare, integrare sau modulare a
stimulilor ce implică activarea sistemelor descrise mai sus i poate genera ameţeală sau vertij

Efectul stimulării receptorilor vestibulari

‡ Informaţiile oferite de:
ƕ vedere
ƕ proprioceptorii din talpă
ƕ receptorii vestibulari asigură echilibrul, cu alte cuvinte ortostatismul i mersul corect
‡Acest proces complex de echilibrare permanentă la condiţiile mediului exterior se desfă oară în mod automat, după un
model creat i învăţat în primul an de viaţă

Efectul stimulării receptorilor vestibulari

‡ Echilibrul nu are nici o conexiune externă directă cu Mediul
‡ Nu există un organ propriu-zis al echilibrului.
‡ Echilibrul este menţinut datorită unui aport egal, perfect simetric de informaţii ce ajung la nucleii vestibulari

Efectul stimulării receptorilor vestibulari

‡ Impulsurile aferente influenţează incon tient poziţia capului i a corpului
‡ Orice intervenţie bruscă sau lent progresivă ce ³deranjează´ acest echilibru fiziologic intră în domeniul patologicului i
determină:
ƕ vertij propriu-zis
ƕ nesiguranţă în mers sau în menţinerea poziţiei Ortostatice

Diagnostic diferenţial
Vertij adevărat:
‡ de origine vestibulară:
rotator (aproape întotdeauna
Senzaţie de ameţeală:
senzaţie de ³beţie´ sau de kinetoză (rău de mi care) această iluzie rotatorie de mi care corespunde unei leziuni
periferice)
episodic
însoţit de fenomene vegetative importante (greaţă, vărsături, transpiraţii, tahicardie)
diminuat de fixarea unei ţinte luminoase;
sensul de rotaţie este spre vestibulul hi l
cvasi-permanentă,
de intensitate scăzută
neinhibată de fixarea unei ţinte luminoase
senzaţie de ³cap tulbure´, de ³neclaritate în gândire´, de plutire, de înot în aer, de năuceală
mi carea unei ţinte luminoase agravează starea de ameţeală hipovalent
semnul obiectiv de evidenţiere a vertijului este nistagmusul
‡ de origine non-vestibulară:
senzaţia de învârtire doar în cap
peisajul rămâne nemi cat
nu apare nistagmus

Explorarea aparatului vestibular

‡Căutarea nistagmusului spontan
ƕ În diferite poziţii ale globilor oculari se caută apariţia secuselor nistagmice
ƕ Pacientul este rugat să stea cu capul nemi cat i să privească iniţial drept înainte. Apoi este rugat să privească, pe
rând, în cele 4 punct cardinale (20º), trecând de fiecare dată prin privirea drept înainte

Explorarea aparatului vestibular

‡ Pentru o mai bună fidelitate nistagmusul spontan se caută sub ochelari Frenzel (care au 20D i pacientul nupoate face
fixare vizuală atât timp cât îi poartă, iar examinatorul poate vedea foarte bine mi carea globului ocular) sau cu camera în
infraro u.
‡Căutarea nistagmusului poziţional:
ƕ decubit dorsal cu capul situat median i lateral (dreapta i stânga)
ƕ decubit lateral dreapta i stânga
ƕ poziţia Dix & Hallpike

Deviaţii segmentare
‡ Existenţa unui dezechilibru între informaţiile primite de sistemul nervos central de la cele două vestibule ĺ pe cale
reflexelor vestibulo-spinale, deviaţii corespunzătoare a braţelor.

Proba braţelor întinse

‡ pacientul stă pe un scaun
‡ fără să se spijine de spătar
‡ cu ambele braţe întinse în faţă
‡ cu indexul întins
‡ este rugat să închidă ochii i se urmăre te devierea indexului în plan vertical sau orizontal
‡ dacă aceasta apare, devierea se face de partea vestibulului hipovalent

Proba indicaţiei
‡ în aceea i poziţie
‡ pacientul este rugat să indice cu fiecare index, pe rând, exact poziţia indexului examinatorului
‡ după câteva mi cări efectuate cu ochii deschi i pentru a- i fixa în memorie reperul de indicat, pacientul trebuie să
repete mi carea cu ochii închi i
‡ în cazul unei afectări vestibulare, pacientul nu va reu i, cel puţin cu o mână, să indice exact poziţia indexului
examinatorului

Proba Romberg
‡ pacientul stă în picioare
‡ cu vârfurile i călcâiele lipite
‡ braţele întinse în faţă
‡ ochii închi i
‡ se notează impulsurile corpului, care pot avea loc în plan frontal sau antero-posterior
‡ această probă se poate sensibiliza, fie ţinând picioarele în tandem, alternativ cu fiecare în faţă (Romberg sensibilizat), fie
cerând pacientului să stea într-un picior (Romberg unipodal)
‡ căderea spre una din părţile laterale indică vestibulul hipovalent.
Probe dinamice
‡ pacientul merge pe loc cu ochii închi i fie 50 de pa i (proba Fukuda), fie 2 minute (proba Unterberger)
‡ Äproba mersului în stea´, în care pacientul, după câteva deplasări faţă-spate cu ochii deschi i, este rugat să continue
deplasarea de această dată cu ochii închi i; devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea unui
traseu asemănător unei stele

‡ Nu trebuie să uităm de fiecare dată să investigăm clinic i funcţia cerebelului, având în vedere rolul său extrem de
important în menţinerea posturii i a echilibrului.
‡ proba indice-nas în care pacientul, după câteva mi cări de atingere direct a vârfului nasului cu fiecare index, privind
drept înainte, este rugat să repete mi carea cu ochii închi i.
‡ Proba permite evidenţierea unei dismetrii sau a tremorului intenţional, semne de afectare cranial faţă de nucleii
vestibulari
‡ proba adiadocokineziei ± pacientul este pus să stea cu braţele întinse i să efectueze mi cări de răsucire a mâinilor, cu
palmele în sus i în jos, întâi cu ochii deschi i i apoi cu ochii închi i, cât de repede poate.
‡ Apariţia unei diferenţe în mi carea uneia din mâini indică, de asemenea, o leziune cerebeloasă.
V
V