CONTOH KASUS

Kasus 1:
Tn. A 33 th, datang ke UGD diantar masyarakat. Menurut
keterangan, pasien tersebut sedang berjalan kaki ditabrak sepeda
motor. Dari hasil pemeriksaan didapatkan: suara nafas stridor, ada
darah didalam mulut, pernafasan 30 x / mnt, irama teratur, nadi :
110 x/mnt, irama reguller, kekuatan: lemah. TD: 80/0 mmHg. Akral
dingin, suhutubuh 36 oC peraksila. Terdapat luka terbuka didaerah
temporal kanan.
Apa yang akan saudara lakukan pada pasien tersebut.

Kademi Keperawatan Baramuli 1

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama pasien…………… Umur……….. Jenis kelamin: Lk/Pr

No. RM: -
Nama keluarga…………………….
Agama…………………………..
Pekerjaan………………………..
Alamat kantor:.....................................telp....................................
Alamat rumah.............................................................................
............................................................................Tlp..............................................................
Diagnosa Medik :
Datang ke RS tanggal: pukul:
Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan lain. ;..........................
B. PENGKAJIAN
Keluhan utama:

Riwayat penyakit:

Pengkajian keperawatan Masalah/Diagnosa Tindakan keperawatan

Keperawatan

A. Airway Aktual  Resiko  Membersihkan jalan nafas

 Bebas Gangguan bersihan jalan  Memberikan posisi nyaman
 Tidak bebas: nafas tidak efektif fowler / semi fowler.
Pangkal lidah jatuh   Mengajarkan teknik batuk
Sputum  Aktual  Resiko efektif.
Darah  Jalan nafas tidak efektif  Melakukan pengisapan
Spasme  lendir.
Benda Asing   Memasang oro/ naso
Suara nafas: faringeal airway
Normal   Melakukan auskultasi paru
Stridor  secara periodic.
Tidak ada suara napas  Memberikan posisi miring
Lain-lain……………… mantap jika pasien tidak
sadar.
 Melakukan jaw thrust, chin
lift.
Lain-lain………………
B. Breathing Aktual  Resiko  Mengobservasi frekwensi ,
Pola nafas: Pola nafas tidak efektif irama kedalaman suara
 Apneu  Dyspneu nafas.
 Bradipneu  Takhipneu Aktual  Resiko  Mengobservasi
 Orthopneu Gangguan pertukaran gas penggunaan otot bantu
pernafasan
Frekuensi nafas: …………  Memberikan posisi semi

Kademi Keperawatan Baramuli 2

X/mnt
Bunyi Nafas:
 Vesikuler Whezing
 Stridor  Ronchi
Irama Nafas
Teratur  Tidak teratur
Penggunaan otot Bantu
nafas
 Retraksi dada  Cuping
hidung
Jenis pernafasan:
 Pernafasan dada:
 Pernafasan perut
Hasil AGD:
Lain-lain………………
C. Circulation
Akral:
 Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Cianosis : Ya  Tidak
Pengisian Kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
Nadi: Teraba  Tidak
teraba
Frekuensi ………………
X/mnt
Irama:  Reguller 
Irreguler
Kekuatan:  Kuat 
Lemah
Tekanan darah .............
mmHg
Perdarahan :  Ya
Tidak
Jika Ya ………. Cc
Kademi Keperawatan Baramuli
fowler jika tidak ada kontra
indikasi
 Memperhatikan
pengembangan dinding dada
 Melakukan fisioterapi dada
jika tidak ada kontra indikasi
Kolaborasi: pemberian O2,
dan pemeriksaan AGD
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  Mengawasi adanya perubahan
Gangguan perfusi warna kulit.
jaringan perifer.  Mengukur tanda-tanda vital.
 Mengkaji kekuatan nadi perifer.
 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
 Mengobservasi keseimbangan
cairan.
 Meninggikan daerah yang cedera
jika tidak ada kontraindikasi.
 Memberikan cairan peroral jika
memungkinkan.
 Mengobservasi tanda-tanda
adanya kompartemen syndrom
( nyeri lokal daerah cedera, pucat,
penurunan mobilitas, penurunan
tekanan nadi, nyeri bertambah saat
digerakkan, perubahan sensori /
baal dan kesemutan.
Lain-lain………………
3
Lokasi pendarahan...............
Kelembaban kulit :
Lembab  Kering
Turgor:  Normal  Kurang
Lain-lain………………
Adanya riwayat kehilangan
cairan dalam jumlah besar: (
) diare, ( ) muntah,( ) luka
bakar ( ) perdarahan.
Akral:
 Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Cianosis : Ya  Tidak
Pengisian Kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
Nadi: Teraba  Tidak
teraba
Tekanan darah ..... mmHg
Perdarahan :  Ya Tidak
Jika Ya ………. cc
Lokasi pendarahan...............
Kelembaban kulit :
Lembab  Kering
Turgor:  Normal  Kurang
Luas luka bakar …. %
Grade:
Lain-lain………………
D. Disability.
Tingkat kesadaran :
Nilai GCS dewasa
E: M: V:
Pada Anak : A V P U.
Pupil  Normal,
Respon Cahaya +/ -
Ukuran pupil:  Isokor
 An Isokor
Diameter  1mm  2 mm
 3mm  4mm
Penilaian Ekstremitas
Sensorik  Ya  Tidak.
Motorik  Ya  Tidak
Kekuatan otot / Skala
Kademi Keperawatan Baramuli
 Aktual  Resiko  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Volume cairan tubuh  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat
kurang dari kesadaran.
kebutuhan.  Memberikan cairan peroral jika
masih memungkinkan.hingga 2000 –
2500 cc/ hr.
 Memberikan cairan melalui intra
vena.
 Memonitor perubahan turgor,
membrane mukosa dan kapilary
refill.
 Memonitor intake –output caitan
setiap jam: pasang kateter dll.
 Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika diperlukan.
 Memonitor CVP dan perubahan
nilai elektrolit tubuh.
Kolaborasi:
 Melakukan infus dengan jarum
yang besar 2 line.
 Menyiapkan pemberian tranfusi
darah jika penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah tranfusi susah
didapat
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  Mengkaji karakteristik nyeri .
Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda vital
jaringan serebral  Mengobservasi perubahan
tingkat kesadaran.
 Meninggikan kepala15-30o jika
tidak ada kontra indikasi.
 Mengobservasi kecukupan cairan
Kolaborasi;
 Pemberian Oksigen
 Pemasanagan infuse.
 Monitor hasilAGD dan laporkan
hasilnya.
 Memberikan terapi sesuai indikasi
Lain-lain……………………….
4
Lovetts
Lain-lain………………
Exposure.
Adanya trauma pada
daerah;………..
Adanya jejas/ luka pada
daerah….
- ukuran luas cm2
- kedalaman luka:
Keluhan nyeri:
- Daerah nyeri:
- Lama nyeri:
- Jenis nyeri :
Lain-lain………………
F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh)
Suhu…….0C
Lamanya terpapar suhu
panan/dingin........jam
Riwayat pemakaian obat.
Riwayat penyakit :
 Metabolik
 Kehilangan cairan
 Penyakit SSP
Lain-lain………………
F. Fahrenheit ( Suhu Tubuh)
Suhu…….0C
Lamanya terpapar suhu
panan/dingin........jam
Riwayat
 Cedera kepala
 Hipoglikemia
 Dampak tindakan
Medis ( iatrogenic)
( ) pemberian cairan infus
yang terlalu dingin
( ) Pemberian tranfusi.
Kademi Keperawatan Baramuli
 Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri,
gunakan pendekatan PQRST.
 Mengajarkan teknik relaksasi.
 Membatasi aktifitas yang
meningkatkan intensitas nyeri
 Kolaborasi untuk pemberian
terapi
( ) analgetik,( ) oksigen ( )
Infus
( ) perekaman EKG.
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  Mengobservasi suhu tubuh, TTV,
gangguan suhu kesadaran, saturasi oksigen.
hyperthermia  Membuka pakaian (menjaga
privasi)
 Melakukan penurunan suhu
tubuh; kompres dingin/evaporasi/
selimut pendingin (cooling
banket)
 Mencukupi
kebutuhancairanperoral
 Memberikan oksigen seui
dengan instruksi
 Melakukan pengambilan darah
untuk pemeriksaan : AGD/elektrolit
 Memberikan terapi anti piretik
 Memberikan cairan melalui intra
vena
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  Monitor .TTV, tingkat kesadaran,
gangguan suhu saturasi oksigen., irama jantung
hypothermia  Melindungi pasien lingkungan
yang dingin
 Membuka semua pakaian
pasien yang basah
 Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap ( 1 oC/ jam )
dengan selimut tebal / warm blanket
 Mengkaji tanda –tanda cedera
fisik akibat cedara dingin : kulit
melepuh , edema, timbulnya bula/
5
 darah yang masih vesikel, menggigil.
dingin  Menganjurkan pasien agar tidak
menggosok/ menggaruk kulit yang
Lain-lain……………… melepuh
 Mengantisipasi jikatindakan
daiast gagal melakukan gastric
lavage dengan air hangat .

Kolaborasi untuk
( ) Memberikan oksigen seui
dengan instruksi
( ) Memberikan cairan melalui intra
vena dengan cairan yangv hangat.
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi
jika di perlukan
Lain-lain………………

Paraf dan nama jelas

(…………………………
…)
Nip………………………
..

Kademi Keperawatan Baramuli 6

 Form : Tindakan keperawatan dan evaluasi
Nama Pasien :
No. Medikal record :
Tanggal :

Jam TINDAKAN Paraf Jam EVALUASI Paraf

KEPERAWATAN KEPERAWATAN

Kademi Keperawatan Baramuli 7