FORMAT INSTRUMEN VALIDASI NUPTK DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN NAMA SEKOLAH

1 Nama Lengkap tanpa gelar (sesuai ijasah)

2 NUPTK diinternet
3 Nama sekolah/unit kerja keluarnya NUPTK diinternet
Nama sekolah/unit kerja sekarang
4 Gelar Akademik waktu pengajuan NUPTK depan belakang
Gelar Akademik sekarang depan belakang
5 Ijasah terakhir waktu pengajuan NUPTK 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. D1 5. D2 6. D3 7. S1 8. S2 9. S3
Ijasah terakhir sekarang 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. D1 5. D2 6. D3 7. S1 8. S2 9. S3
Nama Sekolah/Universitas/Perguruan Tinggi
Jurusan ditempuh tahun s/d
6 NIP LAMA
NIP BARU
7 Tempat tanggal Lahir
8 No. KTP Sekarang
9 Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu
10 Status kawin Nama Ibu Kandung
11 Nama istri/suami*)
12 Golongan Ruang Sekarang 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d
10.III/b 11.III/c 12.III/d 13.IV/b 14.IV/b 15.IV/c 16.IV/d 17.IV/e
13 TMT Golongan / /
14 Mata Pelajaran/Guru Kelas *) Jumlah Jam
Mata Pelajaran Lain Jumlah jam
TMT di Sekolah ini / /
15 Alamat Rumah Sesuai KTP RT.
Kec. Kab.
16 No. Telpon Rumah / Hand Phone - No. HP

Mengetahui,
Kepala ……………………………….. ………………………,……………………...

________________________ _______________________
NIP. NIP.
________________________ _______________________
NIP. NIP.
ALEK

s/d

9. III/a
17.IV/e 18. ……….

RW.