Cirrose Hepática

CIRROSE HEPÁTICA

INTRODUÇÃO

Fig. 1

1- Introdução

Normalmente, os médicos e estudantes de medicinainterpretam o termo 'cirrose' simplesmente como afibrose do parênquima hepático que se instalou comoconsequência de uma agressão crónica aoshepatócitos. Este conceito deve ser mudado! Paracompreender o que é cirrose, precisamos 'penetrar'um pouco na histologia hepática.Observe que os sinusóides hepáticos conduzem osangue da circulação porta para a veia centrolobular(esta última pertencente ao sistema cava). Duranteesta passagem, as toxinas endógenas ou exógenaspodem penetrar nos hepatócitos para serem metabo-lizadas. Para isso, precisam passar pelas fenestrasdo endotélio do sinusóide e pelo espaço de Disse,entre o endotélio e o hepatócito. Este espaço repre-senta o interstício lobular hepático e contêm as célu-las mais importantes para a gênese da cirrose hepáti-

ca - as

células estreladas.

Estas células normalmente têm a função de armaze-nar vitamina A e outros derivados retinóicos, porém,podem se transformar em células altamente capazesde sintetizar colágeno e produzir citoquinas, e por-tanto perpetuar o processo de fibrose hepática pro-gressiva e cirrose.

Mas então o que é Cirrose Hepática?

Cirrose Hepática

é um processo patológicoirreversível do parênquima hepático caracteriza-do por dois componentes: (1) fibrose hepática,(2) rearranjo da arquitetura dos hepatócitos noschamados 'nódulos de regeneração'. É a res-posta comum do parênquima hepático a qual-quer estímulo lesivo persistente, representadogeralmente por inflamação e necrose hepatoci-tária.

O encontro dos 'nódulos de regeneração' circunda-dos por fibrose

confirma

o diagnóstico histopatoló-gico da cirrose hepática. Como a evolução da hepa-tite crónica para cirrose é um processo lento e pro-gressivo, a biópsia hepática pode demonstrar áreasde cirrose lado a lado a áreas de atividade necro-inflamatória.Esses 'nódulos de regeneração', na verdade, são uma'tentativa frustrada' do fígado em recuperar a suafunção... Os hepatócitos regenerados se agrupamem um novo arranjo, no qual inexiste a veia centrolo-bular e, portanto, não são mais capazes de substituira função dos hepatócitos originais.,A

FIGURA 2,

é uma peça de biópsia hepática de umpaciente cirrótico, visualizada à microscopia de me-nor aumento. Observe vários nódulos regenerativoscircundados por um tecido fibrótico.O fígado com cirrose em estágio avançado é dife-rente do fígado normal à macroscopia. Quando ocirurgião opera o abdome de um cirrótico ou quan-do faz uma laparoscopia, pode notar um fígado deaspecto macronodular ou micronodular. O tamanhodo fígado depende do grau de cirrose: nos casosmais avançados, a tendência é a redução e atrofiado órgão.

Em relação à patogênese da cirrose hepática, muitose ganhou com o reconhecimento das células estre-ladas do espaço de Disse como protegonistas doprocesso. Pela agressão inflamatória continuada,essas células tornam-se ativadas, ou seja, perdem acapacidade de armazenar vitamina A e passam a sin-tetizar grande quantidade de substâncias da matrizconjuntiva, como as fibras colágenas, além de pro-duzir e secretar citoquinas envolvidas na perpetua-ção da inflamação e principalmente na progressãoda fibrose. São atraídas para o local diversas célulasque participam da gênese da cirrose: leucócitos,fibroblastos e plaquetas.Vejamos os eventos que se seguem

(FIGURA 3):

(1)o espaço de Disse começa a acumular uma grandequantidade de colágeno e a se espessar; (2) oendotélio sinusoidal perde as suas fenestras; (3) oshepatócitos perdem as suas micro vilosidades; (4) ascélulas estreladas contraem-se em volta dos sinu-sóides, reduzindo o seu calibre ou mesmo colabando-os. O resultado final é a menor captação de substân-cias do sangue pelos hepatócitos e a dificuldade cadavez maior do sangue proveniente da circulação por-tal atingir a circulação cava.À medida que a cirrose vai se estendendo pelo fíga-do, o paciente vai evoluindo com a síndrome dehepatopatia crónica. Esta síndrome já começa a semanifestar durante a fase de hepatite crónica, mastorna-se mais exuberante quando o fígado ficacirro tico.

Quais

são

as consequências da

Cirrose

Hepática?

As complicações da cirrose hepática serão revis-tas com mais detalhes na apostila seguinte 'Cirro-se Hepática e suas Complicações', contudo va-mos adiantar as principais, citando-as na

tabela 1.

Nesta apostila, nos concentraremos na etiologiada cirrose hepática.

Tabela 1

Principais Complicações da Cirrose Hepática

Sinais de Hiperestrogenismo

- Eritema palmar-Telangiectasias-Aumento das parótidas- Ginecomastia- Atrofia testicular

Sinais de Hipertensão Portal

-Ascite- Varizes de esôfago e fundo gástrico - sangramento digestivo- Esplenomegalia congestiva - hiperesplenismo - anemia- Circulação porta visível no abdome

Sinais de Insuficiência Hepática Descompensada (estagiemuito avançado)

- Encefalopatia hepática- Coagulopatia- Hipoalbuminemia - anasarca

2- Diagnóstico

-

O paciente tem Cirrose?

2.1- Anamnese e Exame Físico

Os portadores de cirrose hepática podem se apre-sentar de variadas maneiras:- Hemorragia digestiva alta ou baixa.- Ascite.

\ .

- Hepatomegalia e/ou esplenomegalia.- Detecção de estigmas periféricos de insuficiên-cia hepatocelular crónica

(FIGURA 4).

- Assintomático, sendo o diagnóstico aventado àpartir do achado acidental de anormalidades labo-ratoriais sugestivos da doença.- Sinais insipientes ou manifestos de encefalopa-tia hepática.- Sinais e sintomas sugestivos de carcinoma he-patocelular (CHC).

Inicio do Processo de Cirrose

Vale lembrar que os achados clínicos da síndromede insuficiência hepatocelular crónica não sãoespecíficos de determinada etiologia, exceção fei-ta aos seguintes sinais, que são sugestivos

deetiologia alcoólica:

•Entumescimento de parótidas;•Contratura palmar de Dupuytren;•Neuropatia;•Pancreatite crónica associada.

2.2- Exames Laboratoriais

Embora as alterações laboratoriais possam variar deacordo com a etiologia da cirrose hepática, existemcertas anormalidades que sugerem a presença destacondição, independentemente da causa subjacente:

•Aminotransferases

Na cirrose inativa (ou seja, sem atividade inflamató-ria), as aminotransferases podem estar completamen-te normais. Quando aumentadas, sugerem a presen-ça de alguma atividade inflamatória no parênquimahepático. Nesta situação, é típico o achado de umarelação AST (TGO)/ALT (TGP) > 1.

QUADRO DE CONCEITOS I

É importante notar que na hepatite crónica ativa,geralmente temos ALT (TGP) > AST (TGO), en-quanto que na cirrose, temos o oposto: AST (TGO)> ALT (TGP). Na doença hepática alcoólica, en-contramos classicamente AST (TGO) > ALT(TGP) já na fase de esteato-hepatite.

•Fosfatase alcalina e gama-glutamil transpeptidase

(gama-GT)

Podem estar elevadas significativamente nas hepa-topatias colestáticas, apresentando elevações me-nos pronunciadas nas lesões predominantementehepatocelulares.

•Bilirrubinas

A hiperbilinubmemia é um fator de mau prognósticona cirrose hepática, ocorrendo principalmente àscustas da fração direta. Por exemplo, na cirrose biliarprimária, níveis de bilirrubinemia total superiores alOmg/dL significam indicação de transplante ortotó-pico de fígado.

•Hipoalbuminemia

Denota insuficiência crónica de síntese hepatocelu-lar. Nos pacientes etilistas, o déficit de síntese seassocia à desnutrição protéico-calórica, comum nes-tes pacientes.

•Alargamento do tempo de protrombina e diminui-

ção da atividade de protrombina

Considerando que o fígado é a principal sede da sín-tese de fatores de coagulação, incluindo a síntesedos fatores vitamina K-dependentes (II, VII, IX e X),a redução significativa de hepatócitos funcionantesresulta em tendência hemorrágica.

•Hipergamaglobulinemia

Lembrar que na doença hepática alcoólica há típicoaumento da fração IgA; na cirrose biliar primária, háaumento característico da fração IgM e na hepatiteauto-imune, há elevação de IgG Já na fibrose avan-çada e na cirrose estabelecida, há uma hipergama-globulinemia policlonal, com aumento global de to-das as frações de imunoglobulinas.

•Pancitopenia

Na cirrose avançada complicada por hipertensãoportal, há esplenomegalia e hiperesplenismo, comconsequente redução da hemoglobina sérica, da di-minuição da contagem de leucócitos e plaquetopenia.Na hepatite C, a plaquetopenia pode surgir mesmona ausência de hiperesplenismo.

•Marcadores

sé

ricos indiretos de fibrose avançada/cir-

rose hepática

Laminina, peptídeo pró-colágeno tipo III, ácido hia-lurônico e a própria plaquetopenia podem sugerir apresença de fibrose/cirrose, notadamente na hepati-te crónica C.

2.3- Diagnóstico por Exames de Imagem

O papel da imaginologia na avaliação da cirrose he-pática inclui (1) a caracterização das manifestaçõesmorfológicas da doença; (2) avaliação da vasculari-zação hepática e extra-hepática; (3) detectar e esti-mar os efeitos da hipertensão portal; e (4) identificartumores hepáticos, diferenciando o carcinoma hepa-tocelular (CHC) de outros tipos de tumor.Tendo estes objetivos em mente, várias técnicas deimagem podem ser utilizadas:•Ultrassonografia convencional do abdome (USG).•Ultrassonografia do abdome com Doppler (USGD).•Tomografia computadorizada do abdome (TC).•Ressonância magnética (RM).•Angiorressonância magnética (ARM).•Arteriografia com ou sem lipiodol (AG).Nas fases iniciais da cirrose hepática, todos estesexames podem ser normais. Já nas fases mais avan-çadas, a USG, TC e a RM podem detectar alteraçõessugestivas da doença:•Nodularidade da superfície hepática.•Heterogeneidade do parênquima hepático.•Alargamento da

porta hepatis

e da fissura interlobar.•Redução volumétrica do lobo hepático direito e dosegmento médio do lobo hepático esquerdo.•Aumento volumétrico do lobo caudado e do seg-mento lateral do lobo hepático esquerdo.•Identificação de nódulos regenerativos. Neste caso,a RM constitui método superior aos demais.Além disso, o carcinoma hepatocelular pode ser iden-tificado por aqueles métodos, algumas vezes de ma-neira tão precoce que permita sua ressecção curati-va ou transplante hepático. Neste sentido, a USG (emenos frequentemente a TC) é utilizada no rastrea-mento semestral de CHC em pacientes sabidamentecirróticos, juntamente com a dosagem sérica da alfa-fetoproteína. Em caso de dúvida diagnostica, a AGcom lipiodol pode ser empregada, dada sua alta es-pecificidade para o diagnóstico de CHC. Este últimométodo torna-se particularmente útil na presença deum nódulo parenquimatoso com características in-termediárias entre CHC e nódulo regenerativo.A AG e a ARM podem ser usadas para o estudodo sistema porta e a identificação de possíveisshunts porto-sistêmicos secundários à hiperten-são portal.

2.4- Biópsia Hepática

O diagnóstico de cirrose hepática é fundamentalmentehistológico, sendo baseado no achado de espessos

e

completos septos fibrosos porta-centro e porta-porta,os quais delimitam nódulos, resultando em uma com-pleta desorganização da arquitetura lobular e vascular.- No entanto, quando os dados clínico-laboratoriaise dos exames de imagem são extremamente suges-tivos do diagnóstico de cirrose avançada (fígadoreduzido de tamanho) e o paciente apresenta si-nais e sintomas de cirrose descompensada (asciteimportante, queda da função hepática), a biópsiageralmente é desnecessária (e até arriscada).A biópsia hepática, além de confirmar o diagnósticopresumido à partir de dados clínico-laboratoriais

e

imaginológicos, pode também fornecer dados suges-tivos que permitam o diagnóstico etiológico commétodos imuno-histoquímicos modernos. Vale lem-brar que a biópsia hepática está contra-indicada empacientes com atividade de protrombina < 50% OURNI > 1,30 OU plaquetas < 80.000/mm

3

.

2.5- Classificação Funcional

Embora a presença individual de complicações dacirrose hepática - hipertensão portal, ascite, encefa-

Tabela 2

- Esquema de pontuação e interpretação - Classificação funcional de Child-Turcotte modificada por Pugh.

PONTOS