Dysfunctional Uterine Bleeding

Dr Mohamad El-Said Ghanem

S UB J E CT R E M A RK S
D ef i n i t i o n  E x c e s s iv e MB L w i tho u t o r g an ic c a us e – N o v a k
 I r r e g u l ar o r e x c e s s iv e MB L in ab s e nc e o f g r o s s p e lv ic le s io n – L u m s d e n
& Norman
 S y no ny m o u s ly w i t h a no v u l ar b le e d i ng – S p e r o f
E p i d em i o l o g y O v era l l 1 0 % o f a l l g y ne c o lo g ic p at ie n t
A g e c o m m o n a t th e p e r im e n ar c he a l & p e r im e no p a us a l p e r io d
C o n t ra c ep t i v e p i ll s r e d u c e , I U D i nc r e as e r is k w h i le i nj e c tio n v ar i ab le
P a ri t y h ig he r r is k i n m ult i p ar a
Pathophysiology 1 . I n the ab s e nc e o f o v ul a t io n, e s tr o g e n s t im u la te e nd o m e tr i um w i tho u t
s i lm u ta ne o us p r o d uc tio n o f p r o g e s te r o ne f r o m C L
2 . Un o p p o s ed es t ro g en s t i m u l a t i o n  e x c e s s iv e g l and u lar
p r o l if e r a t io n w i t ho u t s tr o m a l s up p o r t  u n s t a b l e , f ra g i l e
e n d o m et r i u m th a t i s s us c e p t ib le to b r e ak d o w n & b le e d i ng
3 . C o n t i nu a tio n o f th is p r o c e s s  en d o m et ri u m s l o u g h s o f f i n is o la te d
l o c at io n  p r o c e s s r e c y le  p r o lo ng e d & e x c e s s iv e b le e d i ng
4 . I n a b s en c e o f es t ro g e n - p ro g es t e ro n e w i t h d r a w a l , t he r y th m ic &
p r o g r e s s iv e V C o f s p ir a l ar te r ie s i s lo s t  no n -c y c l ic , s e lf - li m i te d
s he d d i ng o f e nd o m e tr ium
C L A S S I F I CA T I O N
1 ) Es tr o g e n 2 r y to d e c rea s e o f es t ro g en le v e l
w i thd r aw a l H ap p e n i n c a s e s o f :
b le e d i ng
 C e s s a t io n o f e x o g e no us e s tr o g e n th e r ap y
 O v ul a t io n s p o t t ing
 B i la te r a l O o p hr e c to m y
 R ad io t he r ap y
2 ) Es tr o g e n C hr o n ic E s t im u la te s e nd o m e tr i al p r o l if e r at io n w hi c h o u t g ro w t h
b r e ak t hr o ug h s t ru ct u ra l s t ro m a l s u p p o rt  e n d o m e tr ia l b r e ak d o w n
b le e d i ng H ap p e n i n o b es e & P C O D p a t ie n t
3 ) Pr o g e s t e r o n e R e s u l ts f r o m d e c r e as e p ro g e s te r o ne le v e l i n e s tr o g e n p r im e d
w i thd r aw a l e nd o m e tr i um
b le e d i ng H ap p e n i n c a s e s o f c es s a t i o n o f p ro g es t i n e x . c o n tr ac e p t iv e p i l ls
4 ) Pr o g e s t e r o n e I n - p at ie n t w it h p r o lo ng e d p r o g e s te r o ne ad m i ni s tr a t io n
b r e ak t hr o ug h B le e d i ng is m i n im a l & i nte r m i t te n t
b le e d i ng
H ap p e n i n c a s e s o f w o m e n us ing lo ng -ac t i ng p r og e s t i n c o ntr ac e p t iv e s
M e tr o p a t hi a  O ld te r m us e d to d e s c r ib e s i m p l e en d o m et ri a l h y p er p l a s i a
h e m m o r r h ag ic a  U s e d a s a c l in ic a l te r m to d e s c r ib e A no v u lar U D B in e x tr e m e ag e
 C har ac te r iz e d b y e nd o m e tr ia l & m y o m e tr i a l hy p e r p la s i a
 P a t ho lo g y : c y s t ic ty p e S w i s s - Ch e es e p a t t ern
E t i o l o g i ca l 1 ry D UB
c l a s s i fi ca t i o n  Most common
 D ue to ne ur o e nd r o c r in e d y s f u nc tio n
 E x : a no v u l at io n
2 ry D UB
 2 r y to e x tr ag e n it a l d y s f un c tio n
 E x : t hy r o id d i s o r d e r
Idiopathic
 HR T , c o ntr ac e p t iv e s , I U D , p o s t - s t e r i l iz a t io n s y nd r o m e

1
P A T T E RN S O F D UB
1 ) O v u l ato r y
2 ) A no v u la to r y
E T I O L O GY
1 ) A no v u la t io n o r
O l ig o -o v u la t io n
(90%)
2 ) O v u l ato r y
(10%)
D y s fu n ct i o n a l m en o r rh a g i a :
 I rr eg u l a r ri p en i n g : ir r e g u lar s p o t t ing b e f o r e p r o p e r m e n s tr u at io n
d ue to ir r e g u l ar s e c r e t io n o f p r o g e s te r o ne
 I rr eg u l a r s h ed d i n g : ir r e g u lar s p o t t ing af te r p r o p e r m e n s tr u at io n
d ue to ir r e g u l ar d e g e ne r a t io n o f C L
D y s fu n ct i o n a l p o l y m en o r rh ea d u e to e i t he r :
 S ho r t f o l l ic ul ar p has e
 S ho r t l u te a l p ha s e – l u te a l p h as e d e f e c t
E s t ro g en b r ea k t h r o u g h b l e ed i n g :
 P r e v io u s ly k no w n as Me tr o p a t h ia He m o r r h ag i c a
 P a i n le s s he av y b l e e d ing p r e c e d e d b y a p e r io d o f a m e no r r h e a (6 -8 w k s )
c o m m o nly af t e r p ub e r ty , b e f o r e m e no p a us e , f o llo w i ng l ab o r o r
a b o r t io n
 O c c ur d ue to p e r s is te n t o f d o m i na n t f o l l ic le (f o ll ic u lar c y s t )
T res h o l d b l eed i n g :
 R ar e ly o c c ur
 D ue to lo w d e f ic ie n t e s tr o g e n p r o d uc tio n & p o o r p r o l if e r a t io n
I m m a t u ri t y o f h y p o t h a l a m i c - p i t u i t a ry - o v a ri a n a x i s
 A no v u l at io n & D U B us u a ll y s e e n in p o s t - p u b e rt a l g i rl s s ho r tly af t e r
m e n ar c he
 T he o n s et o f 1 s t m en s t r u a l p e ri o d o c c ur s b efo r e t he hy p o t h al am ic
c o n tr o l m e c ha n is m o f o v u l a t io n ar e fu l l y m a t u r e
D y s fu n ct i o n o f t h e h y p o t h a l a m i c - p i t u i t a ry - o v a ri a n a x i s
 A ny f ac to r th a t in te r f e r e s w i th no r m a l p u ls a t il e G n R H s e c r e t io n m a
l e ad to ano v u la t io n: s tr e s s , anx ie ty , hy p e r p r o l ac ti n e m ia , r ap id w g h t .
l o s s , hy p o t hy r o id is m , p e r im e no p aus a l p e r io d
A b n o rm a l – v e f e ed b a ck s i g n a l
 S us ta i ne d hi g h e s tr ad io l l e v e l p r e v e n ts no r m a l c y c le
 R e s u l ts f r o m :
 M e d i ca l co n d i t i o n l iv e r d is e as e s o r t hy r o id ab no r m a li t ie s
 E x t ra g o n a d a l p ro d u ct i o n o f e s tr o g e n i n ad ip o s e t is s ue
A b n o rm a l L H s u rg e
 I f e s tr o g e n le v e l f a il s to r e ac h c r it ic a l p e ak  LH l e v e l d o e s n’ t p e ak
 a no v ul a tio n
 M o s t c o m m o n ly o c c ur in p e r im e no p au s a l w o m e n
P o l y cy s t i c O v a r i a n S y n d ro m e (P CO S ) a s s o c ia te d w i th :
 C hr o n ic a no v u l at io n
 H y p e r a nd r o g e n is m
 G l uc o s e i n to l e r a nc e 2 r y t o i ns u l in r e s is ta nc e
 O b e s i ty
 O c c ur s 2 r y to ho r m o n a l c ha ng e s d ur i ng o v u l ato r y c y c le
 C an o c c ur a t a ny ag e , b u t m o s t c a s e s i n t he y e ar s p r e c e d ing t he
m e no p au s e
D ue to :
 D ec r ea s e es t r o g en p r o d u ct i o n a t m id c y c le o f o v ul a t io n
 C L i n s u f fi ci en cy
 P e rs i s t en t CL ( H alb a n’ s d is e as e )
2
C L I N I CA L P I CT U RE
B y b le e d i ng
p at te r n
B y ag e g r o u p
I N V E S T I GA T I O N S
S ho u ld b e b as e d
upon
L ab o r ato r y
Assessment of
e nd o m e tr i um
T RE A T ME N T
1 ) G e ne r a l m e as ur e
2 ) Ho r m o n al
t h e r ap y
C y c l i c b l e ed i n g
 U s u a lly o v u lar
 G o o d p r o g no s is
 D & C m ay b e d e f e r r e d
A cy cl i c b l e ed i n g
 U s u a lly ano v u lar
 C an e x c l ud e e nd o m e tr i a l p ah to lo g y
I n t erm en s t ru a l b l e ed i n g
 L o w d o s e p i ll s
 O v ul a t io n b le e d i ng
A d o l es c en t D UB (1 0 -2 0 y r s )
 A no v u l ar ty p e
 M e tr o p a t hi a - lik e p a t te r n
 S e lf - li m it e d
Adult DUB
 U s u a ll y o v u lar , le s s c o m m o n ly a no v ul ar
 O v ul ar ty p e : g o o d p r o g no s is
P e ri - m en o p a u s a l D UB
 U s u a lly ano v u lar
 6 0 % o f c as e s : e nd o m e tr ia l hy p e r p l as ia
H i s t o ry to e x c l ud e o th e r d is e as e & ia tr o g e n ic c au s e s
E x a m i n a t i o n g e ne r al , lo c a l & ab d o m i na l
I n v e s t i g a t i o n d e p e nd s o n ab o v e 2 i te m s
C B C , c o ag u l a tio n p r o f il e , l iv e r f n . te s t , t hy r o id f n. t e s t, p r o l ac ti n le v e l &
i f 2 r y to hy p e r a nd r o g e n is m : D HE A , te s to s te r o ne l e v e l , F S H & LH le v e l
A b d o m i n a l & t ra n s v a g i n a l S o n o g ra p h y & S o n o h y s t e ro g ra p h y
D i l a t a t i o n & Cu r et t a g e :
 M a nd ato r y f o r > 4 0 y r s ag e
 B e t te r d o ne f o r 2 0 -4 0 y r s ag e
 A v o id f o r ag e < 2 0 y r s
 M u s t b e r e s tr i c t e d to w o m e n w i t h D U B u nr e s p o ns i v e to HR T
 Rest
 H e m at i n ic s o r b l . T r an s fu s io n
 T r e a t g e ne r al c a us e : hy p o thy r o id is m e t c .
 H e m o s t at ic s , tr an e x am ic a c id e t c .
G es t a g en s
 T r e a tm e n t o f c ho ic e d ue t o 9 0 % o f c as e s is a no v u l a to r y c a us e s
 T he b le e d ing is d ue to e s tr o g e n b r e ak t hr o ug h b le e d i ng
 Types:
 1 9 n o rs t er o i d s : no r e t h is te r o ne ac e ta te (c id u lo t -n o r ) - tab le ts
 1 7 h y d ro x y p ro g es t e ro n e d e ri v a t i v es : m e d r o x y p r o g e s te r o ne
(provera)
C o m b i n ed O ra l Co n t ra ce p t i v es ( CO C )
 E f f e c t iv e b u t o f l im it e d us e
 I nd ic a te d in ac ut e b l e e d in g i n y o ung w o m e n
3
 E s t r o g en s
 U s e d in e m e r g e nc y c as e s
 H ig h d o s e e s tr o g e n to s to p a c u te b le e d i ng w i th i n 2 4 h
 Types:
 E s tr ad io l ( E 2 )
 C o nj ug a te d e s tr o g e n (p r e m ar in )
GnRH Agonists
 I nd ic a te d us ag e i n c o n tr o l o f b l e e d ing a f te r ac u te e p is o d e
 E x p e ns iv e
 M e d ic al Hy p o p hy s e c to m y
Danazol
 M e d ic al O o p hr e c to m y
 A nd r o g e ni c s id e e f f e c t
 E x p e ns iv e
H o rm o n e r el ea s i n g I UD (m i ren a ) : e f f e c t iv e b ut e x p e ns iv e

3 ) N o n- Ho r m o na l P G S y n t h et a s e I n h i b i t o r o r N S A I D s
M e d ic al  M e f en a m i c a ci d (p o ns tan )
T r e a tm e n t
 I n h ib it PG s y n th e s is
 R e d uc e b lo o d lo s s b y 5 0 % , e f f e c t iv e ly us e in o v ul a to r y c as e s
 S id e e f f e c t : G I T d is t ur b an c e
A n t i fi b ri n o l y t i cs
 T ra n ex o m i c a ci d (c y k lo k a p r o n ) & et h a m s y l a t e
 I n h ib it p l as m i no g e n ac t iv a to r s
 R e d uc e ac c e le r a te d f ib r in o ly t ic ac tiv i ty
 R e d uc e b lo o d lo s s b y 5 0 %
4 ) S ur g ic a l D i l a t a t i o n & Cu r et t a g e ( D & C )
 N o t t he 1 s t c ho i c e i n D U B
 I nd ic a te d in :
 R e f ac to r y o f m e d ic a l tr e a t m e nt
 N o t a c a nd id a te o f HR T
H y s t e re ct o m y
 I nd ic a te d in :
 C o m p le t e he r f am i ly
 U n to le r a te d to m e d i c a l tr e at m e n t
E n d o m et ri a l a b l a t i o n / r es e ct i o n

Muhammad Fuad Jaafar 05.10.10