Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.

ar
CAPITULO 64

FARMACOLOGIA DERMATOLOGICA

Cynthia A. Guzzo, Gerald S. Lazarus y Victoria P Werth

La piel tiene muchas funciones esenciales. entre ellas protección, termorregulación, capaci­
dad de respuesta inmunitaria, síntesis bioquimica, detección sensitiva, así como comunica­
cióli social y sexual. El tratamiento para corregir disfunción de cualesquiera de esas activi­
dades puede suministrarse por vía sistémica, intralesional, local, y con radiación ultravioleta.
El tratamiento por vía tópica es un método terapéutico conveniente, pero su eficacia depen­
de de la comprensión de la función de barrera de la piel, de modo primario dentro del
estrato córneo.

r
Los glucocorticoides y los retinoides son importantes fármacos terapéuticos en la enfer­

.a
medad cutánea, que se administran por vía sistémica y local. Los glucocorticoides por vía

om
oral a dosis altas sirven para tratar erupciones cutáneas muy graves. Afortunadamente, con
los años, la modificación estructural de la molécula de hidrocortisona ha producido com­
puestos con potencia aumentada, que pueden usarse por vía tópica para tratar muchas

s.c
el!/Crll1edades dermatológicas. Los retinoides potentes. entre ellos la isotretinoína para te­
rapéutica contra el acné, y el e/retinalo para la psoriasis, se administran por vía oral; gra­
cias a la mod!/icación de esas moléculas se han obtenido fármacos para administración
ico
focal. cuyo.\' efectos contra la carcinogénesis y el envejecimiento están en estudio.
Los antibacterianos. antivirales y antimicóticos se usan mucho por vía tópica como sistémi­
ca. Los antipalúdicos orales, los quimioterápicos, así como los inmunosupresores, la dapsona
ed

y los antihistamínicos. se utilizan con frecuencia para tratar enfermedades dermatológicas.

El calcipotrieno, un análogo de la vitamina D. y la antralina. constituyen medicamentos
sm

importantes que se administran por vía tópica para el tratamiento de la psoriasis. La radiación
ultravioleta es una terapéutica de uso frecuente en dicho padecimiento, y en la actualidad,
te

puede administrarse de manera independiente o en combinación con fármacos como

soralellos o alquitrán de hulla. Sin embargo, dicha radiación origina por sí misma cánceres
un

cutáneos. El uso projiláctíco de pantallas solares puede reducir lesiones cutáneas premalignas
y malignas inducidas por luz ultravioleta. o prevenirlas, de modo que su uso se recomienda
ampliamente. Muchos compuestos se emplean en el tratamiento dermatológico, entre ellos
ap

minoxidil, que es el único medicamento aprobado para tratar la alopecia de patrón o andró­
gena.
w.

POI' último, la accesibilidad de la piel se muestra muy promisoria para corregir en un

./ilflll'O cercano en{iermedades cutáneas y fistémicas, utilizando terapéutica génica.
ww

En Estados Unidos, se estima que las ventas de la indus­
tria de los cosméticos son de unos 20 000 millones de dó,
lares al año. Las ventas de productos farmacéuticos der­
matológicos llegaron a alrededor de 4000 millones de
dólares en 1993. Esas cifras reflejan la importancia que
tienen, en la sociedad moderna, el aspecto y la salud cutá,
neas. L� fannacología dennatológica es inhabitual en va­
rios aspectos. Los usos e indicaciones para algunos fánna­
cos y productos cosméticos se superponen. Los compuestos
terapéuticos cutáneos incluyen pantallas solares, humec­
tantes y productos contra el envejecimiento que se aplican
por vía local. Los fánnacos dennatológicos comprenden
sustancias para aplicación local, antiguas, sin una base teó-
rica para su efecto (p. ej., alquitrán de hulla para la psoria­
sis), y compuestos que se han creado mediante las relacio­
nes entre estructura y actividad actualizadas, así como va­
loración in vitro de la absorción, el transporte y meta­
bolismo (p. ej., isotretinoína para tratar el acné).
Un aspecto singular de la fannacología dennatológica
es la accesibilidad de la piel para el diagnóstico y el trata­
miento. Los fánnacos terapéuticos pueden llegar a los que­
ratinocitos epidérmicos, así como a las células inmuno­
competentes en la piel que participan en la patogenia de
enfennedades cutáneas. Los fánnacos que se utilizan en
el tratamiento de enfennedades cutáneas se pueden admi­
nistrar por vía sistémica, aplicar por vía tópica o inyectar

1697
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar

1698 SeCCII)// XI' Derll/a!o!ogia

de manera directa en la dennis. Una fonna inhabitual de internos. Los espacios intercelulares están llenos de ¡ípidos lami­
tratamiento, la fototerapia con radiación ultravioleta, pue­ nares fuertemente hidrófobos, el producto de gránulos de cubier­
de administrarse sola o en combinación con medicamen­ ta de membrana. La combinación de células cornificadas hidrófilas

tos por via oral. En la figura 64-1 se presenta un ejemplo con material intercelular hidrófobo es una barrera contra sustan­
cias tanto hidrófilas como hidrófobas (Ebling, 1993). La epider­
de terapéutica multimodal para enfermedades cutáneas;
mis engrosada también puede disminuir la concentración de com­
muestra que, en la psoriasis, se utilizan todas esas vías te­
rapéuticas. La barrera epidérmica y los parámetros que con­
puestos fannacológicos en la dermis.

trolan la absorción mediante esa barrera deben entenderse
para que el uso de fánnacos por vía tópica sea eficaz.
La piel como barrera. La piel actúa como una barrera de dos
vías para evitar la absorción de agua y electrólitos o la pérdida de
los mismos. La función de barrera depende en gran parte de la
epidermis, de manera más especifica, la capa más externa (el es­
Parámetros que controlan la absorción. La absorción de me­
dicamentos hacia la piel está en función de la naturaleza del fár­
maco, la conducta del vehículo, y el estado de la piel. Tres varia­
bles principales explican las diferencias de la velocidad de
absorción o el flujo de diferentes medicamentos por vía tópica.
o del mismo fármaco en diferentes vehículos: la concentración
del compuesto en el vehículo, el coeficiente de partición del fár­

r
trato córneo), según queda de manifiesto por las velocidades casi maco entre el estrato córneo y el vehículo, y el coeficiente de

.a
iguales de penetración de sustancias químicas a través del estrato difusión del medicamento en el estrato córneo.
córneo aislado o la piel entera (Wepierrc y Marty, 1979). Las cé­ La velocidad de difusión es proporcional a la concentración

om
lulas del estrato córneo, los corneocitos, no son viables; han per­ del fármaco en el vehículo. La relación únicamente es lineal a
dido los núcleos y los organelos citoplásmicos. Las celulas están concentraciones farmacológicas bajas, y sólo se aplica al medi­
aplanadas, y las proteínas fibrosas, o queratinas, se hallan alinea­ camento soluble en el vehículo. Este último factor explica los

das hacia macrofibras con enlaces cruzados disulfuro, en rela­
ción con filagrina, que es el principal componente proteinico del
gránulo de queratohialina. Cada célula presenta una envoltura
cornificada que se origina por el entrecruzamiento de involucrina
y queratohialina. Esto constituye el exosquelelO insoluble que
ico
actúa como un andamiaje rígido para los filamentos de queratina
ed
m
s.c
efectos terapéuticos variables de diferentes fonnulaciones del
mismo compuesto. El coeficiente de partición es una medida de
la capacidad del medicamento para escapar del vehículo, y se
define como la solubilidad de equilibrio del medicamento en la
superficie del estrato córneo respecto de su solubilidad en el ve­
hículo. La liposolubilidad aumentada favorece la penetración de

Fototerapia
Tratamiento por via
tópica UVB
es

PUVA
Glucocorticoides UVA + sor..lleno
Antralina
Calcipotrieno
t
un

Tratamiento por via papilas

intralesional dérmicas

Glucocorticoides
ap
w.

- dermis
ww

músculo erec·
tor del pelo
glándula
sebácea
Tratamiento sistémico
Metotrexato
Etretinato
glándula -t"-' Ciclosporina
sudorípara

folículo
pilOSO -t-..",...-:_
. ::..
. .
"'"
/
- --.:. .-�.¡.'l��
b bo
ul
pilOSO -+-,-� ....
tejido celular subcutáneo

Fig. 64-1. Tratamiento de la psoriasis.

En la psoriasis, una enfermedad hipcrprolircrativa, sr: utilizan los cuatr') modelos de tratamiento: por vi.. túplca,
rototerapia, terapcutica por vía intralesional y terapéutica sistémica. Se muestran las principales estructuras cutá­
neas normales. PUYA, psoraleno y luz ultravioleta A; UVB, luz ultravioleta O.
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
compuestos por la piel al incrementar la solubilidad en el estrato
córneo relativamente lipófilo. El coeficiente de difusión indica
la magnitud a la cual la matriz de la barrera restringe la movili­
dad del fármaco. Los incrementos del tamaño molecular de este
último aume ntarán la resistencia de fricción y disminuirán
el coeficiente de difusión (Franz, 1983); las moléculas de más
de 1 000 Da casi nunca se absorberán con facilidad hacia la piel
de adultos normales.
Por último, el estrato córneo intacto es una excelente barrera
pero en estados morbosos, la resistencia a la absorción se pierde
con rapidez, y puede facilitarse la absorción.
Lineamientos generales para el tratamiento por vía
tópica. Dosificación. Es necesario proporcionar al en­
fermo una cantidad del medicamento por vía tópica que
baste para cubrir las superficies corporales afectadas en
aplicaciones repetidas. Una regla general es que se requie­
ren unos 30 g para cubrir el cuerpo entero de un adulto
una vez. El costo y la inconveniencia pueden obstaculizar
el uso repetido del tratamiento local o regional sobre áreas
de superficie grandes.
Variación anatómica regional. La permeabilidad casi
siempre guarda proporción inversa al grosor del estrato
córneo. Empero, en algunas áreas, las diferencias de con­
centración de lípidos afectan la absorción por vía percutá­
nea, dependiendo de las propiedades lipófilas o hidrófobas
ed
de un medicamento individual. La penetración de fármacos
es más alta en la cara, en áreas intertriginosas y, especial­
sm
mente, en el perineo. Por consecuencia, en esas regiones,
hay más probabilidades de que sobrevengan sensibiliza­
ción, irritación y atrofia por glucocorticoides.
te
Función de barrera alterada. En muchas enfermedades
dermatológicas, como la psoriasis, el estrato córneo es anor­
un
mal, y se pierde la función de barrera. La absorción por
vía tópica está aumentada al grado en que dosis estándar
ap
pueden dar como resultado toxicidad sistémica, por ejem­
plo, supresión del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal
w.
por absorción sistémica de glucocorticoides potentes de
uso regional.
ww
Hidratación. La absorción de medicamentos aumenta
con la hidratación, definida como un incremento del con­
tenido de agua del estrato córneo, que se genera mediante
inhibición de la pérdida transdérmica de agua. Los méto­
dos de hidratación incluyen oclusión con una película im­
permeable, aplicación de vehículos oclusivos lipófilos
como ungüentos, y mojar la piel antes de la oclusión.
Vehículo. El tratamiento por vía tópica se suministra me­
diante diversos vehículos, con mayor frecuencia enjuagues,
lociones, soluciones, cremas y ungüentos, con progresión
en ese orden desde menos hasta más hidratantes. La elec­
ción del vehículo puede tener tanta importancia como el
fármaco activo. En general, la inflamación aguda se trata
con preparaciones secantes acuosas, y la crónica, con pre­
paraciones hidratan!es. Los enjuagues constituyen el mé­
todo más fácil para secar erupciones húmedas agudas. Las
lociones (polvo en suspensión acuosa) y las soluciones
Capítlllo 64 Farma.cología dermatológica 1699
(medicamentos disueltos en un solvente) son ideales para
áreas con pelo e intertriginosas. Las cremas o las emulsio­
nes de aceite en agua son absorbibles, y son las más acep­
tables desde el punto de vista estético para el paciente. Los
ungüentos, emulsiones de agua en aceite, son los compues­
tos hidratantes más eficaces, apropiados para erupciones
con descamación secas, pero son grasosos y, por ende, a
menudo indeseables. Múltiples cremas y ungüentos, sin
fármaco activo, se comercializan como humectantes.
Edad. Los niños tienen mayor proporción entre área de
superficie y masa que los adultos, y una cantidad dada de
fármaco por vía tópica da como resultado una dosis sisté­
mica mayor. La permeabilidad de la piel de los niños está
aumentada en prematuros (Barker y col., 1987).
Frecuencia de aplicación.
r
Los medicamentos por vía tó­
.a
pica a menudo se aplican dos veces al día. Con todo, para
algunos fármacos, la aplicación una vez al día de una do­
om
sis más grande puede ser tan eficaz como la aplicación
más frecuente de dosis más pequeñas. El estrato córneo
actúa como un reservorio y permite la penetración gradual
s.c
de un medicamento hacia las capas de piel viables durante
un periodo prolongado. El tratamiento intermitente (aquel
ico
que dura varios días o semanas, alternando con periodos
sin tratamiento) puede evitar la aparición de taquifilaxia
relacionada con glucocorticoides por vía local.
GLUCOCORTICOIDES
Se prescriben con frecuencia por sus propiedades inmu­
nosupresoras y antiinflamatorias. Se administran por vía
local (tópica e intralesional) y sistémica (intramuscular,
intravenosa y oral).
Los glucocorticoides poseen muchos mecanismos de
acción (cap. 59). Estos incluyen efectos inhibidores de la
cascada del ácido araquidónico, depresión de la produc­
ción de muchas citocinas, y efectos sobre células infla­
matorias.
Glucocorticoides por vía tópica
Poco después de la síntesis de la hidrocortisona, en 1951,
los glucocorticoides por vía tópica se reconocieron como
medicamentos eficaces para tratar enfermedad cutánea
(Sulzberger y Witten, 1952). A mediados del decenio de
1950, se sintetizaron nuevos glucocorticoides halogena­
dos, con potencia muy aumentada. Con la creación de ve­
hículos apropiados, esos compuestos se convirtieron rápi­
damente en la piedra angular de la terapéutica de muchas
enfermedades cutáneas inflamatorias.
Los glucocorticoides por vía tópica se han agrupado en
siete clases, en orden de potencia decreciente (cuadro
64-1). La potencia se mide usando una valoración con va­
soconstrictores, en la cual se aplica un compuesto sobre la
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
1700 Sección XV Dermatología

Cuadro 64-1. Potencia de glucocorticoides seleccionados por vía tópica

Clase de fármaco· Nombre genérico, presentación Nombre comercial

Dipropionato de betametasona en crema, ungüento al 0.05% D1PROlENE

(en vehículo optimado)
Propionato de clobetasol en crema, ungüento al 0,05% TEMOVATE
Diacetato de diflorasona en ungüento al 0.05% PSORCON
Propionato de halobetasol en ungüento al 0.05% ULTRAVATE

2 Arncinonida en ungüento al 0.1% CVCLOCORT

Dipropionato de betametasona en ungüento al 0.05% D1PROSONE
Desoxirnetasona en crema, ungüento al 0.25%, gel al 0.05% TOP1CORT

r
Diacetato de diflorasona en ungüento al 0.05% FLORONE. MAX1FlOR

.a
0.05%

om
3 Fluocinonida en crema, ungüento, gel al LIDEX, L 1DEX-E
H alcinonida en crema, ungüento al 0.1% HALOG
Dipropionato de betametasona en crema al 0.05% DIPROSONE

s.c
Valerato de betametasona en ungüento al O. J % VALlSONE
Diacetato de diflorasona en crema al 0.05% FLORONE, MAXIFLOR
ico
4 Acetato de triamcinolona en ungüento al 0.1%, crema al 0.05% ARISTOCORT A
Arncinonida en crema al 0.1 % CVCLOCORT
Desoxirnetasona en crema al 0.05% TOPlCORT L P
ed

Acetónido de fluocinolona en crema al 0.2% SVNALAR-HP

Acetónido de f1uocinolona en ungüento al 0.025% SVNALAR
sm

Furandrenolida en ungüento al 0.05%, cinta al 4,Ug/ml CORDRAN

Valerato de hidrocortisona en ungüento al 0.2% WESTCORT
al 0.1 %
te

Acetónido de triamcinolona en ungüento KENALOCi, ARISTOCORT

5 0.05%
un

Dipropionato de betametasona en loción al D1PRASONE

Valerato de betametasona en crema, loción al 0.1% VAUSONE
Acetónido de fluocinolona en crema al 0.025% SVNALAR
ap

Flurandrenolida en crema al 0.05% CORDRAN SP

Butirato de hidrocortisona en crema al 0.1% LOCOlD
w.

Valerato de hidrocortisona en crema al 0.2% WESTCORT

Acetónido de triarncinolona en crema, loción al O. t % KENALOG
ww

Acetónido de triamcinolona en crema al 0.025% ARISTOCORT

6 Dipropionato de aclometasona en crema, ungüento al 0.05% AC LOVAT E

17-valerato de betametasona en loción al 0.1% VALlSONE
Desonida en crema al 0.05% T RIDES1LON,DESOWfN
Acetónido de fluocinolona en crema, solución al 0.01% SVNALAR
Furoato de rnometasona en crema, ungüento al 0.1% ElOCON

7 Fosfato sódico de dexametasona en crema al 0.1 % DECADRON

H idrocortisona en crema, ungüento, loción al 0.5, 1 Y 2.5% HVTONE, NtJTRICORT,
PENECORT
Acetato de metilprednisolona en ungüento al 1 % MEDROl

* La clase 1 es la más potente, y la 7, la menos potente.

FUENTE: Con autorización de Arndt, 1989.
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
piel ocluida, y se determina el área de palidez, así como la
biovaloración de la psoriasis, en la cual se cuantifica el efec­
to del glucocorticoide sobre lesiones psoriásicas (McKenzie
y Stoughton, 1962; Dumas y Scholtz, 1972). Otras valora­
ciones de la potencia de los glucocorticoides comprenden
supresión de eritema y edema después de inflamación in­
ducida experimentalmente.
Aplicaciones terapéuticas. Muchas enfermedades cutá­
neas inflamatorias muestran respuesta a la administración
de glucocorticoides por vía tópica o intralesional. La ab­
sorción varía entre distintas áreas corporales; el glucocor­
ticoide por usar se elige con base en su potencia, sitio de
afección y gravedad de la enfermedad cutánea. A menudo,
al principio se utiliza un glucocorticoide más potente, se­
guido por otro de menor potencia. Muchos de los médicos
se familiarizan con uno o dos medicamentos de cada clase
para suministrar el fármaco de la potencia apropiada. Bas­
ta con aplicar dos veces al día; la aplicación más frecuente
no mejora la respuesta (Yohn y Weston, 1990). En general,
la hidrocortisona o un equivalente es el glucocorticoide más
potente utilizado en la cara o en áreas ocluidas como las
axilas o ingles. Puede sobrevenir taquifilaxia, y a menudo
es útil cambiar a otro glucocorticoide, o utilizar el medica­
mento con ¡nenor frecuencia (Singh y Singh, 1986).
ed
La inyección de glucocorticoides por vía intralesional
casi siempre se efectúa con preparaciones insolubles de
triarncinolona (acetónido de triamcinolona y hexacetónido
sm
de triamcinolona [ARISTOSPAN]), que se solubilizan de modo
gradual y, por ende, la duración de acción es más prolon­
te
gada. El hexacetónido puede ampliar más el efecto tera­
péutico. Los glucocorticoides por vía intralesional son en
un
particular eficaces si el área inflamatoria se halla en tejido
adiposo, como en la alopecia inflamatoria del cuero cabe­
ap
lludo o la paniculitis. También pueden usarse para sumi­
nistrar dosis altas de medicamento en dermatosis inflama­
torias más superficiales, entre ellas psoriasis, lupus discoide
w.
y quistes inflamados.
ww
Toxicidad y vigilancia. El uso de glucocorticoides por
vía tópica de potencia más alta se relaciona con incremen­
to de la toxicidad local y sistémica. In situ, hay atrofia de
la piel, estrías, telangiectasias, púrpura, erupciones acnei­
formes, dermatitis peribucal, crecimiento excesivo de hon­
gos y bacterias en la piel, hipopigmentación de piel pig­
mentada, y rosácea. Las estrías son más frecuentes en áreas
intertriginosas, pero pueden aparecer de manera difusa.
La dermatitis peribucal y la rosácea se presentan en la cara
cuando se intenta suspender los glucocorticoides y, por ello,
debe evitarse el uso de glucocorticoides halogenados en la
cara. La aplicación a largo plazo cerca de los ojos puede
causar cataratas o glaucoma. Hay suficiente absorción de
los glucocorticoides por vía tópica más potentes a través
de la piel inflamada, como para causar toxicidad sistémi­
ca, incluso supresión del eje hipotalámico-hipofisario-su-
Capítulo 64 Farmacología dermatológica 1701
prarrenales y retraso del crecimiento, sobre todo en niños
de corta edad (Bondi y Kligman, 1980; Wester y Maibach,
1993). Los factores que incrementan la absorción sistémi­
ca incluyen la cantidad de glucocorticoide aplicado, la
extensión del área tratada, frecuencia de aplicación, dura­
ción del tratamiento, potencia del fármaco y uso de oclu­
sión.
Los glucocorticoides por vía intralesional generan atro­
fia cutánea e hipopigmentación. Para minimizar dicha atro­
fia, las dosis en la cara, por lo general, se limitan a 1 a 3
mglml de acetónido de triamcinolona. Los efectos adver­
sos sistémicos, incluso supresión del eje hipotalámico-hi­
pofisario-suprarrenales, son mínimos si las dosis totales
se conservan por debajo de 20 mg de acetónido de triam­
cinolona al mes.
r
.a
om
Glucocorticoides por vía sistémica
Aplicaciones terapéuticas. El tratamiento con glucocor­
s.c
ticoides por vía sistémica se utiliza en diversas enferme­
dades dermatológicas graves (cuadro 64-2). En general,
es mejor reservar los glucocorticoides para el tratamiento
ico
agudo de padecimientos transitorios, o para tratar derma­
tosis que ponen en peligro la vida. La terapéutica a largo
plazo de la dermatitis atópica con glucocorticoides por vía
oral es problemática, dados los efectos adversos relacio­
nados con el uso a largo plazo (cap. 59). Estudios recien­
tes sugieren que los glucocorticoides no evitan la apari­
ción de neuralgia posherpética (Wood y col., 1994).
Por lo general, al principio se requiere dosificación ma­
tutina diaria con prednisona, aunque en ocasiones se utili­
zan dosis diarias divididas para aumentar la eficacia. Se
observan menos efectos adversos con la dosificación cada
tercer día, y la prednisona se disminuye de manera pro­
gresiva hasta cada tercer día, tan pronto como es posible.
En ocasiones, se utiliza la vía intramuscular para asegurar
el apego a la prescripción, aunque no se recomienda esta
vía debido a absorción errática y supresión prolongada del
eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal relacionada con
las preparaciones de acción más prolongada que de mane­
ra característica se inyectan. El tratamiento intermitente
con dosis diarias grandes de succinato sódico de metil­
prednisolona se administra por vía intravenosa en caso de
pioderma gangrenoso, pénfigo vulgar, penfigoide ampo­
lloso, lupus eritematoso generalizado que pone en peligro
órganos, y dermatomiocitos, resistentes al tratamiento
(Werth, 1993). La dosis, por lo general, es de 0.5 a 1 g
administrado durante dos a tres horas el suministro más
rápido se ha relacionado con tasas aumentadas de hipo­
tensión, alteraciones de electrólitos, y arritmias.
Toxicidad y vigilancia. Los glucocorticoides por vía oral
generan muchos efectos sistémicos (cap. 59). Casi todas
las acciones colaterales dependen de la dosis. El uso a cor-
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
1702 Sección XV Dermatología
Cuadro 64-2. Enfermedades cutáneas tratadas con glucocorticoides
Requieren tratamiento a largo plazo
Enfermedades ampollosas
Pénfigo vulgar
Penfigoide ampolloso
Herpes gestacional
Vasculopatías de la colágena
Dermatomiositis
Lupus eritematoso generalizado
Fascitis eosinófila
Policondritis con recaídas
Vasculitis (inflamatoria)
Sarcoidosis
Enfermedad de Sweet
Pioderma gangrenoso
Lepra reactiva tipo 1
Hemangiomas capilares
• Supresión de andrógenos.
FUENTE: Con autorización de Werth, 1983.
to plazo se relaciona con diversas complicaciones, entre
ellas problemas psiquiátricos, cataratas, miopatía, necro­
sis avascular e hipertensión. Además, los pacientes con
psoriasis que se hallan tomando glucocorticoides pueden
sm
tener un brote pustular a medida que se disminuye de modo
progresivo el medicamento. Los individuos tratados con
muchas inyecciones de glucocorticoides por vía intramus­
te
cular presentan los mismos efectos adversos que quienes
reciben tratamiento por vía oral.
un
La administración intermitente de glucocorticoides por
vía intravenosa puede causar hipotensión o hipertensión,
ap
hiperglucemia, hipopotasemia o hiperpotasemia, reaccio­
nes anafilácticas, psicosis aguda, crisis convulsivas y muerte
repentina. Es posible que aparezcan insuficiencia cardiaca
w.
congestiva y edema pulmonar. Después de que se suspen­
ww
de el tratamiento breve con dosis altas, es posible que so­
brevenga un síndrome de supresión de glucocorticoides,
con artralgias, mialgias y derrames auriculares transitorios,
pero sin crisis addisoniana manifiesta (Kimberly, 1982).
RETINOIDES
Estos incluyen los compuestos naturales y derivados sin­
téticos del retinol, que muestran actividad de vitamina A
(cap. 63). Se encuentra bien documentada la participación
esencial de la vitamina A en la visión. Aun así, los reti­
noides generan efectos notorios sobre los epitelios y han
revolucionado el tratamiento dermatológico durante los úl­
timos dos decenios. Dado que la vitamina A influye sobre
la diferenciación epitelial normal, se investigó como tera­
péutica en trastornos cutáneos, e inicialmente se abando-
Muestran reacción al tratamiento a corto plazo
Dermatitis por contacto (aguda)
Dermatitis atópica
Liquen plano
Dermatitis exfoliativa
Eritema nadasa
Muestran respuesta al tratamiento con dosis bajas al acostarse*
Anormalidades hormonales
Acné
Hirsutismo
El tratamiento con esteroides es controvertido
Necrólisis epidérmica tóxica
r
Eritema polimorfo
.a
Linfoma cutáneo de células T
om
Lupus eritematoso discoide
s.c
ico
nó debido a efectos colaterales desfavorables. Con la sín­
tesis de múltiples retinoides, se crearon fármacos con efi­
ed
cacia específica y toxicidad disminuida. Pequeñas modi­
ficaciones de la estructura dieron como resultado cambios
importantes en la función (fig. 64-2). Los compuestos de
primera generación incluyen retinol y fármacos que pue­
den derivarse metabólicamente del mismo, cntre ellos
tretinoína e isotretinoína. Los retinoides de segunda ge­
neración son análogos sintéticos, en los cuales una por­
ción de la molécula se ha alterado mediante la adición de
un anillo aromático. Los principales medicamentos de este
grupo son el etretinato y la acitretina. Los retinoides de
tercera generación se han modificado de manera extensa
e incluyen retinoides poliaromáticos, denominados aro­
tenoides, que en la actualidad se encuentran en investi­
gación.
Los retinoides influyen sobre una amplia variedad de
actividades biológicas, entre ellas proliferación y diferen­
ciación celulares, función inmunitaria, inflamación, y pro­
ducción de sebo (Orfanos y col., 1987). Los efectos de los
retinoides están mediados por receptores nucleares de áci­
do retinoico (RAR), que son miembros de la superfa­
milia de receptores de tiroides/esteroides. Esos receptores
se unen a los retinoides y al DNA, y funcionan como
factores de transcripción, que aumentan el inicio de esta
última. Hay una segunda familia de receptores de reti­
noides, denominados RXR, aunque no se ha aclarado su
función.
La isotretinoína y la tretinoína están aprooadas para el
tratamiento del acné, y el etretinato lo está para el de pso­
riasis. Esos medicamentos también se prescriben en mu­
chos otros trastornos dermatológicos (cuadro 64-3).
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
Capílulo fí4 Farmac% gia derll1a(o{rigica t 703

primerageneraCi6

RETINOL
�
RETINOIDES

� � � � CH20H
ción y angiogénesis, e incremento de la síntesis de coláge­
no, en la dermis papilar, En clínica, esto se traduce en dis­
minución de las arrugas finas y gruesas, textura más lisa,
I incremento del color rosado, y disminución del color en
áreas hiperpigmentadas (Green y coL, 1993),

TRETINOINA �OOH Aplicación terapéutica. En la actualidad la tretinoína

sólo está aprobada para el tratamiento del acné, Las pre­
paraciones por vía tópica contienen 0,01 a 0,1% de treti­
noína, Se recomienda iniciar el tratamiento con prepara­
ISOTRETINOINA
� I
COOH
ciones de potencia más baja, y progresar hacia las de
potencia más alta. El medicamento se aplica una vez al día
antes de acostarse para minimizar la fotodesintegración,

�OOC"H,
Segunda generación
La respuesta clínica máxima puede requerir cuatro meses,
y es necesaria terapéutica de sostén,

r
ETRETINATO

.a
H3CO

�OOH

om
� �
ACITRETINA _ D Cuadro 64-3. Principales enfermedades cutáneas que muestran
reacción a los retinoides

"'
s.c
H3CO

Enfermedad Retinoide*
Tercerageneración ........

~
icoAcné
AROTENOIDE Acné quístico
[] � Acné papular l. T
ed

Foliculitis por gramnegativos l

Hidradenitis supurativa
Fig. 64-2. Tres generaciones de retinoides.
sm

Trastornos de la queratinización
Los principales cambios estructurales de cada generación están indi­ Ictiosis I,E, T
cados en azul. Enfermedad de Darier 1, E
te

Pitiriasis rubra pilar 1, E

Eritroqueratodermia variable I.E
un

Cáncer cutáneo
Tretinoína Cáncer de células basales " E
ap

Cáncer de células escamosas I,E

La tretinoína (RETIN A) se utiliza como una preparación Queratoacantoma 1, E
por vía tópica, El tratamiento eficaz del acné con tretinoí­ Linfoma cutáneo de células T I.E
w.

na por vía tópica se demostró por vez primera en 1969

Padecimientos precancerosos
(Kligman y coL, 1969), Un efecto primario de la tretinoí­
ww

Queratosis actínicas T,E

na es la reducción de la hiperqueratinización que conduce Nevo displásico T
a la formación de microcomedones, la lesión inicial en el Leucoplasia I,E
acné, Los corneocitos foliculares se alteran como resulta­
do de diseminación de desmosomas, disminución de tono­ Psoriasis
Psoriasis vulgar E
filamentos, incremento de la autólisis de queratinocitos y Psoriasis pustular E, l
depósito intracelular de glucógeno (Wolff y coL, 1975), Psoriasis pustular, palmas y plantas E
En 1986, se informó por vez primera el tratamiento sa­ Psoriasis eritrodérmica E
tisfactorio de la piel que presentaba fotodaño, con tretinoí­ Artritis psoriásica E

na en seres humanos (Kligman y coL, 1986) y se confirmó

Envejecimiento cutáneo T
en múltiples estudios tanto clínicos como histológicos, Los
efectos epidérmicos incluyen incremento del grosor de la Diversos
epidermis y de la capa granular media, decremento de la Lupus eritematoso discoide, escleromixedema, nevo epidér�
fuerza de tonofilamentos y desmosomas, actividad mela­ mico verrugoso, dermatosis pustular subcorneal, síndrome

nocítica disminuida, e incremento de la secreción de una de Reiter, verrugas, liquen plano, acantosis nigricans, sar­
coidosis, enfermedad de Grover, poroqueratosis
sustancia parecida al glucosaminoglucano hacia el espacio
intercelular, En la dermis, se han documentado vasodilata - '" I '" isotretinoína; E = etretin ato; T = tretinoína..
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
1704 Sección XV Dermatología
Una formulación de crema emoliente de tretinoína
(RENOVA) está en espera de aprobación para tratamiento
de piel que muestra fotoenvejecimiento. La aplicación
nocturna genera respuesta máxima en el transcurso de
un año, y la aplicación una a tres veces a la semana con­
serva la mejoría (Green y col., 1993). El tratamiento de­
be combinarse con pantallas solares y evitación de la luz
solar.
Toxicidad y vigilancia. Los efectos adversos de la treti­
noína comprenden eritema, exfoliación, ardor y picazón.
Esos efectos a menudo disminuyen solos con el tiempo y
se aminoran con el uso de un emoliente. Hay fotosensibi­
lidad, con mayor potencial resultante de quemaduras por
luz solar. La tretinoína, administrada por vía oral, es alta­
mente teratógena. De cualquier modo, las concentracio­
nes sanguíneas bajas originadas por terapéutica tópica no
se han relacionado con incremento de malformaciones fe­
tales (Jick y col., 1993). La FDA recomienda la tretinoína
para usar durante el embarazo sólo si los beneficios poten­
ciales superan los riesgos.
Isotretinoína
ed
La isotretinoína por vía oral se estudió por vez primera en
el acné, en 1971 (Bollag y Geiger, 1984); en 1979, se con­
sm
firmó su eficacia (Peck y col., 1979), y en 1982 quedó
disponible en Estados Unidos para tratamiento del acné
vulgar noduloquístico grave. El fármaco produce mejoría
te
y remisiones prolongadas. Sus efectos incluyen normali­
zación del proceso de queratinización del epitelio folicu­
un
lar, reducción del número de sebocitos Con decremento de
la síntesis de sebo, y disminución de Propionibacterium
ap
acnes, el microorganismo que produce inflamación en el
acné (Layton y Cunliffe, 1992).
w.
Aplicaciones terapéuticas. La isotretinoína (ACCUTANE)
ww
se toma por vía oral. La dosis recomendada es de 0.5 a 2
mglkg de peso al día, durante 15 a 20 semanas. Dosis más
bajas son eficaces, pero se relacionan con remisiones más
breves. La dosis acumulativa también tiene importancia,
de modo que pueden utilizarse dosis más pequeñas duran­
te periodos más prolongados para alcanzar una dosis total
de 120 mglkg. Casi 40% de los enfermos presentará una
recaída, por lo general en el transcurso de tres años de
tratamiento, y quizá requiera repetición de este último
(Layton y col., 1993).
En tanto el medicamento es aprobado contra el acné no­
dular recalcitrante grave, en la actualidad suele prescribir­
se para el acné moderado que no muestra respuesta a los
antibióticos por vía oral, y cuando el padecimiento produ­
ce cicatrización. También suele utilizarse en otros padeci­
mientos relacionados, como foliculitis por gramnegativos,
acné rosácea e hidradenitis supurativa (Leyden, 1988).
Toxicidad y vigilancia. Los efectos adversos más comu­
nes afectan piel y mucosas, y dependen de la dosis. Suele
haber queilitis, sequedad de mucosas, epistaxis, sequedad
de ojos, blefaroconjuntivis, erupciones eritematosas y xe­
rosis. La alteración de la superficies dérmicas puede ex­
plicar la colonización por Staphylococcus aureus y, rara
vez, infección subsecuente. Son más infrecuentes la pérdida
de pelo, formación de tejido granular, fotosensibilidad y
disfunción de la adaptación a la oscuridad.
Los efectos adversos sistémicos por lo general tienen
menos importancia si el tratamiento es a corto plazo. Casi
nunca aparecen aumentos anormales y transitorios de las
transaminasas plasmáticas. No se ha observado hepatitis
idiosincrática aguda con la isotretinoína, como sucede con
el etretinato. La hiperlipemia es frecuente; 25% de los en­
r
.a
fermos presenta incremento de las concentraciones de tri­
glicéridos y, con menor frecuencia, aumento del colesterol
om
y de las lipoproteínas de baja densidad, así como disminu­
ción de las lipoproteínas de alta densidad (Bershad y col.,
1985). La mialgia y artralgia son molestias frecuentes. So­
s.c
brevienen cefaleas y rara vez constituyen un síntoma de
seudotumor cerebral. En ocasiones, los pacientes presen­
ico
tan episodios depresivos relacionados con fármacos. El tra­
tamiento a largo plazo puede producir efectos adversos
sobre el sistema esquelético, entre ellos, hiperostosis es­
queléticas idiopáticas difusas, osificación extraesquelética,
en particular en las inserciones tendinosas, y, en niños, cie­
rre prematuro de epífisis (DiGiovanna y col., 1986).
La teratogenicidad es el efecto adverso más grave; apa­
rece si el fármaco se administra en el transcurso de las
primeras tres semanas de la gestación, y no se relaciona
con la dosis. Los efectos teratógenos incluyen anormali­
dades del sistema nervioso central, cardiacas, del timo y
craneofaciales. En 33% de las pacientes ocurre aborto es­
pontáneo (Lammer y col., 1985). El embarazo es una con­
traindicación absoluta para el uso de isotretinoína. Las
mujeres con potencial de procreación deben iniciar el tra­
tamiento al principio de un periodo menstrual normal des­
pués de dar consentimiento informado y de la obtención
de una prueba de embarazo con resultados negativos. Es
necesario efectuar dos formas de anticoncepción durante
el tratamiento, y durante un mes antes de iniciarlo y des­
pués de terminarlo; las pruebas de embarazo deben repe­
tirse mensualmente. Otras valoraciones de laboratorio han
de incluir una biometría hemática completa y química san­
guínea, con pruebas de función hepática y lípidos en ayu­
no antes de iniciar el tratamiento. Las pruebas han de re­
petirse después de un mes de la terapéutica, y a partir de
entonces únicamente según lo indiquen las anormalidades.
Etretinato
En 1976, se informó por vez primera que el etretinato
(TEGlsoN), un retinoide aromático, es eficaz en el trata-
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
miento de la psoriasis (Ornafos y Runne, 1976), y en 1986
se aprobó en Estados Unidos para usarlo en la terapéutica
de la psoriasis grave resistente a tratamiento. El fármaco
es más eficaz en los tipos inflamatorios de psoriasis, in­
cluso enfermedad pustular y eritrodérmica. Debido a que
es altamente lipófilo, el etretinato se almacena en el tejido
adiposo. Después de que se suspende el tratamiento, el fár­
maco se libera con lentitud a partir de las grasas; se ha
detectado el compuesto en plasma, dos a tres años después
de concluir el tratamiento. La acitretina, el principal meta­
bolito ácido del etretinato, no se acumula en los tejidos, y
tiene vida media de dos días, en comparación con 100 días
en el caso del etretinato. No obstante, la acitretina se
esterifica para producir etretiliato in vivo, y el alcohol au­
menta esta reacción (Larsen y col., 1993). Desafortunada­
mente, ésto elimina la ventaja de la vida media breve de la
acitretina.
El etretinato tal vez favorece la diferenciación terminal
en la psoriasis al normalizar la expresión de queratinas
por las células epidérmicas. El etretinato también suprime
la quimiotaxia, disminuye la cohesividad del estrato cór­
neo, y, al igual que el ácido retinoico, puede interferir en
la función de citocinas. Su efecto terapéutico probable­
mente se debe a una combinación de esos factores.
ed
Aplicaciones terapéuticas. El etretinato es más eficaz
en psoriasis pustular y eritrodérmica, y a menudo se utili­
sm
za como monoterapia. A la dosis recomendada de I mglkg
de peso al día, los efectos tóxicos a menudo son intolera­
bles. En enfermedad pustular son apropiados 0.5 a 0.75
te
mg/kg de peso al día. La respuesta es rápida, con involu­
ción de las pústulas en el transcurso de dos semanas, y
un
mejoría más lenta de la enfermedad residual durante dos a
tres meses. La dosificación inicial en la psoriasis eritro­
ap
dérmica debe ser baja, de 0.25 a 0.5 mg/kg de peso al día,
con incremento progresivo según se tolere. La velocidad
de respuesta es similar a la que se observa en la enferme­
w.
dad pustular. El etretinato es menos eficaz en el tratamien­
to de psoriasis en placas. Las dosis para la enfermedad en
ww
placas son las mismas que para la pustular. La rapidez de
respuesta es más lenta, y el efecto máximo puede requerir
16 semanas. Un poco más de 50% de los enfermos mues­
tra reacción mayor de 75%, y en ese momento a menudo
se inicia tratamiento combinado. La combinación más efi­
caz consta de etretinato con radiación ultravioleta. Pueden
usarse tanto radiación ultravioleta B (UVB) de onda corta
como fotoquimioterapia con psoralenos y luz ultravioleta
A (PUVA) (véase más adelante). El etretinato combinado
con PUYA se denomina RE-PUYA. Al contrario de la iso­
tretinoína contra el acné, el etretinato no produce una re­
misión prolongada de la psoriasis, y a menudo se requiere
terapéutica de sostén (Fritsch, 1992).
El etretinato es eficaz en el tratamiento de artropatía
psoriásica; ocurre una reacción en el transcurso de un mes,
luego de la administración. Muchos trastornos parecidos a
Capítulo ó4 F(//,mam{ogill derll/iI{o/r)gl('(/ 1705
la ictiosis congénita muestran respuesta favorable al etre­
tinato, aunque es infrecuente la normalización completa
de la piel.
Toxicidad y vigilancia. Los efectos tóxicos del etretina­
to son similares a los de la isotretinoína, pero hay diferen­
cias importantes. Se observan con menos frecuencia sín­
tomas conjuntivales, en tanto que la pérdida de pelo,
exfoliación cutánea inicial, piel pegajosa, las equimosis
fáciles y anormalidades de la función hepática son más
frecuentes con el etretinato. Rara vez sobrevienen reac­
ciones hepatotóxicas importantes. Dado que en pacientes
de mayor edad a menudo se requiere tratamiento prolon­
gado, la hiperlipemia y los cambios óseos se tornan consi­
deraciones importantes.
r
.a
El etretinato también es teratógeno, y la vida media de
eliminación prolongada crea problemas en mujeres en edad
om
de procreación. En consecuencia, no debe usarse etretina­
to en mujeres con potencial de procreación. Si se utiliza el
fármaco, debe proporcionarse un método anticonceptivo
s.c
durante el tratamiento y por lo menos tres meses después
de suspenderlo. Antes de considerar un embarazo, han de
ico
medirse las concentraciones del compuesto, aunque es
imposible establecer un tiempo seguro para que la mujer
pueda embarazarse.
Antes de iniciar la terapéutica, se requieren una biome­
tría hemática completa y pruebas bioquímicas de detec­
ción basales, que incluyan un espectro de lípidos y hepáti­
co completo. Las pruebas de laboratorio deben repetirse a
las dos semanas, un mes y, después, cada dos a tres meses.
Antes de que se inicie el tratamiento, es necesario efectuar
pruebas para excluir existencia de embarazo.
Quimioprevención con retinoides
La relación entre deficiencia de vitamina A y metaplasia
escamosa, incremento de la proliferación de células, hi­
perqueratosis y carcinoma sugirió que los retinoides pue­
den ser útiles en el tratamiento y la prevención de trastor­
nos premalignos y malignos cutáneos. Los estudios clínicos
indican que los retinoides poseen actividad importante en
la reversión de los padecimientos premalignos bucales,
cutáneos y cervicouterinos, así como en la prevención de
neoplasias primarias de cabeza y cuello, de pulmones y
piel. Al igual que con el tratamiento de otras enfermeda­
des dermatológicas, los retinoides individuales muestran
selectividad en la prevención de neoplasias y terapéutica
de las mismas.
La isotretinoína a dosis altas produce regresión parcial
de múltiples carcinomas de células basales (Peck y col.,
1988), pero son más eficaces para suprimir la formación
de nuevas neoplasias, según se demuestra en pacientes con
xeroderma pigmentoso (Kraemer y col., 1988). La isotre­
tinoína también previene segundas neoplasias primarias
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
t 706 Secu/m XV Dermatología
en sujetos que han presentado con anterioridad un carci­
noma de células escamosas de la cabeza y el cuello (Hong
y col., 1990). En estudios controlados se ha demostrado la
eficacia de los retinoides en el tratamiento de lesiones
premalignas, incluso isotretinoína en la leucoplasia bucal
(Hong y col., 1986), tretinoína tópica en queratosis actínicas
(Misiewicz y col., 1991) y nevos displásicos (Halpern y
col , 1994), así como etretinato en queratosis actínicas
.
(Watson, 1986). Las enfermedades malignas no epitelia­
les como el linfoma de células T cutáneo también han
mejorado mediante tratamiento con etretinato combinado
con interferón alfa (Zachariae y Thestrnp-Pedersen, 1990).
El beneficio del uso a largo plazo debe equilibrarse por las
toxicidades producidas. Puesto que los retinoides son fo­
tosensibilizantes, su empleo ha de acompañarse de pro­
tección contra la luz solar para prevenir quemaduras por
esta última, e inducción de lesiones nuevas por luz ultra­
violeta.
,8-caroteno. El ,8-caroteno (SOLATENE, otros) es pre­
un
cursor de la vitamina A que se encuentra en vegetales ver­
des y amarillos. Se ha enfocado mucha atención en este
fármaco, relativamente benigno, como quimiopreventivo
con base en su estrnctura química antioxidante. Se está
valorando el compuesto en múltiples estudios, pero una
ed
investigación para la prevención de cáncer cutáneo ha ge­
nerado resultados negativos (Lippman y col., 1993).
sm
El fármaco se utiliza en dermatología para reducir la fo­
tosensibilidad cutánea en personas con protoporfiria eri­
tropoyética. Hay controversias con respecto al mecanismo
te
de acción, pero quizá comprenda un decremento de la pro­
ducción de radicales libres o de oxígeno singleto (Harber y
un
Bickers, 1989).
El principal efecto adverso del,8-caroteno es la pigmen­
ap
tación amarillo-anaranjada de la piel. En ocasiones, las
heces son de poca consistencia y casi nunca se han regis­
w.
trado equimosis y artralgias. Sin embargo, datos recientes
indican que el fJ-caroteno disminuye de modo importante
ww
la vitamina E en plasma y tejidos, lo cual suscita preguntas
respecto a su uso a largo plazo (Lippman y col., 1993).
CITOTOXICOS E I"IMU"IOSUPRESORES
Se ut i li zan en dermatología para tratar enfermedades
proliferativas como psoriasis, y en trastornos inmunitarios
como dermatosis ampollosas y vasculitis leucocitoclásti­
ca. Esos medicamentos también se comentan en los capí­
tulos 51 y 52.
Antirnctaholitos
En 1951, Gubner encontró que la aminopterina, un antagonista
del ácido fólico utilizado para tratar leucemia, es eficaz en la
psoriasis. En retrospectiva, esto era de esperarse porque esta eo-
tidad patológica está detenninada genéticamente, la cual se ca­
racteriza por incremento de la proliferación de queratinocitos.
El metotrexato (FOLEX, MEXATE, otros), menos tóxico que la
aminopterina, se ha aprobado por la FDA para emplearlo en la
psoriasis y se utiliza de manera sistemática en padecimientos
cutáneos hiperproliferativos (psoriasis, pitiriasis rubra pilar, en­
fennedad de Reiter) después de la ineficacia de otros fánnacos
por vía tópica. Este medicamento se ha sugerido para algunas
enfermedades inflamatorias, como vasculitis, sarcoidosis y der­
matomiositis. Otras entidades patológicas, para las cúales el' me­
dicamento puede ser útil como un compuesto de segunda elec­
ción, con base en informes de casos o estudios pequeños, incluyen
pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda, papilomatosis
linfomatoide, pénfigo vulgar, lupus eritematoso y dennatitis ac­
tínica. Al tratar la psoriasis con metotrexatol tiene importancia
seleccionar a los pacientes; no se tratará con este compuesto a
r
.a
sujetos con hepatopatía o alcoholismo. El medicamento es apro­
piado en la terapéutica de psoriasis grave que no reacciona a
om
compuestos por vía tópica, en especial cuando el padecimiento
se acompaña de psoriasis eritrodérmica o pustular, o artritis
psoriática grave. El metotrexato se administra-cada semana como
s.c
una dosis única, o en dosis divididas cada 12 h durante 24 a 36 h
a la semana (1Ong y Maibach, 1990). Se suministra una dosis
prueba inicial de 5 o 7.5 mg, con vigilancia de laboratorio cuida­
ico
dosa mediante biometria hemática completa y pruebas de fun­
ción hepática cinco a seis días después del tratamiento. La dosis
se incrementa según se requiera 2.5 a 5 mg cada semana; las
dosis finales varían de 7.5 a 30 mg a la semana. El objetivo es
controlar las lesiones cutáneas, pero nQ erradicarlas por comple­
to. Se obtiene una biopsia hepática basal si el compuesto es efi­
caz, y los pacientes lo toleran. Después de la ingestión de 1 500
mg del compuesto, se repite la biopsia hepática. Las pruebas de
función hepática y las gammagraflas de hígado son inadecuadas
para predecir fibrosis hepática inducida por metotrexato. Hay
controversias entre los reumatólogos respecto de la necesidad
de biopsias hepáticas, dado su riesgo potencial, en pacientes tra­
tados con metotrexato contra la artritis reumatoide. No está cla­
ro si hay menos hepatotoxicidad inducida por este fármaco en
pacientes con artritis reumatoide en comparación con aquéllos
con psoriasis.
La azatioprina (IMURAN) ha estado disponible casi 30 años;
sus propiedades se comentan en los capítulos 51 y 52. En der­
matología, el medicamento se utiliza con frecuencia como un
preservador de esteroides para indicaciones no aprobadas por la
FDA, entre ellas, pénfigo, penfigoide, lupus y dennatomiositis.
También se ha recomendado en casos seleccionados de enfer­
medad de Beh�et y psoriasis (Bystryn, 1984; Du Vivier y col.,
1974). Las enfermedades ampollosas son de naturaleza inmuni­
taria, con anticuerpos circulantes contra diversas proteínas que
participan en la adherencia de células a otras células o a mem�
brana basal. La azatioprina disminuye la producción de anticuer­
pos, además de sus otras propiedades antiinflamatorias. La do­
sis habitual de inicio es de 1 a 2 mg!kg de peso al día en una
dosis o en dosis divididas. Las dosis de sostén se reducen a 50%
de la inicial, o a la dosis mínima eficaz, y varían ampliamen­
te dependiendo de la enfennedad. Puesto que a menudo se re­
quieren seis a ocho semanas para observar un efecto, con fre­
cuencia se inicia el tratamiento con azatioprina en etapas tem­
pranas de la evolución de una enfermedad, y se disminuye
la dosis de glucocorticoides necesaria para controlar el padeci-
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
miento. Es importante la vigilancia de laboratorio (Ho y
Zloty, 1 993).
El fluorouracilo (S-FU; AORUCIL) ha recibido aprobación por
la FDA pam uso en queratosis actinicas múltiples, y pam tmta­
miento de carcinomas de células basales superficiales no idó­
neos para otras terapéuticas. Se administra por vía tópica duran­
te un periodo de dos a cuatro semanas; hay absorción sistémica
mínima (Breza y col., 1 976). Las áreas tratadas se inflaman du­
rante la terapéutica; la inflamación desaparece después de que
se suspende el fármaco. El fluorouracilo puede inducir irritación
cutánea profunda, en especial cuando hay exposición a la luz
solar. Dicho fármaco, administrado mediante inyección intrale­
sional, se utiliza en indicaciones no aprobadas por la FDA, como
queratoacantomas, verrugas y queratosis (Odom y Goette, 1978).
Los principales efectos adversos del 5-fluorouracilo por vía ¡n­
tralesional incluyen quemadura durante la inyección, y eritema
local, edema, e incluso ulceración subsecuentes.
La hidroxiurea y la 6-tioquanina se utilizan en el tratamiento
de la psoriasis, en especial cuando es imposible utilizar meto�
trexato debido a enfennedad hepática. No son tan eficaces como
el metotrexato; 60% de los pacientes muestra mejorla (Moschella
y Greenwald. 1 973). Se utilizan en sujetos que no reaccionan a
los tratamientos por vía local y tienen contraindicaciones en otros
tratamientos por vía sistémica.
Alquilantes
ed
La cic/ofosfamida (CVTOXAN, NEOSAR) se ha usado clinicamente
desde 1958, y es uno de los citotóxicos e inmunosupresores más
eficaces (caps. 5 1 y 52); genera muchos efectos adversos tóxi­
sm
cos, entre ellos riesgo de enfennedad maligna y mielosupresión
secundarias; de este modo, sólo se utiliza en enfennedades der�
te
matológicas más graves y recalcitrantes. Los padecimientos
malignos secundarios han incluido tumores malignos de la veji­
un
ga urinaria. y se han observado trastornos mieloproliferativos y
linfoproliferativos con la administración de ciclofosfamida sola
o en combinación con otros antineoplásicos. La ciclofosfamida
ap
ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de linfoma de
células T cutáneo avanzado. Otras aplicaciones incluyen trata­
w.
miento de pénfigo en pacientes que no muestran respuesta a la
azatioprina; granulomatosis de Wegener; vasculitis necrosantes
graves, como poliarteritis nodosa y angitis de Churg�Strauss;
ww
enfermedad de Beh�et; escleromixedema, y paniculitis histiocí�
tica citofágica (Ho y Zloty, 1993). La dosis habitual por vía oral
es de 2 a 3 rng/kg de peso al día en dosis divididas, y a menudo
hay un retraso del efecto que es de cuatro a seis semanas. Infor­
mes recientes sugieren que la cic1ofosfamida por vía intraveno­
sa mensual, 0.5 a 1 g/m', administrada durante una hora, pueae
ser más segura e igual de eficaz (Pandya y Sontheimer, 1992;
Klippel, 1 993).
El clorhidrato de mecloretamina (MUSTARGEN) y la carmus­
tina (biscloronitrosourea, BCNU, BICNU; cap. 5 1 ) se administran
por vía tópica para tratar linfoma cutáneo de células T. Ambas
pueden aplicarse como una solución o en forma de ungüento.
Las soluciones han de elaborarse a diario y, por ende, son costo­
sas, si bien quizá son un poco más eficaces que los ungüentos.
los cuales son estables durante dos meses. Tiene importancia
vigilar las pruebas de función hepática, y obtener biometrías
hemáticas completas debido a absorción sistémica. Los efectos
adversos comprenden dermatitis por contacto, reacciones irri-
Capírrdo 64 Farmacología dermatológica 1 707
tantes, enfermedades malignas cutáneas secundarias y cambios
pigmentarios. La cannustina también puede originar eritema y
telangiectasias después del tratamiento, así como más supresión
de la médula ósea que la que depende de mecloretamina (Zack­
heim y col., 1990).
Ciclosporina
La ciclosporina (SANDlMMUNE) se ha utilizado en clínica desde
1978 (cap. 52), pero su aplicación en dermatología empezó en
fecha más reciente. Se emplea en diversas enfermedades denna­
tológicas y autoinmunitarias debido a sus efectos inhibidores
sobre la activación de células T y la proliferación de las mismas,
así como a sus acciones sobre las células de Langerhans, ceba­
das y endoteliales (Faulds y col., 1 993). Es eficaz en el trata­
r
miento de psoriasis, liquen plano, pioderma gangrenosa, derma­
.a
titis eccematosas, epidermólisis ampo llosa adquirida, alopecia
areata, pénfigo y penfigoide ampollosa gmves (Ho y Zloty, 1993;
om
Ellis y col., 1991). La dosis inicial habitual por vía oral es de 3 a
4 mg/kg de peso al dia, tomados como dosis única diaria o en
dos dosis divididas. Debido al potencial de nefrotoxicidad per­
s.c
manente, falta de remisión constante de las enfermedades des­
pués del tratamiento y seguridad a largo plazo no clara, la ci­
c1osporina debe reservarse para enfermedades dermatológicas
ico
graves que son recalcitrantes al tratamiento convencional me�
nos tóxico (Pei y col., 1994).
Fármacos diversos
La vinblastina por vía sistémica (ONCOVIN, VINCASAR PFS) está
aprobada para uso en sarcoma de Kaposi y Iinfoma de células T
cutáneo avanzado. Este fánnaco por vía intralesional también se
utiliza para tratar sarcoma de Kaposi en individuos con infec­
ción por VIH (BQudreaux y col., 1992). La iontoforesis (absor­
ción facilitada mediante una corriente eléctrica) es una manera
menos dolorosa de suministrar la vinblastina (Smith y col., 1992).
La bleomicina por vía intralesional se utiliza en verrugas y ge­
nera efectos tanto citotóxicos como proinflamatorios (Temple­
ton y col., 1994). Lableomicina por vía intralesional (BLENoxANE)
se ha relacionado con enfermedad de Rayoaud y necrosis cutá­
nea local. Se han detectado concentraciones plasmáticas transi­
torias importantes de bleomicina después de inyección por vía
intralesional de I mg del fármaco (James y col., 1993). Una téc­
nica con múltiples punciones, utilizando una aguja bifurcada para
vacuna para introducir este fármaco, es una alternativa menos
dolorosa (Shelley y Shelley, 1991). La bleomicina por vía intra­
lesional se ha administrado en el tratamiento paliativo de carci­
noma de células escamosas, aunque la intervención quirúrgica y
la mdioterapia constituyen alternativas preferibles. En el capítu­
lo 5 1 se proporciona una exposición más completa acerca de
esos medicamentos.
DAPSONA y SULFASALAZINA
La dapsona (4,4' -diaminodifenilsulfona) ha estado en uso clíni­
co durante casi 50 años (cap. 48). Se utiliza en dermatología por
sus propiedades antiinflamatorias, particularmente en la enfer­
medad pustular estéril (no infecciosa) de la piel. La dapsona evita
la intensificación metabólica súbita por mieloperoxidasa, y su-
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
1 708 'It'( i '/fín r / " {)(,I"I/wlo!ogi({
'prime la emigración de neutrótilos al bloquear la adherencia
mediada por integrina (Booth y col., 1992). Además, la dapsona
inhibe la adherencia de anticuerpos a neutrófilos, efecto que quizá
tiene importancia en enfermedades cutáneas de origen autoin­
munitario (Thuong-Nguyen y col., 1 993).
La dapsona está aprobada para su administración en dermati­
tis herpetiforme y lepra. También es útil en el penfigoide ampo­
lIoso, penfigoide cicatrizal, pénfigo vulgar, dermatosis lineal por
inmunoglobulinaA (lgA), lupus eritematoso generalizado ampo­
llosa, vasculitis leucocitoclástica, vasculitis urticariana, eritema
elevatum diutinum, enfermedad de Sweet, policondritis con re­
caídas, dermatosis pustular subcomeal, y piodenna gangrenoso.
Algunos informes indican eficacia en algunos pacientes con acné
conglobata grave y otras formas de lupus eritematoso cutáneo,
granuloma facial, policondritis con recaída y granuloma anular.
Se prescribe una dosis inicial de 50 mg/día, seguida por incre­
mentos de 25 rngldía a intervalos semanales, siempre efectuan­
do pruebas de laboratorio apropiadas una semana después de
incrementar la dosis. En todo enfermo es necesario verificar las
concentraciones de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
antes de iniciar tratamiento con dapsona, porque el metabolito
tóxico de esta última formado mediante hidroxilaci6n, dapsona
hidroxilamina, disminuye el glutatión dentro de células con de­
ficiencia de G6PD. El derivado nitroso causa reacciones de pe­
roxidación, lo cual genera hemólisis rápida (Todd y col., 1994;
Coleman, 1 993). Debe administrarse una dosis máxima de 150
a 300 mg/día, en dosis divididas para minimizar los riesgos de
ed
metahemoglobinemia. La cimetidina, 400 mg tres veces al día,
altera el grado de metahemoglobinemia al competir con la dap­
sm
sona por el citocromo P450 (Coleman, 1 993). La toxicidad de la
dapsona y la vigilancia de los efectos de la misma se analizan en
el capítulo 48.
te
En el capítulo 44 se exponen las propiedades farmacológicas
de la sulfasalazina y la toxicidad por la misma. Además de su
un
uso como antibacteriano, este fármaco se utiliza por sus propie­
dades antiinflamatorias en el tratamiento de psoriasis y pioder­
ma gangrenoso. Aun cuando las erupciones cutáneas por sulfa­
ap
salazina son frecuentes, la desensibilización al fánnaco a 'menudo
da buen resultado (Koski, 1 993).
w.
A'I'fI PAL l' Dl COS
ww
La quinina se utilizó durante el siglo XIX para tratar lupus erite­
matoso, pero otros antipalúdicos no se usaron para este propósi­
to sino hasta 1951 (Page, 1 9 5 1 ) . Los que se administran con
frecuencia en dermatología incluyen c1oroquina (ARALEN), hi­
droxicloroquina (PLAQUENIL) (cap. 40) y quinacrina (ATA8RINE)
(cap. 41). Los tres fánnacos se emplean en dermatología como
antiinflamatorios, en especial para enfermedades vasculares de
la colágena y por fotosensibilidad. Aun cuando la hidroxicloro­
quina es el único medicamento de este tipo aprobado para uso
en lupus, hay pruebas de que las combinaciones de hidroxiclo­
roquina y quinacrina pueden resultar beneficiosas en sujetos que
no muestran respuesta a la hidroxicloroquina sola, y la cloroqui­
na puede ser muy eficaz para las mismas indicaciones.
Hay controversias respecto al mecanismo de acción de los
antipalúdicos, pero éstos generan efectos tanto inmunitarios como
antiinflamatorios. Los mecanismos de acción probables com­
prenden inhibición de la fosfolipasa A2; una gama de efectos
lisosómicos (incremento del pH, estabilización de membrana,
inhibición de la liberación de erizimas lisosómicas y la activi­
dad de las mismas); bloqueo de la fagocitosis; inhibición de la
producción de -super6xido, aumento del pH intracelular en va­
cuolas citoplásmicas, que conduce a decremento de la: estimula­
ción de células T CD4+ autoinmunitarias; reducción de la libe­
ración de citocina a partir de monocitos estimulados; inhibición
de la producción de anticuerpos, y actividad antioxidante (eutler,
1 993; Fox; 1993). La cloroquina y la hidroxicloroquina se unen
a porfirinas y facilitan su depuración en la orina. La capacidad
para unirse a la melanina y otros pigmentos puede contribuir a la
toxicidad retiniana que se observa en ocasiones cttando se utili­
zan antipalúdicos.
Aplicaciones terapéuticas. Los usos dermatológicos de la hi­
droxicloroquina aprobados por la FDA incluyen tratamiento de
r
lupus eritematoso discoide y generalizado. Las aplicaciones no
.a
aprobadas, pero de primera elección, comprenden terapéutica
de dermatomiositis cutánea, portiria cutánea tarda y erupción
om
lumínica polimorfa. Esos medicamentos se utilizan como com­
puestos de segunda elección en sarcoidosis, fascitis eosinótila,
infiltrado linfocítico de Jessner, urticaria solar, granuloma anu­
s.c
lar y algunas formas de paniculitis.
Las dosis habituales de antipalúdicos son: hidroxic1oroquina,
200 mg dos veces al día; quinacrina, 100 mgldía. y cloroquina,
ico
250 rng/día. Por 10 general se inicia con hidroxicloroquina, y si
no hay mejoría en cuatro a seis semanas, se agrega quinacrina.
De manera alternativa, la cloroquina se emplea como fánnaco
único. La dosificación debe ajustarse para individuos con peso
bajo, de modo que la dosificación de cloroquina es S 3 mg/kg
de peso al día, y la de hidroxicloroquina S 6.5 mglkg de peso al
día. Los antipalúdicos constituyen el tratamiento más adecuado
para lupus cutáneo diseminado, junto con glucocorticoides por
vía tópica y pantallas solares (Rothe y Kerdel, 1 992). Se infor­
man retrasos de varios meses para obtener efecto clínico com­
pleto (Tett, 1993).
Los pacientes con portiria cutánea tarda, que por lo general
se tratan con flebotomía. requieren dosificación diferente con
cloroquina o hidroxicloroquina, porque cuando se administran
dosis habituales sobrevienen cefalalgia, náusea, fiebre, concen­
traciones altas de transarninasa, y excreción de grandes volúme­
nes de uroporfirinas en la orina (Cripps y Curtis, 1 962). Hay
varios regímenes de dosificación; por ejemplo, 1 2 5 mg de clo­
roquina, dos veces a la semana. durante un periodo prolongado
(Kordac y col., 1 977); tres flebotomías, seguidas por 250 mg/
día de cloroquina durante siete días (Swanbeck y Wennersten,
1977), o una flebotomía única seguida por 250 mgldía de cloro­
quina, durante tres días (Petersen y Thomsen, 1 992).
Toxicidad y vigilancia. Los efectos tóxicos de los antipalúdi­
cos se' describen en el capítulo 40. La incidencia de retinopatía
por cloroquina e hidroxicloroquina es baja, siempre y cuando
las dosis estén dentro de las pautas mencionadas, y la medica­
ción se utilice durante ,menos de 1 0 años en un sujeto con fun­
ción renal normal (Easterbrook, 1 993; Spalton y col., 1993). La
quinacrina no causa retinopatía. Las recomendaciones actuales
para supervisión oftalmológica pueden ser demasiado cautas, y
quizá basta con exán.:'ües oculares cada seis meses o incluso
cada año después de un examen basal, siempre y cuando se si­
gan los lineamientos de dosificación proporcionados. Los anti­
palúdicos tal vez no plantean riesgos durante el embarazo, aunque
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
no se han llevado a cabo estudios grandes; algunas publicaciones
sugieren suspender la hidroxicloroquina seis meses antes de ,in­
tentar un embarazo (Parke, 1 993).
Se ha informado agranulocitosis con quinacrina, casi siempre
con dosis mayores de lOO mgldía. Al principio del tratamiento,
deben obtenerse pruebas de función hepática y biometrías he­
máticas completas cada mes, y al menos cada tres meses duran­
te toda la terapéutica.
FARMACOS A1"T1MICROBIANOS
Antibacterianos
Por 10 general, estos fármacos se utilizan para tratar enfer­
medades cutáneas. Se emplean en la terapéutica de infec­
ciones y enfermedades no infecciosas cutáneas. Los fár­
macos por vía tópica son muy eficaces contra infecciones
bacterianas superficiales y acné. Los antibióticos por vía
sistémica también se prescriben con frecuencia en acné e
infecciones bacterianas más profundas. Las propiedades
farmacológicas de los antibacterianos se analizan en los
capítulos 44 a 48. Aquí solamente se comentan las princi­
pales aplicaciones de los antibacterianos por vía tópica y
sistémica.
ed
Acné. Los antibióticos se utilizan con mayor frecuencia
en dermatología para tratar acné vulgar. El anaerobio
sm
Propionibacterium acnes prolifera en la luz obstruida, con
alto contenido de Jípidos, de la unidad pilosebácea, donde
te
la presión de oxígeno es baja. P. acnes produce ácidos gra­
sos libres, que pueden generar formación de microcome­
un
dones, e inducir la inflamación propia del acné. La supre­
sión de P. aenes con antibioticoterapia se correlaciona con
ap
mejoría clínica (Eichenfield y Leyden, 1991).
El tratamiento por vía tópica se emplea en acné leve y
como tratamiento de sostén. El peróxido de benzoílo tiene
w.
efecto antibacteriano sustancial contra P. acnes como re­
sultado de efectos oxidantes potentes. Suele haber irrita­
ww
ción local, y es posible que sobrevenga alergia por contac­
to. El peróxido de benzoílo está disponible en preparaciones
que únicamente se expenden con prescripción, y que se
venden sin receta, como cremas, geles, lociones, lavados
y barras. Un gel con eritromicina y peróxido de benzoílo
combinados (BENZAMYCIN) es superior a uno u otro fárma­
co solo. Tanto la clindamicina (CLEOCIN T) como la eritro­
micina (STATlCIN, T-sTAT, ERYGEL, AKNE-MYCIN, otros) están
aprobadas para la terapéutica del acné por vía tópica, y se
hallan disponibles en diversas preparaciones cutáneas.
El acné rosácea es una erupción crónica de la parte cen­
tral de la cara, y se caracteriza por eritema persistente, y
telangiectasias con pápulas y pústulas inflamatorias. El me­
tronidazol (METROGEL) está aprobado para tratar acné ro­
sácea por vía tópica. Reduce pápulas, pústulas y eritema,
pero no las telangiectasias.
( "¡¡piru/o (¡.J ¡-orlll(/l'o/ligio t!¡Tlllt!llJ!ogicll 1 709
El tratamiento por vía sistémica se prescribe en acné
grave y acné resistente a la terapéutica por vía local. Los
medicamentos eficaces comprenden tetraciclina, minoci­
clina, eritromicina, clindamicina (cap. 47) y trimetoprim­
sulfametoxazol (cap. 44). Los antibióticos, por lo general,
se administran dos veces al día, y las dosis se disminuyen
de manera progresiva después de que se logra control. La
tetraciclina es el antibiótico que se emplea con mayor fre­
cuencia porque. es económica, segura y eficaz. La dosifi­
cación diaria inicial, casi siempre, es de 1 g en dosis divi­
didas. La minociclina, lOO a 200 mg/día, se ha utilizado
con buenos resultados en pacientes que no reaccionan a la
tetraciclina. La eritromicina se administra a dosis de 0.5 a
1 g/día. La clindamicina rara vez se proporciona por via
oral en dermatología debido a su relación con colitis seu­
r
domembranosa. El trimetoprim -sulfametoxazol es eficaz,
.a
pero los dermatólogos lo emplean con menor frecuencia
om
debido a reacciones cutáneas relacionadas. En individuos
saludables que toman antibióticos por vía oral contra el
acné, no se requiere vigilancia de laboratorio (Driscoll y
s.c
col., 1993). Los usos frecuentes de los antibióticos orales
en padecimientos no infecciosos incluyen tratamiento de
acné rosácea y dermatitis atópica.
ico
Iofecciones cutáneas. Las infecciones de la piel y los
tejidos blandos; por lo regular, producen piodermas y se
originan por microorganismos grampositivos, entre ellos
Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Las in­
fecciones cutáneas por bacilos gramnegativos son infre­
cuentes, aunque aparecen en sujetos con inmunosupresión
o diabéticos; en el tratamiento de éstas se requiere antibio­
ticoterapia apropiada por vía parenteral.
El tratamiento por vía tópica suele resultar adecuado en
impétigo, la infección bacteriana más superficial de la piel,
causada por S. aureus y S. pyogenes. La mupirocina, pro­
ducida por Pseudomonas fluorescens, es eficaz en esas in­
fecciones superficiales y localizadas. Inhibe la síntesis de
proteína al unirse a la isoleucil-tRNA sintetasa bacteriana.
La mupirocina es altamente activa contra estafilococos y
todos los estreptococos, salvo los del grupo D. Tiene me­
nos efecto contra gramnegativos, pero posee actividad in
vitro contra Haemophilus influenzae, Neisseria gonorr­
hoeae. Pasteurella multocida, Moraxella catarrhalis y
Bordetella pertussis. La mupirocina es inactiva contra la
llora cutánea normal (Leyden, 1 992). El pH ácido de la
piel aumenta su efecto antibacteriano. La mupirocina se
encuentra disponible como ungüento (BACTROBAN), y se
aplica tres veces al día. Su estructura nueva es como sigue:
H
I
O H' CH,... . ? C.... /0(CH2),COOH
H
H CH
Q
, 3 , C C
H3C 'é e H. H I 11
o
....c....
.. .. 'r./. 'eH2 'OH CH3
' \. "" 0 HO H
H OH H
�
MUPIROCINA
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
1710 Sección XV Dermatologia
El tratamiento por vía tópica a menudo se emplea en la
profilaxia de infecciones superficiales debidas a heridas y
lesiones. La neomicina tiene actividad contra estafiloco­
cos y casi todos los bacilos gramnegativos. Su uso se rela­
ciona con dermatitis alérgica por contacto, en especial en
piel con solución de continuidad (Fraki y col., 1979). La
bacitracina inhibe los estafilococos, estreptococos y baci­
los grampositivos. La polimixina B posee actividad contra
bacilos gramnegativos aerobios. La bacitracina y la poli­
mixina B se combinan en diversas preparaciones que se
expenden sin receta.
El tratamiento sistémico con eritromicina, o una penici­
lina semisintética, resistente a penicilinasa, por vía oral
(cap. 45) es apropiado en impétigo difuso cuando hay re­
sistencia sustancial a la eritromicina. La celulitis es una
inflamación aguda, con diseminación, que afecta los teji­
dos blandos, salvo el músculo. S. pyogenes es la causa más
frecuente, pero también puede depender de infección por
S. aureus. Se prefiere tratamiento por vía oral, y con fre­
cuencia por vía parenteral, con una penicilina semisintética
resistente a penicilinasa, o una cefalosporina.
La fascitis necrosante afecta la aponeurosis superficial
y la grasa subcutánea, y genera mortalidad importante. Los
microorganismos causales incluyen S. pyogenes o una
mezcla de microorganismos del intestino. Es indispensa­
ed
ble el desbridamiento quirúrgico, combinado con antibió­
ticos por vía parenteral, como una penicilina contra S.
sm
pyogenes o clindamicina y gentamicina en infecciones
mixtas. Incluso con tratamiento, la mortalidad es alta
(Feingold, 1993).
te
La utilidad de los antibióticos para tratar úlceras cutá­
neas es debatible, y las recomendaciones varían depen­
un
diendo del tipo de úlcera. Si se demuestra infección con
cultivo de tejidos, puede ser apropiada la antibioticotera­
ap
pia sistémica dirigida contra los microorganismos.
w.
Antimicóticos
ww
Las micosis se hallan entre las causas más habituales de
enfermedad cutánea en Estados Unidos. Durante los últi­
mos años, se han introducido muchísimos antimicóticos
nuevos por vía tópica y oral. En la actualidad, lagriseofolvi­
na por vía oral, los azoles (subdivididos en imidazoles y
triazoles) por vía tópica y oral, y las alilaminas son los
medicamentos más eficaces disponibles. Es posible
que dos triazoles por vía oral, itraconazol yj1uconazol, así
como la alilamina por vía oral, terbinafina, modifiquen
mucho la terapéutica de las micosis cutáneas. Ninguno de
éstos ha sido aprobado para el tratamiento de enfermedad
cutánea, pero todos se encuentran en evaluación. Dichos
medicamentos alcanzan concentraciones altas en epider­
mis y anexos, y las concentraciones persisten después de
que se suspende la terapéutica. Hasta la fecha, los márge­
nes de seguridad son aceptables. En el capítulo 49, se des-
criben las propiedades farmacológicas, aplicaciones y toxi­
cidades de los antimicóticos. En esta sección, únicamente
se expone el tratamiento de micosis cutáneas frecuentes y
de algunas áreas problemáticas.
El tratamiento por vía tópica con los azoles (p. ej., mi­
conazol, econazol) y las alilaminas (p. ej., naftifina) es efi­
caz contra la tiña del cuerpo localizada y tiña de los pies
no complicada. La terbinafina en crema permite propor­
cionar tratamiento más breve porque las concentraciones
del fármaco en piel exceden las cifras fungicidas una se­
mana después de suspender un tratamiento que duró siete
días. La terapéutica por vía tópica con los azoles se prefiere
en caso de candidosis cutánea localizada y tiña versicolor.
Se requiere tratamiento por vía sistémica para tratar en­
r
fermedades varicosas que ya no están localizadas. La gri­
.a
seofolvina por vía oral es el fármaco más adecuado apro­
bado contra tiña de la cabeza, tiña del cuerpo diseminada
om
y onicomicosis. El ketoconazol por vía oral está indicado
en candidosis cutánea y mucocutánea grave y diseminada,
así como en tiña versicolor difusa. Con la valoración adi­
s.c
cional, es posible que itraconazol,j1uconazol y terbinafina
por vía oral reemplacen a los fármacos anteriores (Gupta
ico
y col., I 994a, I 994b ). En el cuadro 64-4 se resumen las
recomendaciones para el tratamiento contra las micosis
cutáneas.
Tiña de los pies, Abarca tres síndromes: infección de
los espacios interdigitales, que empieza como descama­
ción interdigital seca debida a invasión por dermatofitos,
y progresa hacia maceración complicada por invasión bac­
teriana; enfermedad en mocasín hiperqueratótica con des­
camación, en la cual la afección del estrato córneo grueso
de la planta dificulta lograr concentraciones idóneas del
fármaco, y erupciones vesiculoampollosas inflamatorias
(Leyden y Aly, 1 993).
El tratamiento por vía tópica con los azoles y las alila­
minas es eficaz en la enfermedad seca de los espacios in­
terdigitales de los pies. La enfermedad con maceración de
dichos espacios requiere la adición de tratamiento antibac­
teriano. El nitrato de econazol (SPECTAZOLE), que tiene es­
pectro antibacteriano limitado, es el azol más adecuado.
Es posible que se requieran fármacos con efecto secante y
actividad antibacteriana de amplio espectro, como cloruro
de aluminio o violeta de genciana al 20 a 30%.
El tratamiento por vía sistémica con griseofo/vina es
más eficaz en la enfermedad en mocasín y vesiculoampo­
llosa, y va seguido por terapéutica local a largo plazo con
azoles y alilaminas. Es posible que en el futuro el trata­
miento con griseofulvina quede reemplazado por itracona­
zol, fluconazol y terbinafina por vía oral combinada con
un azol o terbinafina por vía tópica.
Onicomicosis. La micosis de las uñas depende más a me­
nudo de dermatofitos, pero también puede originarse de
mohos y Candida. Suele haber infecciones mixtas. Se re-
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
Cuadro 64-4. Tratamiento antimicótico cutáneo recomendado
Padecimiento Tratamiento por vía tópica
Tiña del cuerpo, localizada
Tiña del cuerpo, difundida
Tiña de los pies
Onicomicosis
Candidosis, localizada
Candidosis, diseminada y mucocutánea
Tiña versicolor, localizada
Tiña versicolor, diseminada
* En la actualidad, están en fase experimental para el padecimiento indicado.
quiere cultivo de uñas antes del tratamiento, puesto que
30% de los problemas ungueales que tienen aspecto clíni­
co de onicomicosis en realidad se deben a psoriasis u otro
padecimiento ungueal distrófico (Achten y Wanet-Rouard,
1978). La onicomicosis sirve como un reservorio para
dermatofitos y contribuye al fracaso del tratamiento y re­
currencia de la tiña de los pies.
Se requiere terapéutica por vía oral en la onicomicosis,
aunque los medicamentos disponibles en la actualidad, gri­
sm
seofulvina y ketoconazol, muestran eficacia limitada. El
tratamiento contra onicomicosis de los pies con griseoful­
vina durante 12 a 18 meses produce una tasa de curación
te
de 50%, y una de recaída de 50% después de un año (Davis
y col., 1967). Los resultados con el ketoconazol son igual
un
de desalentadores, y existe además la preocupación en cuan­
to a hepatotoxicidad. La terbinafina, el itraconazol y el flu­
ap
conazol ofrecen importantes ventajas potenciales; produ­
cen con rapidez concentraciones altas del medicamento en
w.
las uñas, que persisten después de que se suspende la tera­
péutica. Otras ventajas comprenden un espectro de cober­
ww
tura más amplia con el itraconazol y el fluconazol, y pocas
interacciones farmacológicas con la terbinafina. Se han
logrado tasas de curación de 75% o más con los tres fárma­
cos, con duración más breve del tratamiento que el están­
dar (Gupta y col., 1994a, 1 994b). Se encuentran en evalua­
ción regímenes intermitentes con itraconazol (una semana
al mes) y fluconazol (un día a la semana).
A ntiv iral es
Lamentablemente, aún se dispone de pocos recursos contra in­
fecciones virales. El principal antiviral, acic/ovir, se utiliza con
frecuencia para tratar herpes simple cutáneo, herpes zoster y
varicela. La aprobación del famcic/ovir. un profármaco del
penciclovir, y la aprobación potencial del valaciclovir, un pro­
fármaco del aciclovir, puede disminuir la duración de la neural­
gia posherpética. En caso de condilomas acuminados, se inyec-
Capitulll ó4 Fal'l/wclI/ogia dCI'I/uI!O/Úg¡Cl¡ 171 1
Tratamiento por vía oral
Azoles, ali1aminas
Griseofulvina, terbinafina, * itraconazol, *
fluconazol*
Azoles, alilaminas Griseofulvina, terbinafina, * itraconazol,*
fluconazol*
Griseofulvina, terbinafina,· itraconazol.*
fluconazol*
Azotes
Ketoconazol, itraconazol,* fluconazol*
Azotes, alilaminas
Ketoconazol, itraconazol, * fluconazol*
r
.a
om
ta interferón alfa-2b por vía intralesional. Se ha informado me­
joria de la psoriasis en pacientes con SIDA mediante zidovudi­
s.c
na por vía oral. Esos fármacos se comentan en el capítulo' 50.
ico
A"iTl HI STA 1\11 l\'1 COS
ed
La histamina se encuentra en células cebadas, basófilos y
plaquetas. Después de su liberación, la histamina se une a
receptores tanto H l como H2 en los vasos cutáneos, aun­
que la inyección cutánea de agonistas de los receptores HI
causa escozor, no así la de agonistas de los receptores H2.
El bloqueo total de los receptores HI no alivia por comple­
to el escozor, y algunos estudios sugieren que las combina­
ciones de bloqueadores de los receptores HI y H2 pueden
ser superiores a los bloqueadores HI solos (Bleehen y col.,
1987). Los antagonistas más antiguos de los receptores HI
tienen alguna actividad anticolinérgica y son sedantes. Los
antihistaminicos tipo H I más nuevos (terfenadina, astemi­
zol y loratadina) carecen de efectos adversos anticoiinér­
gicos y no son sedantes, en gran parte porque no cruzan la
barrera hematoencefálica. La cetirizina, acrivastina y
temelastina se encuentran en revisión por la FDA, o en
estudios clínicos. Los bloqueadores de los receptores H2
incluyen cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina.
Además de su uso en combinación con bloqueadores de
los receptores HI contra prurito, los bloqueadores de los
receptores H2 muestran efectos inmunorreguladores, y se
han usado en niños para tratar verrugas (Orlow y Palier,
1993). Los antidepresores tricíclicos actúan sobre los re­
ceptores tanto H 1 como H2, y se han utilizado para tratar
prurito y urticaria.
Los antihistamínicos se administran con frecuencia en
dermatología en la terapéutica del prurito debido a urtica­
ria, dermatitis atópica, dermatitis por contacto, psoriasis y
otros muchos padecimientos. Los bloqueadores de los re­
ceptores HI más nuevos, no sedantes, son igual de efica-
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
17 1 2 SeccilJI/ X�' Derlllarología

ces que los bloqueadores H I más antiguos como la hidro­ H

xizina, y no generan taquifilaxia (MonToe, 1993). Los an­
tihistamínicos no sedantes no deben administrarse junto
con medicamentos que inhiben la actividad del citocromo
P450, como ketaconazol o eritromicina porque las inte­
racciones farmacológicas en ocasiones se han relacionado
con arritmias cardiacas.
En el capítulo 25 se describen en detalle las propieda­
des farmacológicas de los antagonistas de la histamina.

FARMACOS CONTRA PSORIASIS

POR VIA TOPICA CAlCIPOTRIENO

r
La psoriasis es una erupción cutánea crónica y con desca­ Esas modificaciones dan como resultado transformación

.a
mación, caracterizada por hiperproliferación de querati­ rápida hacia metabolitos inactivos. Este fármaco es 200
nocitos. Afecta a I % d �oblación de Estados Unidos y veces menos potente que la 1 ,25-(OH),D para causar

om
tiene una base genética. En tanto no haya curación, se dis­ hipercalciuria e hipercalcemia; su afinidad por el receptor
pone de múltiples tratamientos con diversos modos para de vitamina D es igual a la de la 1 ,25-(OH),D. La eficacia
suministrarlos (fig. 64-1). Los glucocorticoides (ya comen­

tados), el calcipotrieno y la antralina son terapéuticos por
vía tópica y se reservan para enfermedad localizada.
Calcipotrieno
ed
s.c
en psoriasis se ha demostrado en estudios doble ciego,
controlados con placebo (Kragballe, 1 989).
El calcipotrieno se aplica como ungüento dos veces al
ico
día en psoriasis en placas en el cuerpo. La mejoría es
detectable en el transcurso de una a dos semanas, y la res­
puesta máxima ocurre en seis a ocho semanas. En la ma­

yoría de los enfermos se observa alguna mejoría; en 15%

El calcipotrieno (DOVONEX), un análogo de la vitamina D, hay cura completa. El fármaco es un poco más eficaz que
sm

se aprobó para tratamiento local de la psoriasis en 1 994. el corticosteroide 1 7-valerato de betametasona o que el
La observación al azar de mejoría de la psoriasis en un tratamiento con antralina de contacto breve. Por lo gene­
paciente con osteoporosis que recibió un derivado de la ral se requiere terapéutica de sostén, y no sobreviene
te

1,25-dihidroxivitamina D, ( l ,25-[OH],D) por vía oral, taquifilaxia (Kragballe, 1 992).

la forma de vitamina D activa desde el punto de vista hor­ Los informes en cuanto a hipercalcemia al administrar
un

monal (cap. 6 1 ), estimuló el interés por la actividad clíni­ ealcipotrieno son infrecuentes y casi siempre se han rela­
ca del fármaco como un antipsoriásico (Morimoto y Ku­ cionado con uso excesivo del medicamento (Hardman y
ap

mahara, 1985). La 1 ,25-(OH),D tiene importancia en la col., 1993). El fármaco no puede administrarse en la cara,
conservación de la homeostasis del calcio, pero ahora se y debe utilizarse con precaución en áreas intertriginosas
w.

sabe que participa en otras funciones fisiológicas. La vita­ debido a la absorción facilitada, lo cual da como resultado
mina se une a un receptor intracelular, un miembro de la irritación. No se requiere vigilancia sistemática de labora­
ww

superfamilia de genes que incluyen genes que codifican torio cuando se siguen los lineamientos de uso.
para receptores de esteroides, tiroides y retinoides. El com­
plejo de receptor-vitamina D se une a un gen específico en
el DNA que regula la transcripción y la controla. El recep­ Antralina
tor se encuentra en queratinocitos epidérmicos, fibroblas­
tos dérmicos, células de los islotes de Langerhans, macró­ La erisarobina, el ingrediente activo del polvo de Goa, se
fagos y linfocitos T humanos. A concentraciones fisioló­ utilizó por vez primera, en 1 877, para tratar psoriasis. Que­
gicas, la 1,25-(OH),D causa decremento de la prolifera­ dó reemplazada, en 1 9 1 6, por el compuesto sintético an­
ción, así como incremento de la diferenciación morfológi­ tralina ( 1 ,8-dihidroxi-9-antrona), que posee la estructura
ca y bioquímica de queratinocitos en cultivo (Smith y col., siguiente:
1 986). En estudios clínicos, la 1,25-(OH),D, por vías tan­
to oral como tópica, es un antipsoriásico eficaz, pero su
uso queda limitado por inducción de hipercalciuria (Smith
y col., 1988; Langner y col., 1 992).
El calcipotrieno es un análogo sintético de la 1 ,25-
dihidroxivitamina D, con un doble enlace y una estructura
en anillo en la cadena lateral, como sigue: ANTRAlINA
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar

Capíw/o 6.; Fa/'macoiugia derm(llOlógiw 1713

La molécula de antralina es inestable, tiene un centro

sensible de oxidación en el e 1 O, que conduce a la forma­
ción de productos de desintegración que generan la colo­
ración violeta-parda característica de la piel y las ropas.
Se desconoce el mecanismo del efecto de la anqalina con­ - LUI vislbl,
tra la psoriasis, pero inhibe la respiración celular mediante w

'( r.
"m
�:::
' :;
, o:- 1
O= 0 0
inactivación de mitocondrias (Reichert y col., 1995).
-=-::
' ':=- ' ':;:
Longitud de nd
0:::-:::: 40:::
:-;:::::::0:::::;;; 0
o a
La antralilla (DRlTHROCREAM, DRlTHROSCALP) se aplica por · .- . GaIM dtI acción Plira &al foIot.,. :; ;;-]
vía tópica en concentraciones de 0 . 1 a 1 %. El compuesto O. .: con ..itrin de huII. y tin 6t
UV8

'� &P;C:bO di Kclón PtI" " PUYA

también puede prepararse para tener más eficacia con pe­
trolato O pasta de zinc y la adición de ácido salicílico como
Fig. 64-3. Espectro electromagnético.
antioxidante. E l tratamiento eslándar consta de aplicación
de una concentración más baja (0.1 %) durante varias ho­ La radiación solar se define en cuanto a longitud de onda. La radia­
ras, con incremento gradual posterior de la concentración. ción ultravioleta y visible (agrandada) es utilizada en el tratamiento
UVB en fototerapia; UVA en fotoquimioterapia

r
dermatológico.
Es posible una modificación de esta terapéutica, denomi­
(PUVA, psoralenos + UVA), Y luz visible en el tratamiento fotodiná­

.a
mico. UVB, radiación ultravioleta B; UVA, radiación ultravioleta A;
nado tratamiento con contacto breve, porque la antralina
UV, radiación ultravioleta.

om
penetra en la piel dañada con mayor rapidez y en mayor
extensión que en la piel normal (Schaefer y col., 1980).
Por ende, la aplicación durante una hora o menos optima el

s.c
efecto terapéutico en tanto que minimiza la irritación. El
tratamiento con contacto breve se inicia con cifras más al­
A pesar de sus efectos adversos, la radiación electro­
tas (0.25 o 0.5%) aplicadas durante 20 a 30 min, y la con­
magnética no ionizante tiene aplicaciones terapéuticas. La
centración se aumenta con mayor rapidez. Es necesario
eliminar por completo el medicamento con jabón.
ico fototerapia y fotoquimioterapia son métodos de tratamien­
to en los cuales se utiliza radiación de longitud de onda
Los efectos adversos primarios de la antralina son colo­ apropiada para inducir una respuesta terapéutica en ausen­
ed
ración e irritación de la piel no afectada. Debido a la varia­ cia y presencia, respectivamente, de un fármaco fotosensi­
ción individual de la sensibilidad de l a piel, se requieren bilizante. La radiación debe ser absorbida por una molécu­
m

vigilancia estrecha de la irritación y progresión cuidadosa

la precondicionada (un cromóforo), que es una molécula
del tratamiento. No es recomendable aplicar este tipo de endógena en la fototerapia, y un medicamento exógeno en
es

terapéutica a lesiones en áreas intertriginosas y faciales.

la fotoquimioterapia. Los pacientes no deben estar toman­
La coloración permanente de vestimentas y accesorios de
do cualesquier fármacos fotosensibilizantes antes del ini­
t

baño es molesta. La antralina no se relaciona con toxici­ cio del tratamiento. Los compuestos fotosensibilizantes que
un

dad sistémica conocida. suelen usarse íncluyen, pero no se limitan a, fenotiazinas,

tiazidas, sulfonamidas, antiinflamatorios no esteroides, sul­
ap

fonilureas, tetraciclinas y benzodiazepinas. En esta sección,

FOTOQ U I M I OTERAPIA
se exponen las sustancias químicas que se utilizan en com­
binación con la radiación para tratar trastornos cutáneos.
w.

La radiación electromagnética es una forma de energía

definida por su longitud de onda; se ha clasificado en re­
ww

giones diferentes (fig. 64-3). Los dermatólogos se intere­ Psoralcno y luz ultra\'iol�ta ( P U \',.\ )

san más por las regiones de radiación ultravioleta (UVe, Historia. La fotoquimioterapia con extractos de plantas que
200 a 290 nm; UVB, 290 a 320 nm, y UVA, 320 a 400 contienen psoraleno se empleó en Egipto e India (1 500 a.C.)
nm), y por la radiación visible (400 a 800 nm), La capa para tratar vitiligo. En 1947, El Mofty, en la Universidad del
de ozono absorbe la uve, y esta última no alcanza la su­ Cairo, utilizó por vez primera un psoraleno purificado para tra­
perficie terrestre. La UVB, el tipo de radiación más eritró­ tar vitiligo. En 1974, Parrish y colaboradores infonnaron trata­
geno y melanógeno, causa quemaduras por luz solar, miento satisfactorio de psoriasis grave con 8-metoxipsoraleno

bronceado, cáncer cutáneo y fotoenvejecimiento. Las lon­ (P) y UVA, Y acuñaron el acrónimo PUVA. Esta última se ha

gitudes de onda más grandes de la UVA son 1 000 veces

menos eritrógenas que la UVB, Sin embargo, penetran a
mayor profundidad y contribuyen al fotoenvejecimiento
y a enfermedades por fotosensibilidad. También aumen­
tan el eritema inducido por UVB, e incrementan el riesgo
de carcinogénesis inducida por esta última. En ocasio­
nes, la radiación visible origina erupciones por fotosensibi­
lidad.
aprobado en la terapéutica de vitiligo y psoriasis. Su uso difun­
dido, con vigilancia extensa, ha proporcionado datos completos
en cuanto a toxicidad y eficacia.
Propiedades químicas. Los psoralenos pertenecen a la clase
de éompuestos furocumarina, que se derivan de la fusión de un
furán con cumarina. Se encuentran de modo natural en muchas
plantas, entre ellas limas, limones, higos y chivirías (pastinacas).
Cuatro psoralenos se utilizan en el tratamiento con PUYA: pso-
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
1714 Sección XV Dermatología
raleno, 5-metoxipsoraleno (bergapteno), 8-metoxipsoraleno (me­
toxsa/eno), y 4,5,8-trimetilp$Oqlleno (trioxsaleno). Unicamente
los dos últimos están disponibles en Estados Unidos; se utiliza
principalmente el metoxsaleno. Las estructura&de esos compues­
tos son como sigue:
OQYQ OCH3
METOXSALENO TRIOXSALENO
El bergapteno, disponible en Europa, puede limitar los efec­
tos adversos relacionados con el PUYA, y se encuentra en estu­
dio en Estados Unidos.
Propiedades farmacológicas. Los psoralenos se absorben con
rapidez tras administración por via oral. La fotosensibilidad, en
promedio, es máxima una a dos horas después de ingerir el
metoxsaleno. Las fonnulaciones líquidas son superiores a la pre­
paración cristalina que se usaba con anterioridad y producen una
concentración plasmática máxima más rápida, alta y reproduci­
ble. Hay eliminación de primer paso en hígado, importante, peto
sensible de saturaci6n, que puede explicar las variaciones de las
cifras plasmáticas entre individuos después de una dosis están­
ed
dar. El metoxsaleno tiene vida media plasmática de alrededor de
una hora, pero la piel permanece sensible a la luz ocho a 12 h. A
sm
pesar de la distribución difundida del medicamento en todo el
organismo, únicamente se activa en la piel donde penetra la UVA.
El tratamiento tópico con loción de metoxsaleno al 1% produce
te
concentraciones sistémicas del medicamento (Gupta y Anderson,
1987).
un
El trioxsaleno se absorbe poco, se metaboliza con rapidez en
el higado y casi nunca produce concentraciones plasmáticas sen­
ap
sibles de medición. La fototoxicidad cuJánea es limitada luego
de la dosificación terapéutica por vía oral.
Se desconoce el mecanismo de la producción de fotosensibi­
w.
lidad mediante PUYA. La gama de efectos del PUYA por vía
oral es de 320 a 335 nm. Ocurren dos fotorreacciones: las reac­
ww
ciones tipo 1 comprenden la fonnación, independiente de oxíge­
no, de aductos monofuncionales y bifuncionales en el DNA; las
reacciones tipo 11 son dependientes de oxigeno y comprenden
transferencia sensibilizada de energía hacia oxígeno molecular.
Los efectos terapéuticos del PUYA en la psoriasis pueden de­
pender de una reducción de la proliferación (dependiente de
DNA) después de formación del aducto. Empero, también pue­
de participar la alteración del sistema inmunitario causada por
el PUYA (Gupta y Anderson, 1987).
El PUYA favorece la melanogónesis en la piel normal. La
pigmentación depende de transferencia de melanosomas desde
melanocitos hacia células epidénnicas. No hay cambio de tamaño
de los melanosomas o del patrón de distribución de los mismos.
Aplicaciones terapéuticas. El metoxsaleno se surte en
cápsulas (OXSORALEN-ULTRA). La dosis es de 0.5 mg/kg de
peso tomados 1 .5 a 2 h antes de exposición a UVA. Tam­
bién se dispone de una loción que contiene metoxsaleno
(OXSORALEN) para aplicación por vía tópica. Puede diluirse
para suministro en baño, método que produce concentra­
ciones sistémicas bajas de psoraleno. La fototoxicidad au­
menta con el uso de psoraleno por vía local, y es necesario
regular con sumo cuidado la dosis de UVA. El trioxsaleno
(TRISORALEN) en ocasiones se utiliza por vía oral en el tra­
tamiento de vitiligo. La dosis recomendada es de 0.2 a 0.5
mg/kg de peso. Debido a la absorci6n limitada de este com­
puesto, se ha administrado en combinación con luz solar
natural.
En estudios cooperativos multicéntricos, tanto en la parte
no latina de América como en Europa, acerca de PUVA en
la terapéutica de la psoriasis, se alcanzaron tasas iniciales
de resultados satisfactorios cercanas a 90% (Melski y col.,
r
1977; Henseler y col., 1981). En Estados Unidos, el trata­
.a
miento se administra tres veces por semana; en Europa,
cuatro veces por semana. Luego de concluir la terapéuti­
om
ca, en la mayoría de los pacientes sobrevienen recaídas en
el transcurso de seis meses. Se han recomendado diversos
regímenes de sostén, con resultados variables.
s.c
El PUYA puede inducir estimulación de melanocitos en
vitiligo, 10 cual da como resultado repigmentación estéti­
ico
ca. Las tasas de resultados satisfactorios son más altas en
personas jóvenes con enfermedad de inicio reciente, y que
afecta áreas no acrales. En el vitiligo localizado, éste se
trata por vía tópica con loción de 'metoxsaleno al 0.1 %. La
enfermedad difusa se trata después de administración de
trioxsaleno o metoxsaleno por vía sistémica. El metoxsa­
leno es más eficaz.
El PUYA también se emplea en la terapéutica de linfo­
ma cutáneo de células T, dermatitis atópica, alopecia area­
ta, liquen plano, urticaria pigmentosa y fotosensibilidad cu­
tánea.
Toxicidad y vigilancia. Los principales efectos adver­
sos agudos del PUVA incluyen náusea, formación de vesí­
culas y eritema doloroso. La inflamación inducida por
PUYA es más tardía que la originada por UVB, y alcanza
un máximo hacia las 48 a las 72 h después de la exposi­
ción.
Los efectos ctónicos ocurren dentro de la piel. Las con­
secuencias del tratamiento a largo plazo con PUYA son
queratosis actínicas, lentigines por PUYA, fotoenvejeci­
miento, y cáncer cutáneo no melanómico. Los carcinomas
de células escamosas aparecen con una frecuencia 1 0 ve­
ces mayor que la esperada (Stem y col., 1988); los genita­
les masculinos constituyen un área muy sensible (Stem y
col., 1 990). Se han observado cataratas en ratones y otros
roedores. Con el uso de protectores para los ojos, no se
han presentado estos problemas en seres humanos.
Antes de iniciar el tratamiento es necesario probar la
función hepática, y cuantificar la creatinina plasmática y
los anticuerpos antinucleares Ro (SSb) y La (SSa), así como
realizar un examen oftalmológico. Es indispensable la vi­
gilancia cuidadosa por si aparecieran carcinomas cutáneos.
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
Fotoféresis
La fotoféresis extracorpórea es una nueva fonna de trata­
miento con féresis, informada por vez primera por Edelson
y colaboradores (1987), que ha resultado eficaz en el trata­
miento de linfoma cutáneo de células T. Se administra
psoraleno por vía oral; se separan los leucocitos en un apa­
rato de féresis extracorpóreo, y los leucocitos extraídos se
exponen a radiación UVA. Esas células se regresan des­
pués al enfermo. La eficacia de este procedimiento proba­
blemente depende de múltiples mecanismos. Los leucoci­
tos dañados por UVA y psoraleno se eliminan con rapidez
del organismo. Además, parece haber un proceso de inmu­
nización activo que da como resultado destrucción de gran­
des números de células T anormales. También es posible
que contribuya la liberación de mediadores inflamatorios a
partir de células mononucleares (Rook y col., 1993).
Al pnncipio, los pacientes reciben terapéutica cada mes en
dos días consecutivos. Los intervalos de tratamiento se aumen­
tan a medida que el enfermo mejora. Las personas con síndrome
de Sézary o aquéllas con la etapa de placa de linfoma de células
T cutáneo, que muestran células atípicas en sangre periférica,
son quienes presentan más respuesta al tratamiento. En indivi­
duos con parámetros de enfermedad que sugieren probabilidad
baja de respuesta a la fotoféresis sola, se emplea terapéutica coad­
ed
yuvante, que incluye interferón alfa, y radiación con haz de elec­
trones superficial. Pueden aparecer remisiones clínicas prolon­
sm
gadas en pacientes con síndrome de Sézary. También se han
obtenido resultados favorables en pénfigo pulgar y esclerosis
sistémica, y se realizan estudios clínicos en otros trastornos. El
te
tratamiento se está valorando como un coadyuvante inmunosu­
presor en receptores de trasplante (Rook y col., 1 993).
un
Los enfermos requieren vigilancia cuidadosa durante el pro­
cedimiento. Aun cuando, como se mencionó, los psoralenos ge­
neran fiebre transitoria y efectos agudos, los efectos adversos
ap
graves son infrecuentes.
w.
Tratamiento fo to di ná m íco
ww
Comprende el uso combinado de fotosensibilizantes y luz
para tratar enfermedad maligna o benigna. La reacción
química fotosensibilizada requiere oxígeno. Cuando la piel
queda expuesta a la luz, esta última activa moléculas de
porfirina. Estas moléculas transfieren su energía para for­
mar oxígeno singleto citotóxico, lo cual da como resulta­
do alteración letal de las membranas celulares, y destruc­
ción subsecuente de tejido.
Los derivados de la porfirina, entre ellos el derivado de la
hematoporfirina (fotofrín '), y un medicamento más purificado,
el porfimero sódico (fotofrín JI), se emplean a menudo como
sustancias químicas fotosensibilizantes. Los fotosensibilizantes
de segunda generación incluyen el derivado de la benzoporfirina
con anillo monoácido A (BPD-MA), y el mono-I-aspartil clorín
e6 (NPe6), que tienden menos a causar fotosensibilidad cutánea
Capítulo ó4 Farmtlcn/ogia dermatológica 1715
prolongada. Los de tercera generación son fotosensibilizantes
conjugados con anticuerpos (Lui y Anderson, 1993). El láser par­
ticular empleado como la fuente de luz depende del fotosensibi­
lizante y de la profundidad de la penetración necesaria en el te­
jido. Los usos potenciales en dermatología incluyen el tratamiento
de lesiones cutáneas malignas y padecimientos no oncológicos,
entre ellos psoriasis, alopecia, infecciones virales y malforma­
ciones vasculares. La terapéutica fotodinámica también se ha
empleado en' carcinoma de vejiga urinaria, endobronquial y eso­
fágico. El tratamiento aún es experimental. La fotosensibilidad
clínica, que persiste de seis a ocho semanas, constituye la prin­
cipal toxicidad. Pueden sobrevenir dolor y necrosis ,tisular ex­
tensa, sobre todo en lesiones grandes.
Alquitrán de hulla
r
.a
Tiene efecto limitado cuando se emplea como único trata­
om
miento contra psoriasis, y en la actualidad se combina prin­
cipalmente con UVB para esta indicación. Se fabrica como
subproducto del procesamiento del coque y el gas que pro­
s.c
viene de la hulla bituminosa, y es en extremo complejo,
con alto contenido de hidrocarburos policíclicos, y tiene
composición variable. Se sabe poco acerca de su modo de
ico
acción, que puede relacionarse con efectos antimitóticos
(Lowe y col., 1983). El alquitrán de hulla es fototóxico
dentro de los límites de la UVA y visible; el espectro de
acción yace entre 340 y 430 nm. La exposición de la piel
dentro de este límite produce eritema y escozor, "escozo­
res por alquitrán", que evitan explotar el potencial fotodi­
nárnico de este fármaco en el tratamiento de psoriasis.
El ungüento contiene alquitrán de hulla crudo, por lo
general 2 a 5%, disperso en petrolato. El uso de alquitrán
de hulla con radiación UVB cotidiana (conocido como ré­
gimen de Goeckerman) constituye una terapéutica muy
eficaz en la psoriasis. Mejora la eficacia de la UVB sube­
ritemógena, quizá mediante efectos aditivos, más que por
medio de fotoactivación del alquitrán. Los extractos más
refinados de alquitranes se hallan formulados como solu­
ciones, geles, champúes y soluciones para baño, regular­
mente con eficacia limitada como compuestos primarios.
El efecto adverso primario del alquitrán de hulla es la
foliculitis. La irritación y las reacciones alérgicas son in­
frecuentes, y, aunque se ha demostrado que el alquitrán de
hulla es carcinógeno en experimentos en animales, los car­
cinomas causados por aplicación clínica son infrecuentes
(Dodd, 1993).
PANTALLAS SOLARES
Los efectos agudos de la exposición a la luz solar incluyen
quemaduras y reacciones fototóxicas inducidas por fárma­
cos. Los efectos crónicos comprenden fotoenvejecimiento
y cáncer cutáneo. Las pantallas solares son compuestos
tópicos que reducen la cantidad de radiación ultravioleta
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
1716 Secór)1I XV Dermatología
que alcanza la piel, o la bloquean del todo. Las pantallas
solares tópicas se dividen en compuestos físicos y químicos.
Las pantallas solares físicas contienen ingredientes par­
ticulados grandes que reflejan la UVA, la UVB y la luz
visible, y las dispersan. Esos ingredientes incluyen dióxi­
do de titanio, talco, óxido de magnesio, óxido de zinc,
caolín, cloruro férrico e ictamnol. Tales pantallas solares
son opacas y, por ende, a menudo son inaceptables desde
el punto de vista estético, y se han utilizado en áreas loca­
lizadas como la nariz. Las formulaciones recientes de dióxi­
do de titanio micronizado resultan más aceptables.
Las pantallas solares químicas son transparentes y ab­
sorben porciones de radiación ultravioleta. Los ésteres del
ácido p-aminobenzoico, cinamatos y salicilatos son com­
puestos bloqueadores de la UVB eficaces. Las benzofeno­
nas, los antranilatos y, en particular, la avobenzona son
pantallas eficaces contra la UVA. En los productos comer­
ciales, casi siempre se combinan múltiples pantallas sola­
res químicas para proporcionar tratamiento de amplio es­
pectro. La protección contra UVB es más eficaz que la
protección contra UVA.
La eficacia de las pantallas solares se define por su fac­
tor de protección contra la luz solar (SPF), que es la pro­
porción entre la dosis de radiación UVB necesaria para
producir eritema mínimo en piel protegida por una panta­
ed
lla solar, y la dosis necesaria para generarlo en la piel no
protegida. En teoría, una pantalla solar con SPF- 1 5 debe
sm
permitir que un individuo reciba luz solar durante 1 5 min
más, que con la piel no protegida. Esto casi nunca es ver­
dadero porque los factores como la sudación, el reflejo y
te
el viento limitan la eficacia. No hay una prueba estándar
para protección contra UVA.
un
La sustantividad de una pantalla solar es su resistencia
a la eliminación mediante agua. Una pantalla solar "resis­
ap
tente al agua" debe continuar funcionando después de 40
min en agua; una pantalla solar "a prueba de agua" sopor­
w.
ta 80 min de esta sustancia. El vehículo tiene importancia
para determinar esas propiedades. Las pantallas solares a
ww
prueba de agua, con SPF- 1 5 o más, deben aplicarse antes
de la exposición a exteriores. Se recomienda repetir la apli­
cación luego de exposición prolongada.
Thompson y colaboradores ( J 993) demostraron a últi­
mas fechas que el uso regular de pantallas solares evita la
aparición de queratosis solares, precursores de carcinoma
de células escamosas en la piel. Aun así, se ha sugerido
que en tanto las pantallas solares protegen contra eritema
inducido por UVB durante exposición prolongada a la luz
solar, aún permiten la exposición importante a UVA. Se ha
emitido la hipótesis de que esto origina en parte la inci­
dencia cada vez mayor de melanoma (Garland y col., 1993),
de ahí que las pantallas solares han de combinarse con otros
medios para reducir o evitar la exposición a la luz solar.
Toxicidad. En la mayoría de los individuos rara vez apa­
recen dermatitis por contacto y dermatitis por fotocontacto,
pero son frecuentes en individuos atópicos. El contendido
de alcohol o fragancia de algunos productos con pantallas
solares puede generar irritación, lo cual favorece la falta
de apego de algunos individuos a la prescripción.
FARMACOS DIVERSOS
Minoxidil
El minoxidil por vía tóp�ca (ROGAINE) es el primer medicamento
aprobado por la FDA para estimular el crecimiento del pelo. El
interés surgió cuando se notó que el minoxidil por vía oral causa
hipertricosis. En un estudio multicéntrico, controlado por place­
bo, a nivel nacional en Estados Unidos, en varones con calvicie
r
con patrón masculino, una solución de minoxidit al 2% produjo
.a
reaparición densa del crecimiento del pelo en 0.7% de los pa­
cientes, resurgimiento moderado de dicho crecimiento en 8%, y
om
reaparición mínima del crecimiento del pelo en 25%. La res­
puesta pareció ser más favorable en varones de menos de 40
años de edad, quienes habían tenido calvicie menos de 1 0 años,
s.c
y en aquéllos con un área de calvicie menor de 10 cm de diáme­
tro (Price, 1987). Las mujeres pueden tener mejor respuesta.
ico
Después de 32 semanas de tratamiento con solución de minoxi­
dil al 2%, 63% de las mujeres tratadas mostró crecimiento míni­
mo a moderado de pelo. No se ha elucidado por completo el
mecanismo. El fármaco no parece ejercer un efecto antiandró­
geno. Induce proliferación de células epiteliales cerca de la base
del folículo piloso, y puede favorecer la vasodilatación de vasos
sanguíneos del cuero cabelludo (Savin y Atton, 1 993).
El minoxidil está aprobado para el tratamiento de alopecia
androgenética en ambos sexos. Puede aplicarse dos veces al día.
Si se suspende el fármaco, el pelo que ha vuelto a crecer o se ha
retenido vuelve a perderse. No hay efecto documentado del apa­
rato cardiovascular (Spindler, 1-988). Sobrevienen dermatitis alér­
gica por contacto y reacciones irritantes. Hay informes infre­
cuentes de crecimiento de pelo en sitios distantes al lugar de
aplicación por vía tópica.
Queratolíticos
Comprenden ácido láctico, ácido glicólico y ácido salicílico, y
se emplean para tratar múltiples erupciones cutáneas hiperque­
ratóticas y con descamación., LQs ácidos láctico y glicólico son
ácidos a-hidroxi derivados de. alimentos naturales. Se especula
que dichos ácidos disminuyen la cohesión de los corneocitos al
interferir en la formación de enlaces iónicos (Van Scott y Yu,
1 984). El ácido salicílico puede ejercer un efecto solubilizante
directo sobre el estrato córneo, con disolución del cemento in­
tercelular (Davies y Marks, 1976).
Los ácidos láctico y salicílico se aplican por vía tópica para
tratar padecimientos cutáneos y verrugas hiperqueratóticos. Se
dispone de muchas presentaciones. El uso prolongado de prepa­
raciones de ácido salicílico en áreas grandes, especialmente en
niños y sujetos con alteraciones renales o hepáticas, puede dar
como resultado salicilismo. La irritación es un efecto adverso
frecuente si se utilizan concentraciones más altas. La loción LAc­
HYDRIN es un emoliente que contiene ácido láctico al 1 2% neu­
tralizado con hidróxido de amonio para proporcionar una loción
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
con un pH de 4.5 a 5.5. Es un humectante eficaz, y está.indicado
para tratar xerosis e ictiosis vulgar.
El ácido glicólico se comercializa en mú,ltiples preparaciones
cosméticas (4 a 1 0%), y se utiliza en la terapéutica de xerosis,
ictiosis y fotoenvejecimiento. El gran númerO de productos, in­
cluso fármacos de los que se expenden sin receta y que se utili­
zan de múltiples maneras, evita emitir recomendaciones tera­
péuticas claras. Para efectuar exfoliaciones químicas superficiales
al tratar piel fotoenvejecida, se han empleado concentraciones
al 50 a 70%. El tratamiento no está aprobado, y se carece de
estudios bien controlados.
Fármacos destructivos
La podofilina (re!'ina de Podophy/lum) es una mezcla de sus­
tancias químicas de la plantaPodophy/lum pe/talum (mandrágora
o podofilo). El principal constituyente de la resina es la podo­
fil% xina (podofilox). Se une a microtúbulos y causa paro
mitótico en metafase. La resina de Podophyllum, al l O a 40%,
debe ser aplicada durante dos a seis horas a la semana por
un médico para tratar verrugas anogenitales. Los principales efec­
tos adversos son irritación y reacciones locales ulcerosas.
Han ocurrido neuropatía grave y muerte por el uso de grandes
cantidades en múltiples lesiones. No debe utilizarse en la boca o
durante el embarazo. El podofilox (CONDYLOX) está disponible
como una solución al 0.5% para aplicación dos veces al día
ed
durante tres días consecutivos. Los ciclos semanales pueden re­
petirse.
El ácido tricloroacético es un cáustico hemostático eficaz. A
sm
concentraciones del 50 a 75%, se utiliza como un compuesto
destructor en lesiones cutáneas benignas y displásicas. Se em­
plean concentraciones más bajas en exfoliaciones químicas para
te
tratar piel fotoenvejecida.
un
H i d roquinona
ap
La hidroquinona produce despigmentación reversible de la piel
al inhibir la oxidación enzimática de tirosina hacia 3,4-dihidroxi­
w.
fenilalanina, e inhibición sustancial de otros procesos metabóli­
cos de los melanocitos. Está indicada en el blanqueamiento gra­
ww
dual de piel hiperpigmentada en padecimientos como melasma,
pecas y lentigines seniles. La exposición a radiación ultravioleta
causará repigmentación, de modo que la hidroquinona suele com­
binarse con una pantalla solar de amplio espectro. Se dispone de
muchas preparaciones (SOLAQUINE FORTE y otras).
C:lpsaicina
La capsaicina es una sustancia que se encuentra de modo natu­
ral, derivada de la familia de plantas Solanaceae. Causa agota­
miento local de sustancia P, un neuropéptido endógeno que par­
ticipa en la transmisión de impulsos dolorosos. Está disponible
como crema al 0.025% (ZOSTRIX) y otra al 0.075% (ZOSTRIX HP),
para aplicar tres a cuatro veces al día. Se ha prescrito para el
alivio de neuralgia posherpética, artritis reumatoide, osteoartri­
tis y neuropatía diabética dolorosa, aunque su eficacia para re­
ducir el dolor es discutible.
Cupifulo ó4 Farmucologíu t!c!"IIwrn{()giCil 1717
!\1asoprocol
El masoprocol, un compuesto dicatecol con un espacio alifático,
se deriva de la planta Larrea divaricata; es un potente inhibidor
de la 5-lipooxigenasa, con actividad antitumoraL Es eficaz en la
terapéutica local de las queratosis actínicas (Olsen y col., 1991).
El masoprocol está disponible como una crema (ACTINEX) y se
aplica dos veces al dia durante alrededor de un mes. Los efectos
adversos frecuentes incluyen rubor, descamación y prurito. Nueve
por ciento de los pacientes presenta sensibilización por contac­
to. No se han efectuado estudios doble ciego comparativos con
5-fluorouracilo por vía tópica. Se requiere ese tipo de estudios.
Colquicina
La colquicina (también denominada erróneamente "colchicina")
r
se utiliza en diversas indicaciones no aprobadas en dermatolo­
.a
gía, en gran parte cuando los polimorfonucleares forman parte
om
dé la patogenia de la enfermedad. Estas incluyen vasculitis leu­
cocitoclástica cutánea, enfermedad de Beh�et, y enfermedad de
Sweet (Asherson y col., 1991). Se han emitido pocos informes
en cuanto a su erppleo en epidermólisis ampollosa adquirida y
s.c
estomatitis aftosa recurrente.
ico
Oro
Los complejos de oro (p. ej., tiomalato sódico de oro) se utilizan
como fármacos de segunda elección no- aprobados en pénfigo
vulgar y lupus eritematoso cutáneo. La eficacia en pénfigo a
menudo es transitoria y, en el lupus, la preocupación yace en
que sí aparece proteinuria, puede ser difícil de diferenciar entre
toxicidad por oro y por lupus.
Los efectos adversos más frecuentes de tratamiento con oro
constan de erupciones cutáneas y estomatitis (Thomas, 1987;
Svensson y Theander, 1 992) e incluyen crisoderma, prurito,
erupciones parecida� a liquen plano, reacciones liquenoides
bucales y dermatitis exfoliativa. Las erupciones cutáneas conse­
cutivas a la administración de oro pueden persistir muchos me­
ses. Casi nunca sobreviene hepatonecrosis aguda por tratamien­
to con oro (Rye y Krussinski, 1993). En el capítulo 27, el lector
encontrará una exposición más extensa de las propiedades far­
macológicas del oro, así como las aplicaciones y la toxicidad
'
del mismo.
PERSPECTIVAS
El uso de retinoides generó avances importantes en el tra­
tamiento de problemas dermatológicos durante el decenio
de 1 980, y es posible que esos compuestos se muestren
aun más promisorios si la elucidación de los mecanismos
moleculares mediados por receptores nucleares permite
obtener beneficios terapéuticos sin la teratogenicidad y
otras toxicidades de los medicamentos que se utilizan en
la actualidad. La fabricación de retinoides sintéticos para
tratar cánceres tópicos y sistémicos, y prevenirlos, puede
ser una importante oportunidad terapéutica. La ciclospori­
na se observa como el precursor posible de inmunosupre-
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
1718 Sección XV Dermatología
sores menos tóxicos en el tratamiento de la psoriasis y otros
padecimientos inmunitarios.
Es posible que los tratamientos nuevos por vía tópica para
problemas frecuentes mejore la calidad de vida de muchas
personas. Se ha establecido la contribución de la radiación
UVA a la aparición de cánceres cutáneos y envejecimiento.
La producción de pantallas solares de amplio espectro y el
uso de las mismas proporcionarán mayor protección a la
piel y, se espera, reducirán el incremento alarmante de
la incidencia de cánceres cutáneos. La infección por der­
matofitos, y. en especial, la tiña de los pies que es en extremo
frecuente, pueden ser curables a permanencia mediante
eliminación de la infección-reservorio en las uñas, onicomi­
cosis. Los barnices de uñas como la amorolfina pueden ser
eficaces, aplicándolos una a dos veces por semana (Gupta
y col., 1 994a, 1 994b) . Sin duda, continuará la búsqueda del
fármaco "esquivo" que originará de manera confiable
Véase una descripción más amplia de los trastornos de la piel en los capítulos 50 a 55 en Harrison: Principios de
Medicina Interna, 1 3' ed., McGraw-Hill Interamericana de España, 1 994.
BIBL IOGRAFIA
ed
Achten, G., and Wanet·Rouard, J. Onychomycosis in the laboratory.
Mykosen Suppl., 1978, 23:125-127.
Asherson, R.A., D'Cruz, D., Stephens, e.1., McKee, P.H., and Hughes.
sm
G.R. Urticarial vasculitis in a connective tissue disease clinic: pat­
terns, presentations, and treatrnent. Semin. Arthritis Rheum., 1991,
20:285-296.
te
Barker, N., J:ladgraft, l, and Rutter, N. Sk,in permeability in the newborn.
J. /nvest. Dermarol., 1987, 88:409-4 1'1.
un
Bershad, S., Rubinstein, A., Paterniti, J.R., Le, N.A., Poliak, S.c., Heller,
B., Ginsberg, H.N., Fleischmajer, R., and Brown, W.V. Changes in
plasma lipids and' 'lipoproteins during isotretinoin therapy for acne.
ap
N. Engl. J. Med.. 1985, 313:98 1-985.
Bleehen, S.S., Thomas, S.E., Greaves, M.W., Newton, 1., Kennedy, C.T,
Hindley, F.. Marks, R., Hazell, M., Rowell, N.R., Fairiss, G.M.,
w.
Cartwright, P,H., Glenny, H.P., and Howland, K. Cimetidine and chlor�
pheniramine in the treatment of chronic idiopathic urticaria: a multi­
ww
center randomized double-blind study. Br. J. Dermatol., 1987,
1/7:81-88.
Booth, S.A., Moody, C.E., Dahl, M.V.• Herron, M.1., and Nelson, R.O.
Dapsone suppresses integrin-mediared neutrophil adherence function.
J. /nvest. Dermarol., 1992, 98: 1 35-140. .
Boudreaux, A.A., Smith, L.L., Cosby, C.D., Bason, M.M., Tappero. J.W.,
and Berger, T.G. Intralesional vinblastine for cutaneous Kaposi's sar­
coma associated with acquired immunodeficiency syndrome. A cJin;­
cal trial to evaluare efficacy and discomfort associated with injection.
J. Am. Acad. Dermatol., 1992, 28:61-65.
Breza, T., Taylor. R.. and Eaglestein, W.K. Nonint1ammatory destruction
of actinic keratoses by fluorouracil. Arc.:h. Dermarol., 1976,
1/2: 1256-1258.
Bystryn. J.e. Adjuvant therapy for pemphigus. An:h.. Dermatol., 1984,
120:941-95 1.
Cripps, 0.1., and Curtis. A.C. Toxic effect of chloroquine on porphyria
hepatica. An;h. Def1n(Jrol., 1962, 86:575-58 1 .>
Davies. M.G .. and Marks, R. Studies on the etrect of saJicylic acid on
normal skin. Br. J. Dermatol.. 1976, 95: 1 87- 192.
Davies, R.R., EveraIl, J.D., and Hamilton, E. Mycological and clinical
crecimiento del pelo. Con la investigación de inhibidores de
la 5a-reductasa por vía oral y tópica, como la finaste­
rida, quizá pueda obtenerse un medicamento más eficaz
para tratar calvicie Con patrón masculino. Esos compuestos
también constituyen terapéutica potenciales contra el acné.
Por último, se han descubierto las bases genéticas de
diversas enfermedades cutáneas, entre ellas epidermólisis
ampollosa, ictiosis ligada a X y síndrome de Ehlers-Danlos.
Se ha reali�ado una cromatografia de un gen para la sensi­
bilidad a la psoriasis familiar en el extremo distal del
cromosoma 1 7q (Tomfohrde y col., 1 994), y hay una bús­
queda intensiva de otros genes que participan en esta en­
fermedad. En tanto el tratamiento COn genes no sea inmi­
nente, la localización de defectos de los genes, la eluci­
r
dación de los productos de éstos, y la fabricación de fár­
.a
macos dirigidos a los déficit se muestran promisorias de
muchos avances interesantes en el futuro.
om
s.c
ico
evaluation of griseofulvin for chronic onychomycosis. Br. Med. J.,
1967, J:464-46S:
DiGiovanna, U., Helfgott, R.K., Gerber, L.H., and Peck, G.L. Extra..pinal
tendon and ligament ca.lcification associated with long-term therapy
with etretinate. N. EnRI. J. Med., 1986, 315: 1 1 77- 1 1 82.
DriscolJ, M.S.• Rothe. M.J, Abrahamian, L., and Grant-Kels, J.M. Long­
term oral antibiotics for acne: is laboratory monitoring necessary?
J. Am. Ac.:ad. Dermatol., 1993, 28:595-602.
Dumas, K.1 .• and Schollz, J.R. The psoriasis bioassay for topical corti­
costeroid activity. Acta Derm. Venereol.. 1972, 52:43-48.
Du Viver, A., Munro, 0.0., and Verbov, 1. Treatment of psoriasis with
azathioprine. Br. Med. J., 1974, 1:49-51.
Edelson, Ro, Berger, e, Ga,<;paITO F., Jegasothy, B., HeaJd, P., Wintroub,
B., Vonderheid, E., Knobler, R, Wolff, K, Plewig, G., McKiernan, a.,
Christiansen, l., Oster, M., Honigsmann, H., Wilford, H., Kokoschka,
E.• Rehle, T., Perez, M., Stingl, G., and Laroche, L. Treatment of cu­
taneous T cell lymphoma by extracorporeal photochemotherapy. Pre­
Iiminary results. N. Engl. J. Med., 1987, 3/6:297-303.
Ellis, C.N., Fradin, M.S., Messana, 1.M., Brown. M.O.• Siegel, M.T., Hart­
ley, A.H., Rocher, L.L., Whceler. S., Hamiholl, T.A., P'Mish, T.O., EJJis­
Madu, M., Duell, E., Annesley, T.M., Cooper, K.O., and Voorhees, J.J.
Reslllts of a multidose., double-blind trial. Cyclosporine for plaque-type
psoria�is. N. Engl. 1. Med.. 1991, 324:277-284.
Fraki, J.E .• Peltonen, L., and Hopsu-Havu. V.K. Allergy to various corn­
ponents of topical preparations in stasis dermatitis and leg ulcer. Con­
raer Dermatitis, 1979, 5:97-100.
Garland, c.F., Garland, F.c., and Gorham, ED. Ri<�;ng trends in
melanoma. An hypothesis concerning sunscreen effectiveness. Ann.
Epidemjol. 1993, 3 : 1 03-1 10.
Gubner, R Effect 01' aminopterin on epithelial tissues. Arch. Dermatol.
Syphilol, 1951, 64:688-699.
Halpern. A.C.,. Schuchter, L.M., Elder, D.E., Guerry, D., IV, Elenitsas,
R., Trock, B., and Matozzo. 1. Effects of topical tretino;n on dysplas­
tic nevi. J. Clirl. Onca/., 1994, 12: /028- /035.
Hardman, K.A., Heath, O,A., and Nelson, H.M. Hypercalcaemia associ­
ated with calcipotriol (Dovonex) treatment. Br. Med. J.. 1993,306:896.
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
Henseler, T., Wolff, K., Honigsmann, H., and Christophers, E. Oral 8-
methoxypsoralen photochemotherapy of psoriasis. The European
PUYA study: a cooperative study among 1 8 European centers. Lancer,
1981, 1:853-857.
Hong, W.K., Endicott, J., Itri, L.M., Ooos, W., Batsakis, J.G., BeU, R,
Fofonoff, S., Byers, R., Atkinson, E.N.• Vaughan, C., Toth, B.B.,
Kramer, A., Dimery, I.W., Skipper, P., and Strong, S. I3-cis-retinoic
ocid in the treatment of oral leukoplakia. N. Engl. J. Med.. 1986,
315: 1501-1505.
Hong, W.K., Lippman, S.M., Itri, L.M., Karp, 0.0.• Lee, J.S., Byers,
R.M., Schantz, S.P., Kramer, A.M., Lotan, R., Peters, LJ., Oimery,
1.w., Brown, B. W., and Goepfert, H. Prevention of second primary tu­
mors with isotretinoin in squamous-cell carcinoma of the head and
neck. N. Engl. J. Med., 1990, 323:795-801.
James, M.P., Collier, P.M., Aherne, W., Hardcastle, A., and Lovegrove,
S. Histologic, pharmacologic, and immunocytochemical effects of in­
jection of bleomycin into viral warts. J. Am. Acad. Dermatol., 1993,
28:933-937.
Jick, S.S., Terris. B.Z., and Jick, H. First trimester topical tretinoin and
congenital disorders. Lancet, 1993, 341: 1 1 8 1 - 1 1 82.
Kligman, A.M., Fultoo, J.E., Jr., and PIewig, G. Topical vitamin A acid
in acoe vulgaris. Arch. Dermatol., 1969, 99:469-476.
Kligman, A.M., Grove, G.L., Hirose, R., and Leyden. J.J. Topical tretinoin
for photoaged skin. J. Am. Acad. Dennatol., 1986, 15:836-859.
Klippel, J.H. Is aggressive therapy effective for lupus? Rheum. Di.s. Clin.
North Am., 1993, 19:249-26 1 .
Kordac, V., Papezova, R , and Semradova R Chloroquine i n the treat­
ment of porphyria cutanea tarda. N. Engl. J. Med., 1977, 296:949.
Koski, J.M. Desensitization 10 sulphasalazine in patients with arthritis.
CUno Exp. Rheumatol., 1993, J J : 169-170.
ed
Kraemer, K.H., OiGiovanna, J.J., Moshell, A.N., Tarone, RE., and Peck,
G.L. Prevention of skin cancer in xeroderma pigmentosum with the
use of oral isotretinoin. N. Engl. J. Med., 1988, 318:1633-1637.
sm
Kragballe, K. Treatment of psoriasis by the topical application of the
novel cholecalciferol analog calcipotriol (MC 903). Arch. Dermatol.,
1989, 125: 1647- 1 652.
te
Lammer, E.J., Chen, D.T., Hoar, RM., Agnish, N.D. • Benke, P,J., Braun,
J.T., Curry, C.J., Fernhoff, P.M., Grix, A,W.• lr., Lott, lT., Richard,
un
J.M., and Sun, S.C. Retinoic acid embryopathy. N. Engl. J. Med., 1985,
313:837-84 1.
Langner, A., Verjans, H., Stapor, V., el al. Treatment of chronic plaque
ap
psoriasis by I-alpha, 25-dihydroxyvitamin D3 ointment. In, Pro­
ceedings 01 (he Eighth Workshop on Vilamin D. (Norman, A.W.,
Bouillon, R., Thomasset, M., eds.) Walter de Gruyter, BerHn, 1992,
w.
pp. 430-43 1 .
Larsen, EG., Jakobsen. P., Knudsen, J., Wlesmann, K., Kragballe, K., and
ww
Nielsen-Kudsk. E Conversion of acitretin to etretinate in psoriatic
patients is influenced by ethanol. J. lnvest. Dermatol., 1993,
100:623-627.
Lowe, NJ., Wortzman, M.S., Breeding, J., Koudsi, H., and Taylor, L.
Coal tar phototherapy for psoriasis reevaluated: erythemogenic versus
suberythemogenic ultraviolet with a tar extraet in oil and crude coal
taro J. Am. Acad. Dermalol. 1983, 8:781-789.
McKenzie, AW., and Stoughton, RB. Method for comparing percuta­
neous absorption of steroids. Arch. Dermatol. 1962, 86:608-610.
Melski. J.W., Tanenbaum, L., Parrish, l.A, Fitzpatrick, T.B., Bleich, H.L.,
arid 28 Participating Investigators. Oral methoxsalen photochemother­
apy for the treatment of psoriasis: a cooperative ciinical trial. J. InveSI.
Dermatol. . 1977, 68:328-335.
Misiewicz, J., Sendagorta, E.� Golebiowska, A, Lorene. B., Czarnetzki.
B.M., and Jablonska, S. Topical treatment of multiple actinie keraloses
of the face with arotinoid, methyl sulfone (Ro 14-9706) eream versus
tretinoin cream: a double blind, comparative study. J. Am. Acad. Der­
matol., 1991, 24:448-451.
Morimoto, S., and Kumahara. Y. A patient with psoriasis eured by I-al­
pha-hydroxyvitamin D3. Med. J. OSllka Univ., 1985, 35:51-54.
( úpiw/o 64 Fan/w('o/vgiu dCnlU/fo/ágiCll 1719
MoscheIla, S.L., and Greenwald. M.A. Psoriasis with hydroxyurea-an
1 8-month study of 60 patients, Arch. Dermatol., 1973, 107:363-368.
Odom, R.B., and Goette, D.K. Treatment of keratoacanthomas with in­
tralesional fluorouracil. Arch. Dermaro!., 1978, 114: 1779-1783.
OIsen, A.E., Aberoethy, M.L., Kulp-Shorten, C. Callen, J.P., Glazer, S.D.,
Huntley, A., MeCray, M., Monroe, A.B.. Tschen, E., and Wolf, J.E., Jr.
A double-blind, vehicle-controlled study evaluating masoprocol eream
in the treatment of aetinic keratoses on the head and neck. J. Am. Acad.
Dermatol., 1991, 24:738-743.
Orfanos, CE., and Runne, U. Systemic use of a new retinoid with and
without local dithranol treatment in generalized psoriasis. Br. J. Der­
matol" 1976, 95: 1 0 1 - 1 03.
Orlow, S.1., and Palier, A. Cimetidine therapy for multiple viral warts in
children. J. Am. Acod. Dermato!., 1993, 28:794-796.
Page, E Treatment of lupus erythematosus with mepacrine. Lancet, 1951,
2:755-758.
Pandya, A.G., and Sontheimer, R.D. Treatment of pemphigus vulgaris
with pulse intravenous cyciophosphamide. Arch. Dermatol., 1992,
r
128:1626-1630.
.a
Parrish, J.A., Fitzpatrick, T.B., Tanenbaum. L.. and Pathak, M.A. Pho­
tochemotherapy of psoriasis with oral methoxsalen and longwave uJ­
om
traviolet Iight. N. Engl. J. Med., 1974, 291:1207- 1 2 1 1 .
Peck, G.L., DiGiovanna, ]J., Sarnoff, O.S., Gross, KG., Butkus, D., Olsen,
T.G., and Yoder, F.W. Treatment and prevention of basal cell carcinoma
s.c
with oral isotretinoin. J. Am. AcM. Dermatol., 1988, 19:176-185.
Peck, G.L., Olsen, T.G., Yoder, F.w., Strauss, J.S., Downing, D.T.,
Pandya, M., Butkus. D., and Amaud-Battandier, J. Prolonged remis­
ico
sions of cystic and conglobate acne with 1 3-cis-retinoic acid. N. Engl.
J. Med. 1979, 300:329-33.
Pei, Y, Seholey, J.W., Katz, A., Schachter, R., Murphy, G.F., and Cauran,
D. Chronic nephrotoxicity in psoriatic patients treated with low-dose
cyclosporine. Am. J. Kidney Dis., 1994, 23:528-536.
Petersen, CS., and Thomsen, K. High-dose hydroxychloroquine treat·
ment of porphyria cutanea tarda. J. Am. Acad. Dermatol. 1992,
26:614-619.
Price, V.H., (ed.) Summary. Rogaine (topical minoxidil 2%) in the man­
agement of male pattero baldness and alopecia areata. Proceedings of
a symposium. J. Am. Acad. Dermatol., 1987, 16:749-750.
Reichert, U., Jacques ,Y., Grangeret, M., and Schmidt, R. Antirespiratory
and antiproliferative activity of anthralin in cultured human ker­
atinocytes. J. lnvest. Dermatol., 1985, 84: 130- 1 34.
Rye, B., and Krusinski, P.A. Hepatonecrosis resulting from parenteral
gold therapy in pemphigus vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol., 1993,
28:99- 101 .
Schaefer, H., Farber, E.M., Goldberg, L., and Schalla, W. Limited appli­
cation period for dithranol in psoriasis. Preliminary report on penetra­
tion and clinical efficacy. Br. J. Dermatol., 1980, 102:571-573.
Shelley, W.B., and Shelley, E.D. Intralesional bleomycin sulfate therapy
for warts. A novel bifurcated needle puncture technique. Arch. Der­
mato/" 1991, 127:234-236.
Singh, G., and Singh, P.K. Tachyphylaxis to topical steroid measured by
histamine-induced wheal suppression. 1nt. J. Dermatol., 1986,
25:324-326.
Smith, E.L., Walworth, N.D, and Holick, M.E Effect of 1 a,25-dihydroxy­
vitamin D] on the morphologic and biochemical differentiation of cul­
tured human epidermal keratinocytes grown in serum-free conditions.
J. lnvest. Dermatol" 1986, 86:709-714.
Smith, EL, Pincus, S.H., Oonovan, L., and Holick, M.F. A novel ap­
proach for the evaluation and treatment of psoriasis. Oral or topical
use of 1,25-dihydroxyvitamin 03 can t;e a 8afe and effective therapy
for psoriasis. J. Am. Acad. Dennatol., 1988, 19:516-528.
Smith, K.J., Konzelman, J.L., Lombardo, F.A., Skelton, H.G., 111, Hol­
land, T.T., Yeager, J., Wagner, K.F., Oster, C.N., and Chung, R lon­
tophoresis of vinblastine into normal skin and for treatment of Kaposi's
sarcoma in human immunodeficiency virus-positive patients. Arch.
Dermatol., 1992, 128: 1365-1 370.
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
1 720 SecciólI XV Dermatología
Spalton, D.J., Verdon Roe, G.M., and Hughes, O.R Hydroxychloroquine,
dosage parameters and retinopathy. Lupus, 1993, 2:355-358.
Spindler, J.R. The safety of topieal minoxidil solution in the treatment of
panern baldness: the results of a 27-center tria!. CUno Dermatol., 1988,
6:200-2 12.
Stern, R.S., Lange, R., and Members of the Photochemotherapy Follow­
Up Study. Nonmelanoma skin caneer occurring in patients treated with
PUVA five to ten years after first treatment. J. /nvest. Dermatol., 1988,
91:120-124.
Stem, RS., and Members of the Photochemotherapy Follow-Up Study.
Genital tumors among men with psoriasis exposed to psoralens and
ultraviolet A radiation (PUVA) and ultraviolet S radiation. N. Engl.
J. Med., 1996, 322: 1093-1097.
Sulzberger, M.B., and Witteo, V.H. The effect of topieally applied eom­
pouod F io selected dennatoses. J. Invest. Dermatol., 1952, /9: 10 1 - 1 02.
Svenssoo, A, aod Theander, 1. Skin rashes and stomatitis due to par­
enteral tteatment of rheumatoid arthritis with sodium aurothiomalate.
Ann. Rheum. Dis., 1992, 5/:326-329.
Swanbeck. G., and Wenoersten, O. Treatment of porphyria cutanea
tarda with chloroquine and phlebotomy. Br. J. Dermatol., 1977,
97:77-8 1 .
Templeton, S.F., Solomon, AR.. and Swerlick, RA. Intradermal
bleornycin injections into normal human skin-a histologic and im­
munopathologic study. Arch. Dermatol., 1994, /30:577-583.
Thompsoo, S.e.. lolley, D., and Marks, R Reduction of solar keratoses
by regular sunscreen use. N. Engl. J. Med., 1993, 329: 1 147- 1 1 5 1 .
Thuong-Nguyen, V., Kadunce, D.P., Hendrix, I.D., Gammon, W.R. and
Zone, J.J. Inhibition of neutrophil adherence to antibody by dapsone:
a possible therapeutic mechanism of dapsone in the treatment of IgA
ed
dermatoses. J. Invest. Dermatol., 1993, /00:349-355.
Todd, p" Samaratunga, I.R., aod Pembroke, A. Screening for glucose-6-
phosphate-dehydrogenase deficiency prior to dapsone therapy. Clin.
sm
Exp. Dermatol., 1994, /9:217-218.
Tornfohrde, J., Silverman, A, Bames, R., Femandez-Vina. M.A., Young,
M., Lory, D., Morris, L., Wuepper, K.D., Stastny, P., Menter, A., and
te
Bowcock, A. Gene for familial psoriasis susceptibility mapped to the
distal end of human chromosome 17q. Science, 1994, 264: 1 1 4 1 - 1 145.
Van Scott. EJ., and Yu, Rl. Hyperkeratinization, corneocyte cohesioo
un
and alpha hydroxy acids. J. Am. Acad. Dermatol., 1984, /1:867-879.
Watson, AB, Preventative effect of etretinate therapy on multiple actinic
ap
keratoses. Caneer Detect. PreVo 1986, 9:161-165.
Wester, R.<;:., and Maibach, H.1. Percutaneous absorption of topical cor­
tieosteroids. Curro Probl. Dermatol., 1993, 2/:45-60.
w.
Wolff, H.H., Plewig, G., and Braun-Falco, O. Ultrastructure ofhuman se­
baceous follieles and comedones following treatment with vitamin A
ww
acid. Acta Dermatol. Venueol., 1975, 55:S99-S I J O
Wood, M.J., lohnson, R.W., McKendrick, M.W., Taylor, J., Mandal, B.K.,
and Crooks, J. A randomized trial of acyclovir"for 7 days or 21 days
with and without prednisolone for treatment of aCUle herpes zoster.
N. Engl. J. Med., 1994, 330:896--900.
Zachariae, H., and Thestrup-Pedersen, K. Interferon alpha and etretinate
combination treatment of cutaneous T-ceJl Iymphoma. J. Invest. Der­
matoJ., 1990, 95:206S-208S
Zackheim, H.S" Epstein, E.H., Jr., and Crain, W.R Topical carmustine
(BCNU) for cutaoeous T cell lymphoma: a 15-year experience in 143
patients. J. Am. Acad. Dermatol., 1990, 22:802-810.
MONOGRAFIAS y REVISIONES
Amdt, K.A. Manual o/DermatoJogic Therapeutics, 4th ed. Linle, Brown,
and Company, Boston, Toranto. 1989, p. 234.
Bollag, W., and Geiger, l.M. The development of retinoids in dermatol­
ogy. lo, Retinoid Therapy, a Review o/ Clinical and Laborarory Re­
search. (Cunliffe, W.J., and MilIer, A.J., eds.) MTP Press Limited, Lan­
caster, England, 1984, pp. 1 -7.
Sondi, E.E., and Kligman, AM. Adverse effects of topical corticosteroids.
Prog. Dermatol., 1980, 14: 1 -4.
Coleman, M.D. Dapsone: modes of action, toxicity and possible strate­
gies for increasing patient tolerance. Br. J. Dennatol., 1993,
129:507-5 13.
Cutler, DJ. Possible mechanisms of action of antimalarials in rheumatic
disease. Agents Actions Suppl., 1993, 44: 1 39-143.
Dodd, W.A. Tars. Their role in the treatment of psoriasis. Dermatol. CUn.,
1993, 1 / : 1 3 1 - 1 35.
Easterbrook, M. The ocular safety of hydroxychloroquine. Semin. Arthri­
lis Rheum., 1993, 23 Suppl. /:62-67.
Ebling, EI.O. Functions of the skin. In, Rook, Wilkinson, Ebling. Text­
book o/ Dermatology, 5th ed. (Champion, RH., Surtoo, J.L., Ebling,
F.J.G., eds.) Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1993, pp. 125-
155.
Eichenfield, L.E. and Leyden, J.J. Acne: current concepts of pathogene­
sis and approach to rational treatment. Pediatrician, 1991, /8:21 8-223.
r
Faulds. D., Goa, K.L., and Benfield, P. Cyclosporin. A review of its phar­
.a
macodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic use in
immunoregulatory disorders. Drugs, 1993, 45:953-1 040.
om
Feingold, D.S. Staphylococcal and streptococcal pyodermas. Semin. Der­
matoJ., 1993, /2:331-335.
Fox, R.I. Mechanism of action ofhydroxychloroquine as an antirheumatic
s.c
drug. Semin. Anh"ritis Rheum., 1993, 23 Suppl. /:82-9 1 .
Franz, T.J. Kinetics of cutaneous drug penetratioo. Int. J. Dermarol., 1983,
22:499-505.
ico
Fritsch, P.O. Retinoids in psoriasis and disorders of keratini7.ation. J. Am.
Acad. Dermatol., 1992, 27:S8-S14.
Green, L.J., McCormick. A., and Weinstein, G.D. Photoaging and the
skin. The effects of tretinoin. Dermatol. CUn., 1993, /1:97-105.
Gupta, AK., and Anderson, T.E Psoralen photochemotherapy. J. Am.
Acad. Dumatol., 1987, 17:703-734.
Gupta. A.K., Sauder, D.N., and Shear, N.H. Antifungal agents: An
overview. Part J. J. Am. Acad. Dermatol., 1994a, 30:677-698.
Gupta, A.K., Sauder, D.N., and Shear. N.H. Antifungal agents: An
overview. Part II. J. Am. Acad. Dermatol., 1994b, 30: 9 1 1 -933.
Harber, L.e., and Bickers, D.R. Photosensitivity Disea.�es. PrincipIes o/
Diagnosis andTreatment, 2nd ed. B.e. Decker Inc., Philadelphia. 1989.
Ho, v.c., and Zloty, D.M. lmmunosuppressive agents in dermatology.
Dermatol. CUn., 1993, 1/ :73-85,
Kimberly, RP. Treatment: corticosteroids and anti-inflammatory drugs.
Rheum. Dis. CUno North Am., 1982, /4:203-221.
Kragballe, K. Treatment of psoriasis with calcipotriol and other vitamin
D analogues. J. Am. Acad. DennatoL, 1992, 27: I OO I � 1 008.
Layton, A.M., and Cunliffe, W.1. Guidelines foroptimal use ofisotretinoin
in aene. J. Am. Acad. Dermatol.• 1992, 27:S2-S7.
Layton, AM., Knaggs, H., Taylor. J., and Cunliffe, W.1. Isotretinoin for
acne vulgaris-IO years laler: a safe and successful treatment. Br. 1.
Dennatol., 1993, 129:292-296.
Leyden. J.1. Retinoids and acne. J. Am. Acad. Dermatol. 1988,
19:164-168
Leyden, J.J. Review of mupirocin ointment in the treatment of impetigo.
CUno Ped., 1992, 3/ :549-553.
Leydcn, J.J., and Aly, R. Tinea pedis. Semin. Dermatol., 1993,
12:280-284.
Lippman, S.M .. Benoer, S.E., and Hong. W.K. Chemoprevention. Strate­
gies for the control of cancer. Cancer, 1993, 72:984-990.
Lui, H., and Anderson, R.R. Photodynamic therapy in dermalology: re­
cent developments. Dennatol. CUn .. 1993, 1 / : 1 - 1 3 .
Monroe, E.W. Noosedating H I antihistamines i n chronic urticaria. Ann.
AllerRY, 1993, 7/:585-59 1.
Orfanos, C.E., Ehlert, R., ando Gollnick, H. The retinoids. A review of
their clinical pharrriacology and therapeutic use. Drug.\·, 1987,
34:459-503.
Parke, A.L. Antimalarial drugs. pregnancy and lactation. Lupus. 1993,
2,S21 -S23.
 Digitalizado para www.apuntesmedicos.com.ar
Capítulo fJ4 Farmacología dermarolúgi('a 1 72 1

Rook, AH., Cohen, J.H, Lessin, S.R., and Vowels, B.R. Therapeutic ap­
plications of photopheresis. Det71Ultol. Clin., 1993, 11:339-347.
Rothe. M.1 .. and Kerdel, FA Treatment of cutaneous lupus erythemato­
sus. Lupus. 1992, 1:351-356.
Savin. R.C., and Atton, AV. Minoxídil: update on its c1inieal role. Der­
matot. Clin., 1993, 1 / :55-64.
Tett, S.E. Clinieal pharmaeokineties of slow-acting antirheumatic drugs.
CUno Phannacokinet., 1993, 25:392-407.
Thomas, 1. Gold therapy and i15 indications in detmatology. J. Am. Acad.
Uermatol., 1987, 16:845-854.
Tung, J.P., and Maibach, H.l The practical use of methotrexate in psori­
asis. Drugs; 1990, 40:697-712.
Wepierre, J.. and Marty, J.-P. Percutaneous absorption of drugs. "l'rends
Pharmacol. Sei., 1979, 1:23-26.
Werth, Y.P. Management and treatment wit'l systemic glucocorticoids.
Adv. Dermatol., 1993, 8:81- 103.
Yohn, J.1., and Weston, W.L. Topical glucocorticoids. Curro Probl. Der­
malol .• 1990, 11(2):37-63.

Agradecimiento

Los autores desean agradecer a los Dres. Mary-Margaret Chren y David R. Bickers, autores de este capítulo en la octava edición de
Goodman and Gilman 's The Pharmacological Basis of Therapeutics, parte de cuyo texto se ha coniervado en esta edición.

r
.a
om
s.c
ico
ed
sm
te
un
ap
w.
ww