N°HC Fecha: ____/____/_________

Historia Clínica Odontológica

Odontólogo(a):……………………………………………………………………………………………..……………..N°Registro:…………………………………..
IDENTIFICACIÓN:
Nombre: ………………………………………………………………………………….……….Edad:..…años. Género: Masculino ( ) o Femenino ( )
Fecha de Nacimiento:……………………………………….en la Ciudad…………………………………País:…………………………………………………..
Acudiente:…………………………………………………………………………………………………………………….. Parentesco:……………………………….
Nivel de Educación:….………………Profesión:……………………………………….. Estado Civil:…………………….Grupo Sanguíneo:…RH:…
Dirección Hogar:…………………………………………………………….Teléfono:……………………………..Móvil:…………………………………………..
Dirección Trabajo:………………………………………………………….Teléfono:…..………………………...Móvil:…………………………………………..
MOTIVO DE LA CONSULTA:
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
Última visita con el Odontólogo(a) Fecha:…. /…../……….Motivo:……………………………..………………………………………………………….
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ANTESEDENTES DE SALUD:
Enfermedades Anteriores y Cirugías realizadas:………………………………………………………………………………….………………………………
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Alergias Sufridas a Medicamentos, anestésicos, alimentos u Otras:………………..…………………………………………………………………
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Antecedentes Familiares:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
HIGIENE ORAL
EXAMENES BUCODENTALES
Fecha
Higiene Oral B-R-M B-R-M
Uso de Cepillo
Otras Ayudas
Hábitos
Maloclusión
Gingivopatias
SISTEMA PERIODONTAL
Placa Bacteriana:………………………………..……. Cálculos:……….………………….…….. Margen Gingival:……….……….….………….……
DIAGNOSTICO PERIODONTAL
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SISTEMA DENTARIO
Dentición: Temporal ( ) Mixta ( ) Temporal ( )
CONVERSIONES ODONTOGRAMA
Azul: Tratamiento Presente Bien Realizado Negro: Diente Ausente Desgaste Incisal: -
Rojo: Caríe Activa Azul Rodeado De Rojo: Caries Recurrente Supernumerario: S
Amarillo: Caríe Incipiente – Mancha Blanca Fractura: -------------- Fistula:
Indicado para Exodoncia: Tratamiento de Conducto:
Diastema: ( )
Prótesis Removible: Prótesis Total:
Sellaten Indicado: S Sellaten Realizado: s
Pólipo Pulpar: Dientes En Erupción:
Corona Temporal: Corona Definitiva:
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Historia Clínica Odontológica

Aparato Ortodontico Fijo: Buen estado Mal estado

DIAGNOSTICOS
FECHA DIENT DIAGNOSTICO TRATAMIENTO FIRMA
E

OBSERVACIONES:
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Odontólogo(a) Tratante