Professional Documents
Culture Documents
En cuanto a su clasificación principal vamos a tener las laringitis agudas y las laringitis
crónicas. La laringitis se considera aguda, cuando la laringitis se presenta en un corto
plazo de tiempo, menor de 2 semanas, En caso contrario, se considera crónica y puede
durar más de 3 semanas.
En el caso de las laringitis agudas es mas frecuente en niños que adultos. Aunque en los
últimos años se han reportado casos en hombres de mas de 20 años. Principalmente las
causadas por virus que cuando sucede en adultos es mas habitual entre los 20 y los 50
años.
La principal causa de la laringitis en los niños, son los virus: parainfluenza, adenovirus,
sincitial respiratorio, rinovirus, influenza. Las bacterias son: Haemophilus influenzae tipo
B, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarralis y Streptoccocus pyogenes.
En adultos, generalmente los cuadros agudos virales son por rinovirus y las bacterias son
H. influenzae, S. pneumoniae, Staphilococcos aureus y S. pyogenes. Los cuadros
crónicos incluyen papovavirus, Mycobacterium tuberculosis, Klebsiella rhinoescleromatis,
Actinomices israelli, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces
dermatitides, Cándida albicans, Mycobacterium leprae, Treponema pallidum.
Afecta igual a ambos sexos, aunque se ve una ligera tendencia a desarrollarse en el sexo
masculino, esta tendencia se ve muy frecuente en pacientes pediátricos.
10
El proceso inflamatorio varía dependiendo de la capacidad del agente para estimular la
liberación de mediadores, así como, del tiempo de exposición. En el caso de los adultos
se han observado numerosos factores predisponentes para el desarrollo de la laringitis,
como la utilización exagerada de la voz (maestros, cantantes), como es el caso de la
laringitis funcional; inhalación constante de sustancias irritantes (polvo, humo del
cigarrillo, etc), diversas reacciones alérgicas y exposición a temperaturas extremas tanto
frío o calor, estos dos últimos factores (reacciones alérgicas y temperaturas extremas)
son también factores de riesgo en niños.
10
Laringitis
Funciones de la laringe
A) Función protectora
Mediante la oclusión del conducto de aire puede el individuo deglutir los alimentos, sin
que éstos penetren en las vías respiratorias. Al cerrarse la laringe se evita la penetración
accidental de cualquier sustancia y mediante la cooperación del reflejo tusígeno, pronto
es arrojada cualquier sustancia extraña. La epiglotis toma parte en la función protectora,
desviando los alimentos y cuerpos extraños del orificio laríngeo.
B) Función respiratoria
Mecánica y bioquímicamente participa en la regulación del CO2 y en el sostenimiento del
equilibrio ácido básico en sangre y tejidos.
10
C) Función circulatoria
Los cambios de presión en el árbol traqueobronquial y parénquima pulmonar ejercen una
acción de bomba sobre la circulación sanguínea.
D) Función de fijación
Retienen el aire en el tórax al cerrarse la laringe, lo cual ayuda a la realización de
esfuerzos, levantamiento de pesos, etc.
E) Función deglutoria
La elevación de la laringe favorece el descenso del bolo alimenticio; el cierre de la misma
junto con la función de la epiglotis hacen que se desvíe hacia las lados el bolo alimenticio
ayudando así a la deglución.
G) Función fonética
Para el común de la gente ésta sería la principal y única función de la laringe. El aparato
fonador genuino (generador de tonos) está formado por las cuerdas vocales que la causa
de la corriente aérea procedente de la tráquea quedan sometidas a vibraciones
caracterizadas por la forma y amplitud de la glotis. Este aparato de fonación forma la
extremidad superior libre, al cual se añade el aparato de resonancia constituido por el
espacio supraglótico, la mesofaringe y epifaringe, senos paranasales, cavidad bucal,
lengua y labios.
H) Función emotiva
Toma parte en el sollozo, llanto, quejido, expresiones de aflicción y pena.
En el recién nacido los cartílagos laríngeos tienen igual tamaño y forma en los varones
que en las hembras. El ritmo con que crecen en ambos sexos es el mismo hasta la edad
de cinco a seis años, disminuye entonces hasta la pubertad, época en que el aumento de
actividad física y de los cambios respiratorios estimulan de nuevo el desarrollo; la laringe
sigue un ritmo de crecimiento más rápido en el varón que en la mujer, el tono de la voz se
hace más profundo y a causa de la rapidez relativa del cambio, el adolescente no tiene
por algún tiempo dominio de su voz en forma absoluta.
10
Al crecer la laringe las cuerdas vocales se alargan y dan tonos más bajos.
En los niños el desarrollo es gradual. En los niños la laringe está más elevada y el ángulo
que forma con la tráquea es más agudo que en los adultos, hecho que debe tenerse en
cuenta en caso de intubación, cuando el tubo haya de permanecer durante largo tiempo
en la laringe y que puede producir necrosis por compresión.
Laringitis aguda
La laringitis aguda es la inflamación aguda de la mucosa laríngea. Casi siempre forma
parte de un cuadro inflamatorio más amplio, generalmente rinofaríngeo o
traqueobronquial.
Cuadro clínico
El comienzo casi siempre es brusco. La voz se hace ronca para más tarde llegar a
constituir una verdadera afonía, se acompaña de tos y carraspeo y se observa un ligero
estado febril con toma del estado general; se produce expectoración mucosa y, a veces,
mucopurulenta.
El examen con el espejillo laríngeo permite apreciar una congestión difusa y roja de todo
el vestíbulo laríngeo, especialmente de la epiglotis, las cuerdas vocales y las aritenoides.
Algunas veces hay signos de verdaderas hemorragias submucosas.
10
Entre las cuerdas vocales pueden observarse algunos filamentos mucosos. La función
motriz de las cuerdas vocales está disminuida y, como lo manifiesta la ley de Stokes, los
músculos situados debajo de una mucosa inflamada sufren una paresia.
Diagnóstico
El diagnóstico es fácil, pero no debemos confundir la afección que estudiamos con una
laringitis aguda gripal que se presenta con carácter epidémico, o con la laringitis
tuberculosa incipiente, de evolución distinta y en la cual la congestión de la mucosa
laríngea se hace de una manera asimétrica. Además, en la tuberculosis laríngea, la
cuerda vocal homolateral a la lesión pulmonar puede quedar más tiempo inflamada y
engrosada.
Evolución
Es una afección generalmente banal, que tiende a la curación espontánea en 4 a 8 días.
Su recidiva puede acarrear trastornos vocales de importancia, especialmente para los
profesionales de la voz.
Tratamiento
1. Tratamiento local con inhalaciones a base de tolú, benjuí o eucalipto, según la
preparación.
Se debe añadir una cucharadita en 0,5 L de agua hirviendo e inhalar durante 10 min el
vapor que se desprende. Hacer las inhalaciones al aire libre y aspirar los vapores por la
boca.
2. Tratamiento de la tos con antitusígenos.
3. Tratamiento general si el caso lo requiere, con antibióticos en las dosis acostumbradas,
además, si no hay contraindicaciones por parte del paciente, se utilizará estricnina
(estimulador de la fibra muscular estriada) en dosis de 3 o 4 mg diarios, para combatir la
ronquera. El tratamiento causal es elemental.
4. Cura de silencio (reposo vocal absoluto por 7 días).
10
que es fácil que fenómenos espasmódicos agraven cualquier estenosis que se produzca
a ese nivel.
Los tipos de laringitis aguda más frecuentes y especiales de la infancia son: laringitis
subglótica benigna, hipolaringitis aguda sofocante, y laringotraqueobronquitis aguda.
Laringitis subglótica benigna o laringitis (pseudo crup) Aparece en los niños de 2 a 5 años
y es consecuencia de una adenoiditis aguda.
Cuadro clínico
En este tipo de laringitis la descripción de Trausseau es clásica:
El niño, ligeramente resfriado, se acuesta sano y duerme tranquilamente. A media noche
se despierta bruscamente, se agita y grita con voz enronquecida, y tiene una crisis brusca
de sofocación. La facies refleja ansiedad e inquietud, la respiración es ruidosa y
anhelante, y al observar al enfermito se descubre el tiraje supra e infraesternal. El acceso
dura una media hora y algunas veces más; luego el niño se calma y duerme hasta la
mañana siguiente. Al despertar, solo le queda una voz ronca y una tos gruesa. Estos
accesos pueden repetirse, pero en general van disminuyendo poco a poco. El examen de
la laringe, efectuado por la laringoscopía directa, muestra al órgano inflamado en toda su
extensión, y en la subglotis, especialmente en la inspiración, se ven dos rodetes
edematosos, rojos y congestionados, que indican el proceso inflamatorio de dicha región.
Diagnóstico
Es relativamente fácil, y se impone por el cuadro clínico y por los períodos de
recuperación total entre una y otra crisis. No hay que confundir este proceso benigno con
la laringitis subglótica sofocante, con la laringitis diftérica, ni con un cuerpo extraño en las
vías aéreas superiores.
Tratamiento
Lo primero es calmar la excitación del niño (además de la ansiedad de los padres).
Debe colocarse al enfermo en un ambiente tranquilo y húmedo, evaporando sustancias
balsámicas como eucalipto y benjuí. Se aplicarán medicamentos hipnóticos como
fenobarbital, y los antiespasmódicos en gotas, 4 a 5 veces al día, según la edad. Se
suministran también supositorios con medicación antitérmica, analgésica y
antiespasmódica, además de fomentos calientes húmedos alrededor del cuello del niño.
Con tratamiento profiláctico hay que vigilar los casos de adenoiditis aguda y la
extirpación, en su momento, de las vegetaciones hipertrofiadas y enfermas.
10
II. Enfermedades Infecciosas de la laringe
Puede cursar con fiebre de hasta 40°C. Durante el primer y segundo día, el niño
desarrolla disfonía y tos metálica o perruna, al empeorar la obstrucción (80%) de la vía
aérea, se produce estridor y retracción. Generalmente, la tos y las retracciones empeoran
por la noche. La mayoría de los casos corresponden a crup leve.
Incidencia
Etiologia
.Caracteristicas clinicas
Esta entidad se inicia como una infección moderada de vías respiratorias superiores, en
un periodo de 48 a 72 hrs.
10
Posteriormente el paciente presenta disfonía progresiva, estridor inspiratorio, tos seca,
grados variables de dificultad respiratoria y sibilancias espiratorias.
I.- Presencia de fiebre, disfonía, tos perruna y llanto con estridor inspiratorio.
Un niño con un crup severo, está pálido, disnéico, polipnéico, con tiros intercostales y
aleteo nasal, diaforético, exhausto y letárgico. Los ruidos respiratorios y el estridor son
débilmente audibles o ausentes por la mínima o nula ventilación.
El tratamiento del niño con crup leve es a base de humedificación del ambiente y la
presencia reconfortante de los padres. La humedificación reduce la viscosidad de las
secreciones, puede utilizarse el nebulizador ultrasónico que produce vapor aerosolizado.
10
Un niño con crup moderado se debe ser ingresado y colocarlo en una cámara con
ambiente húmedo y oxígeno (cruoppette), para administrarle epinefrina racémica
nebulizada; que actúa ocasionando vasoconstricción y reducción del edema subglótico.
Los casos graves, requieren intubación endotraqueal antes de que el paciente presente
dificultad respiratoria severa, ya que rápidamente puede presentar colapso y muerte.
LarV
ingotraqueobronquitis Aguda
Etiologia
Edad Y Sexo
10
Se presentan entre los 3 meses y los 3 años de edad, principalmente en el segundo año
de vida. Es más frecuente en niños de sexo masculino.
Epidemiologia
Diagnóstico diferencial
Cuadro clínico
-El niño ronca por la noche, tiene tos perruna (metálica) característica y estridor
inspiratorio (más común, debido al edema de la región subglotica; la presión inspiratoria
negativa tiende a estrechar aún más las estructuras extratorácicas ya parcialmente
reducidas) o bifásico (si la subglotis está estrechamente disminuida, principalmente si hay
afectación glótica o supraglótica asociada); afecciones de base, tales como patología
pulmonar crónica y casos previos de estrechamiento subglótico (p. ej., afectados de
síndrome de Down) o traqueal, alergias respiratorias o alimentarias que llevan
hiperactividad bronquial, pueden provocar cuadros más graves de larinqotraqueitis
aguda.
Exploraciones complementarias
10
1. Radiografía simples de la región cervical en proyección anteroposterior y perfil:
son útiles para confirmar el diagnóstico de los casos más graves, como ayuda para la
determinación del grado de obstrucción de la vía aérea (estenosis subglotica), para
planificar el tratamiento y descansar la presencia de cuerpos extraños radiopacos.
-Perfil
Distención de la hipofaringe
-Anteroposterior (frontal)
Aspecto en punta de lápiz de la región subglótica (en torre de iglesia); los hombros,
generalmente convexos lateralmente, se ven convexos medialmente
Tratamiento
La mayoría de los casos leves mejora con un métodos simples, tales como humidifición
del aire (baño caliente con vapor, humidificadores ambientales) y tranquilizar al niño con
la presencia de los padres. Duración aproximada: 7 días, con fluctuaciones (mejora por la
mañana, empeora por la noche).
a) Ambiente húmedo. En ocasiones con esta medida es suficiente; más del 90% de los
casos se pueden tratar en casa al proporcionar humedad por medio de una regadera
caliente o por un humidificador fresco en tienda en cama. En el hospital es posible
proporcionar nebulizaciones frescas en una tienda o croupette mediante un aparato
humidificador con 30 o 40% de oxígeno y temperatura de 21 a 24 °C.
10
mucosa. Se administra al 2.25% en 3 ml de solución salina al 0.9%, en nebulizaciones y/o
sesiones de presión positiva intermitente (RPPI) durante 15 o 20 minutos; la dosis
depende del peso y es de 0.25 ml en niños con peso menor de 20 kg, 0.5 ml entre 20 y
40 kg y 0.75 ml para niños con peso mayor de 40 kg; el máximo efecto se obtiene a los
60 minutos después del tratamiento; si existe persistencia del estridor y/o datos de
dificultad respiratoria a las dos horas siguientes se debe hospitalizar el paciente.
3. Esteroides. Su utilidad aún es discutible, sin embargo, el uso de una sola dosis
intramuscular o intravenosa de dexametasona a dosis de 0.6 mg/kg ha mostrado
disminución en la severidad y duración de los síntomas, con máximo efecto a las seis
horas después de su administración y no existe justificación para repetir la dosis. Si se
utilizan pocos minutos antes de administrar epinefrina racémica se logra potenciar el
efecto de esta última. Se ha observado que cuando un paciente requiere intubación
endotraqueal se logra entubar en menor tiempo si recibe esteroides que si no se le
administran.
Laringitis circunscritas
10
3.1 Laringitis estridulosa (crup espasmódico o pseudocrup)
Etiología
En general hay historia previa de atopia, el factor precipitante no suele estar bien claro.
En niños pequeños, sin pródromos víricos asociados, ni fiebre y fuera de la temporada
habitual del año, hay que considerar el diagnostico de reflujo gastroesofagico.
Edad y Sexo
Diagnostico diferencial
Cuadro clínico
Los pródromos víricos no siempre están presentes, con fiebre baja o ausente.
Exploraciones Complementarias
Tratamiento y evolución
En la mayoría de los casos, resolución espontanea o alivio con humedificacion del aire.
Duración aproximada: pocas horas.
10
Es secundaria a otra infección respiratoria como rinosinusitis o traqueobronquitis. La
supraglotis, es la región más afectada, observándose de color rojo brillante. Los
principales causantes son H. influenzae, S. Pneumoniae, S. aureus y S. Pyogenes. El
manejo es a base de hidratación, AINES esteroides, así como, antibiótico específico.
Etiología
La epiglotitis está ocasionada principalmente por H. influenzae tipo B, aunque la
incidencia ha disminuido tras la vacuna especifica; otros microorganismos causantes
(principalmente en adultos), estreptococos beta-hemoliticos también se han aislado S.
pyogenes en el 20% de los casos. El curso de esta enfermedad suele ser rápido; se inicia
con síntomas de infección respiratoria moderada, hasta llegar a una obstrucción casi
completa en 6 a 12 hrs.
Es una urgencia médica, comienza típicamente en forma repentina con fiebre mayor de
38°C, dolor faríngeo severo y dificultad a la deglución.
Laskcausaskdeoobstrucciónkson:
1.- El edema epiglótico, el estrechamiento por el edema de los repliegues ariepiglóticos y
de las bandas.
2.- Acumulación constante de secreciones por la odinofagia y disfagia; todo esto aunado,
al incremento en el esfuerzo ventilatorio y al estímulo glótico, puede provocar
laringoespasmo, que también se puede precipitar durante la exploración.
ManifestacioneskClínicas
-El primer síntoma es odinofagia y disfagia progresiva, con salivación intensa.
10
-Mal estado general con fiebre alta (≥38,5ºC) y deterioro rápido.
-Curso fulminante: disnea creciente, en reposo, que se desarrolla en 4-8 horas, a veces
con estridor inspiratorio, que empeora con el decúbito, postura típica en trípode (el niño
necesita sentarse en la cama, con el cuello hiperextendido, apoyando los brazos); esta
posición maximiza el tamaño de la supraglotis. La disnea y el estridor progresan con el
prolapso del tejido supraglótico en la glotis.
-En general cursa sin tos y sin ronquera o voz poco alterada (apagada o “voz de patata
caliente”).
-Irritabilidad en el inicio del cuadro, seguida de letargia a medida que progresan los
síntomas respiratorios.
-Respiración enlentecida.
Diagnostico
El diagnóstico definitivo se realiza al observar la epiglotis, en ocasiones basta con pedirle
al niño que abra la boca y saque la lengua, lo cual es suficiente para lograr ver la epiglotis
edematizada, con una coloración rojo cereza, sin embargo, cuando el paciente cursa con
signos severos de obstrucción, la exploración debe realizarse simultáneamente a la
intubación o después de ésta.
Diagnosticohdiferencial
Absceso o celulitis nasofaríngea, edema angioneurotico (deficiencia de C1-esterasa),
quistes vasculares, papiloma, hemangioma, linfangioma epiglótico, cuerpo extraño, entre
otros.
10
Tratamiento
El manejo de la epiglotitis, requiere de una unidad equipada con material y personal
médico capacitado en el manejo de la vía aérea, así como, en la realización de intubación
orotraqueal, laringoscopia directa, cricotiroidectomía o traqueotomía. Es necesario
mantener una vena permeable, realizar exámenes de laboratorio básicos, hemocultivo,
administrar antibióticos y realizar laringoscopía directa, confirmado el diagnóstico.
10
Aumento de los síntomas por el miedo del niño a la asfixia. Cianosis, palidez perioral.
Patogenia
Enfermedad francamente grave y aguda de la primera infancia (presentación: 1-5 años),
que puede conducir rápidamente a edemas de la mucosa en el cono elítico y en la
tráquea e incluso adoptar un carácter descendente con afección traqueobronquial, que
estrecha de forma comprometedora las vías respiratorias del niño.
Casi siempre se trata de infecci6n vírica con sobreinfección bacteriana. Los días fríos,
húmedos y con niebla del otoño y del invierno parecen favorecer la morbididad. Sobre
todo hemos de tener en consideración la importancia patogénica de las infecciones
recidivantes de la nariz y la región nasofaríngea y la obstrucción respiratoria nasal
(amígdala faríngea hiperémica, crónicamente inflamada y amígdalas palatinas que
obstruyen la vía respiratoria).
Diagnóstico
El cuadro clínico es de ordinario muy típico. Laringoscopia: edema subglótico de la
mucosa, eventualmente con formación de costras.
Tratamiento
Los casos leves (criterio: grado de insuficiencia respiratoria) pueden ser tratados a
domicilio. Debe estar garantizado el control y la vigilancia en la cama del enfermo, así
como la eficacia de la terapéutica.
Cuando fracasan estas medidas o cuando aumenta la disnea: hospitalización inmediata.
Además: oxigenación, según el grado de disnea y el resultado de los análisis de sangre.
La traqueotomía en los casos graves, cuando hay formación de costras secas
adherentes.
Patogenia
Diversos factores como el estado inmunobiológico disminuido y la virulencia exagerada
de los gérmenes, contribuyen sin duda a la aparición de esta enfermedad.
10
Cuadro clínico
Tiene un comienzo brusco, con fiebre elevada, alteración grave del estado general y
rápida instalación de los síntomas de una obstrucción laríngea intensa.
El cuadro disneico es el de una laringotraqueoalveolitis. Es frecuente la aparición de
bronconeumonía y de atelectasia pulmonar.
Tratamiento
Es necesario un tratamiento intenso y suficientemente enérgico, capaz de neutralizar el
estado inflamatorio de las vías aéreas. Se coloca al paciente en una tienda de oxígeno y
se indican medicamentos hipnóticos, antiespasmódicos y antitérmicos; para combatir el
edema se suministra ACTH y cortisona. Se recomienda la medicación antibiótica en dosis
útiles y mantenidas, al igual que la aspiración de las secreciones traqueobronquiales por
laringoscopia directa. Si es necesario se practica traqueostomía
cccccccccccccccccLaringitiscagudascDifusas
Las laringitis agudas difusas son infecciones, generalmente de origen viral en su inicio,
aunque posteriormente suelen sufrir sobreinfección bacteriana. También pueden
producirse por agentes térmicos, alérgicos y por inhalantes químicos.
Las laringitis aguda difusa más frecuente es la origen viral, también llamada laringitis
catarral. Afecta por igual a niños y adultos, siendo la forma más frecuente de laringitis
aguda en el adulto.
Etiologia
Los virus responsables son habitualmente rinovirus, virus influenza, parainfluenza y
adenovirus. Se transmiten mediante gotitas de pflüge.
CuadromClínico
Dominado por la disfonía que aparece en la evolución de un episodio gripal o
rinofaríngeo, que comenzó con febrícula, escalofríos, dolor faríngeo y tos irritativa.
Evolucion
El proceso dura una semana aproximadamente, aunque con frecuencia se produce
sobreinfección bacteriana que se manifiesta con tos productiva de tipo mucopurulento.
10
Las bacterias más frecuentes responsables de la sobre infección son Haemophilus
Influenzae, Moraxella catarrbalis y neumococos.
Diagnostico
Tratamiento
Etiología
Bacteriana (cocos grampositivos en general), posiblemente una sobreinfección bacteriana
sobre una viriasis de las vías aéreas superiores. Las bacterias más comunes son:
staphylococus aureus, Haemophilus influenzae (son las principales) y estreptococos
hemolíticos del grupo A. los virus influenza, parainfluenza, el del sarampión, respiratorio
sincitial y enterovirus se han asociado a episodios que han conllevado a traqueítis
bacteriana.
Edadmymsexo
La franja de edad afectada es más amplia (desde los 3 meses a los 12 años), con una
edad media de 5 años; con discreto predominio masculino.
CuadromClínico
Cuadro clínico caracterizado por: a) pródromos víricos discretos, b) empeoramiento
gradual o súbito, c) Fiebre alta, d) Ausencia de salivación, e) Capacidad de decúbito
dorsal, f) Tos y estridor presentes, g)Toxicidad sistémica acentuada (mayor que en la
laringotraqueobronquitis vírica)
Exploración
Por medio de endoscopia (broncoscopia), generalmente necesaria para el diagnóstico y
10
tratamiento, para evidenciar la afección de la laringe, tráquea y bronquios, con presencia
de cobertura membranosa purulenta generalizada.
Exploraciones complementarias
Tratamiento
-Mantener la intubación para limpieza pulmonar (no responde bien a la nebulización con
epinefrina).
Laringitis Diftérica
Es una enfermedad infecciosa aguda, rara en nuestros días, gracias a las inmunizaciones
activas durante la infancia. El agente infeccioso es Corynebacterium diphtheriae,
microorganismo gram positivo. La infección afecta las mucosas de la nariz, faringe y
laringe, originando necrosis epitelial con formación de una pseudomembranas grises que
sangran al ser desprendidas.
Además, la bacteria elabora una exotoxina que ataca específicamente el miocardio y los
nervios periféricos, por lo que la muerte puede presentarse por obstrucción de vías
respiratorias o falla miocárdica.
10
El periodo de incubación es de uno a siete días, de inicio insidioso con dolor faríngeo,
malestar general, disfonía, tos, estridor, fiebre no mayor de 38ºC, así como, datos
progresivos de dificultad respiratoria. El diagnóstico es clínico, el microorganismo se
cultiva en medio Löffler.
La mayoría de los adultos presentan anticuerpos circulantes contra este virus, sin
embargo, los niños entre tres y seis años de edad son la población que presenta
manifestaciones clínicas, otro grupo de alto riesgo son las personas inmuno-
comprometidas. Las primeras lesiones se inician como vesículas puntiformes rodeadas
por una areola rojiza, las vesículas se rompen convirtiéndose en úlceras cubiertas por
exudado blanquecino; las lesiones no suelen localizarse solamente en laringe sino
también en boca y faringe.
Los síntomas laríngeos son disfonía, tos y estridor, es común encontrar adenomegalias
cervicales. Es una enfermedad que sana de forma espontánea, con duración aproximada
de una o dos semanas.
El virus del sarampión invade el epitelio respiratorio en cualquier tramo de la nariz a las
vías respiratorias inferiores, o bien la mucosa conjuntival, produciéndose una
multiplicación local del mismo tras la cual se produce una viremia primaria y el virus se
propaga a través de los leucocitos al SRE. Una vez infectadas las células
reticuloendoteliales se produce una necrosis de las mismas con incremento de las
10
partículas virales, que de nuevo son liberadas y vuelven a reinvadir los leucocitos,
originándose una viremia secundaria.
El virus sarampionoso también puede invadir otras células tales como los linfocitos T y B,
y los monocitos. Tras esta segunda viremia se afecta globalmente la mucosa respiratoria,
lo que coincide con el periodo catarral, caracterizado por tos y coriza, y pocos días
después aparecen las típicas mancha de Koplick que son previas al inicio del rash, el cual
coincide con la aparición de anticuerpos en suero y a medida que éstos van aumentado,
va disminuyendo la contagiosidad. El periodo de mayor riesgo de contagio corresponde al
estadio invasivo o catarral, cuando la tos y la rinitis están en su apogeo, ya que las
secreciones de las mucosas inflamadas permiten transmitir el virus, pero se prolonga
durante todo el período exantemático.
Clínica
Desde el punto de vista clínico podemos establecer los siguientes periodos:
a)hPeríodohdehincubación:
con una duración de 10-14 días, transcurre desde el momento de la invasión del virus
hasta la aparición de la fiebre. Durante el mismo no existe ninguna manifestación
evidente, aunque Tolentino refiere la existencia de un enantema semejante a las
manchas de Koplick, localizado a nivel de las conjuntivas, lo que puede estar en relación
con la penetración del virus por dicha mucosa.
b)nPeriodominvasivo
La laringitis se manifiesta con tos seca, perruna, que persiste durante todo este periodo
catarral o invasivo y durante los primeros días del periodo exantemático, rebelde al
tratamiento y a lo largo del día, sin predominio nocturno. Junto a esto aparece un
exantema orofaríngeo confluyente, pero lo más característico de este periodo es la
aparición de las llamadas manchas de Koplick, que están presentes en el 70-90% de los
casos, que surgen después del inicio de la mucositis e inmediatamente antes de la
aparición del exantema. Se trata de unas manchas del tamaño de la cabeza de un alfiler,
de color blanquecino sobre base eritematosa, localizadas a nivel del segundo molar, en
número variable de 4-6 a numerosas, que desaparecen al segundo día del exantema.
10
Constituyen un signo patognomónico de sarampión, por lo que deben ser buscadas
sistemáticamente ya que permiten confirmar el diagnóstico clínico.
c)mperiodomexantemático:
Se inicia a los 3-5 días del periodo catarral y hacia los 14 días del contagio. Se trata de
un exantema maculopapulosos que coincide con el acmé de la fiebre y de la mucositis.
Diagnóstico
El diagnóstico del sarampión se basa en criterios epidemiológicos, clínicos y serológicos.
Debemos recoger información sobre las inmunizaciones que el paciente recibió y sobre la
existencia de casos de sarampión en su entorno próximo, con los que haya tenido
contacto. La exploración clínica evidenciando la presencia de fiebre, catarro óculo-nasal,
con tos, manchas de Koplick y un exantema maculopapuloso de evolución cráneo-caudal
de 3-4 días de duración, permite el diagnóstico clínico. El diagnóstico diferencial habrá
que plantearlo con otras enfermedades febriles y exantemáticas especialmente las que
presentan un exantema morbiliforme, teniendo en cuenta no solo las formas de
sarampión clásico sino también las formas atípicas de la enfermedad. El diagnóstico de
laboratorio no suele ser necesario pero puede practicarse mediante aislamiento del virus,
identificación de antígenos virales en los tejidos infectados, o poniendo de manifiesto una
significativa respuesta de anticuerpos antisarampión en el suero del paciente, entre la
fase aguda y la de convalecencia.
Complicaciones
Dentro de las complicaciones del sarampión debemos tomar en consideración
fundamentalmente: otitis, laringitis estenosante, bronconeumonías y encefalitis. La otitis,
laringitis y bronconeumonías se dan preferentemente en niños pequeños y fueron muy
frecuentes en la era preantibiótica. Se deben a superinfección bacteriana favorecida por
la afectación que sufre la mucosa respiratoria por parte del virus y la depresión
inmunitaria que el mismo produce.
TratamientomymProfilaxis
No existe tratamiento específico frente al sarampión. Por lo que las medidas terapéuticas
están encaminadas a paliar la sintomatología clínica (antipiréticos, higiene oculo-nasal,
administración de líquido, etc.) solo en caso de sobreinfección bacteriana se recurrirá a la
administración de antibióticos. En los países en desarrollo el sarampión es una
enfermedad grave con una elevada morbi-mortalidad. De hecho cada año mueren en el
mundo cientos de miles de niños como consecuencia del sarampión. Se ha podido
demostrar que en los pacientes que tienen un déficit de vitamina A, el sarampión es
10
especialmente grave, por lo que en los países en los que este déficit es habitual se debe
recurrir a la suplementación con esta vitamina para mejorar el pronóstico de la
enfermedad en los niños malnutridos, especialmente en los menores de 2 años. Se
aconseja dar 100.000 U de vitamina A a los niños entre 6 meses y 1 año y 200.000 U a
los mayores de 1 año, en el momento del diagnóstico y repetir a las 24 horas y luego un
mes más tarde en los niños que presentan manifestaciones oftalmológicas de déficit de
vitamina A. En ocasiones se debe administrar gammaglobulina para hacer una protección
pasiva frente al sarampión en el caso de sujetos susceptibles y expuestos a la infección
con riesgo de desarrollar un sarampión grave por presentar neoplasias malignas y estar
sometidos a quimio y/o radioterapia, niños con inmunodeficiencias primarias o
secundarias (VIH), malnutridos, embarazadas, etc. En estos casos la gammaglobulina
debe darse dentro de los 6 días que siguen a la exposición, a dosis de 0,25 mL/Kg en los
individuos sanos y de 0,50 mL/Kg en los inmunodeprimidos por vía intramuscular
La clínica depende del tiempo de exposición, del tipo de agente, de la edad y del estado
físico del paciente. Hay que tener en cuenta que una vez se ha producido la inhalación, la
lesión puede ser progresiva, por lo que es aconsejable esperar 24 horas antes de
determinar el grado de afectación. Habrá disnea en mayor o menor grado, disfonía, tos y
odinofagia de instauración progresiva.
Las circunstancias del accidente y el contexto casi siempre profesional, junto con la
clínica expuesta, facilitan el diagnostico. El mejor método diagnostico es la
nasofaringolaringoscopia y el broncoscopio flexible, que permite observar a la progresión
de las lesiones.
10
El tratamiento, en líneas generales, consiste en: a) observación continuada en el ámbito
hospitalario; b) oxigeno por mascarilla o vía nasal; c) humidificación y buena hidratación;
d) antibióticos y corticoides, y e) control de la vía aérea, ya sea por intubación o por
traqueotomía en el caso de haber obstrucción importante de la vía aérea. La decisión de
realizar una intubación o una traqueotomía es controvertida y difícil, y su uso, en esta
patología aun esta en discusión.
Suele aparecer entre media y una hora después de la extubación. Se caracteriza por un
estridor que se acompaña de disnea respiratoria, ronquera y sensación de opresión en la
garganta. Aparece en un 3% de los enfermos entubados y más frecuente en niños.Las
causas son múltiples: antecedentes de laringitis, traumatismos durante la intubación,
cambios de posición en el enfermo intubado (lateral, decúbito prono). Duración de la
intubación, intervenciones sobre el cuello, excesivo calibre del tubo endotraqueal (quizás
la causa mas importante, sobre todo en niños). Suele remitir espontáneamente pero si
esto no sucediera se debe administrar O2 aerosoles de β miméticos y corticoesteroides.
Laringitis Flemonosa
Es una infección difusa del tejido laríngeo que tiene alta predisponencia a transformarse
en absceso. Su cuadro clínico está caracterizado por un severo síndrome obstructivo
laríngeo con empastamiento doloroso en cuello y adenopatías cervicales. El tratamiento
está basado en el uso de antibióticos sistémicos, corticoide y en los casos más graves
traqueotomía.
Los síntomas clínicos se caracterizan por fiebre, dolor, anorexia, disfonía, odinofagia,
datos de obstrucción laríngea y estridor; la palpación de la laringe es dolorosa, es posible
encontrar aumento local de volumen. El tratamiento consiste en traqueotomía,
antibióticos parenterales y drenaje del absceso por vía endoscópica.
10
INFECCIONES CRÓNICAS DE LA LARINGE
Etiología
Para detectar los factores causales tiene especial importancia una anamnesis minuciosa.
Las principales causas son las infecciones y los traumatismos repetidos, tanto indirectos
como directos. Las infecciones pueden ser exógenas o endógenas: entre las endógenas
habrá que pensar en las infecciones puras, provocadas por secreciones inflamatorias
procedentes de las fosas nasales y senos paranasales.
En el espacio nasofaríngeo hay que prestar atención a los restos adenoideos; en la
faringe, a la amigdalitis crónica, y en la cavidad bucal, a la piorrea alveolar o también a la
existencia de caries dentarias.
El hablar en exceso constituye la variedad más común de traumatismos indirectos y entre
los traumatismos directos es importante mencionar, en primer lugar, el hábito de fumar y
el polvo transportado en el aire. La respiración bucal y el abuso del alcohol son también
factores coadyuvantes.
Cuadro clínico
El síntoma principal es la ronquera, que puede tener intensidades muy variables y suele
ser intermitente; empeora por las mañanas al levantarse el paciente y por las noches,
después de una sobrecarga fonética.
El enfermo refiere padecer de tos con sensación de hormigueo, cosquilleo, sensación de
cuerpos extraños y dolores, molestias que se incrementan al hablar. El paciente siente la
necesidad de eliminar las secreciones de las cuerdas vocales y desarrolla con mucha
frecuencia un carraspeo que produce irritación mecánica, con lo que se crea un círculo
vicioso.
Diagnóstico
Por la laringoscopia indirecta se observa un enrojecimiento difuso de la mucosa, pero el
color es mate y no rojo vivo. La cuerda vocal ha perdido su color blanco brillante y ofrece
10
un aspecto más grisáceo o gris rojizo. Los bordes son gruesos y se aprecia un
engrosamiento de toda la cuerda vocal. Los vasos capilares dilatados pueden ser
manifiestos en las cuerdas vocales y observarse por debajo de una pequeña cantidad de
secreción superficial. Cuando el paciente hace una inspiración después de la fonación es
posible apreciar una hebra de secreción mucosa que se extiende de una cuerda vocal a
otra.
El diagnóstico diferencial se establecerá en primer lugar, con el cáncer, después con la
tuberculosis y la sífilis. Todas estas enfermedades suelen acompañarse de laringitis
crónicas.
Tratamiento
El tratamiento se encaminará a la eliminación de la causa, que en muchos casos es
suficiente para obtener la curación, por lo que se indicará reposo de voz y no fumar; en
casos de profesionales de la voz será necesario un cambio de profesión. El tratamiento
de las afecciones regionales también se valorará en los casos muy severos. El
tratamiento local tiene el objetivo de activar la mucosa por medio de la hiperemia,
aplicando inhalaciones y aerosoles con antibióticos.
Los ejercicios foniátricos deben ser valorados en los casos con laringitis a repetición, en
especial en los profesionales de la voz.
A. Concepto
Se conocen como laringitis inespecíficas una serie de inflamaciones crónicas de la
laringe, con unas características bien definidas: afectan casi en exclusiva a las cuerdas
vocales, sin alterar su movilidad; son claramente predominantes en el sexo masculino; el
síntoma prácticamente único es la disfonía, y muestran en sus diferentes formas
anatomoclínicas una tendencia diferente hacia la cancerización.
B. Epidemiologia
Es una afección del varón (90% de casos) adulto joven, predominando su aparición entre
los 30 y 60 años. Aunque su etiología es desconocida, se han mencionado múltiples
factores etiopatogénicos:
1. Irritantes
Tabaco: es el más importante de todos, el tabaco lesiona la laringe por medio de tres
mecanismos: por la acción de los hidrocarburos, verdaderos agentes carcinógenos; por el
10
efecto térmico, y por el efecto químico debido al pH del humo. La estrechez glótica y la
ausencia de cilios en la mucosa de las cuerdas facilitan la acción queratinizante de los
alquitranes en esta zona.
2. Nasales
La mala respiración nasal por procesos obstructivos o infecciosos, con lo que el aire
inspirado llega a la laringe mal acondicionado.
3. Otros
Los malos usos y abusos de la voz, no de forma traumática sino mantenidos por habito o
profesión; enfermedades sistémicas como diabetes, obesidad, hipertensión, etc.;
carencias vitamínicas (la hipovitaminosis por vitamina A provoca una queratinización de
la mucosa).
Manifestacionesmclínicas
Molestias duraderas o persistentes a lo largo de semanas o de meses, a diferencia de la
sintomatología de la laringitis aguda. Disfonía, voz de tono grave, a veces acompañado
de tos seca y pertinaz. Capacidad fonatoria muy disminuida. Sensación de globo a nivel
de la laringe, carraspeo, escasos o nulos dolores.
Patogenia
Principalmente noxas exógenas: tabaco, polución atmosférica de tipo profesional, influjos
climáticos (sequedad del ambiente), abuso fonatorio (fondistas, albañiles, conductores de
transportes públicos, profesionales de la voz).
Obstrucción respiratoria nasal.
C. Formas anátomo- clínicas
La exploración laringoscópica permite clasificar las laringitis crónicas inespecíficas en tres
variantes principales:
Laringitismcatarralmsimple
Es la forma más elemental de laringitis crónica y de la que derivan otras. En esta
10
variedad, la mucosa tiene una constitución eutrófica pero existe una hiperactividad
glandular con el correspondiente fenómeno de hipersecreción.
ManifestacionesmClínicas
Clínicamente se caracteriza por disfonía fluctuante, agravándose con los abusos
fonatorios, el tabaco y el alcohol, junto con tos y expectoración.
Elmtratamientomconsistemen:
Supresión causal: repermeabilización nasal, tratamiento de las infecciones
nasosinusales, supresión del tabaco y alcohol, tratamiento médico del reflujo
gastroesofágico, etc.
Laringitis atróficas
Los climas secos la agravan y, por el contrario, mejora en las zonas húmedas y en la
costa.
Laringitis hipertróficas
10
crónica. En ella se produce una hiperplasia de la mucosa mas marcada en las cuerdas
vocales.
Con frecuencia hay zonas de leucoplasia, en cuyo caso aparecerán zonas en la mucosa
de color blanco. Si la leucoplasia es extensa, se denomina paquidermia difusa y las
cuerdas vocales se muestran irregulares, engrosadas y rugosas. La leucoplasia es
consecuencia de la queratinización del epitelio de las cuerdas vocales. El síntoma capital
es la disfonía, de carácter fluctuante con empeoramientos periódicos coincidentes con
agudizaciones, abusos de tabaco y alcohol, esfuerzos fonatorios, etc.
10
II. Laringitis funcionales
Laringitis funcional del adulto
Las laringitis funcionales comienzan con una fase previa en la que el paciente acusa
sequedad, escozor y picor de garganta durante la fonación. Después, se instaura una
fatiga vocal que obliga a cesar la voz con lo que se contrae la musculatura cervical, lo
que provoca una molestia dolorosa. Aparece luego la disfonía, que mejora
considerablemente con el reposo vocal: fines de semana, vacaciones, etc. Dentro de las
profesiones la enseñanza es la que con mayor frecuencia genera estos cuadros. Los
pacientes afectos de estos problemas, con frecuencia mujeres, suelen ser personas
activas, responsables, perfeccionistas y un tanto ansiosas y autoritarias.
10
no forzar la voz (no gritar, no tratar de sacar más la voz) y no hablar en voz baja, pues
ello conlleva el esfuerzo particular de obtener la voz cuchicheada.
En los niños también se dan las laringitis funcionales, especialmente en niños gritadores,
con un único síntoma que es la disfonía. En la exploración de la laringe es frecuente
observar la llamada “laringitis en grano de cebada” porque las cuerdas vocales tienen una
morfología fusiforme, producto del edema y la paresia, que recuerda a este grano. En
ausencia de antecedentes de hiperfunción y cuando la disfonía es progresiva, hay que
descartar papilomatosis laríngea. Al llegar la pubertad se corrigen estas disfonías, pero
mientras tanto hay que aconsejar no forzar la voz y el mismo tratamiento farmacológico
aplicado a los adultos.
Aparte de los trastornos funcionales ya señalados, hay que destacar que hay otros
orígenes de este tipo de laringitis, como la laringitis de origen psíquico, en este caso la
“afonía histérica”, en la que el o la paciente pierde totalmente la voz, y la llamada disfonía
espasmódica o espástica, donde las cuerdas vocales se contraen rítmicamente, dando
lugar a una fonación interrumpida que recuerda a la tartamudez.
Laringitis específicas
En este grupo podemos localizar lesiones granulomatosas en la laringe, tales como las
laringitis tuberculosa, algunas laringitis por hongos entre otras.
Laringitis tuberculosa
10
La Organización Mundial de la Salud estima que globalmente la tuberculosis ocasiona
más de tres millones de muertes al año, dos tercios de la población mundial infectada,
reside en Asia.
Las lesiones incluyen zonas de edema, superficies irregulares cubiertas con exudado
caseoso, lesiones ulceroexofíticas y masas polipoideas, en etapas avanzadas;
ulceraciones, condritis y pericondritis; ocasionalmente estenosis laríngea y fijación de
cuerdas vocales.
10
Es por ello, que se deben confirmar los casos asociados a tuberculosis con fluidos
(esputo, lavado gástrico, orina, absceso), con frotis de biopsia directa por aspiración, con
aguja fina o delgada, cultivos mediante fibroscopía, con toma de biopsia y/o lavado
bronquial.
Los grupos de alto riesgo, son personas recluidas en prisiones, hospitales psiquiátricos,
inmunosuprimidos, hacinamiento y promiscuidad, diabéticos, alcohólicos, drogadictos,
profesionales de la salud, contactos de pacientes enfermos y principalmente enfermos de
SIDA.
10
Dimensiones de la induración dérmica mayor o igual a:
Si BCG 15mm
Escleroma respiratorio
Entidad causada por Klebsiella rhinoescleromatis, bacilo gram negativo, intracelular, que
se replica en los histiocitos.
La lesión principal es a nivel nasal; la laringe, la glotis y subglotis son los sitios más
afectados causando disfonía y dificultad respiratoria. Esta enfermedad evoluciona
lentamente, presentándose tres estadios: catarral, granulomatoso y cicatrizal.
Sífilis laríngea
10
las lesiones puede ocasionar necrosis, cicatrización y estenosis laríngea o fijación de la
articulación cricoaritenoidea, cuando no se administra el tratamiento adecuado.
Lepra laríngea
Actinomicosis laríngea
10
Sarcoidosis laríngea
Síntomas
Dolores a nivel laríngeo que aumentan durante la deglucion o la palpacion externa,
ronquera y disnea.
Patogenia
Traumatismos quirurgicos y accidentales; infiltración neoplasica del cartílago; infecciones
(tuberculosis). Radiaciones con gran energia (en general, el cartilago no invadido por el
tumor tolera bien radiaciones de alta energía hasta 60 Gy [6.000 rad]). El problema clínico
radica mucho mas en las inflamaciones radiogenas del pericondrio y de la mucosa que lo
tapiza.
Diagnósticokyjhallazgos
La imagen laringoscópica de los edemas de origen radiologico, pilidos, especialmente a
nivel de la epiglotis y de 10s aritenoides es muy tipico (en relación con la anamnesis).
Inflamaciones endo y extralaringeas. Fistulas.
Supuraciones por eliminación de secuestros de cartílago necrosado.
Tratamiento
Los secuestros y las porciones del cartílago descubiertas deben extirparse. Antibióticos
de amplio espectro a dosis elevada en combinación con corticoides.
10
Laringitis por parasitos
Leishmaniasis
Trichinosis
Agente causal Trichinella spiralis, helminto que contamina los alimentos, penetrando a la
pared intestinal en forma de larva y pasa a la circulación general penetrando al aparato
musculoesquelético. La laringe raramente es afectada. Inicia dos dias después de la
ingestión, con síntomas gastrointestinales, posteriormente de una a seis semanas
aparece fiebre, rash cutáneo, astenia, adinamia, mialgias, edema periorbitario y facial y
disfonía si es afectada la laringe.
Blastomicosis laríngea
10
La laringe presenta lesiones granulares y eritematosas, con zonas inflamatorias, masa
exofíticas, las cuerdas vocales seguidas de las bandas ventriculares, son los sitios más
afectados de la laringe.
Los síntomas consisten en disfonía y tos. En fases avanzadas puede haber fijación de las
cuerdas vocales verdaderas y formación de fístulas y estenosis laríngea.
Es posible realizar tinciones para hongos, mostrando las típicas esférulas de coccidioidal
llenas de endosferas.
10
nutricionales, diabetes, terapia antimicrobiana previa, terapia con esteroide inhalado,
radioterapia, tabaquismo, enfermedad por reflujo y lesiones por agentes químicos o
térmicos.
Histoplasmosis laríngea
Alrededor del 15% de los pacientes con reflujo gastroesofajico, presentan una laringitis
secundaria. Este proceso laríngeo puede ser agudo, crónico, intermitente o con formación
de granulomas.
El síntoma más común de la laringitis por reflujo es la ronquera, sin embargo, puede
aparecer también sensación de tener un curpo extrañio en la garganta, disfagia, tos y
carraspeo. El 60% de estos pacientes niegan tener pirosis.
10
1. Laringitis posterior, con aritenoides enrojecidos y mucosa interaritenoidea
engrosada.
2. Edema laríngeo difuso, edema del espacio de Reinke y engrosamiento mucoso
sin eritema.
3. Eritema difuso con mucosa granular y friable.
4. Aparición de granulomas, generalmente en la apófisis vocal, acompañado de
edema y eritema.
Laringitis alérgica
Es una entidad mal definida que consiste en una inflamación crónica o aguda de las
cuerdas vocales y del resto de la mucosa laríngea, con o sin secreción mucosa más o
menos densa.
Etiologíamalérgica
Antecedentes de exposición a alérgenos inhalados, o sustancia de otro tipo.
Sintomatología
Muy variable: desde un simple cosquilleo laríngeo, carraspera irreprimible, etc., hasta el
edema laríngeo disneizante agudo.
Diagnóstico
La exploración laríngea puede ser muy variable: desde la normalidad, la presencia de un
mínimo edema de los bordes cordales con secreciones transparentes, hasta el edema
cordal exacerbado con obstrucción de la luz laríngea. El diagnostico etiológico se basa en
la existencia de signos asociados, el terreno atópico y la encuesta alergologica. Algunos
pacientes presentan ausencia de inhibidor de la C1 esterasa, por padecer un angioedema
hereditario.
Diagnosticomdiferencial
Edema de Reinke (se desarrolla bajo la mucosa del repliegue vocal), laringitis crónica del
fumador y/o bebedor, laringitis por inhalación prolongada de corticoides tópicos (parece
ser que pueden producir un trastorno miopatico local pasajero de las cuerdas vocales),
10
eventualmente epiglotitis aguda, cuerpo extraño laríngeo, carcinoma epiglótico,
carcinoma de cuerdas vocales.
Tratamiento
Si hay procesos alérgicos conocidos se intentara la supresión del alérgeno y la
hopitalizacion (inmunoterapia).
-Corticoides tópicos inhalados por via oral. Budesonida (50-100 mcg 3 veces/dia).
-eventualmente:
Clasificación
Primaria. Los depósitos de sustancia amiloide se producen de forma espontánea.
10
a) Secundaria. Si se asocia a otras enfermedades sistémicas tales como artritis
reumatoide y tuberculosis.
Laringitis Aftosas
Las laringitis aftosas, muy poco frecuentes, hay una coparticion de la cavidad oral en
forma de estomatitis aftosas en la que se pueden apreciar vesículas ovaladas y
ulceraciones. La sintomatología dominante es la odinofagia y las lesiones orales,
faríngeas y laríngeas. También hay fonalgia.
10
Bibliografía
Alegría Basterra, Jorge; Tratado de Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial;
1ra. Edición, 2009; Elsevier, España; págs.616, 617,620.
Escajadillo, Jesús Ramón; Oídos, nariz, garganta y cirugía de cabeza y cuello;
3ra. edición, 2009; Editorial El Manual Moderno, México D.F., Págs. 519-521.
Morera Pérez, Constantino; Lecciones de otorrinolaringología aplicada; 2da.
Edición, 2006; editorial Glosa, España; págs. 185-197.
Sig,Tania; Otorrinolaringología pediátrica; 1ra edición, 1999; editorial Springer
Verlac, España; Págs. 325-387.
Villar Suárez, Manuel S.; Otorrinolaringología; 2da. Edición, 2004; Editorial
Ciencias Médicas, La Habana, Cuba; págs. 150,151, y 155.
Correa Undurraga, Aliro; Manual de otorrinolaringología; 1ra. Edición ,1999;
Publicaciones Técnicas Mediterraneo; Santiago, Chile; Pág. 242
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_v/laringe.htm
10