Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Save to My Library
Look up keyword
Like this
30Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
contoh Izin Tps Limbah b3

contoh Izin Tps Limbah b3

Ratings: (0)|Views: 3,434 |Likes:
Published by romanhidayat

More info:

Published by: romanhidayat on Oct 11, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/25/2013

pdf

text

original

 
Batam, ...................... 2010Nomor:............................Lampiran:1 (satu) berkasPerihal:
Permohonan Izin Penyimpanan SementaraLimbah B3
Kepada Yth.
Walikota Batamu.p Kepala Badan PengendalianDampak Lingkungan Kota Batam
di 
Batam
Dengan hormat,Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyimpanan Sementara LimbahBahan berbahaya dan Beracun (B3) dengan data-data sebagai berikut:
a)
KETERANGAN TENTANG PEMOHON
1.Nama Pemohon:...............................................................................................
2.
Alamat Pemohon:..............................................................................................................................................................................................
3.
Telp / Fax Pemohon:................................................................................................
4.
e-mail Pemohon:................................................................................................
b)
KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN
1.
Nama Perusahaan:...............................................................................................
2.
Alamat Perusahaan:..............................................................................................................................................................................................
3.
Telp/Fax Perusahaan:........................................... /.............................................
4.
e-mail Perusahaan:................................................................................................5.Jenis usaha:................................................................................................6.No. / Tgl Akte Perusahaan:.............. / ..................................................................7.Izin-izin dan Persetujuan yang telah diperoleh :1. AMDAL / UKL-UPL / DPPL *)Nomor : ........................................................Tanggal : ........................................................2. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)Nomor : ........................................................Tanggal : ........................................................3. Izin Lokasi / Izin PrinsipNomor : ........................................................Tanggal : ........................................................4. Izin Gangguan (HO)Nomor : ........................................................Tanggal : ........................................................5. Izin Pembuangan Air LimbahNomor : ........................................................Tanggal : ........................................................6. ISO 14 000Nomor : ........................................................Tanggal : ........................................................7. ..............................................Nomor : ........................................................
 
*) : coret yang tidak perlu
Tanggal : ........................................................
c)KETERANGAN TENTANG LOKASI
1.
Ukuran TPS Limbah B3:..... x .... x .... m
2.
Kelengkapan alat yang dimiliki:
Alarm
Alat pemadam apiringan (APAR)
Shower / eye wash
Sistem Penangkalpetir 
Pagar pengaman
Penanganantumpahan (bak penampung)
Penangananceceran (serbuk gergaji /
spill kit 
)
Kotak P3K
Label/SimbolLimbah B3
Sistem Ventilasi
Sistem Peneranganada/tidak *)ada/tidak *)ada/tidak *)ada/tidak *)ada/tidak *)ada/tidak *)ada/tidak *)ada/tidak *)ada/tidak *)ada/tidak *)ada/tidak *)
3.
Jenis, karakteristik, dan jumlah limbah B3 yang dikelola:
No.NamaLimbahB3JenisLimbahB3KarakteristikJenisKemasanJumlah
(kg / bulan)
Tujuan Akhir Limbah B3
Jumlah Total
Keterangan:
Jenis limbah B3: padat, cair, atau
sludge
Karakteristik : mudah meledak (
explosives
); cairan mudah terbakar (
flammable liquid 
), padatanmudah terbakar (
flammable solid 
), reaktif (
oxidizer 
), beracun (
 poison
), korosif (
corrosive
), infeksi (
infectious
), campuran (
miscellaneous
)Jenis Kemasan:drum / jumbo bag / box / atau lain-lainnya.
4.
Kapasitas TPS Limbah B3 : ..... ( .............. ) drum
d)DAFTAR LAMPIRANa.Persyaratan Administrasi
1.Foto kopi Akte Perusahaan;2.Foto kopi Pengesahan Kehakiman;
3.
Foto kopi NPWP Perusahaan;4.Foto kopi Izin Gangguan (HO);5.Foto kopi Izin Lokasi / Prinsip;6.Foto kopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
7.
Foto kopi Persetujuan Dokumen Lingkungan (AMDAL / UKL-UPL / DPPL);8.Foto kopi Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP);9.Foto kopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
10.
Foto kopi Sertifikat ISO 9 000 & 14 000 jika ada.
b.Persyaratan Teknis
1.
Peta lokasi kegiatan atau foto copy PL dan untuk luas kegiatan lebih dari10 hektar sertakan foto udara/citra ;
*) : coret yang tidak perlu

Activity (30)

You've already reviewed this. Edit your review.
1 hundred reads
1 thousand reads
Sigit Cahyono liked this
Sigit Cahyono liked this
Indah Lestari liked this
Gandhi Hendrawan liked this
Gandhi Hendrawan liked this

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->