CONTOH .

FORM 5

SURAT PERNYATAAN
Kesanggupan Bekerja Sebagai Petugas Kesehatan Haji

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat Golongan :
Tempat Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan didaerah kerja (Mekah,
Madinah atau Jeddah) sesuai dengan Keahlian, Tugas Pokok dan Fungsi yang ada pada
saya.

Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas, maka saya bersedia :
1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia
2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi
sebelum tugas selesai
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.

………………………………
Yang membuat pernyataan

materai

………………………………
NIP.