http://emedicine.medscape.

com/article/92762
4-overview
Kolestasis
Introduction Pengenalan
Background Latar belakang

Cholestasis is not a disease; rather, it is a symptom of many diseases. Kolestasis bukanlah

penyakit, melainkan merupakan gejala dari banyak penyakit. It is defined as a pathologic state of
reduced bile formation or flow. Ini didefinisikan sebagai keadaan patologis pembentukan
empedu dikurangi atau aliran. This definition applies more to the experimental situation, where
the rates of bile formation and flow can be measured, than to human cholestasis, where neither
can be assessed. Definisi ini berlaku lebih pada situasi eksperimental, di mana tingkat
pembentukan empedu dan arus dapat diukur, daripada kolestasis manusia, di mana tidak dapat
dinilai. Therefore, the clinical definition of cholestasis is any condition in which substances
normally excreted into bile are retained. Oleh karena itu, definisi klinis kolestasis adalah setiap
kondisi dimana zat biasanya diekskresikan ke dalam empedu dipertahankan. The serum
concentrations of conjugated bilirubin and bile salts are the most commonly measured. serum
bilirubin terkonjugasi dan garam empedu yang paling sering diukur.

Not all substances normally excreted into bile are retained to the same extent in various
cholestatic disorders. Tidak semua zat biasanya diekskresikan ke dalam empedu dipertahankan
pada tingkat yang sama di berbagai gangguan kolestasis. In some conditions, serum bile salts
may be markedly elevated while bilirubin is only modestly elevated and vice versa. Dalam
beberapa kondisi, garam empedu serum dapat meningkat pesat sementara bilirubin hanya
sederhana tinggi dan sebaliknya. However, demonstrable retention of several substances is
needed to establish a diagnosis of cholestasis. Namun, dibuktikan retensi beberapa zat yang
diperlukan untuk membuat diagnosis kolestasis. Only in rare disorders of bilirubin metabolism
(eg, Dubin-Johnson syndrome , Rotor syndrome) does an isolated increase in the serum
concentration of conjugated bilirubin appear, so increased serum conjugated bilirubin indicates
cholestasis. Hanya pada gangguan metabolisme bilirubin langka (misalnya, sindrom Dubin-
Johnson , sindroma Rotor) tidak terisolasi dalam peningkatan konsentrasi serum bilirubin
terkonjugasi muncul, sehingga meningkatkan konjugasi bilirubin serum menunjukkan kolestasis.
The histopathologic definition of cholestasis is the appearance of bile within the elements of the
liver, usually associated with secondary cell injury. Definisi histopatologi dari kolestasis adalah
munculnya empedu dalam unsur-unsur hati, biasanya berhubungan dengan cedera sel sekunder.

Pathophysiology Patofisiologi

The mechanisms of cholestasis can be broadly classified into hepatocellular, where an

impairment of bile formation occurs, and obstructive, where impedance to bile flow occurs after
it is formed. Mekanisme luas kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi hepatoseluler, di mana
penurunan terjadi pembentukan empedu, dan obstruktif, di mana impedansi mengalir empedu
terjadi setelah terbentuk. The typical histopathologic features of hepatocellular cholestasis
include the presence of bile within hepatocytes and canalicular spaces, in association with
generalized cholate injury. Fitur histopatologis khas kolestasis hepatoseluler termasuk
keberadaan empedu dalam hepatosit dan ruang canalicular, berkaitan dengan cedera cholate
umum. Typical of obstructive cholestasis is bile plugging of the interlobular bile ducts, portal
expansion, and bile duct proliferation in association with centrilobular cholate injury. Khas
kolestasis obstruktif adalah memasukkan empedu dari saluran empedu interlobular, ekspansi
portal, dan proliferasi saluran empedu di asosiasi dengan cedera cholate centrilobular.

Bile is a highly complex water-based medium containing inorganic ions and many classes of
organic amphiphiles, the formation of which involves multiple mechanisms and levels of
regulation. Empedu merupakan media berbasis air yang sangat kompleks yang mengandung ion
anorganik dan banyak kelas amphiphiles organik, pembentukan yang melibatkan beberapa
mekanisme dan tingkat regulasi. The transport of solute into the canaliculus by specific
transporters creates chemical and osmotic gradients and promotes water flow by a paracellular
pathway. Pengangkutan zat terlarut ke dalam canaliculus oleh pengangkut khusus menciptakan
gradien kimia dan osmotik dan mempromosikan aliran air dengan sebuah jalur paracellular.
Several of these specific transporters have been identified, and their function has been
characterized. Beberapa transporter ini spesifik telah diidentifikasi, dan fungsi mereka telah
ditandai. The identification of defective transporters in some familial cholestatic disorders has
led to improved understanding of the molecular mechanisms of human cholestasis. Identifikasi
transporter rusak di beberapa gangguan kolestasis keluarga telah mengarah pada peningkatan
pemahaman mekanisme molekul kolestasis manusia. This subject was recently reviewed in
depth. Mata kuliah ini baru-baru ini dibahas secara mendalam.

Redundancies in the mechanisms of solute transport that result in bile formation are noted.
Redudansi dalam mekanisme transport polutan yang menghasilkan pembentukan empedu dicatat.
From what is currently known about the process, seemingly few, if any, of the known
transporters are absolutely essential in the process. Dari apa yang saat ini dikenal tentang proses
tersebut, tampaknya sedikit, jika ada, dari jasa pengangkutan dikenal adalah sangat penting
dalam proses tersebut. Therefore, the absence or impairment of a single transporter is not
expected to result in failure of bile formation. Oleh karena itu, tidak adanya gangguan dari
transporter tunggal diharapkan tidak mengakibatkan kegagalan pembentukan empedu. Instead, a
process of amplification is required to produce clinical cholestasis. Sebaliknya, proses
amplifikasi diperlukan untuk menghasilkan kolestasis klinis. A primary mechanism of
amplification is the retention of hydrophobic bile salts, strong detergents that cause membrane
injury and impairment of membrane function. Mekanisme utama dari amplifikasi adalah retensi
garam empedu hidrofobik, deterjen keras yang menyebabkan cedera membran dan penurunan
fungsi membran. Retained bile salts down-regulate new bile acid synthesis, which results in a
reduction of the bile salt pool and in reduced enterohepatic recirculation. garam empedu Saldo
ke-mengatur sintesis asam empedu baru, yang menghasilkan pengurangan kolam garam empedu
dan resirkulasi enterohepatic berkurang.
Retention of cholesterol results in increased cholesterol content of membranes that reduces their
fluidity and impairs the function of integral membrane proteins. Retensi hasil kolesterol dalam
konten kolesterol peningkatan fluiditas membran yang mengurangi dan merusak fungsi dari
protein membran yang tidak terpisahkan. These amplification mechanisms result in further
retention of damaging substances, accelerated membrane injury and dysfunction, and ultimately,
generalized failure of the excretory mechanism for bile. Mekanisme ini mengakibatkan
amplifikasi retensi lebih lanjut dari zat yang merusak, dipercepat cedera membran dan disfungsi,
dan akhirnya, kegagalan umum dari mekanisme ekskretoris untuk empedu. This converging
pathway makes the differentiation of cholestatic diseases on clinical grounds very difficult. Ini
jalan konvergensi membuat diferensiasi penyakit kolestasis atas dasar klinis sangat sulit.

Obstructive cholestasis is usually the result of physical obstruction of the biliary system at the
level of the extrahepatic bile ducts, often by a stone or tumor. kolestasis obstruktif biasanya
merupakan hasil dari gangguan fisik dari sistem empedu pada tingkat saluran empedu
extrahepatic, sering oleh batu atau tumor. However, obstruction or paucity of small bile ducts
can result in functional obstruction of the entire biliary system. Namun, obstruksi atau kurangnya
saluran empedu kecil dapat mengakibatkan gangguan fungsional dari seluruh sistem bilier. This
may be the mechanism involved in the cholestasis observed in Alagille syndrome , which is
associated with heart, skeleton, eye, kidney, and facial manifestations. Ini mungkin merupakan
mekanisme yang terlibat dalam kolestasis yang diamati pada sindrom Alagille , yang
berhubungan dengan jantung, kerangka, mata, ginjal, dan manifestasi wajah.

Retention of bile salts results in injury to biological membranes throughout the body. Retensi
hasil garam empedu dalam cedera pada membran biologis seluruh tubuh. The liver is most
affected. Hati yang paling terpengaruh. The retention of hydrophobic bile salts results in their
incorporation into membranes, which alters membrane fluidity and function. Retensi garam
empedu hidrofobik hasil penggabungan mereka ke dalam membran, yang mengubah fluiditas
membran dan fungsi. Bile salt injury of hepatocyte membranes is an important amplifier of
cholestasis. Garam empedu cedera membran hepatosit adalah penguat penting dari kolestasis.
The retention of secondary cholestatic bile acids, such as lithocholic acid, results in further
membrane injury. Penyimpanan sekunder asam empedu kolestasis, seperti asam lithocholic, hasil
dalam membran cedera lebih lanjut. Bile salts may be a mediator of hepatic fibrosis as well.
garam empedu mungkin merupakan mediator fibrosis hati juga. Injury to RBCs can result in
spur-cell hemolytic anemia. Cedera pada sel darah merah dapat menghasilkan memacu-sel
anemia hemolitik.

Many patients with chronic cholestasis have an asthmalike syndrome, which may be quite severe
and unresponsive to conventional asthma therapy. Banyak pasien dengan kolestasis kronis
memiliki sindrom asthmalike, yang mungkin cukup berat dan tidak responsif terhadap terapi
asma konvensional. Wheezing disappears with effective therapy of cholestasis, which suggests
that it is a secondary event. Mengi menghilang dengan terapi efektif kolestasis, yang
menunjukkan bahwa peristiwa sekunder. The authors' opinion is that retention of bile salts
results in irritation of respiratory membranes and the asthmalike picture. Opini penulis adalah
bahwa hasil retensi garam empedu dalam iritasi membran pernafasan dan gambar asthmalike.
Patients with chronic cholestasis also have frequent nosebleeds, probably from the same
mechanism. Pasien dengan kolestasis kronis juga sering mimisan, mungkin dari mekanisme yang
sama. These patients may have life-threatening nosebleeds without abnormal coagulation
parameters and with no clinically apparent anatomic problem in the nasal airway. Pasien-pasien
mungkin mimisan mengancam hidup tanpa parameter koagulasi yang abnormal dan tidak ada
masalah anatomi klinis jelas dalam saluran napas hidung.

The differential diagnosis of cholestasis in neonates and infants is much broader than in older
children and adults. Diagnosis diferensial dari kolestasis pada neonatus dan bayi lebih luas dari
pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa. This is because the immature liver is relatively
sensitive to injury, and the response of the immature liver is more limited. Hal ini karena hati
belum menghasilkan adalah relatif peka terhadap cedera, dan respons hati belum menghasilkan
lebih terbatas. Cholestasis develops in response to a wide variety of insults. Kolestasis
berkembang sebagai tanggapan terhadap berbagai penghinaan. Although the reasons for this are
not entirely clear, it is considered the result of immaturity of several critical mechanisms of bile
formation. Meskipun alasan ini tidak sepenuhnya jelas, itu dianggap sebagai hasil dari
ketidakmatangan beberapa mekanisme kritis pembentukan empedu. So-called physiologic
cholestasis of infancy results from immaturity of these mechanisms. Jadi yang disebut kolestasis
fisiologis hasil bayi dari ketidakmatangan mekanisme ini. This is better termed physiologic
hypercholemia and is characterized by the elevation of serum bile salt concentrations in healthy
infants to a level equal to many adults with pathologic cholestasis. Ini lebih baik disebut
hypercholemia fisiologis dan ditandai oleh elevasi konsentrasi garam empedu serum pada bayi
yang sehat ke tingkat yang sama dengan banyak orang dewasa dengan kolestasis patologis.

This developmental condition probably helps to establish the infant's sensitivity to various insults
that would not produce cholestasis in adults, such as gram-negative sepsis , heart failure ,
metabolic disease, and exposure to minimally toxic substances. Kondisi ini mungkin membantu
perkembangan untuk membangun kepekaan bayi untuk berbagai hinaan yang tidak akan
menghasilkan kolestasis pada orang dewasa, seperti gram-negatif sepsis , gagal jantung ,
penyakit metabolik, dan paparan zat-zat beracun minimal.

Because of this, looking beyond the liver for the cause of cholestasis in newborns or young
infants is wise. Karena itu, mencari di luar hati yang menyebabkan kolestasis pada bayi baru
lahir atau bayi muda adalah bijaksana. If no other cause is found and liver disease is suspected, a
more focused diagnostic investigation can be undertaken. Jika tidak ada penyebab lainnya adalah
penyakit hati ditemukan dan diduga, penyelidikan lebih terfokus diagnostik dapat dilakukan.

The effects of cholestasis are profound and widespread. Dampak dari kolestasis yang mendalam
dan meluas. Although the principal effects involve the function of the liver and intestine,
secondary effects can involve every organ system. Meskipun efek utama melibatkan fungsi hati
dan usus, efek sekunder dapat melibatkan semua organ tubuh. The primary effects are bile
retention, regurgitation of bile into serum, and reduction in bile delivery to the intestine. Efek
primer retensi empedu, regurgitasi cairan empedu ke dalam serum, dan pengurangan pengiriman
empedu ke usus. These result in secondary effects that lead to worsening liver disease and
systemic illness. Ini menghasilkan efek sekunder yang mengarah ke memburuknya penyakit hati
dan penyakit sistemik. The retention of bile constituents results in 6 clinically important events.
Penyimpanan hasil konstituen empedu dalam 6 peristiwa penting secara klinis.
Retention of conjugated bilirubin and its regurgitation into serum Retensi bilirubin
terkonjugasi dan regurgitasi ke dalam serum

Excretion of conjugated bilirubin is the rate-limiting step of bilirubin clearance. Ekskresi

bilirubin konjugasi tingkat-langkah membatasi izin bilirubin. During cholestasis, conjugation of
bilirubin continues but excretion is reduced. Selama kolestasis, konjugasi bilirubin terus tetapi
ekskresi berkurang. The mechanism by which conjugated bilirubin regurgitates into serum is
unclear, but it may differ according to the disease etiology. Mekanisme yang bilirubin
terkonjugasi regurgitates ke dalam serum tidak jelas, tetapi mungkin berbeda menurut etiologi
penyakit. In hepatocellular cholestasis, where bile formation is reduced, conjugated bilirubin is
likely to efflux directly from the hepatocyte via diffusion or vesicular exocytosis. Pada kolestasis
hepatoseluler, di mana pembentukan empedu berkurang, bilirubin konjugasi mungkin
penembusan langsung dari hepatosit melalui difusi atau exocytosis vesikular. On the other hand,
in obstructive cholestasis, conjugated bilirubin possibly enters the canalicular space and effluxes
back through a weakened tight junction. Di sisi lain, di kolestasis obstruktif, bilirubin
terkonjugasi mungkin memasuki ruang canalicular dan effluxes kembali melalui persimpangan
ketat melemah.

The presence of elevated serum concentration of conjugated bilirubin is a principal sign of

cholestasis. Adanya peningkatan konsentrasi serum bilirubin terkonjugasi adalah tanda utama
kolestasis. It results in jaundice, which can be detected by scleral icterus at a concentration as
low as 2 mg/dL, and by dark urine. Mengakibatkan penyakit kuning, yang dapat dideteksi
dengan icterus scleral pada konsentrasi serendah 2 mg / dL, dan oleh urin gelap. The
concentration of conjugated bilirubin is affected by the rate of production of bilirubin, the degree
of cholestasis, and alternate pathways of elimination, principally renal excretion. Konsentrasi
bilirubin konjugasi dipengaruhi oleh tingkat produksi bilirubin, derajat kolestasis, dan jalur
alternatif eliminasi, terutama ekskresi ginjal. The magnitude of elevation is not diagnostically
important because it does not reflect the type or degree of cholestasis. Besarnya elevasi tidak
diagnosa penting karena tidak mencerminkan jenis atau derajat kolestasis. For example, whereas
other investigations clearly indicate that patients with neonatal giant cell hepatitis typically have
more bile flow than patients with biliary atresia, the serum conjugated bilirubin concentration is
usually higher in neonatal giant cell hepatitis. 1 This probably reflects an increase in bilirubin
production. Sebagai contoh, sedangkan penyelidikan lainnya dengan jelas menunjukkan bahwa
pasien dengan sel raksasa hepatitis neonatal empedu biasanya memiliki arus lebih dari pasien
dengan atresia bilier, konsentrasi bilirubin serum terkonjugasi biasanya lebih tinggi pada sel
raksasa hepatitis neonatal. 1 ini mungkin mencerminkan peningkatan produksi bilirubin.

Alternate elimination pathways, principally by way of the kidneys, limit the absolute elevation of
conjugated bilirubin. eliminasi jalur alternatif, terutama dengan cara ginjal, membatasi elevasi
absolut dari bilirubin terkonjugasi. Conjugated bilirubin concentration rarely exceeds 30 mg/dL,
although such elevated levels can occur. Konjugasi jarang konsentrasi bilirubin melebihi 30 mg /
dL, meskipun tingkat tinggi seperti itu dapat terjadi. Because conjugated bilirubin is relatively
weakly bound to albumin, it can dissociate relatively easily and be filtered into the urine. Karena
bilirubin konjugasi relatif lemah terikat albumin, dapat memisahkan relatif mudah dan akan
disaring ke dalam urin. The parents of children with cholestasis frequently report dark urine or a
stained diaper, and examination of the urine is a useful starting point in the evaluation of an
infant with jaundice. Orang tua dari anak-anak dengan kolestasis sering melaporkan urin gelap
atau popok bernoda, dan pemeriksaan urin merupakan titik awal yang berguna dalam evaluasi
bayi dengan sakit kuning.

Increased serum concentration of nonconjugated bilirubin Peningkatan konsentrasi

bilirubin serum nonconjugated

Increased serum concentration of nonconjugated bilirubin is present in most patients with

cholestasis. Peningkatan konsentrasi bilirubin serum nonconjugated hadir dalam kebanyakan
penderita kolestasis. The rate of bilirubin conjugation is probably reduced by end-product
inhibition or as the result of hepatocyte injury. Tingkat bilirubin konjugasi mungkin dikurangi
dengan inhibisi produk akhir atau sebagai akibat dari cedera hepatosit. The rate of bilirubin
production may also be increased as the result of hemolysis that can accompany cholestasis.
Tingkat produksi bilirubin juga dapat ditingkatkan sebagai hasil dari hemolisis yang dapat
menyertai kolestasis.

Newer methods of measuring bilirubin in serum have resulted in the discovery of a fraction of
serum bilirubin that is covalently bound to albumin, known as delta bilirubin or biliprotein.
metode yang lebih baru untuk mengukur bilirubin dalam serum telah menghasilkan penemuan
sebagian kecil dari bilirubin serum yang secara kovalen terikat pada albumin, dikenal sebagai
bilirubin delta atau biliprotein. This fraction may account for a large proportion of total bilirubin
in patients with cholestatic jaundice but is absent in patients with nonconjugated
hyperbilirubinemia. fraksi ini dapat menjelaskan sebagian besar bilirubin total pada pasien
dengan ikterus kolestasis tetapi tidak ada pada pasien dengan hiperbilirubinemia nonconjugated.
This complex is formed in plasma by a nonenzymatic process that involves acyl migration of
bilirubin from its glucuronide ester with the formation of an amide linkage between 1 propionic
acid side chain and a lysine residue of plasma albumin. kompleks ini dibentuk dalam plasma oleh
suatu proses nonenzymatic yang melibatkan migrasi asil bilirubin dari ester glukuronat dengan
pembentukan amida keterkaitan antara 1 asam propionat rantai samping residu lisin dan albumin
plasma. The presence of large quantities of delta bilirubin indicates long-standing cholestasis.
Kehadiran sejumlah besar bilirubin delta menunjukkan kolestasis lama. Any amount of delta
bilirubin in cord blood or the blood of a newborn is an important sign indicating cholestasis that
antedates birth. Setiap jumlah bilirubin delta di kabel darah atau darah bayi yang baru lahir
merupakan tanda penting yang menunjukkan bahwa antedates kelahiran kolestasis.

Hypercholemia Hypercholemia

Hypercholemia, or increased serum bile salt concentration, is a universal consequence of

cholestasis. Hypercholemia, atau meningkat konsentrasi garam empedu serum, merupakan
konsekuensi universal kolestasis. The transport of bile salts from plasma to bile is the principal
driving force for bile formation. Pengangkutan garam empedu dari plasma ke empedu adalah
pendorong utama untuk pembentukan empedu. Failure to transport bile salts may be a principal
mechanism of cholestasis or may be a consequence of the effects of cholestasis on hepatocyte
function. Kegagalan untuk mengangkut garam empedu mungkin merupakan mekanisme utama
kolestasis atau mungkin akibat dari pengaruh kolestasis pada fungsi hepatosit. In either case, the
liver cell retains bile salts, resulting in down-regulation of new bile acid synthesis and in an
overall reduction in the total pool size. Dalam kedua kasus, sel hati mempertahankan garam
empedu, sehingga turun-peraturan baru sintesis asam empedu dan pengurangan secara
keseluruhan dalam ukuran total kolam. Bile salts are regurgitated from the hepatocyte, which
results in an increase in the concentration of bile salts in the peripheral circulation. garam
empedu adalah muntahan dari hepatosit, yang menghasilkan peningkatan konsentrasi garam
empedu dalam sirkulasi perifer. Furthermore, the uptake of bile salts entering the liver in portal
vein blood is inefficient, which results in spillage of bile salts into the peripheral circulation.
Selain itu, serapan garam empedu masuk ke hati dalam darah vena portal tidak efisien, yang
menyebabkan tumpahan garam empedu ke sirkulasi perifer.

Reduced flux of bile salts into bile results in reduced delivery into the intestine and reduced
enterohepatic recirculation. Mengurangi fluks garam empedu menjadi hasil empedu dalam
mengurangi pengiriman ke resirkulasi enterohepatic usus dan dikurangi. Because the movement
of bile salts in the enterohepatic circulation represents the major driving force for bile formation,
the degree of cholestasis is amplified by these events. Karena pergerakan garam empedu dalam
sirkulasi enterohepatic merupakan pendorong pembentukan empedu, derajat kolestasis diperkuat
oleh peristiwa ini.

Overall, patients with cholestasis have an increase in serum concentration of bile salts, an
increase in hepatocyte concentration of bile salts, a decrease of bile salts in the enterohepatic
circulation, and a decrease in the total bile salt pool size. Secara keseluruhan, pasien dengan
kolestasis memiliki peningkatan konsentrasi garam empedu serum, peningkatan konsentrasi
garam empedu hepatosit, penurunan garam empedu dalam sirkulasi enterohepatic, dan
penurunan ukuran total kolam garam empedu.

Pruritus Pruritus

One very common clinical consequence of cholestasis is pruritus. Salah satu konsekuensi klinis
yang sangat umum dari kolestasis adalah pruritus. The mechanism of pruritus in liver disease is
not entirely understood, and major debate concerns its relationship to the retention of bile salts.
Mekanisme pruritus pada penyakit hati adalah tidak sepenuhnya dipahami, dan keprihatinan
perdebatan besar hubungannya dengan retensi garam empedu. The serum or tissue
concentrations of bile salts do not correlate well with the degree of pruritus, although all patients
with pruritus related to liver disease have significant elevations of serum bile salts. Serum atau
jaringan konsentrasi garam empedu tidak mempunyai korelasi yang baik dengan tingkat pruritus,
meskipun semua pasien dengan pruritus yang berhubungan dengan penyakit hati memiliki
peningkatan signifikan garam empedu serum. Therapeutic approaches that reduce pruritus
generally also reduce serum bile salt concentrations. pendekatan Terapi yang mengurangi
pruritus umum juga mengurangi konsentrasi garam empedu serum. Newer theories suggest that
patients have differing sensitivities to elevated bile salt concentrations, which act on peripheral
pain afferent nerves to produce the sensation of itching. teori-teori yang lebih baru menunjukkan
bahwa pasien memiliki kepekaan yang berbeda untuk peningkatan konsentrasi garam empedu,
yang bertindak atas nyeri saraf aferen perifer untuk menghasilkan sensasi gatal. This stimulation
involves opiate-mediated pathways, and opiate antagonists can block cholestasis-associated
itching. stimulasi ini melibatkan jalur candu-mediated, dan antagonis opiat dapat memblokir
gatal kolestasis terkait. Itching does not appear to be associated with histamine release, and
antihistamine therapy is generally ineffective. Gatal tidak muncul terkait dengan pelepasan
histamin, dan terapi antihistamin umumnya tidak efektif.

For patients with cholestasis, pruritus may be a minimal problem, or it may seriously impair the
quality of life. Untuk pasien dengan kolestasis, pruritus mungkin menjadi masalah minimal, atau
secara serius dapat mengganggu kualitas hidup. Scratching is the most measurable effect of
pruritus. Menggaruk adalah efek yang paling terukur pruritus. The degree of pruritus can be
quantitated by clinical findings related to scratching, which has been useful in monitoring patient
response to therapy. Tingkat pruritus dapat quantitated oleh temuan klinis yang terkait dengan
menggaruk, yang telah bermanfaat dalam memantau respon pasien terhadap terapi. Scratching
leads to abrasions and skin mutilation in some patients. Menggaruk menyebabkan lecet dan
mutilasi kulit pada beberapa pasien. Secondary skin infections can occur. infeksi kulit sekunder
dapat terjadi. Constantly "scratching the unscratchable itch" has serious consequences. Terus-
menerus "menggaruk gatal unscratchable" memiliki konsekuensi serius. These children
experience loss of sleep, attention deficits, poor school performance, and a form of hyperkinesis
that may have importance regarding energy balance. Ini anak mengalami kehilangan tidur, defisit
perhatian, kinerja sekolah miskin, dan bentuk hyperkinesis yang mungkin memiliki kepentingan
tentang keseimbangan energi. The psychological ramifications have not been reported, but older
children express helplessness and can become suicidal. Konsekuensi psikologis belum
dilaporkan, tetapi anak-anak yang lebih tua mengekspresikan ketidakberdayaan dan dapat
menjadi bunuh diri. Unremitting and untreatable pruritus can be an indication for liver
transplantation. Tak henti-hentinya dan pruritus terobati bisa menjadi indikasi untuk transplantasi
hati.

The effects of pruritus are age-dependent. Pengaruh pruritus adalah umur-tergantung. The
authors are often asked why young infants with cholestasis do not itch. Penulis sering ditanya
mengapa bayi muda dengan kolestasis tidak gatal. Confidently, the response is that they do itch
but are developmentally incapable of scratching. Percaya diri, jawabannya adalah bahwa mereka
melakukan gatal namun perkembangannya tidak mampu menggaruk. Scratching involves the use
of arms, forearms, and fingers in a coordinated motion that occurs at a typical frequency.
Menggaruk melibatkan penggunaan senjata, lengan, dan jari-jari dalam gerakan terkoordinasi
yang terjadi pada frekuensi yang khas. The ability to scratch is not yet developed in young
infants. Kemampuan untuk menggaruk belum dikembangkan pada bayi muda.

The cutaneous signs of scratching begin to appear, usually around the ears or the nasal bridge, in
infants aged 6-7 months. Tanda-tanda itu menggaruk kulit mulai muncul, biasanya sekitar telinga
atau jembatan hidung, pada bayi usia 6-7 bulan. From there, they expand over the head, then the
trunk, and finally to the limbs by the time the baby reaches age 12-14 months. Dari sana, mereka
memperluas atas kepala, lalu bagasi, dan akhirnya ke tungkai pada saat usia bayi mencapai 12-14
bulan. The mutilating scratching observed in older patients does not appear until well after the
first birthday. The merusak menggaruk diamati pada pasien yang lebih tua tidak muncul sampai
dengan baik setelah ulang tahun pertama. The fact that young infants do not scratch does not
mean that they do not itch. Fakta bahwa bayi muda tidak nol tidak berarti bahwa mereka tidak
gatal. Cholestatic babies are often irritable and do not socialize well. kolestasis bayi sering rewel
dan tidak bersosialisasi dengan baik. Young infants with those signs almost invariably proceed to
scratching as they age, and irritability probably represents their response to pruritus. Young bayi
dengan tanda-tanda yang hampir selalu lanjutkan untuk menggaruk karena usia, dan lekas marah
mungkin merupakan respons mereka terhadap pruritus.

Hyperlipidemia Hiperlipidemia

Hyperlipidemia is characteristic of some but not all cholestatic diseases. Hiperlipidemia adalah
karakteristik dari beberapa tapi tidak semua penyakit kolestasis. Serum cholesterol is elevated in
cholestasis because its metabolic degradation and excretion are impaired. Serum kolesterol
meningkat pada kolestasis karena degradasi metabolisme dan ekskresi yang terganggu. Bile is
the normal excretory pathway for cholesterol, and with reduced bile formation, cholesterol is
retained. Empedu adalah jalur ekskretoris normal untuk kolesterol, dan dengan pembentukan
empedu dikurangi, kolesterol dipertahankan. Cholesterol retention can cause an increase in
membrane cholesterol content and a reduction in membrane fluidity and membrane function,
thereby amplifying the cholestasis. retensi Kolesterol dapat menyebabkan peningkatan kadar
kolesterol membran dan penurunan fluiditas membran dan fungsi membran, sehingga
menguatkan kolestasis tersebut. Furthermore, bile salts are the metabolic products of cholesterol,
and in cholestasis, synthesis of bile salts is reduced. Selain itu, garam empedu adalah produk
metabolisme kolesterol, dan di kolestasis, sintesis garam empedu berkurang. Much of plasma
cholesterol is in the form of lipoprotein-X, an abnormal lipoprotein observed only in the serum
of patients with cholestasis. Sebagian besar kolesterol plasma dalam bentuk lipoprotein-X,
sebuah lipoprotein abnormal diamati hanya pada serum pasien dengan kolestasis. Its
centrifugation density is similar to a low-density lipoprotein, but the structure is very different.
sentrifugasi kerapatan adalah serupa dengan low-density lipoprotein, tapi struktur yang sangat
berbeda. It has a high phospholipid and albumin content and a platelike rouleau structure when
viewed under the electron microscope. Memiliki fosfolipid tinggi dan konten albumin dan
struktur rouleau platelike bila dilihat di bawah mikroskop elektron.

The marked elevation of serum cholesterol observed in children with cholestasis, which often
exceeds 1,000 mg/dL and sometimes can be as high as 4,000 mg/dL, probably does not have as
great an effect on the cardiovascular system as a similar elevation of low-density lipoprotein in
familial hypercholesterolemia. Elevasi ditandai kolesterol serum diamati pada anak dengan
kolestasis, yang sering melebihi 1.000 mg / dL dan kadang-kadang dapat setinggi 4.000 mg / dL,
mungkin tidak memiliki banyak efek pada sistem kardiovaskular sebagai elevasi serupa rendah
density lipoprotein dalam hiperkolesterolemia familial. This may be because of the packaging of
cholesterol into lipoprotein-X, which lacks the surface protein constituents necessary to interact
with vascular endothelium. Hal ini mungkin karena kemasan kolesterol dalam lipoprotein-X,
yang tidak memiliki unsur protein permukaan yang diperlukan untuk berinteraksi dengan
endotelium vaskular. Although it should be considered in a therapeutic strategy, the potential for
cardiovascular disease is probably low. Meskipun harus dipertimbangkan dalam strategi
terapeutik, potensi penyakit jantung mungkin rendah. Few studies of children with chronic
cholestasis have demonstrated accelerated cardiovascular disease. Beberapa penelitian anak-anak
dengan kolestasis kronis telah menunjukkan penyakit kardiovaskuler dipercepat.

The contribution of dietary cholesterol to the elevated serum cholesterol in patients with
cholestasis is probably minimal, and limiting the diet in order to reduce serum cholesterol is not
justified because that maneuver may have secondary effects on nutrition. Kontribusi diet
kolesterol dengan kolesterol serum meningkat pada pasien dengan kolestasis mungkin minimal,
dan membatasi diet untuk mengurangi kolesterol serum tidak dibenarkan karena manuver yang
mungkin memiliki efek sekunder tentang gizi. Furthermore, the use of oral bile salt–binding
agents, such as cholestyramine, has little effect on serum cholesterol in this setting. Selain itu,
penggunaan agen oral mengikat garam empedu, seperti cholestyramine, memiliki pengaruh yang
kecil pada kolesterol serum dalam pengaturan ini. Agents that block the synthesis of cholesterol
have been used sparingly in cholestasis and cannot be recommended at this time. Agen yang
mengganjal sintesis kolesterol telah digunakan hemat dalam kolestasis dan tidak dapat
direkomendasikan saat ini. The proper approach to treating hypercholesterolemia in cholestatic
liver disease is to treat the liver disease itself. Pendekatan yang tepat untuk hiperkolesterolemia
mengobati penyakit hati kolestasis adalah untuk mengobati penyakit hati itu sendiri.

Xanthomas Xanthomas

Xanthomas may result from the deposition of cholesterol into the dermis. Xanthomas dapat hasil
dari pengendapan kolesterol kedalam lapisan kulit. The development of xanthomas is more
characteristic of obstructive cholestasis than of hepatocellular cholestasis. Pengembangan
xanthomas lebih karakteristik kolestasis obstruktif dari kolestasis hepatoseluler. Xanthomas may
develop rapidly over a few months in acute extrahepatic biliary obstruction. Xanthomas dapat
berkembang dengan cepat selama beberapa bulan di obstruksi bilier akut extrahepatic. Acutely
developing xanthomas are usually the eruptive type, which are white pustular lesions pinpoint to
2 mm in diameter, that appear first on the trunk and in the diaper area. Xanthomas akut biasanya
berkembang jenis erupsi, yang putih lesi berjerawat menentukan sampai 2 mm, yang muncul
pertama di bagasi dan di daerah popok. See the image below. Lihat gambar di bawah ini.

Eruptive xanthomas. Xanthomas erupsi. Courtesy of Duke University Medical Center.

Courtesy of Duke University Medical Center.

Planar xanthomas that occur first around the eyes but also in the creases of the palms and soles
and on the neck develop more slowly and are principally observed in chronic cholestasis
syndromes. Planar xanthomas pertama yang terjadi di sekitar mata tetapi juga dalam lipatan
telapak tangan dan telapak kaki dan leher berkembang lebih lambat dan terutama diamati dalam
sindrom kolestasis kronis. Finally, tuberous xanthomas are associated with very long duration of
cholestasis and develop over the extensor surfaces, such as the elbows, Achilles tendons, and
knees. Akhirnya, xanthomas berbonggol berhubungan dengan durasi yang sangat panjang
kolestasis dan mengembangkan atas permukaan ekstensor, seperti siku, tendon Achilles, dan
lutut. These are unusual in pediatric patients. Ini adalah tidak biasa pada pasien pediatrik.
Failure to thrive Gagal tumbuh

One of the major clinical effects of cholestasis, particularly chronic cholestasis, is failure to
thrive . Salah satu dampak klinis utama kolestasis, kolestasis kronis terutama, adalah gagal
tumbuh . The mechanisms of failure to thrive include malabsorption , anorexia, poor nutrient use,
hormonal disturbances, and secondary tissue injury. Mekanisme gagal tumbuh meliputi
malabsorpsi , anoreksia, gunakan gizi buruk, gangguan hormonal, dan jaringan luka sekunder.
Malabsorption in cholestatic liver disease results from reduced delivery of bile salts to the
intestine, which results in inefficient digestion and absorption of fats. Malabsorpsi dalam hasil
penyakit hati kolestasis dari pengiriman dikurangi garam empedu ke usus, yang menyebabkan
pencernaan tidak efisien dan penyerapan lemak. Digestion is affected because bile salts are
important for the function of bile salt–dependent lipase activity and the stabilization of the
lipase-colipase complex. Pencernaan dipengaruhi karena garam empedu penting untuk fungsi
aktivitas enzim lipase tergantung pada garam empedu dan stabilisasi kompleks enzim lipase-
colipase. In addition, bile salts are important in stabilization of lipid emulsions, which is
important for increasing the surface area on which lipase works. Selain itu, garam empedu yang
penting dalam stabilisasi emulsi lipid, yang penting untuk meningkatkan luas permukaan yang
bekerja enzim lipase.

Absorption is inefficient because of reduced formation of intestinal micelles, which are

important for removing the end products of lipolysis and effecting their absorption. Penyerapan
tidak efisien karena penurunan pembentukan misel usus, yang penting untuk menghapus produk
akhir dari lipolisis dan mempengaruhi penyerapan mereka. The result of these events is the
malabsorption of fat and fat-soluble vitamins. Hasil dari peristiwa ini adalah malabsorpsi lemak
dan vitamin yang larut dalam lemak.

Malabsorption of fat results in the loss of a source of calories that is important in infant nutrition.
Malabsorpsi lemak hasil hilangnya sumber kalori yang penting dalam gizi bayi. Furthermore, the
delivery of fat into the colon can result in colonic secretion and diarrhea. Selain itu, pengiriman
lemak dalam usus besar dapat menghasilkan sekresi kolon dan diare. Adults with fat
malabsorption often experience anorexia. Orang dewasa dengan malabsorpsi lemak sering
mengalami anoreksia. This may also occur in infants, but more often, infants take in increased
amounts of formula to compensate for loss of calories. Hal ini juga dapat terjadi pada bayi, tetapi
lebih sering, bayi mengambil dalam jumlah susu formula meningkat untuk mengkompensasi
hilangnya kalori. Finally, the loss of fat into the stool also results in calcium wasting through the
formation of calcium soaps of fatty acids. Akhirnya, hilangnya lemak ke bangku juga hasil
membuang kalsium melalui pembentukan sabun kalsium asam lemak. This may play an
important role in bone disease in children and adults with chronic cholestasis. Hal ini dapat
memainkan peran penting dalam penyakit tulang pada anak-anak dan orang dewasa dengan
kolestasis kronis.

The treatment of fat malabsorption principally involves dietary substitution. Perlakuan

malabsorpsi lemak terutama melibatkan substitusi makanan. In older patients, a diet that is rich
in carbohydrates and proteins can be substituted for a diet containing long-chain triglycerides.
Pada pasien yang lebih tua, diet yang kaya karbohidrat dan protein dapat diganti untuk diet yang
mengandung trigliserida berantai panjang. In infants, substitution may not be possible, and the
substitution of a formula containing medium-chain triglycerides may improve fat absorption and
nutrition. Pada bayi, substitusi mungkin tidak dapat dilakukan, dan substitusi dari formula yang
mengandung trigliserida rantai menengah dapat meningkatkan penyerapan lemak dan gizi. This,
however, has not clearly been proven, and therapeutic formulas containing medium-chain
triglycerides may not be worth their expense. Namun, belum jelas terbukti, dan formula terapi
yang mengandung trigliserida rantai menengah mungkin tidak layak beban mereka. Bile salt
therapy to replace missing bile salts is not practical. terapi garam empedu untuk menggantikan
yang hilang garam empedu tidak praktis. Ursodeoxycholic acid, which is used to treat some
cholestatic conditions, does not form mixed micelles and has no effect on fat absorption. asam
Ursodeoxycholic, yang digunakan untuk mengobati beberapa kondisi kolestasis, tidak
membentuk misel dicampur dan tidak berpengaruh pada penyerapan lemak.

The malabsorption of fat-soluble vitamins can result in vitamin deficiency states. The
malabsorpsi vitamin yang larut dalam lemak dapat mengakibatkan negara kekurangan vitamin.
Vitamins E, D, K, and A are all malabsorbed in cholestasis, and in that order. 2 Vitamin E
deficiency can result in peripheral neuropathy and possibly hemolysis. Vitamin E, D, K, dan A
semua malabsorbed di kolestasis, dan agar. 2 Kekurangan vitamin E dapat mengakibatkan
neuropati perifer dan mungkin hemolisis. Vitamin D deficiency results in osteomalacia and
rickets . Hasil defisiensi vitamin D dalam osteomalacia dan rakitis . Vitamin K deficiency causes
coagulopathy and possibly reduced brain development. Kekurangan vitamin K menyebabkan
koagulopati dan mungkin mengurangi perkembangan otak. Vitamin A deficiency does not result
in clinical disease in cholestasis. Kekurangan vitamin A tidak mengakibatkan penyakit klinis
pada kolestasis. In chronic cholestasis, careful attention must be paid to prevent fat-soluble
vitamin deficiencies. Pada kolestasis kronis, perhatian harus dibayarkan untuk mencegah
kekurangan vitamin yang larut dalam lemak. This is accomplished by administering fat-soluble
vitamins and monitoring the response to therapy. Ini dilakukan dengan pemberian vitamin yang
larut dalam lemak dan memantau respon terhadap terapi.

Mortality/Morbidity Mortalitas / Morbiditas

Cholestasis is not a primary cause of death. Kolestasis bukan penyebab utama kematian.
However, it is the cause of considerable morbidity as indicated above in Pathophysiology .
Namun, penyebab morbiditas cukup seperti yang ditunjukkan di atas dalam Patofisiologi .

Sex Seks

No clear difference in the incidence of cholestasis between males and females is observed. Tidak
ada perbedaan yang jelas dalam kejadian kolestasis antara pria dan wanita yang diamati.
Incidence is equal in most genetic diseases leading to cholestasis. Insiden adalah sama penyakit
genetik yang paling terkemuka untuk kolestasis. However, several conditions have a female
dominance, including biliary atresia , drug-induced cholestasis, and of course, cholestasis of
pregnancy. Namun, beberapa kondisi memiliki dominasi perempuan, termasuk atresia empedu ,
obat-induced kolestasis, dan tentu saja, kolestasis kehamilan.
Age Usia

Cholestasis is observed in people of every age group. Kolestasis teramati pada orang-orang dari
setiap kelompok umur. However, newborns and infants are more susceptible and more likely to
develop cholestasis as a consequence of immaturity of the liver. Namun, bayi yang baru lahir dan
bayi lebih rentan dan lebih mungkin untuk mengembangkan kolestasis sebagai akibat
ketidakmatangan hati.

Young gestational age, low birth body weight, more sepsis episodes, and long duration of
parenteral nutrition are risk factors associated with Parenteral nutrition associated cholestasis.
Young usia kehamilan, berat badan lahir rendah, episode sepsis lebih, dan durasi panjang nutrisi
parenteral merupakan faktor risiko yang terkait dengan nutrisi parenteral kolestasis terkait.

Clinical Klinis
History Sejarah

Patients with cholestasis may present clinically in many different ways depending on the disease
process. Pasien dengan kolestasis dapat hadir secara klinis dengan berbagai cara tergantung pada
proses penyakit.

 In most cases, scleral icterus is noted before any other sign; it may be apparent at
conjugated bilirubin levels as low as 2 mg/dL. Dalam kebanyakan kasus, icterus scleral
dicatat sebelum tanda-tanda lainnya; mungkin terlihat pada tingkat bilirubin terkonjugasi
serendah 2 mg / dL.
 At higher levels of conjugated bilirubin, dark urine may be noted secondary to the
filtering of bilirubin into the urine. Pada tingkat yang lebih tinggi dari bilirubin
terkonjugasi, urin gelap dapat dicatat sekunder untuk menyaring bilirubin dalam urin.
 Cutaneous jaundice may not be noted until bilirubin levels reach 5 mg/dL or higher.
penyakit kuning Cornu mungkin tidak dicatat sampai tingkat bilirubin mencapai 5 mg /
dL atau lebih tinggi.
 In patients with cholestasis, another common presentation is severe pruritus secondary to
elevated bile acids. Pada pasien dengan kolestasis, presentasi lain yang umum adalah
pruritus berat untuk asam empedu sekunder ditinggikan.
o At high concentrations (5 times the reference range), retained bile acids can cause
maddening pruritus in which patients are unable to sleep or concentrate and may
resort to cutaneous mutilation for relief. Pada konsentrasi tinggi (5 kali rentang
referensi), saldo asam empedu dapat menyebabkan pruritus menjengkelkan di
mana pasien tidak dapat tidur atau berkonsentrasi dan mungkin resor untuk
mutilasi kutaneus untuk bantuan.
o Infants who are unable to scratch may become very irritable in response to the
pruritus. Bayi yang tidak mampu untuk menggaruk mungkin menjadi sangat
mudah marah dalam menanggapi pruritus tersebut. In chronic cholestasis,
cholesterol deposits called xanthomas may form in the skin. Pada kolestasis
kronis, deposito kolesterol disebut xanthomas bisa terbentuk di kulit. This may be
 a visible signal of severe cholestasis. Ini mungkin sinyal yang terlihat dari
kolestasis parah. Because of the poor bile flow in patients with cholestasis, they
may also have inefficient digestion and absorption of dietary fats. Karena aliran
empedu miskin pada pasien dengan kolestasis, mereka juga mungkin tidak efisien
pencernaan dan penyerapan lemak makanan. These patients often demonstrate
failure to thrive and have problems with fat-soluble vitamin deficiency and
steatorrhea. Pasien-pasien sering menunjukkan kegagalan untuk berkembang dan
memiliki masalah dengan kekurangan vitamin yang larut dalam lemak dan
steatorrhea.

Physical Fisik

As noted above, the physical signs of cholestasis are usually scleral icterus or cutaneous
jaundice, or both. Seperti disebutkan di atas, tanda-tanda fisik biasanya kolestasis icterus scleral
atau penyakit kuning kulit, atau keduanya. These patients may have physical evidence of
scratching or excoriation if they also have severe bile acid retention. Pasien-pasien mungkin
memiliki bukti fisik garukan atau celaan jika mereka juga memiliki retensi asam empedu parah.

 Xanthomas look like small white papules or plaques and are usually found on the trunk
and diaper area and in areas of friction (eg, diaper line, creases of hands, elbows, neck).
Xanthomas terlihat seperti papula putih kecil atau plakat dan biasanya ditemukan pada
batang dan daerah popok dan di bidang gesekan (misalnya, garis popok, lipatan tangan,
siku, leher).
 Another important physical finding in patients with cholestasis may be evidence of
failure to thrive with altered anthropometrics, such as reduced height and reduced weight
for height due to fat malabsorption. Temuan lain fisik penting pada pasien dengan
kolestasis dapat menjadi bukti kegagalan untuk tumbuh dengan antropometri berubah,
seperti tinggi badan berkurang dan mengurangi berat badan untuk tinggi karena
malabsorpsi lemak.

Causes Penyebab

 Obstructive cholestasis Obstruktif kolestasis

o Biliary atresia Atresia bilier
o Congenital bile duct anomalies ( choledochal cysts ) Anomali kongenital saluran
empedu ( kista choledochal )
o Cholelithiasis Cholelithiasis
o Primary sclerosing cholangitis Primer sclerosing kolangitis
o Infectious cholangitis ( cholangitis ) Infectious kolangitis ( kolangitis )
o Cholangitis associated with Langerhans cell histiocytosis Kolangitis terkait
dengan sel Langerhans histiocytosis
o Cholestasis with ductal paucity Kolestasis dengan kekurangan duktal
o Alagille syndrome Alagille sindrom
o Nonsyndromic ductal paucity Nonsyndromic duktal kekurangan
o Ductopenic allograft rejection Ductopenic allograft penolakan
  Hepatocellular cholestasis Hepatoseluler kolestasis
o Hepatitis ( hepatitis A , hepatitis B , hepatitis C ) Hepatitis ( hepatitis A , hepatitis
B , hepatitis C )
o Alpha1-antitrypsin deficiency Alpha1-antitrypsin kekurangan
o Inborn errors of bile acid synthesis Bawaan kesalahan sintesis asam empedu
o Drug-induced cholestasis Drug-induced kolestasis
o Total parenteral nutrition (TPN)–associated cholestasis nutrisi parenteral total
(TPN) terkait kolestasis
o Progressive familial intrahepatic cholestasis 3 , 4 , 5 Progresif kolestasis keluarga
intrahepatic 3 , 4 , 5

Diferensial Diagnosa
Other Problems to Be Considered Masalah lain yang perlu dipertimbangkan

Jaundice not due to cholestasis bukan karena Ikterus kolestasis

Nonconjugated hyperbilirubinemia Nonconjugated hiperbilirubinemia
Dubin-Johnson syndrome Sindrom Dubin-Johnson
Rotor syndrome Rotor sindrom
Carotinemia Carotinemia
Dark urine not due to bilirubinuria bukan karena bilirubinuria Dark urin
Hematuria Hematuria
Drug ingestion Konsumsi obat
Dehydration Dehidrasi
Pruritus not due to cholestasis bukan karena kolestasis pruritus
Atopic disease Penyakit atopik
Drug ingestion Konsumsi obat
Behavior disorder Perilaku disorder
Xanthomatosis not due to cholestasis bukan karena kolestasis Xanthomatosis
Familial hypercholesterolemia Familial hiperkolesterolemia
Cerebrotendinous xanthomatosis Cerebrotendinous xanthomatosis
Malabsorption not due to cholestasis bukan karena kolestasis Malabsorpsi
Pancreatic insufficiency Insufisiensi pankreas
Intestinal mucosal diseases Penyakit mukosa usus
Small bowel bacterial overgrowth bakteri usus terlalu cepat Kecil
Bile acid malabsorption Malabsorpsi asam empedu
Ileal resection Reseksi ileum

Workup Hasil pemeriksaan

Laboratory Studies Laboratorium Studi

 Serum bilirubin levels are elevated in virtually all patients with cholestasis. tingkat
bilirubin serum yang meningkat pada hampir semua pasien dengan kolestasis.
  Serum direct or conjugated bilirubin levels are elevated in virtually all cholestatic
diseases and not in other diseases causing hyperbilirubinemia. Serum tingkat bilirubin
langsung atau terkonjugasi yang meningkat pada hampir semua penyakit kolestasis dan
tidak pada penyakit lainnya yang menyebabkan hiperbilirubinemia.
 Total serum bile salt concentration levels are elevated in virtually all cholestatic diseases.
Jumlah kadar garam empedu serum konsentrasi meningkat pada hampir semua penyakit
kolestasis.
 Qualitative serum and urine bile acids by mass spectroscopy are used to identify
genetically determined errors in bile acid synthesis. asam empedu serum urin Kualitatif
dan spektroskopi massa digunakan untuk mengidentifikasi kesalahan genetis ditentukan
dalam sintesis asam empedu.
 The total serum cholesterol level is elevated in virtually all obstructive cholestatic
diseases, whereas the high-density lipoprotein (HDL) level is within the reference range
or low. Tingkat kolesterol total serum meningkat pada hampir semua penyakit kolestasis
obstruktif, sedangkan high density lipoprotein (HDL) tingkat berada dalam jangkauan
referensi atau rendah. Total cholesterol is within the reference range in certain
hepatocellular cholestatic diseases, whereas the HDL level is within the reference range
or low. kolesterol total adalah dalam kisaran tertentu acuan dalam penyakit kolestasis
hepatoseluler, sedangkan tingkat HDL dalam rentang referensi atau rendah.
 Serum lipoprotein-X levels are elevated in virtually all obstructive cholestatic diseases.
Serum lipoprotein-X tingkat yang tinggi di hampir semua penyakit kolestasis obstruktif.
 Serum alkaline phosphatase levels are elevated in virtually all obstructive cholestatic
diseases and most hepatocellular cholestatic diseases. kadar alkali fosfatase serum yang
meningkat pada hampir semua penyakit kolestasis obstruktif dan paling hepatoseluler
penyakit kolestasis.
 Serum 5'-nucleotidase levels are elevated in virtually all obstructive cholestatic diseases
and most hepatocellular cholestatic diseases. Serum tingkat 5'-nucleotidase yang
meningkat pada hampir semua penyakit kolestasis obstruktif dan paling hepatoseluler
penyakit kolestasis.
 Serum gamma-glutamyl transferase (GGT) levels are elevated in virtually all obstructive
cholestatic diseases and many hepatocellular cholestatic diseases. transferase Serum
gamma-glutamil (GGT) adalah tingkat tinggi dalam hampir semua penyakit kolestasis
obstruktif dan banyak penyakit kolestasis hepatoseluler. A small number of
hepatocellular cholestatic diseases occur in which the GGT level is within the reference
range or low (eg, progressive familial intrahepatic cholestasis, inborn errors of bile acid
synthesis). Sejumlah kecil penyakit kolestasis hepatoseluler yang terjadi di tingkat GGT
berada dalam jangkauan referensi atau rendah (misalnya, progresif kolestasis intrahepatic
keluarga, kesalahan bawaan sintesis asam empedu).
 Fecal fat levels are elevated in virtually all cholestatic diseases. lemak tinja yang
meningkat pada hampir semua penyakit kolestasis.

Imaging Studies Studi Imaging

 Ultrasonography of liver and bile ducts is used to identify anatomic causes of obstructive
cholestasis (eg, choledochal cyst, gallstones). Ultrasonografi hati dan saluran empedu
 digunakan untuk mengidentifikasi penyebab anatomi dari kolestasis obstruktif (misalnya,
kista choledochal, batu empedu).
 Abdominal CT scanning is used to identify anatomic causes of obstructive cholestasis
(eg, choledochal cyst, gallstones). Abdomen CT scan digunakan untuk mengidentifikasi
penyebab anatomi dari kolestasis obstruktif (misalnya, kista choledochal, batu empedu).
 Biliary nuclear medicine study (ie, hepatoiminodiacetic acid [HIDA] scanning) is used to
identify anatomic causes of obstructive cholestasis (eg, choledochal cyst, gallstones) and
to differentiate between obstructive and hepatocellular cholestasis (ie, biliary atresia
versus neonatal hepatitis). Empedu studi kedokteran nuklir (yaitu, hepatoiminodiacetic
asam [HIDA] scanning) digunakan untuk mengidentifikasi penyebab anatomi dari
kolestasis obstruktif (misalnya, kista choledochal, batu empedu) dan untuk membedakan
antara kolestasis obstruktif dan hepatoseluler (yaitu, atresia bilier versus hepatitis
neonatal).
 Endoscopic retrograde cholangiography is used to identify anatomic causes of obstructive
cholestasis (eg, choledochal cyst, gallstones). Endoskopi cholangiography mundur
digunakan untuk mengidentifikasi penyebab anatomi dari kolestasis obstruktif (misalnya,
kista choledochal, batu empedu).
 Percutaneous transhepatic cholangiography is used to identify anatomic causes of
obstructive cholestasis (eg, choledochal cyst, gallstones). cholangiography transhepatic
percutaneous digunakan untuk mengidentifikasi penyebab anatomi dari kolestasis
obstruktif (misalnya, kista choledochal, batu empedu).

Procedures Prosedur

 Liver biopsy is the single most useful test to determine the cause of cholestasis but
requires a high degree of expertise in interpretation. Biopsi hati adalah ujian yang paling
berguna tunggal untuk menentukan penyebab kolestasis akan tetapi user harus tinggi
keahlian dalam penafsiran.
 Exploratory surgery is a very useful tool for diagnosing neonatal cholestasis. operasi
eksplorasi adalah alat yang sangat berguna untuk mendiagnosis kolestasis neonatal. Older
literature suggested that exploratory surgery placed patients with neonatal hepatitis at
risk, but this is not the case with modern anesthesia and surgical techniques. sastra lama
menyarankan bahwa operasi eksplorasi ditempatkan pasien dengan hepatitis neonatal
berisiko, tetapi hal ini tidak terjadi dengan anestesi modern dan teknik bedah.
o If surgical disease is in question, initiate exploratory surgery to provide a
definitive demonstration of bile duct anatomy. Jika penyakit bedah dipertanyakan,
memulai operasi eksplorasi untuk memberikan demonstrasi definitif anatomi
saluran empedu.
o In institutions with less experience and expertise, perform exploratory surgery
more frequently, rather than less so. Dalam lembaga dengan pengalaman kurang
dan keahlian, melakukan operasi eksplorasi lebih sering, daripada kurang begitu.
 Operative cholangiography is simple, straightforward, time-efficient, and definitive.
cholangiography Operative sederhana, langsung, waktu-efisien, dan definitif.

Histologic Findings Temuan histologis

 Many histologic findings are disease specific; therefore, refer to articles about disease
states (see Causes ). Banyak temuan histologis penyakit tertentu, sehingga lihat artikel
tentang kondisi penyakit (lihat Penyebab ). The typical histopathologic features of
hepatocellular cholestasis include the presence of bile within hepatocytes and canalicular
spaces, in association with generalized cholate injury. Fitur histopatologis khas kolestasis
hepatoseluler termasuk keberadaan empedu dalam hepatosit dan ruang canalicular,
berkaitan dengan cedera cholate umum. Typical of obstructive cholestasis is bile
plugging of the interlobular bile ducts, portal expansion, and bile duct proliferation in
association with centrilobular cholate injury. Khas kolestasis obstruktif adalah
memasukkan empedu dari saluran empedu interlobular, ekspansi portal, dan proliferasi
saluran empedu di asosiasi dengan cedera cholate centrilobular.
 Differentiating between idiopathic neonatal hepatitis and biliary atresia is a diagnostic
challenge. Membedakan antara hepatitis neonatal idiopatik dan atresia bilier merupakan
tantangan diagnostik. With expert evaluation, nothing contributes as much to that
differential diagnosis as the findings on percutaneous liver biopsy. Dengan evaluasi ahli,
tidak memberikan kontribusi sebanyak itu diagnosis diferensial sebagai temuan pada
biopsi hati perkutan.
 The landmark 1974 paper of Brough and Bernstein demonstrated the diagnostic
usefulness of the percutaneous liver biopsy. 6 In this study of 158 patients, the authors
compared the original pathologic diagnosis to the ultimate diagnosis that included
surgical findings and long-term follow-up. 1974 tengara kertas Brough dan Bernstein
menunjukkan kegunaan diagnostik biopsi hati perkutan. 6 Dalam studi ini 158 pasien,
penulis membandingkan diagnosis patologis asli dengan diagnosa akhir yang termasuk
temuan bedah dan jangka panjang tindak lanjut. The original diagnosis was an error in 10
patients (6.3%), which makes biopsy an excellent diagnostic procedure. Diagnosis asli
adalah kesalahan dari 10 pasien (6,3%), yang membuat biopsi merupakan prosedur
diagnostik yang sangat baik. The type of error observed in these 10 patients was more
important. Jenis kesalahan diamati dalam 10 pasien lebih penting. In 9 of 10
misdiagnoses, the pathologic diagnosis was obstructive disease when the patient actually
had neonatal hepatitis or alpha1-antitrypsin deficiency. Dalam 9 dari 10 misdiagnoses,
diagnosis patologis adalah penyakit obstruktif saat pasien benar-benar telah hepatitis
neonatal atau kekurangan alpha1-antitrypsin. This error led to exploratory surgery to
confirm the diagnosis, which was of little harm to the patient. Kesalahan ini
menyebabkan operasi eksplorasi untuk mengkonfirmasi diagnosis, yang bahaya kecil
kepada pasien. In only 1 patient with biliary atresia was the pathologic diagnosis that of
hepatitis, which led to delay in the diagnosis of this surgical obstructive disease. Dalam
hanya 1 pasien dengan atresia bilier adalah diagnosis patologis yang hepatitis, yang
menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis penyakit ini obstruktif bedah. Thus, in only
1 of 158 patients (0.6%) did a diagnostic error lead to meaningful clinical consequences.
Jadi, hanya 1 dari 158 pasien (0,6%) melakukan kesalahan diagnostik untuk memimpin
konsekuensi klinis yang bermakna.
 Liver biopsy, therefore, has a very high sensitivity and specificity for the diagnosis of
biliary atresia, with somewhat less specificity for the diagnosis of neonatal hepatitis.
biopsi hati, karena itu, memiliki sensitivitas sangat tinggi dan spesifisitas untuk diagnosis
atresia bilier, dengan spesifisitas agak kurang untuk diagnosis hepatitis neonatal.
Pengobatan
Medical Care Perawatan Medis

Much medical care in patients with cholestasis is disease specific; therefore, refer to articles about
disease states (see Causes ). Banyak perawatan medis pada pasien dengan kolestasis adalah penyakit
yang spesifik, karena itu, lihat artikel tentang kondisi penyakit (lihat Penyebab ). Some medical care is
specifically directed at cholestasis and its consequences. Beberapa perawatan medis secara khusus
ditujukan pada kolestasis dan konsekuensi-konsekuensinya.

 Cholestasis often does not respond to medical therapy of any sort. Kolestasis sering tidak
menanggapi terapi medis apapun. Some reports indicate success in children with chronic
cholestatic diseases with the use of ursodeoxycholic acid (20-30 mg/kg/d), which acts to
increase bile formation and antagonizes the effect of hydrophobic bile acids on biological
membranes. Beberapa laporan menunjukkan keberhasilan pada anak dengan penyakit
kolestasis kronis dengan penggunaan asam ursodeoxycholic (20-30 mg / kg / d), yang berfungsi
untuk meningkatkan pembentukan empedu dan antagonizes pengaruh asam empedu hidrofobik
pada membran biologis. Phenobarbital (5 mg/kg/d) may also be useful in some children with
chronic cholestasis. Fenobarbital (5 mg / kg / d) juga dapat berguna pada beberapa anak dengan
kolestasis kronis. Opiate antagonists can block cholestasis-associated itching. antagonis opiat
dapat memblokir gatal kolestasis terkait.
 The contribution of dietary cholesterol to the elevated serum cholesterol in patients with
cholestasis is probably minimal, and limiting the diet in order to reduce serum cholesterol is not
justified because that maneuver may have secondary effects on nutrition. Kontribusi diet
kolesterol dengan kolesterol serum meningkat pada pasien dengan kolestasis mungkin minimal,
dan membatasi diet untuk mengurangi kolesterol serum tidak dibenarkan karena manuver yang
mungkin memiliki efek sekunder tentang gizi. Furthermore, oral bile salt–binding agents, such as
cholestyramine, have little effect on serum cholesterol in this setting. Selanjutnya, lisan
mengikat agen garam empedu, seperti cholestyramine, memiliki pengaruh yang kecil terhadap
kolesterol serum pengaturan ini. Agents that block the synthesis of cholesterol have been used
sparingly in cholestasis and cannot be recommended at this time. Agen yang mengganjal sintesis
kolesterol telah digunakan hemat dalam kolestasis dan tidak dapat direkomendasikan saat ini.
The proper approach to treating hypercholesterolemia in cholestatic liver disease is to treat the
liver disease itself. Pendekatan yang tepat untuk hiperkolesterolemia mengobati penyakit hati
kolestasis adalah untuk mengobati penyakit hati itu sendiri.
 Treatment of fat malabsorption principally involves dietary substitution. Pengobatan
malabsorpsi lemak terutama melibatkan substitusi makanan. In older patients, a diet that is rich
in carbohydrates and proteins can be substituted for a diet containing long-chain triglycerides.
Pada pasien yang lebih tua, diet yang kaya karbohidrat dan protein dapat diganti untuk diet yang
mengandung trigliserida berantai panjang. In infants, that may not be possible, and substitution
of a formula containing medium-chain triglycerides may improve fat absorption and nutrition.
 Pada bayi, yang mungkin tidak mungkin, dan substitusi dari formula yang mengandung
trigliserida rantai menengah dapat meningkatkan penyerapan lemak dan gizi. This, however, has
not clearly been proven, and therapeutic formulas containing medium-chain triglycerides may
not be worth their expense. Namun, belum jelas terbukti, dan formula terapi yang mengandung
trigliserida rantai menengah mungkin tidak layak beban mereka. Bile salt therapy to replace
missing bile salts is not practical. terapi garam empedu untuk menggantikan yang hilang garam
empedu tidak praktis. Ursodeoxycholic acid, which is used to treat some cholestatic conditions,
does not form mixed micelles and has no effect on fat absorption. asam Ursodeoxycholic, yang
digunakan untuk mengobati beberapa kondisi kolestasis, tidak membentuk misel dicampur dan
tidak berpengaruh pada penyerapan lemak.
 In chronic cholestasis, careful attention must be paid to prevent fat-soluble vitamin deficiencies.
Pada kolestasis kronis, perhatian harus dibayarkan untuk mencegah kekurangan vitamin yang
larut dalam lemak. This is accomplished by administering fat-soluble vitamins and monitoring
the response to therapy. Ini dilakukan dengan pemberian vitamin yang larut dalam lemak dan
memantau respon terhadap terapi. Administer vitamin E as tocopherol polyethylene glycol
succinate (TPGS) to achieve sufficient absorption in the setting of reduced intestinal bile salt
concentrations. Mengadministrasikan vitamin E sebagai tokoferol polietilen glikol suksinat
(TPGS) untuk mencapai penyerapan yang cukup dalam penentuan mengurangi konsentrasi
garam usus empedu.

Surgical Care Perawatan Bedah

 Surgical care is disease specific; therefore, refer to articles about disease states (see Causes ).
perawatan Bedah adalah penyakit yang spesifik, karena itu, lihat artikel tentang kondisi penyakit
(lihat Penyebab ).

Medication Obat
Choleretic agents Koleretik agen

Ursodeoxycholic acid acts to increase bile formation and antagonizes the effect of hydrophobic
bile acids on biological membranes. asam Ursodeoxycholic tindakan untuk meningkatkan
pembentukan empedu dan antagonizes pengaruh asam empedu hidrofobik pada membran
biologis.

Ursodeoxycholic acid (Actigall, Urso) Ursodeoxycholic asam (Actigall, Urso)

Shown to promote bile flow in cholestatic conditions associated with a patent extrahepatic biliary
system. Tampil untuk mempromosikan aliran empedu dalam kondisi kolestasis terkait dengan
paten sistem bilier extrahepatic. Decreases the cholesterol content of bile and therefore reduces
bile stone and sludge formation. Menurunkan kadar kolesterol empedu dan karena itu
mengurangi batu empedu dan pembentukan lumpur.

Barbiturates Barbiturat
These agents are used to induce hepatic enzyme metabolism in order to decrease serum bilirubin
levels in some patients with cholestasis in order to improve function. Agen ini digunakan untuk
menginduksi enzim hepatik metabolisme untuk mengurangi kadar serum bilirubin dalam
beberapa pasien dengan kolestasis dalam rangka meningkatkan fungsi.

Phenobarbital (Luminal) Fenobarbital (Luminal)

Mainly used as an anticonvulsant, which interferes with transmission of impulses from thalamus
to cortex of brain, resulting in imbalance in central inhibitory and facilitatory mechanisms.
Terutama digunakan sebagai antikonvulsi, yang mengganggu pengiriman impuls dari talamus ke
korteks otak, menyebabkan ketidakseimbangan dalam mekanisme hambat dan pendamping
pusat. Used in cholestasis to induce the CYP450 system in treatment of neonatal
hyperbilirubinemia and lowering of bilirubin in chronic cholestasis. Digunakan untuk kolestasis
menginduksi sistem CYP450 dalam pengobatan hiperbilirubinemia neonatal dan menurunkan
bilirubin dalam kolestasis kronis.

May decrease effects of chloramphenicol, digitoxin, corticosteroids, carbamazepine,

theophylline, verapamil, metronidazole, and anticoagulants (patients stabilized on anticoagulants
may require dosage adjustments if added to or withdrawn from their regimen); coadministration
with alcohol may produce additive CNS effects and death; chloramphenicol, valproic acid, and
MAOIs may increase phenobarbital toxicity; rifampin may decrease phenobarbital effects;
induction of microsomal enzymes may result in decreased effects of PO contraceptives in
women (must use additional contraceptive methods to prevent unwanted pregnancy; menstrual
irregularities may also occur) efek penurunan Mei kloramfenikol, digitoxin, kortikosteroid,
carbamazepine, teofilin, verapamil, metronidazol, dan antikoagulan (pasien stabil pada
antikoagulan mungkin memerlukan penyesuaian dosis jika ditambahkan atau ditarik dari rejimen
mereka); coadministration dengan alkohol bisa menghasilkan efek aditif SSP dan kematian;
asam kloramfenikol, valproik, dan MAOIs dapat meningkatkan keracunan fenobarbital;
rifampisin dapat menurunkan efek fenobarbital; induksi enzim mikrosoma dapat menyebabkan
efek penurunan PO kontrasepsi pada wanita (harus menggunakan metode kontrasepsi tambahan
untuk mencegah kehamilan yang tidak diinginkan; ketidakteraturan menstruasi juga dapat
terjadi)

Vitamins Vitamin

Fat-soluble vitamins A, D, E, and K must be administered as individual supplements to assure

proper absorption. vitamin yang larut lemak A, D, E, dan K harus diberikan sebagai suplemen
individu untuk menjamin penyerapan yang tepat.

Phytonadione (AquaMEPHYTON) Phytonadione (AquaMEPHYTON)

Vitamin K. Fat-soluble vitamin absorbed by the gut and stored in the liver. Vitamin K. Vitamin
yang larut dalam lemak diserap oleh usus dan disimpan di dalam hati. Necessary for the function
of clotting factors in the coagulation cascade. Diperlukan untuk fungsi faktor pembekuan dalam
kaskade koagulasi. Used to replace essential vitamins not obtained in sufficient quantities in the
diet or to further supplement levels. Digunakan untuk menggantikan vitamin penting tidak
diperoleh dalam jumlah yang cukup dalam makanan atau suplemen tingkat lebih lanjut.

Alpha tocopherol (Liqui E) Alfa tokoferol (Liqui E)

Vitamin E. Prevention and treatment of hemolytic anemia secondary to vitamin deficiency or

need for dietary supplementation. Vitamin E. Pencegahan dan pengobatan anemia hemolitik
sekunder untuk kekurangan vitamin atau kebutuhan untuk suplemen makanan. Protects
polyunsaturated fatty acids in membranes from attack by free radicals and protects RBC against
hemolysis. Melindungi asam lemak jenuh ganda pada membran dari serangan radikal bebas dan
melindungi terhadap hemolisis RBC.

Vitamin A (Aquasol A) Vitamin A (Aquasol A)

Needed for bone development, growth, visual adaptation to darkness, testicular and ovarian
function, and as a cofactor in many biochemical processes. Dibutuhkan untuk pembangunan
tulang, pertumbuhan, adaptasi visual untuk kegelapan, testis dan ovarium fungsi, dan sebagai
kofaktor dalam banyak proses biokimia.

Cholestyramine decreases absorption of vitamin A; neomycin and mineral oil may also interfere
with vitamin A absorption Cholestyramine mengurangi penyerapan vitamin A; neomisin dan
minyak mineral juga dapat mengganggu penyerapan vitamin A

Ergocalciferol (Drisdol, Calciferol) Ergocalciferol (Drisdol, Calciferol)

Vitamin D. Stimulates absorption of calcium and phosphate from small intestine and promotes
release of calcium from bone into blood. Vitamin D. Merangsang penyerapan kalsium dan fosfat
dari usus kecil, dan mempromosikan pelepasan kalsium dari tulang ke dalam darah.

Colestipol, mineral oil, and cholestyramine may decrease absorption of ergocalciferol from small
intestine; thiazide diuretics may increase effects of vitamin D Colestipol, minyak mineral, dan
cholestyramine dapat menurunkan penyerapan dari usus kecil ergocalciferol; diuretik thiazide
dapat meningkatkan efek vitamin D

Documented hypersensitivity; hypercalcemia; malabsorption syndrome Didokumentasikan

hipersensitivitas; hypercalcemia; gejala kesulitan pencernaan

Opioid antagonists Opioid antagonis

These agents are used to alleviate pruritus caused by cholestasis. Agen ini digunakan untuk
mengurangi pruritus yang disebabkan oleh kolestasis. They block opioid-mediated pathways of
afferent nerves, which may be producing the itching sensation. Mereka memblokir jalur opioid-
dimediasi saraf aferen, yang dapat menghasilkan sensasi gatal.

Naltrexone (ReVia) Naltrexone (ReVia)

Cyclopropyl derivative of oxymorphone that acts as a competitive antagonist at opioid receptors.
Cyclopropyl turunan dari oxymorphone yang bertindak sebagai antagonis kompetitif pada
reseptor opioid. Do not administer this medication until the patient is opioid-free for 7-10 d.
Jangan memberikan obat ini sampai pasien opioid-bebas selama 7-10 d. Available as 50-mg tab.
Tersedia sebagai 50-mg tab.

Bile salt resins Garam empedu resin

Bile acid–binding resins form a nonabsorbable complex with bile acids in the intestine, which
inhibits enterohepatic reuptake of intestinal bile salts and thereby increases the fecal losses of
bile salt–bound low-density lipoprotein cholesterol. resin mengikat asam empedu membentuk
kompleks nonabsorbable dengan asam empedu dalam usus, yang menghambat Reuptake
enterohepatic garam empedu usus dan dengan demikian meningkatkan kerugian kotoran
kolesterol low-density-garam empedu diikat lipoprotein.

Cholestyramine (Questran, Prevalite) Cholestyramine (Questran, Prevalite)

May use as adjunct in primary hypercholesterolemia. Dapat digunakan sebagai tambahan pada
hiperkolesterolemia primer. Forms a nonabsorbable complex with bile acids in the intestine,
which, in turn, inhibits enterohepatic reuptake of intestinal bile salts. Bentuk kompleks
nonabsorbable dengan asam empedu dalam usus, yang, pada gilirannya, menghambat Reuptake
enterohepatic garam empedu usus. Dose based on resin content. Dosis berdasarkan konten resin.

Antibiotics Antibiotik

Antitubercular agents induce liver enzymes and ameliorate pruritus secondary to cholestasis.
agen Antitubercular menginduksi enzim hati dan memperbaiki pruritus sekunder untuk
kolestasis.

Rifampin (Rimactane, Rifadin) Rifampisin (Rimactane, Rifadin)

Inhibits RNA synthesis in bacteria by binding to beta subunit of DNA-dependent RNA

polymerase, which, in turn, blocks RNA transcription. Menghambat sintesis RNA pada bakteri
dengan mengikat subunit beta dari DNA polimerase RNA bergantung, yang, pada gilirannya,
blok transkripsi RNA.