Reg. No.

103300203A4557
Año 7 - Vol. VIII • 2010
Publicación del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor
4 El dolor oncológico en urgencias: un reto a vencer
Oncologic pain in the emergency room: a challenge
13 Cefalea y migraña
Cephalalgia and migraine
18 Oxicodona, una alternativa de tratamiento en el manejo
del dolor
Oxycodone, an alternative treatment in pain management
22 Los albores de la anestesiología
The beginnings of Anesthesiology
CONSEJEROS ESTATALES • SECRETARIOS DE SALUD
1. Dr. Ventura Vilchis Huerta
Director General del Instituto de Salud en Aguascalientes, Ags.
2. Dr. Francisco Cardoza Macías
Secretario de Salud en la Paz, BCS
3. Dr. Álvaro Emilio Arceo Ortiz
Secretario Estatal de Salud en Campeche, Camp.
4. Dr. Adrián Pérez Vargas
* Dr. Ángel René Estrada Arévalo
Secretario de Salud en Tuxtla Gutiérrez, Chis.
5. Dr. Octavio Rodrigo Martínez Pérez
* Dr. Javier Lozano Herrera
Director General de los Servicios de Salud en Chihuahua, Chih.
6. Dr. José Salazar Aviña
Secretario de Salud en Colima, Col.
7. Dr. Armando Ahued Ortega
* Dra. Asa Cristina Laurell
Secretario de Salud en México, DF
8. Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutiérrez
* Dr. José Ramón Enríquez Herrera
Secretario de Salud en Durango, Dgo.
9. Dr. Jorge Armando Aguirre Torres
* Dr. Ector Jaime Ramírez Barba
Secretario de Salud en Guanajuato, Gto.
10. Dr. Luis Barrera Ríos
Secretario de Salud en Chilpancingo, Gro.
11. Dr. Alfonso Gutiérrez Carranza
* Dr. José de Jesús Becerra Soto
Secretario de Salud en Zapopan, Jal.
12. Dr. Jorge Felipe Islas Fuentes
* Dr. Alberto Longitud Falcón
Director General de los Servicios de Salud en Pachuca, Hgo.
13. M en SP Franklin Liberson Violante
* Dra. María Elena Barrera Tapia
Secretario de Salud en Toluca, Estado de México
C O N T E N I D O
14. Dr. Víctor Manuel Caballero Solano
* Dr. Antonio Campos Rendón
Secretario de Salud en Cuernavaca, Mor.
15. Dr. Rafael Antonio Marín y López
* Dr. Roberto Morales Flores
Secretario de Salud en Puebla, Pue.
16. Dr. Felipe Rafael Ascencio Ascencio
Secretario de Salud en Querétaro, Qro.
17. Quím. Juan Carlos Azueta Cárdenas
* Dr. Amilcar Rosado Alabes
Secretario de Salud en Chetumal, Q Roo
18. Dr. Juan Sánchez Ramos
* Dr. Fernando Toranzo Fernández
Director General de los Servicios de Salud en San Luis Potosí, SLP
19. Dr. Luis Felipe Graham Zapata
* Dr. Raymundo López Vucovich
Subsecretario de Servicios de Salud en Villahermosa, Tab.
20. Dr. Raymundo López Vucovich
* Dra Hilda Santos Padrón
Secretario de Salud Pública en Hermosillo, Son.
21. Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
* Dr. Rodolfo Torre Cantú
Secretario de Salud en Ciudad Victoria, Tamps.
22. Dr. Daby Manuel Lila de Arce
* Dr. Jon G Rementería Sempé
Secretario de Salud en Xalapa, Ver.
23. Dr. Álvaro Augusto Quijano Vivas
* Dr. Jorge Luis Sosa Muñoz
Secretario de Salud en Mérida, Yuc.
24. Dra. Elsa Alicia Aguilar Díaz
* Dra. Esperanza Ávalos Díaz
Directora General de los Servicios de Salud en Zacatecas, Zac.
* H ex-Secretarios estatales de Salud
 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica Año 7 - Vol. VIII • 2010

COMITÉ CIENTÍFICO
Dra. Alicia Kassian Rank Dr. Reyes Miranda Hernández Dr. Manuel Murillo Ortiz
Directora del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor Vicepresidente de la Asociación Mexicana de Algología Dra. Ma. Antonieta Flores Muñoz
Hospital General de México “Dr. Vicente García Olivera” Médicos algólogos adscritos al Centro Nacional de Capacitación en
Dr. José Luis Gutiérrez García Dr. José Carlos Gómez de la Cortina Terapia del Dolor, Hospital General de México
Subdirector del Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor Miembro del Consejo Mexicano de Anestesia Dra. Virginia Gordillo Álvarez
Hospital General de México Dr. Sergio Guillermo Bautista Sánchez Algología pediátrica del IMSS
Dr. Andrés Rojas Rodríguez Dr. Alfredo Ramírez Bermejo Miembro honorario
Presidente de la Asociación Mexicana de Algología Dr. Jimmy G Valencia Julio Dr. Vicente García Olivera
“Dr. Vicente García Olivera” Dra. Nora Godínez Cubillo Fundador de la Clínica del Dolor en la República Mexicana

CONSEJO EDITORIAL
Médicos Especialistas en Dr. Maximiliano Arriaza Asturias Dr. Román E Franco Verdín Dra. Nora Alcázar Chavarría
Algología y Cuidados Paliativos El Salvador, San Salvador Guanajuato, Guanajuato San José, Costa Rica
Dra. Lourdes Y Palmer Morales Dra. Alma Pancardo Ramírez Dr. Roberto Suárez Saldaña Dra. Beatriz Rivera Villegas
Baja California Norte, Baja California Estado de México Monterrey, Nuevo León Tampico, Tamaulipas
Dra. Rosalía López Rodríguez Dra. Gloria Luz Mestas Hernández Dra. Isabelle Torres Rocha Dr. Ramón Monterrosas Rodríguez
Cancún, Quintana Roo Fresnillo, Zacatecas Phoenix, Arizona, EUA Veracruz, Veracruz
Dr. Alfonso Neri Juárez Dra. Claudia Gutiérrez Hernández Dr. José Ubaldo Ramírez Delgado
Chihuahua, Chihuahua Guadalajara, Jalisco Representante en el IMSS

CONSEJO MÉDICO ESPECIALISTA

Dr. Adalberto Corral Medina Dr. José Damián Carrillo Ruiz Dr. Octavio Amancio Chassin Dr. Julio Gómez Velázquez
Gastroenterología Neurología y Neurocirugía Farmacología Clínica Dr. Federico Cisneros Dreinhofer
Dr. Luis Padierna Olivos Dr. Fernando Paredes Dr. Fernando Castillo Nájera Sociedad Mexicana de Ortopedia
Inmunología Odontología Oftalmología Dr. Armando Garduño Espinosa
Dra. Anabella Barragán Solís Dr. Fernando Ángeles Medina Dr. Fernando Pancardo Ramírez Dr. Luis Carbajal Rodríguez
Antropología y Ciencias Afines Odontología e Investigación Electrofisiología Dr. Eduardo Barragán Padilla
Dr. Luis Molina Dr. Isaías Cervantes Zúñiga Dra. Leonor Pedrero Nieto Dr. Alfonso Copto García
Cardiología Oncología Dr. Armando Pichardo Fuster Asociación Mexicana de Pediatría, AC
Dra. Rocío Guerrero Bustos Dr. Dámazo Jesús Suazo Andrade Dra. Lucina Blanco Fernández Dr. Rolando Espinosa Morales
Dra. Leticia de Anda Aguilar Dra. Jacqueline Vázquez Dr. Lorenzo García Dr. Luis H Silveira Torre
Gineco-Obstetricia Medicina Física y Rehabilitación Asociación Mexicana de Gerontología y Geriatría, AC Dr. Gerardo Bori Segura
Dr. Luis Pérez Tamayo Dra. Elvira Aguilar Martínez Dr. Enrique Villalobos Garduño Dr. Manuel Robles Sanromán
Anestesiología Hematología Dr. Benigno Zenteno Chávez Colegio Mexicano de Reumatología, AC

CONSEJO ÉTICO ACADÉMICO

Dra. Melanie De Boer (Presidenta) Dr. Miguel Ángel García García Dra. María de Lourdes Martínez Zúñiga
Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud (OPS-OMS) Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Hospital de la Mujer
Mtro. Javier de la Fuente Hernández Dra. Matilde Enríquez Sandoval Dr. Pedro A Sánchez Márquez
Facultad de Odontología de la UNAM Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Pediatría
Dr. Federico Barceló Santana Dr. Antonio León Pérez Dra. Rosaura Rosas Vargas
División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Pediatría
de Odontología de la UNAM Dr. Miguel Ángel Collado Dra. Yolanda Rocío Peña Alonso
Mtro. Enrique Navarro Bori Instituto Nacional de Rehabilitación Hospital Infantil de México
Secretario Académico de la División de Estudios de Posgrado e Investigación Dr. Aquiles Ayala Ruiz Dra. Celia Alpuche Aranda
de la Facultad de Odontología de la UNAM Hospital Juárez de México Hospital Infantil de México
Dra. Diana Vilar Compte Dr. Jorge Alberto del Castillo Medina Dr. Rubén Bolaños Ancona
Instituto Nacional de Cancerología Hospital Juárez de México Instituto Nacional de Perinatología
Dra. Teresa Corona Vázquez Dr. Jorge Meléndez Zagla Dr. Carlos Neri Méndez
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Hospital Juárez de México Instituto Nacional de Perinatología
Dr. Ricardo Colín Piana Dra. Blanca Estela Vargas
Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Instituto Nacional de Psiquiatría
Dr. Javier Rodríguez Suárez Dra. Azucena Gómez Mendieta
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Hospital de la Mujer

La Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica
Médica es un órgano de difusión del Centro Nacional de
Capacitación en Terapia del Dolor, Secretaría de Salud, para
toda la comunidad de especialistas médicos, de distribución
gratuita en toda la República Mexicana; cuenta con el auspicio
de los laboratorios Siegfried Rhein y es editada por Grupo
Editorial y Comunicaciones Biomédicas, SA de CV. Miembro
de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana
(CANIEM), bajo registro número 3558, Sistema de Información
Empresarial folio número 6870.
Eduardo Aicardi Franssens, Director General de Siegfried
Rhein; Miguel Zagal, Director de Mercadotecnia de Siegfried
Rhein; Bernardo Rusakiewics, Director Administrativo de
Siegfried Rhein; Giselle González Ney, Gerente de línea
de Siegfried Rhein; Dr. César A Erosa González, Editor
Responsable en México, dr.erosaglez@gmail.com miembro
de World Association of Medical Editors (WAME).
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Lic. Martha Aranda Pereyra, edición y corrección de estilo;
DG Miguel Emilio Martínez Cárdenas, diseño y formación; Lic.
Huini Juárez Santoyo, traducción de editoriales y resúmenes;
Lic. Carlos Javier Huerta Psihas y Lic. Carlos Javier Huerta
Ochoa, bufete jurídico asociado, responsable de asuntos
jurídicos y legales.
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científica nacional de carácter gratuito, consultada, asesorada
y elaborada por y para médicos.
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica,
Año 7, Vol. VIII, diciembre 2010, es una publicación mensual
editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, SA
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tecnología e Informática y el Comité de Bibliotecas de la
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hecho en cumplimiento a lo dispuesto por la Fracción I del
Artículo 89 de la Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos a los 31 días del mes de octubre de 1995.
Producto Editorial Hecho en México



E
l Hospital de Infectología del Centro Medico Nacional “La Raza”, “Dr.
Daniel Méndez Hernández”, llamado así en honor a su fundador y primer
Director, un visionario y pionero de la Infectología en México, fue inau­
gurado el 4 de marzo de 1954. A través de sus 56 años se ha dedicado
a resolver el grave problema médico y social que representa la atención
I nfectology Hospital of the National Medical Center “La Raza”, named
de enfermos infectocontagiosos —que con frecuencia perdían su calidad
de seres humanos—, uniendo el quehacer médico a un profundo huma­
nismo.
Desde su inicio se atendieron diversos padecimientos infecciosos como
tifo, viruela, rabia y lepra. Los médicos del Hospital fueron los primeros
en el país en utilizar medicamentos como penicilina, cloranfenicol y eri­
tromicina; iniciaron estudios sobre brucelosis, meningoencefalitis, fiebre
tifoidea y algunas parasitosis. Han estado presentes en la lucha contra
varias epidemias, como el brote de tifoidea en 1972; en 1985 con una
nueva infección desconocida que posteriormente fue identificada como el
VIH; en los 90 con la pandemia de la hepatitis C y en 2009 durante la de
Influenza A (H1N1).
En el ámbito de la educación es el único Hospital del Instituto Mexicano
del Seguro Social que imparte cursos de posgrado en infectología, recono­
cidos por la División de Estudios Superiores de la UNAM. En 1998 se creó
la Unidad de Investigación Biomédica en Infectología e Inmuno­logía con
lo cual se ha vinculado el área básica de investigación con el área clínica.
El laboratorio de análisis clínicos del Hospital de Infectología desa­rrolla
diversos estudios especializados en el área de biología molecular, que nos
permiten contribuir al diagnóstico infeccioso de la unidad y de diferen­
tes hospitales del IMSS. Asimismo, las diferentes especialidades como
infectología, medicina interna, cirugía general y de tórax, pediatría,
gineco­obstetricia, radiología, endoscopia y terapia intensiva permiten
la atención multidisciplinaria para la resolución de los padecimientos
infecciosos de alta complejidad. Es por ello que es normativo en el área
de padecimientos infecciosos del IMSS, y es centro de refe­rencia para la
atención e investiga­ción de este tipo de enfermedades.
Cincuenta y seis años de vida se expresan en términos de apertura y
modernización, hemos experimentado muchos cambios, desarrollado
programas y estrategias diversas orientadas a renovar el compromiso y
la corresponsabilidad de nuestros profesionales de la salud. El camino
ha sido largo, pero fructífero: el Hospital de Infectología del CMN “La
Raza” se propone a lograr el más alto nivel de atención para la población
derechohabiente.
Dra. Verónica García Flores
Coordinadora Clínica de Educación e Investigación
del Hospital de Infectología “Dr. Daniel Méndez Hernández” del CMNLR
El Centro Nacional de Capacitación en Terapia del Dolor anuncia con gran orgullo que la Revista Dolor, Foro Nacional de
Investigación y Clínica Médica es el título de su órgano oficial de comunicación.
Con la intención de enlazar a nivel nacional e internacional a todos los expertos en Clínica del Dolor y con el propósito firme
de fortalecer la academia y el proceso de actualización médica continua, nos congratula el inicio de esta nueva etapa.
Bienvenidos a esta su Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
“Dr. Daniel Méndez Hernández” after its founder and first President,
visionary and pioneer of Infectology in Mexico, was inaugurated
on March 4, 1954. Throughout its 56 years of operation, it has been
dedicated to solve the great medical and social problem that represents
contagious infection diseases –in which patients frequently lose
their quality as human beings–, joining medical duty to a profound
humanism.
From its very beginning, different infectious diseases have been
attended there, such as typhus, small pox, rabies and leprosy. Doctors
in this hospital were the first in using medications like penicillin,
chloramphenicol and erythromycin; they began studies in brucellosis,
meningoencephalitis, typhoid fever and some kinds of parasitosis.
They have been present in the fight against several epidemics, like the
outbreak of typhoid fever in 1972; in 1985 against a new unknown
infection, later identified as HIV; in the 1990s in the fight against
the pandemic spread of hepatitis type C and in 2009, during the
pandemic of influenza A (H1N1).
In the educational area is the only hospital belonging to the Mexican
Social Security Institute (IMSS) that gives postgraduate courses
on infectology, with the acknowledgment of the Superior Studies
Division of UNAM. During 1998, the Biomedical Unit of Studies on
­Infectology and Immunology was created, linking the basic research
area with the clinical area.
Clinical analysis laboratory of the Infectology Hospital develops
different specialized researches in molecular biology, allowing us to
contribute to infection diagnosis in the unit, as well as in ­different
hospitals that belong to IMSS. Also, the attention provided in different
specialties like infectology, internal medicine, general and thoracic
surgery, pediatrics, obstetrics and gynecology, radiology, endoscopy
and intensive care, enable a multidisciplinary attention in complex
infectious ailments. That is why this Hospital sets norms in the
infectious diseases area in IMSS, and it is the reference to medical
attention and research of this kind of illnesses.
Fifty-six years of life express themselves in terms of openness and
­modernization. We have experienced many changes, developed
programs and strategies guided to renew the compromise and
­coresponsibility of our health-care professionals. The path has been
long, but fruitful: Infectology Hospital of the National Medical Center
“La Raza” has the purpose of reaching the highest level of attention for
its population.
Dra. Verónica García Flores
Coordinadora Clínica de Educación e Investigación
del Hospital de Infectología “Dr. Daniel Méndez Hernández” del CMNLR

 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
Autor:
Dr. Armando Candelas Almanza
Médico residente de 3er. año de Urgencias Médi-
co-Quirúrgicas. Jefe de Residentes de Urgencias
Médico Quirúrgicas
Hospital General de Zona /Unidad de Medicina Fa-
miliar No. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Durango, México
ABSTRACT
Cancer-related pain is one of the most feared
consequences by the patients and their ­relatives:
for the physician is a challenge. Almost 90% of
the people treated for this condition should
have ­optimum pain management; nevertheless,
our reality is not that due to taboo, myths and
­unfounded fears.
In this revision we emphasize the importance
of the appropriate treatment, according to
the latest national and international guides
for the emergency services. The ­oncological
pain ­management is complex and needs a
­multidimensional approach to be treated
­properly.
Four types of pain have been described,
­according to its physiopathology: ­nociceptive
(somatic and visceral) and proprioceptive
­(central and peripheral). Opioids, with ­morphine
as their prototype, are the most important
­medications when treating oncologic pain.
­Coadjuvant ­medicines are used with the purpose
of ­improving opioids efficacy, and to treat some
specific kind of pains (neuropathic and bone pain).

Año 7 - Vol. VIII • 2010
El dolor oncológico en
urgencias: un reto a vencer
Oncologic pain in the emergency room:
a challenge
Resumen:
E l dolor por cáncer es una de las consecuencias
más temidas tanto por el enfermo como por sus familia­
res; para el médico es todo un reto a vencer. Casi 90%
de las personas atendidas por este padecimiento de­
berían tener un control óptimo del dolor; sin embargo,
en nuestra realidad no es así, debido a varios tabúes, mi­
tos y miedos infundados.
En esta revisión se hace énfasis en su tratamiento
apro­piado de acuerdo a las últimas guías nacionales e
­internacionales para los servicios de urgencias. El mane­
jo del dolor oncológico es complejo y precisa un en­
foque multidimensional para su abordaje óptimo.
Se han descrito cuatro tipos de dolor de acuerdo
con su fisiopatología: nociceptivo (somático y visceral)
y propioceptivo (central y periférico). Los opioides, de
los cuales la morfina es el prototipo, son los fármacos
más importantes en el tratamiento del dolor oncológico.
Los fármacos coadyuvantes son usados con el objetivo de
potenciar la eficacia de los opioides y para tratar algunos
tipos específicos de dolor (neuropático y óseo).
Definición
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS),5
el dolor se define como: “Experiencia emocional y senso­
rial desagradable asociada o no a lesión hística real o poten­
cial o que se describe como ocasionada por dicha lesión”,
en nuestro caso, relacionada con afección tumoral.
El dolor es un síntoma muy frecuente en el paciente
oncológico, aparece hasta en 90% de las personas con
cáncer terminal. El dolor oncológico es un problema
 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica

complejo y de gran importancia en la práctica clínica Tabla 1. Síndromes Dolorosos Oncológicos

diaria, que requiere un tratamiento multidimensional.
Síndromes dolorosos
La mayoría de los autores están de acuerdo con el
A. Por efecto directo del tumor
empleo de la distintas guías clínicas existentes para el Metástasis óseas
manejo del dolor oncológico como la de la OMS, la de Síndrome por invasión de la base del cráneo
Síndrome vertebral
la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR),6 Dolor óseo generalizado
o la del National Comprehensive Cancer Network.7 Infiltración o compresión del tejido nervioso
Radiculopatías
Polineuropatías
Prevalencia Plexopatías
Hasta dos tercios de los enfermos con cáncer refieren Compresión medular espinal
como síntoma el dolor; lo sufren menos de 15% de Metástasis leptomeníngeas
Cefaleas por metástasis cerebrales o tumor primario
aquéllos con tumores no diseminados y entre 60 y 90% Dolor muscular
de los que tienen tumores avanzados o metastásicos. Dolor visceral abdominal
B. Asociados al tratamiento antineoplásico
Existen tres estudios, realizados en el Instituto Nacio­
Postcirugía
nal de Cancerología de México, relacionados con la epide­ Dolor posttoracotomía
miología del dolor por cáncer. Romero,1 en 1988, reportó Dolor postmastectomía
Dolor postdisección cervical radical
un trabajo con 190 pacientes de nuevo ingreso, en el que Dolor postnefrectomía
90 de éstos (47%) refirieron dolor y en 63 (33%) el sín­ Muñón y miembro fantasma doloroso
toma se relacionó con el tumor. El dolor más intenso lo Relacionado con la quimioterapia
Polineuropatía dolorosa
presentaron los pacientes con cáncer de pulmón, ovario y/ Necrosis ósea aséptica
o linfoma, pero sólo 53% recibió trata­miento antiálgico. Pseudorreumatismo
Mucositis dolorosa
Allende,2 en 1996, presentó un estudio realizado a
Secundario a radioterapia
100 pacientes con algún tumor maligno, donde 89% Agudo: mucositis, proctitis, cistitis, etc.
experimentó dolor. En 2002, Reyes3 estudió 952 pa­ Fibrosis (plexos braquial y lumbosacro)
Mielopatía rádica
cientes oncológicos hospitalizados, encontrando que Osteorradionecrosis
292 (32.7%) presentaban dolor: en 44.3% era de tipo C. Sin relación con el tumor ni su tratamiento
crónico, en 37.2%, agudo posquirúrgico; en 10.6%, on­ o indirectamente relacionados
Neuralgia postherpética
cológico agudizado; en 3.2%, no oncológico; en 2.9%, Osteoporosis
crónico no oncológico y en 1.6%, oncológico crónico Osteopatía hipertrófica
agudizado. De ellos, 61.2% estaba bajo control; la mayor Poliomiositis paraneoplásica, etc.

neoplasia registrada con dolor fue la de cáncer cérvico-
uterino (17%); el mayor número de pacientes internados
se encontró en oncología médica (19%). De acuerdo con
la terapéutica establecida: 73% recibieron agentes anti­
inflamatorios no esteroideos (AINE), 40% opioides y
41% adyuvantes. El principal efecto adverso por terapia
farmacológica fue constipación intestinal (4.1%).
Etiología
Las principales causas del dolor oncológico se enumeran
a continuación (Tabla 1):14
Tomado de Plazaola Arrate and Colls. Manual para el Tratamiento de
las Urgencias Oncológicas, primera edición, 2001.
• La invasión tumoral de estructuras adyacentes
(70%): Como la invasión de estructuras óseas, ele­
mentos vasculares o nerviosos, obstrucción intestinal
e infiltración de vísceras huecas.
• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos (20­%):­
Entre estos las intervenciones quirúrgicas y los
efectos secundarios propios de la quimioterapia
como mucositis gastrointestinal y bucofarín­gea
y neurotoxicidad, así como los de la radioterapia


 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
(enteritis rádica, cistitis rádica, osteonecrosis rá­
dica).
• Síndromes inducidos por la neoplasia (<10%):
Como son los síndromes paraneoplásicos.
• Otras causas extraoncológicas: como la artrosis, os­
teoporosis, cardiopatía isquémica, infarto de miocar­
dio, etcétera.
Taxonomía del dolor
Debido a que el dolor es inherentemente subjetivo, el
autorreporte del paciente es el estándar de oro para la
evaluación. La información obtenida durante el interro­
gatorio debe estar enfocada en características temporales
(inicio, patrón y curso), localización (sitios primarios y
patrones de irradiación), severidad, medición con una
escala verbal (leve, moderado o severo) o numérica (0-
10), cualidad y factores que lo alivian o disminuyen,
efecto del dolor sobre sus actividades cotidianas, fárma­
cos empleados previamente y respuesta.
Existen diversas clasificaciones que toman en cuenta
diferentes aspectos de los síndromes dolorosos como son
intensidad, duración, topografía, características neurofi­
siológicas y factibilidad de tratamiento, entre otras, que
tratan de simplificar su entendimiento. La intensidad
es la característica más reportada del dolor, lo cual per­
mite situarlo en una de sus cualidades, resultando una
forma simple de clasificar esta desagradable sensación,
por lo que se sugiere el empleo de escalas unimodales y
multimodales: Escala Verbal Análoga (EVERA) y Escala
Visual Análoga (EVA), entre otras (Tabla 2).
Tabla 2. Escala Visual Análoga del dolor
Escala de rostros de dolor
0 2 4 6 8 10
Muy Siente Siente Siente Siente El dolor es
contento, sólo un un poco aún más mucho el peor
sin dolor poquito más de dolor dolor que puede
de dolor dolor imaginarse
(no tiene
que estar
llorando
para sentir
este dolor
tan fuerte)

Año 7 - Vol. VIII • 2010
Según su duración, el dolor se clasifica en agudo y cróni­
co. El Comité de Taxonomía de la IAPS4 considera do­
lor crónico a aquel que tiene una duración mayor de tres
meses; éste se caracteriza por modificarse sobre la base
de una respuesta adaptativa fisiológica, además de tener
escaso o nulo efecto vegetativo, acompañándose de un
importante componente psicoafectivo.
En el dolor agudo la duración es menor de tres meses,
tiene una importante respuesta neurovegetativa y neuro­
endocrina. En general, es el resultado de intervenciones
diagnósticas como biopsias, exámenes de laboratorio,
punciones lumbares o intervenciones terapéuticas como
cirugía e inserción de catéteres intravenosos para quimio
o radioterapias. Los síntomas dolorosos agudos relaciona­
dos con tumores pueden ocurrir incluso superpuestos al
dolor crónico derivado de la progresión tumoral, en éste
caso se habla de dolor crónico agudizado (Tabla 3).15
Tabla 3.
Dolor Agudo en Cáncer
Causas de dolor oncológico agudizado
• Fractura
• Hemorragia intratumoral
• Infarto o trombosis
• Obstrucción visceral
• Perforación visceral
• Compresión o inflamación venosa
• Infección (relacionada con el tumor o sitio quirúrgico)
Tomado de Bistre Cohen Sara MD, et al. Dolor, Un Enfoque Práctico
Por Especialidades, Primera edición, Ed. M&M, 2006.
Clásicamente, el dolor se ha clasificado en tres grandes sub­
tipos, con base en su neurofisiología y neuroanatomía:8
• Dolor somático: Es el que se produce como conse­
cuencia de la activación de los nociceptores en la piel
o en los tejidos profundos. Suele tratarse de un dolor
bien localizado. Algunos ejemplos de este tipo son el
ocasionado por metástasis óseas,9 el dolor músculo
esquelético y el miofascial.
• Dolor visceral: Surge tras la activación de los noci­
ceptores por infiltración y/o compresión de vísceras
torácicas, abdominales o pélvicas. Típicamente, apa­

rece en la carcinomatosis peritoneal, sobre todo en
el seno del cáncer pancreático. Se trata de un dolor
difuso y mal localizado. En su fisiopatogenia, los re­
ceptores opioides kappa parecen jugar un papel im­
portante.10
• Dolor neuropático: Está causado por una lesión pri­
maria o por una disfunción en el sistema nervioso
central o periférico, con destrucción y/o afectación
nerviosa. Éste se describe generalmente como descar­
gas paroxísticas con sensación de ardor o quemazón;
o bien, como pinchazos o entumecimiento y hor­
migueo (Tabla 4).
Tabla 4.
Síndromes Dolorosos Neuropáticos
en Pacientes con Cáncer
Mecanismo de lesión Presentación clínica
Invasión tumoral Compresión de médula espinal,
metástasis leptomeníngeas,
plexopatía lumbosacra y braquial
maligna, neuralgias craneales
e intercostales
Síndromes paraneoplásicos Neuropatía periférica
Secuelas de quimioterapia Neuropatía dolorosa periférica
Secuelas de radioterapia Plexopatía, mielopatía, tumores de
nervios periféricos inducidos
por radioterapia
Secuelas de cirugía Dolor fantasma y del muñón
Herpes zóster Neuralgia postherpética
Tomado de Bistre Cohen Sara MD, et al. Dolor, Un Enfoque Práctico
Por Especialidades, Primera edición, Ed. M&M, 2006.
Tratamiento
El reto principal del médico, al primer contacto con el
paciente oncológico que acude por dolor, es la estadifi­
cación; antes que nada debemos de evaluar sistemática­
mente el dolor.
Desde 1986 se publicó en Cancer Pain Relief un
­protocolo de tratamiento conocido como Escalera
Analgésica de la OMS8 (Tabla 5),15 que propone iniciar
el manejo analgésico del dolor oncológico de manera
escalonada y progresivamente ascendente en una rela­
ción directa entre intensidad del dolor y potencia
­analgésica.
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
Tabla 5. Escalera analgésica de la OMS
Tercer escalón
Opioides
potentes
• Morfina
• Fentanilo
• Oxicodona
• Metadona
Segundo escalón • Buprenorfina
Opioides débiles
• Codeina
• Dihidrocodeina
Primer escalón • Tramadol
Analgésicos Pueden asociarse Pueden asociarse
no opioides a los fármacos del a los fármacos
• AINE primer escalón en del primer escalón
• Paracetamol determinadas en determinadas
• Metamizol situaciones situaciones
Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón
según la situación clínica y causa específica del dolor.
De acuerdo a la escalera numérica, el dolor se clasifica
en leve (1-3), moderado (4-6) y severo (mayor de 7); en
cuanto al manejo farmacológico se emplea ésta escalera
analgésica para unificar criterios y aumentar la potencia
del tratamiento en forma gradual y controlada, de tal for­
ma que los pacientes con dolor leve deberán ser tratados
en el primer escalón de la escala analgésica de la OMS,
los de moderado en el segundo y los de severo en el tercer
escalón. Hay ciertos autores que agregan un escalón más a
la escalera analgésica de la OMS donde se incluye el trata­
miento invasivo (bloqueos temporales o permanentes).
Primer escalón: Analgésicos no opioides. Se in­
cluyen paracetamol y AINES. Producen efectos analgé­
sicos dosis-dependientes; requieren una dosis mínima
efectiva y tienen techo farmacológico, es decir, hay una
dosis límite recomendada como segura, que si se con­
tinúa incrementando, no logra obtener mayor analgesia
y pueden manifestarse efectos tóxicos. Su uso está limi­
tado por su potencial toxicidad gastrointestinal, renal
y hematológica, y posibles interacciones farmacológicas
(hipoglucemiantes orales, anticoagulantes, antihiperten­
sivos, etc.). No se recomienda su uso con algún fármaco
del grupo de la COX2, ya que no hay estudios controla­
dos que demuestren su seguridad y eficacia.

 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica Año 7 - Vol. VIII • 2010

Tabla 6. Clasificación de los Opioides sintéticas.26 Su efecto se produce mediante receptores espe­
cíficos que han sido identificados en las membranas pre y
CLASIFICACIÓN Y ACCIÓN Receptores Receptores Receptores
MEDICAMENTOS SOBRE EL Mu Kappa Sigma postsinápticas del SNC en un número de 5: mu (μ), kappa
DEL GRUPO OPIACEO Afinidad Actividad Afinidad Actividad Afinidad Actividad (κ), delta (δ), épsilon (ε) y sigma (θ). El efecto básico de
AGONISTAS PUROS Acción analgésica
TIPO MORFINA y euforizante. los opioides es la inhibición neuronal: ya sea bloqueando
Morfina Alta capacidad +++ ++++ ++ +++ + +
Metadona de producir la liberación de neurotransmisores o hiperpolarizando la
Levacetilmedatol adicción.
Petidina célula a través de cambios en los canales de calcio y de po­
AGONISTAS Acción euforizante tasio, reacción mediada por un sistema de segundos men­
PARCIALES y depresora
TIPO respiratoria sajeros que involucra una proteína G (Tabla 6).
MORFINA considerablemente
Buprenorfina menor que la El tramadol es también un inhibidor de la recaptura
de la morfina.
La buprenorfina de noradrenalina y serotonina. Los agonistas parciales y
es capaz de los antagonistas/agonistas como la buprenorfina y la nal­
desplazar a la ++++ ++ ++++ + + +
morfina de los bufina tienen un valor limitado y pueden actuar como
receptores, actuando
como antagonista antagonistas (revirtiendo la analgesia) cuando su admi­
en casos de
dependencia nistración se superpone a la de opioides agonistas. La me­
elevada. Riesgo peridina y el dextropropoxifeno tienen la desventaja de
de adicción escaso.
AGONISTAS Acción analgésica acumularse en pacientes deshidratados o con falla renal,
PARCIALES no aprovechable
TIPO debido a sus causando neurotoxicidad.
NALORFINA propiedades disfóricas Tercer escalón: Opioides mayores o potentes.15 Los
Nalorfina y psicotomiméticas.
No usable como ++++ 0 +++ +++ +++ +++ pacientes con cáncer que no respondan a los opioides
droga de abuso.
Capaz de actuar menores, o que tengan dolor severo rápidamente pro­
como antagonista
de la morfina. Ya gresivo, deberán recibir un opioide mayor con una titula­
no se comercializa. ción más rápida. Los pacientes presentan una respuesta
AGONISTAS Actúan como la
ANTAGONISTAS morfina a dosis variable ante el consumo de morfina u otros opiáceos;
Pentazocina bajas, pero a
medida que por ello las dosis deben individualizarse ya que algunos
aumenta la dosis
se manifiestan tendrán un alivio importante del dolor con una dosis ini­
efectos tipo ++++ ++ +++ +++ +++ +++ cial, mientras que en otros habrá que aumentar la dosis.
nalorfina. La
dosis máxima
utilizable es del
orden de 70 mg Tabla 7.
de pentazocina.
Capacidad de
adicción limitada. Conversión equianalgésica de potencia
ANTAGONISTAS Sin actividad Dosis equianalgésica (mg)
PUROS farmacológica propia Nombre de la droga IM* Oral
Naloxona pero capaz de ++++ 0 ++++ 0 + + Morfina 10 30 (asumiendo dosificación
Naltrexona antagonizar los repetida)** 60 (asumiendo
efectos de los demás. dosificación única o intermitente)
Grado de acción: ++++ (Muy Alta); +++ (Alta); ++ (Baja); + (Mínima); 0 (Nula) Hidromorfona 1.5 7.5
Metadona 10 20
Oxicodona 15 30
Segundo escalón: Opioides menores o débiles.15 El Levorfanol 2 4
Oximorfona 1 10 (rectal)
dolor moderado puede ser tratado con opioides menores Diamorfina 5 60
Petidina 75 –
como dextropropoxifeno, codeína o tramadol. Los opioi­ Codeina 130 200
des son drogas que derivan del opio e incluyen fármacos Buprenorfina 0.4 0.8 (sublingual)
*En base a estudios de dosis únicas en los que una dosis IM de cada droga enumerada se comparó
muy conocidos como la morfina, la codeína y la tebaína; con morfina a fin de establecer la potencia relativa. Las dosis orales son las recomendadas cuando
se cambia de una vía parenteral a una vía oral.
**La relación de potencia oral/IM de 1:3 para la morfina se basa en la experencia clínica en pacientes
tienen propiedades similares que pueden ser naturales o con dolor crónico.
Referencia: Adaptado de Foley KM. El tratamiento del dolor de cáncer. NEJM 1985;313 (2):84-95.


 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
Reg. No. 103300203A4557


 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
Esquemas secuenciales de opioides (rotación opioide,
Tabla 7)16 pueden ser necesarios para determinar cuál de
las drogas produce el balance más favorable entre analge­
sia y efectos secundarios en cada caso. En urgencias la
vía preferida es la parenteral, ya que la gran mayoría de
las personas que acuden por dolor de etiología oncológi­
ca ya son multitratados, que ingresan con intolerancia a
la VO y porque ya han probado el primero y el segundo
escalón analgésico. La clave del éxito del tratamiento es
individualizar la dosis y la meta es obtener un balance a
favor entre analgesia y efectos secundarios, mediante un
incremento gradual y monitorizado de la dosis.
Se debe tener en cuenta que una de las ventajas del
uso de opioides es que no tienen techo farmacológico, es
decir, no hay una dosis máxima establecida para los ago­
nistas-μ puros; la dosis se establece sólo al lograr la efica­
cia analgésica adecuada, o cuando los efectos secundarios
se vuelven intolerables para el paciente (Tabla 8).
Tabla 8. Propiedades Opioides
Fármaco MU Delta KAPPA Vida Duración
media analgesia
(horas) (horas)
AGONISTAS
Codeína Agonista Agonista 2-4 0.5-1
débil débil Oxicodona – 15-30 4-6
Fentanilo Agonista 0.5-2 1-1,5
Meperidina Agonista 2-5 2-4
Metadona Agonista 20-30 4-6
Morfina Agonista Agonista Agonista 2-4 4-5
débil débil
Butorfanol Agonista o agonista 3-4 3-4
agonista
parcial
AGONISTAS
ANTAGONISTAS
Buprenorfina Agonista 4-8
parcial
Dezocina Agonista Agonista sica de los opioides, prevenir o tratar los síntomas con­
parcial
Pentazocina Antagonista 2-3 3-4
o agonista
parcial
Nalbufina Antagonista Agonista 5 3-6
ANTAGONISTA
Naloxona Antagonista Antagonista Antagonista
Los efectos secundarios más comunes son los gastro­
intestinales (constipación, náusea y vómito) y neuro­
psiquiátricos (somnolencia y deterioro cognitivo); éstos
se relacionan con múltiples variables: el fármaco, su vida
10
Año 7 - Vol. VIII • 2010
media, la vía de administración, la variabilidad genética,
la interacción con otros medicamentos, el nivel del do­
lor, la enfermedad de fondo y la condición emocional.
Pacientes dependientes de opioides (Tabla 9)
Hay dos posibles formas de dependencia:
1. Física. Respuesta fisiológica al uso de opioides.
­Des­­cribe el fenómeno de abstinencia cuando estos
medicamentos se suspenden, se manifiesta como
hi­per­­ac­tividad simpática y puede prevenirse al dis­
minuir poco a poco la dosis.
2. Psicológica. Se refiere a la adicción; se caracteriza
por un deseo incontrolado por el uso de opioides y
se manifiesta en un comportamiento compulsivo por
buscar tales fármacos.
Tabla 9. Rotaciones Opioides
Tabla de dosis equivalentes de opioides*
Opioide i.m./i.v. (mg) v.o. (mg) Duración
(horas)
Codeina 120 200 4-6
Fentanilo 0.1 – 1-2
Hidromorfona 1.5 7.5 4-5
Meperidina 75 300 2-4
Metadona 10 20 4-6
Morfina 10 30-60 3-7
Oximorfona 1 – 3-6
Propoxifeno – 130 4-6
Abreviaturas: i.m., vía intramuscular; i.v., vía intravenosa; v.o. vía oral.*Para el tratamiento del
dolor agudo y no para el dolor crónico. Datos tomados de World Health Organization. WHO
Guidelines: Cancer Pain Relief. 2nd ed. Ginebra: World Health Organization; 1996.
Adyuvantes: Son drogas que tienen una indicación pri­
maria diferente al dolor, pero son analgésicas en ciertas
circunstancias. Se usan para aumentar la eficacia analgé­
comitentes que exacerban el dolor y proporcionar anal­
gesia independiente en tipos específicos de dolor22 (Tabla
10). Pueden emplearse en todos los casos de la escalera
analgésica. Los agentes a los que más se recurre son:
• Corticosteroides: Inhiben la liberación de PG y redu­
cen la inflamación y el edema asociado con los depósi­
tos tumorales. Además, presentan efecto central que
se evidencia por la mejora del humor y aumento del

apetito. En desórdenes linfoproliferativos y en algunos
otros tumores como mama y próstata tienen un efecto
antitumoral. Se utilizan para aliviar el dolor asociado a
edema o el de tipo óseo. También potencian la acción
analgésica de los opioides. Asimismo, tienen actividad
antiemética. La dexametasona (16 a 24 mg/día) o la
prednisona (40-100 mg/día) pueden ser añadidas a los
opioides para el abordaje del dolor en la plexopatía bra­
quial o lumbosacra. Los efectos indeseables que pueden
ocurrir durante la terapia prolongada con esteroides son
miopatías, hiperglicemia, aumento de peso y disforia.
Tabla 10. Coadyuvantes
Fármacos coadyuvantes
en el dolor oncológico
Fármaco Indicación
Antidepresivos
Amitriptilina Dolor neuropático
Paroxetina Depresión asociada a ansiedad
Fluoxetina Depresión asociada a inhibición
Venlafaxina Depresión y dolor neuropático
Anticonvulsivantes
Carbamazepina Dolor neuropático
Gabapentina Dolor neuropático
Corticoides Metástasis óseas, compresión
medular, hepatalgia, hipertensión
intracraneal
Benzodiazepinas Tratamiento de la ansiedad asociada
al dolor
Anestésicos
Ketamina Dolor neuropático
Lidocaína Dolor por mucositis bucofaríngea
viscosa 1% postquimioterapia/radioterapia
Tomado de P. Khosravi Shahi, A. del Castillo Rueda, G. Pérez Manga. Manejo del dolor on-
cológico. An Med Interna 2007; Madrid, Vol. 24, No. 11: 554-557.
• Anticonvulsivos: Se utilizan para el manejo del dolor
neuropático,21 especialmente cuando éste es lancinante
o quemante. La fenitoína, carbamazepina, gabapentina,
valproato y clonazepam suprimen la descarga neuronal
espontánea y sirven para controlar el dolor lancinante
que complica la lesión neural. La mielosupresión tran­
sitoria dosis dependendiente inducida por carbamaze­
pina requiere un uso cuidadoso en pacientes con cáncer,
que están recibiendo terapias que produzcan mielosu­
presión, como quimio y radioterapia. Existen varias
teorías acerca del mecanismo de acción de estos fárma­
cos. Cuan­do hay daño en el tejido neuronal, los axones
crecen hacia el área que estaba inervada previamente a
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
través del tejido conectivo, si éste también está dañado,
lo hacen de manera desordenada y se entrelazan para
formar una estructura llamada neuroma, que puede pro­
ducir descargas eléctricas ectópicas en las terminaciones
en regeneración. Al existir daño en nervio también hay
un desequilibrio entre los neurotransmisores excitato­
rios (glutamato) e inhibitorios (GABA),23 que propicia
una hiperexcitabilidad de los canales de membrana de­
pendientes de sodio y canales de calcio dependientes de
voltaje, con descargas ectópicas rápidas. Estos fármacos
actúan en los neuro­transmisores que se encargan de la
transmisión del dolor (GABA y glutamato). Se emplean
anestésicos locales administrados sistemáticamente (li­
docaína IV, mexiletina oral) y agentes antiarrítmicos
para tratar el dolor neuropático, aunque ésta no es una
indicación aprobada para dichas medicaciones.
• Antidepresivos: Los antidepresivos tricíclicos son
útiles como analgésicos coadyuvantes en el manejo
farmacológico del dolor por cáncer, especialmente el
dolor neuropático. Estos fármacos aumentan los efec­
tos analgésicos de los opioides y tienen propiedades
analgésicas propias. Son efectivos, ya que producen:
1) mejoramiento del estado de ánimo, 2) aumento de
la analgesia opioide y 3) efectos analgésicos directos.
Actúan en las neuronas del sistema nervioso central,
bloqueando la recaptación de serotonina y noradrena­
lina, por lo que su efecto es sobre el dolor neuropático
y ocurre poco después del inicio de la administración
de éste fármaco, diferente a su resultado antidepresivo
que inicia después de entre tres y seis semanas. Algunos
otros efectos propuestos como mecanismo de acción
incluyen deshabituación de los receptores adrenér­
gicos y cambios en la expresión de ciertos genes. Las
dosis utilizadas para el dolor neuropático son mucho
menores que las empleadas para alcanzar el efecto an­
tidepresivo. La primera opción es la amitriptilina a
dosis bajas, iniciando con 25 mg en horas de sueño.
Es la primera opción para el dolor neuropático. Entre
sus efectos secundarios se encuentran la hipotensión
ortostática, estreñimiento, xerostomía, cardiotoxici­
dad y visión borrosa en pacientes con glaucoma.
11
 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
• Bifosfonatos: Son análogos químicos del pirofosfato.
Alteran el metabolismo óseo al inhibir la resorción
ósea mediada por osteoclastos, aunque el mecanismo
empleado no está bien definido.24 Se utilizan en el
tratamiento de la enfermedad ósea metastásica y para
lograr los efectos analgésicos. Se ha visto que su uso
en pacientes con metástasis óseas reduce el riesgo de
hipercalcemia, fracturas patológicas y desarrollo de
nuevas áreas de dolor, pero no afecta la sobrevida.25
• Neurolépticos: Se usan generalmente para el trata­
miento de la psicosis y otros trastornos psiquiátricos,
también se emplean como analgésicos adyuvantes.
La metotrimeprazina es una fenotiazina que posee
propiedades analgésicas. Dosis intramusculares de
15 mg y 10 mg de morfina son equianalgésicas. Su
analgesia no tiene efecto inhibidor gastrointestinal
como los opioides y probablemente produce analge­
sia a través de un bloqueo alfa adrenérgico. La meto­
trimeprazina puede producir sedación e hipotensión
y debe administrarse cuidadosamente.
Dolor incidental
Es muy frecuente en el paciente con cáncer y su control
es muy difícil. Es un dolor que se produce con el movi­
miento y con el esfuerzo y es propiciado por metástasis
óseas. Se define como dolor transitorio precipitado por
acciones voluntarias, que en muchas condiciones se pro­
duce con dolor basal controlado.
La dificultad con este tipo de dolor es que los anal­
gésicos habituales son dosificados para eliminar el do­
lor constante pero sería demasiada la dosis requerida
para eliminarlos, acompañada de un exceso de efectos
secundarios difíciles de tolerar. La droga ideal para el
tratamiento es una que tenga un inicio de acción muy
rápido y que su efecto dure poco tiempo.26 El fentanilo
IV tiene un inicio de acción inmediato y su efecto dura
de cinco a seis minutos.
Modelo terapéutico
Basados en lo anterior, el manejo del dolor de origen on­
cológico debe de ser estatificado de forma oportuna y
12
Año 7 - Vol. VIII • 2010
clara. A su arribo al servicio de urgencias tenemos el arse­
nal terapéutico para mitigar el dolor de nuestro paciente,
nunca olvidando la regla de individualizar a toda perso­
na, ya que no todas responderán de igual forma a uno u
otro fármaco. El reto del médico en urgencias es brindar
esa sensación de alivio; la vía de elección en urgencias
siempre será la parenteral, ya que en estos servicios es
posible mantener monitorizados adecuadamente a estos
enfermos y hacer las correcciones metabólicas, electrolíti­
cas y hemodinámicas que se necesiten (Tabla 11).
Tabla 11. Algoritmo terapéutico
Dolor oncológico
Escalera analgésica O.M.S.
Analgesia Analgesia insuficiente
Cambiar vía Rotación de opioide Bloqueos
(transdérmica, Anestésicos/
parenteral) neurolíticos
Vía espinal
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 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica

Cefalea y migraña
Cephalalgia and migraine Coordinador:
Dr. Enrique Murillo Farías
Neurólogo
Autoras:
Dra. Dulce Azucena Islas Méndez
Dra. María del Rocío Medina Álvarez
Dra. Alma Verónica Méndez Jacob
Dra. Rosa Hernández Gutiérrez
Definición

C
Residentes de Medicina Familiar
efalea tensional: Subtipo de cefalea que se pre­ Revisores:
Dr. Carlos Melayes Sarabia
senta por episodios, asociado a estrés, de calidad
Dra. Sandy Elizabeth San Román Torres
opresiva no pulsátil, intensidad leve a moderada, Dr. Oscar Ruiz Badillo

bilateral, sin fotofobia ni agravamiento por los esfuer­ Todos adscritos al Hospital General de Zona No. 4 del
zos. Instituto Mexicano del Seguro Social

Migraña: Subtipo de cefalea que se presenta en

ataques agudos que duran de cuatro a 72 horas, uni­
lateral, pulsátil, de intensidad moderada a grave que
aumenta con los esfuerzos y estímulos, acompañada de
náuseas y/o vómitos, fotofobia y fonofobia.

Prevención primaria
Los hábitos de sueño (exceso o muy pocas horas de
sueño) pueden tener relación con la presentación de
ataques de migraña. Los factores ambientales pueden
tener relación con la presentación de los ataques, tales
como estímulos frecuentes e intensos de tipo luminoso
y/o auditivo.
ABSTRACT
Prevención secundaria
Se han identificado alimentos que son factores de riesgo Definition
para la presentación de ataques de migraña: Tension cephalalgia: Cephalalgia subtype,
­characterized by episodes associated to stress, of
non-pulsating quality, mild to moderate intensity,
• Dieta con grasas insaturadas
bylateral, with no photophobia or increase due
• Quesos, embutidos y enlatados
efforts.
• Cítricos
• Vino tinto Migraine: cephalalgia subtype ­characterized
• Cafeína y chocolate by acute attacks with four to 72 hours in
length, unilateral, pulsating, from moderate to
Factores de riesgo ­severe intensity that increases with efforts and
­stimulus, accompanied with nausea and or vomit,
Algunos factores de riesgo para los ataques de migraña
­photophobia and phonophobia.
que se reconocen:

13
 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
• El consumo de alcohol y tabaco
• El estrés o estado de ansiedad.
Diagnóstico clínico (migraña)
Sin aura
Realizar historia clínica completa y si presenta al menos
cinco ataques que cumplan los siguientes criterios:
• Dolor moderado a severo
• Se agrava con la actividad física
• Durante el ataque hay náusea o vómito, fotofobia
y fonofobia
Prescribir:
• Ácido acetilsalicílico 650-1300 mg cada cuatro
horas, en dos tomas al día, en crisis agudas de mi­
graña.
Si no hay respuesta a AINES
• Amitriptilina 10 a 150 mg por las noches, durante
tres a seis meses, máximo nueve meses
• Fluoxetina de 20 a 40 mg/día
• Metoprolol de 100 a 200 mg/día
• Propranolol de 40 mg/día e incrementar dosis ante
respuesta
• Verapamilo de 240 a 320 mg/día.
Con aura
Realizar historia clínica completa y los criterios diag­
nósticos son los mismos que para la migraña sin aura
pero incluyen síntomas de disfunción neurológica (como
problemas visuales) durante el ataque.
Criterios a investigar
• El primer o peor ataque en la vida del paciente,
particularmente de inicio rápido
• Cambio en las características clínicas
• Inicio en la edad
• La presencia de síntomas sistémicos como mialgias,
14
Año 7 - Vol. VIII • 2010
fiebre, pérdida de peso, sensibilidad en el cuero ca­
belludo y mandibular
• Síntomas neurológicos focales, confusión, altera­
ciones del estado de alerta, convulsiones, signos de
irritación meníngea
• Anormalidades en el fondo de ojo tales como pa­
piledema.
Exploración física
• Tensión arterial
• Frecuencia cardiaca
• Senos paranasales
• Arterias del cuero cabelludo (temporal)
• Articulación temporomandibular
• Alteraciones en columna cervical.
Examen neurológico
• Flexión del cuello (irritación meníngea)
• Lesiones en cráneo, órbitas y cuello
• Fondo de ojo, campos visuales, reflejos oculares
• Exploración de nervios craneales (oculomotores y
porción sensorial del nervio trigémino)
• Función motora de cara y extremidades
• Reflejos de estiramiento muscular.
2º Nivel:
Sumatriptán 50-100 mg vía oral o 6 mg vía subcutánea.
Si hay recurrencia repetir en 24 h, una vez si es subcu­
tánea o dos veces si es oral.
No indicar sumatriptán dentro de las 24 horas poste­
riores de haber administrado ergotamina.
Tratamiento no farmacológico
• Compresas frías en cabeza y cuello tres veces al día,
por 10 minutos, en los días que presente el ataque
agudo
• Evitar lugares con ruido y/o luz intensa
• Se recomienda otorgar incapacidad temporal para
el trabajo de uno a tres días, sólo en los cuadros
severos.

Referencia
• En cefalea severa y mayor de 72 h, enviar al servicio
de Urgencias
• La primera cefalea o la peor en la vida del paciente,
particularmente si es de inicio súbito
• Un cambio en frecuencia, severidad o característi­
cas clínicas del ataque al que el paciente está acos­
tumbrado comúnmente.
Referencia a Urgencias
• Un nuevo ataque de cefalea en pacientes de edad
media o mayores de 55 años o un cambio significa­
tivo en la cefalea de larga duración
• Cambios en la agudeza visual, campo visual o di­
plopía
• La ocurrencia de una cefalea nueva progresiva que
persiste durante días.
Vigilancia y seguimiento
Orientar al paciente para que acuda a consulta, explicar
signos de alarma y medidas de prevención
1. Cita de 24 a 48 horas después del ataque migra­
ñoso
2. Cita al mes del ataque migrañoso (con Rx y labo­
ratorio de control)
3. Cita abierta o cuando se presente el próximo
ataque migrañoso.
• Cada ataque sin tratar dura de cuatro a 72
horas
• El ataque tiene las siguientes características:
unilateral y/o pulsátil.
Pruebas diagnósticas
Realizar los siguientes exámenes de laboratorio:
• Biometría hemática completa
• Perfil de lípidos
• Glucosa
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
• Examen general de orina
• Coproparasitoscópico
• Reacciones febriles
Realizar los siguientes estudios de acuerdo a la sospecha
clínica:
• Rx simple de cráneo AP
• Rx simple de cráneo lateral
• Rx de senos paranasales.
Pruebas de 2º nivel
• Punción lumbar
• Electroencefalografía
• Resonancia magnética
• Tomografía axial computarizada
Tratamiento (cefalea leve a moderada)
Prescribir
• Paracetamol 650 – 1300 mg cada 4 h en máximo
dos dosis en las crisis agudas de cefalea. (Nota: En
el IMSS la tableta es de 500 mg).
• Ibuprofeno de 400 a 1200 mg cada 6 h sin exceder
10 días (medicamento de segundo nivel de aten­
ción).
• Ácido acetilsalicílico de 650 a 1300 mg cada 4 h
en dos tomas al día en las crisis agudas de cefalea.
(Nota: En el IMSS hay tabletas de 500 mg y table­
tas solubles de 300 mg).
• Naproxeno 500 mg/día
• Amitriptilina 25 mg/día y se sugieren dosis pro­
gresivas dependiendo de la respuesta (medicamento
fuera del Cuadro Básico del IMSS).
2a elección:
• Fluoxetina de 20 a 40 mg/día
Tratamiento de migraña
• Ergotamina de 1 a 2 mg, tres veces al día, máximo
10 mg a la semana (cuadro agudo).
15
 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica Año 7 - Vol. VIII • 2010

• Paracetamol 650 a 1300 mg/cada 4 h en máximo

dos dosis.
• Ibuprofeno 400-800 mg cada 2-6 h en crisis agudas
de migraña sin exceder 10 días.

REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL

Paciente con signos de alarma

Cefalea secundaria: Cefalea con síntomas clínicos no
característicos de migraña o cefalea de tensión.

Presencia de síntomas anormales en la exploración

neurológica.

Persistencia de cefalea tras la administración de trata-

mientos sintomáticos y preventivos adecuados.

Envió a Neurología con Rx cráneocervical y estudios

básicos de laboratorio (biometría y química san-
guínea).

Envío a Psicología y/o Psiquiatría en estados de ansie-

dad y depresión.

Referencias bibliográficas

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healthcare professionals in the diagnosis and management of migraine,
tension-type, cluster and medication.overuse headache. www.bash.org.
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 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
Reg. No. 103300203A4557

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 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica Año 7 - Vol. VIII • 2010

Oxicodona, una alternativa

Autores:
Dr. José de Jesús Salvador Villafaña Tello de tratamiento en el
manejo del dolor
Profesor Titular del Curso de Dolor y Cuidados Pa-
liativos y Jefe del Departamento de la Clínica del
Dolor y Cuidados Paliativos de la Unidad Médica de
Alta Especialidad, Hospital de Oncología, CMN Siglo
XXI; Secretario del Colegio de Médicos Posgradua-
Oxycodone, an alternative treatment
dos del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dra. María Luisa Pérez-Carranco in pain management
Jefa de la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos
del Hospital Regional 2-A, IMSS. Presidenta del
Capítulo de Anestesiología del Colegio de Médi-
cos Posgraduados del IMSS. Profesora adjunta del
Curso de Dolor y Cuidados Paliativos de la Unidad
Introducción

L
Médica de Alta Especialidad, Hospital de Oncología,
CMN Siglo XXI, IMSS os analgésicos opioides son medicamentos uti­
Dr. Julio César Delgado Álvarez
Adscrito al Hospital Regional “Vicente Guerrero”,
lizados para analgesia en diferentes tipos de dolor
IMSS, Acapulco, Guerrero de intensidad moderada a severa, desde un dolor
Dr. Sergio Iván Puga Moreno
Adscrito al Departamento de Clínica del Dolor y
agudo hasta uno crónico. Actúan en los cuatro tipos de
Cuidados Paliativos de la Unidad Médica de Alta Es- receptores opioides (mu, kappa, delta y sigma), ya sea es­
pecialidad, Hospital de Oncológia, Centro Médico
Nacional Siglo XXI, IMSS timulando o inhibiéndolos, y de esta manera se clasifican
en agonistas puros, agonistas parciales, agonistas-antago­
nistas y antagonistas puros. Estos receptores se encuen­
tran a nivel del sistema nervioso central y periférico.
Los péptidos endógenos son las endorfinas, encefali­
nas y dinorfinas, que al igual que los opioides exógenos, se
ABSTRACT fijan a los receptores y modulan la percepción del ­dolor.

On June 15, 2004, controlled-release oxycodone

appeared in our market, adding itself to the oral
opioids range available until then. Nevertheless,
we must have into consideration that this is not
a new medicine and it was known in Europe since
1915, in parenteral and oral administration.
In USA, immediate-release tablets were
­available since 1950, combined with NSAIDs like
acetylsalicylic acid and acetaminophen, because
oxycodone was catalogued as codeine-alike, and
it was put with it in the second place of analgesia
for the WHO.
Nevertheless, it is until 1996 that we find the
delayed-release tablets as a unique medication,
added to the treatment of moderate to acute
pain, in the third place of analgesia ­according
to WHO. The first bibliographic revision of
­oxycodone was published in Spain on May, 2004.
Historia
Hasta hace apenas algunos años, en 1988, surgieron los
fármacos opioides por vía oral, en este mismo año se
introdujo la morfina en forma de comprimidos de libera­
ción retardada y dos años después se incorporaron otros
de liberación inmediata.
Poco a poco, hasta la fecha de hoy, se han ido suman­
do nuevos opioides, entre estos podemos encontrar el
fentanilo y la buprenorfina, que se administran por dife­
rentes vías como la mucosa oral o a través de la piel.
El 15 de junio del año 2004 apareció en nuestros mer­
cados la oxicodona de liberación controlada, agre­gándose
a la lista de opioides orales que ya teníamos disponibles.
No obstante, debemos tener en cuenta que este fármaco
no es nuevo, ya que se conocía en Europa desde 1915,
tanto en administración parenteral, como oral.

18

En Estados Unidos la podíamos encontrar en forma
de comprimidos de liberación inmediata desde 1950,
sólo que en combinación con AINES, como el ácido
acetilsalicílico y el acetaminofén, ya que la oxicodona
estaba catalogada como congénere de la codeína, junto
con la cual se posicionó en el segundo escalón de anal­
gesia de la OMS.
No obstante, es hasta el año de 1996 cuando en­
contramos los comprimidos de liberación retardada en
forma de fármaco único, que se añade al tratamiento
del dolor moderado a intenso, en el tercer escalón de
analgesia de acuerdo a la OMS. La primera revisión bi­
bliográfica de oxicodona fue publicada en España en el
mes de Mayo de 2004.1
Presentaciones de la oxicodona
La Oxicodona (14-hidroxi-7,8-dihidroxicodeinona) es
un opioide semisintético, derivado de la tebaína, un al­
caloide del opio; es un agonista puro que tiene afinidad
por los receptores mu y, en menor grado, por los recep­
tores kappa.
Como se mencionó anteriormente, encontramos a
la oxicodona en presentaciones de liberación controlada
(clorhidrato de oxicodona en comprimidos de 10, 20,
40 y 80 mg) y de manera reciente en preparados de li­
beración inmediata (cápsulas de hidrocloruro de oxico­
dona en presentaciones de 5, 10 y 20 mg), así como en
solución oral de 10 mg.2 En nuestro país, este fármaco se
encuentra en pastillas de liberación prolongada en com­
binación con paracetamol y es de 1.5 a dos veces más
potente que la morfina, administrado de forma oral.
Además, produce menos alucinaciones, prurito, náuseas,
vómitos y delirio, en comparación con otros opioides.3,4
Esta formulación oral retardada tiene un patrón bifásico
de liberación y absorción; la primera fase se realiza en
una hora, y la segunda puede tardar hasta 12 horas.5
La oxicodona tiene un perfil de abuso similar al de
otros agonistas opioides potentes, por lo que puede ser
objeto de excesos en personas con adicción. Los com­
primidos deben tragarse enteros, no romperse, masti­
carse, ni triturarse, ya que al hacerlo lo que vamos a
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
ocasionar es la rápida liberación y absorción de una
dosis grande y tal vez fatal de este medicamento. Por
otra parte, su ingestión masiva puede ocasionar edema
pulmonar no cardiogénico, depresión respiratoria, que
puede ser refractaria a la administración de naloxona.
Este es el motivo por el cual la oxicodona fue retirada
del mercado de nuestro país, en su presentación lenta, ya
que se hacía uso inapropiado de ella.
Este medicamento, entre sus múltiples indicaciones,
podemos utilizarlo en pacientes con dolor por cáncer y
en pacientes con dolor crónico no oncológico y dolor en
el postoperatorio.2,4
Farmacocinética y farmacodinamia
Se acerca al opioide ideal, ya que tiene varias caracte­
rísticas como son una corta vida media, larga duración
de acción, farmacocinética predecible, mayor disponibi­
lidad oral y efectos adversos tolerables.2,4
En cuanto a su farmacocinética, la vía de adminis­
tración más frecuente de la oxicodona es la oral. Tiene
una biodisponibilidad de 60%, con una gran variabi­
lidad entre individuos: entre 50 y 87%, comparado al
20% de la morfina. La principal diferencia farmacociné­
tica entre esos dos medicamentos es que la oxicodona es
más lipofílica que la morfina y su metabolismo he­pático
de primer paso es menor. La biodisponibilidad no se
afecta por la ingesta de alimentos o por la edad.
Los preparados de liberación controlada de clorhidra­
to de oxicodona se basan en un sistema especial pa­tentado
consistente en dos polímeros hidrófobos en una matriz
dual única, que permite una dosificación bifásica que
consta de una primera etapa de absorción rápida produ­
cida por disolución (con una vida media de absorción de
37 minutos), en la que se absorbe un 38% de la dosis; y
una segunda fase de absorción más lenta, que se produce
por difusión (con una vida media de absorción de 6.2
horas), en la que se absorbe lo que resta de la dosis.6
Por lo tanto, estos preparados de liberación contro­
lada pueden ser administrados cada 12 horas, o cada
ocho como máximo; de esta manera es posible conseguir
un efecto analgésico en aproximadamente una hora en
19
 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
90% de los pacientes y que se mantiene durante 10 a 12
horas.
La oxicodona tiene un metabolismo hepático de pri­
mer paso, cuando se administra por vía oral. Se metabo­
liza en el hígado por el sistema citocromo P450 2D6, en
su mayor parte por los mecanismos de N-desmetilación a
noroxicodona y por O-desmetilación a oximorfona.
La noroxicodona es el metabolito más abundante, pero
tiene poco efecto analgésico y, por lo tanto, no contribuye
a la acción analgésica de la oxicodona. La oximorfona se
da en pequeñas concentraciones y es 14 veces más potente
que la oxicodona, pero no tiene efecto farmacológico.2,6
La oxicodona, noroxicodona y oximorfona se excre­
tan por la orina en forma libre y como glucoronocon­
jugados, así que hay que tener cuidado en los pacientes
que presentan insuficiencia renal, sobre todo en etapa
terminal, y empezar con dosis más bajas de lo habitual,
realizando un ajuste, dependiendo de cada persona en
particular.
La literatura aporta estudios referentes a la excreción
de este fármaco por la leche materna. El volumen de
distribución es de 2-3 ml/kg, comparable a la morfina,
pero la eliminación es más lenta. La vida media de elimi­
nación es aproximadamente de tres horas, después de
la administración oral de los preparados de liberación
inmediata o de la administración intravenosa; y los de
liberación controlada se eliminan aproximadamente en­
tre seis y ocho horas.
La concentración plasmática máxima se alcanza en un
tiempo aproximado de 25 minutos después de la admi­
nistración intravenosa y de 1.3 a 2.6 horas después de la
administración de la oxicodona de liberación inmediata
y controlada, de forma respectiva. Los niveles plasmáti­
cos estacionarios se alcanzan entre 24 y 36 horas. Tiene
una fijación a las proteínas plasmáticas de 38 a 45%.
Cabe resaltar el cuidado especial que requieren los
pacientes nefrópatas, de la misma manera que aquéllos
con insuficiencia hepática, ya que en ellos existe una al­
teración del sistema enzimático citocromo p450, por lo
que se debe disminuir la dosis del fármaco y aumentar el
intervalo de tiempo entre una y otra dosis, depen­diendo
20
Año 7 - Vol. VIII • 2010
del grado de afectación hepática. En las personas de
edad avanzada se debe disminuir la dosis hasta en 50%
de lo habitual.
Mecanismo de acción
La oxicodona, que es un agonista puro de los receptores mu,
estimula a estos receptores que se encuentran tanto a nivel del
sistema nervioso central como del periférico; con una afinidad
menor por estos receptores que la morfina o la metadona y
con acción sobre los receptores. El efecto terapéutico es princi­
palmente analgésico, sedante y ansiolítico.
La oximorfona, que es el metabolito activo de la oxi­
codona, tiene una mayor afinidad por los receptores mu.
Estudios en ratas indican que este metabolito podría ser
importante en la analgesia.2
La oxicodona es antagonizada por la naloxona, posee
un efecto en el receptor opioide kappa, por lo que se ha
visto que este receptor es un elemento importante en la
vía del dolor gastrointestinal. Así que, de igual manera,
funcionaría en los casos de dolor gastrointestinal grave.
Efectos adversos
Los efectos adversos de la oxicodona son los mismos que
tiene la mayor parte de los analgésicos opioides.7,8,9 En­
tre estos se encuentran somnolencia, náuseas, vómitos,
mareo, cefalea, prurito y ortostatismo. Una sobredosis
puede ocasionar hipotensión, depresión respiratoria e
incluso paro cardiorrespiratorio.9
Entre otros efectos adversos, de menor incidencia, se
encuentran la secreción inadecuada de ADH, alergias, pal­
pitaciones, retención urinaria, amenorrea, impotencia y
estreñimiento. No se debe olvidar que estos efectos depen­
den de la dosis utilizada del fármaco, por lo que en caso de
presentarse algunos de ellos, hay que disminuirla.
En un estudio aleatorizado de febrero a julio de 2005,
en el Servicio de Emergencias del Hospital de Pediatría de
San Louis, realizado en niños de 4 a 17 años de edad, se
comparó la oxicodona con la codeína.7 No se encontraron
diferencias significativas en las náuseas. El prurito fue
menor en los que recibieron oxicodona. Todos los demás
efectos adversos fueron similares en ambos grupos.1,8

En otro estudio realizado, en un Hospital de Finlandia, a
niños de seis meses a siete años de edad, se encontró menos
liberación de histamina al igual que menos náuseas cuan­do
la oxicodona se administró de forma intravenosa.10,11
Interacciones farmacológicas
En relación a la interacción farmacológica y combinacio­
nes con otros fármacos, cabe reiterar que la oxicodona
es metabolizada en el hígado, por medio del citocromo
p450, dando lugar a la oximorfona, enzima que puede
ser bloqueada sin alterar los efectos farmacodinámicos
de la oxicodona.12
Se ha descrito en la literatura un sinergismo en rela­ción
con la depresión del sistema nervioso central, al combi­
nar clonazepam con oxicodona, que llega a ocasionar la
muerte del paciente por paro cardiorrespiratorio.
Por otra parte, la oxicodona puede interaccionar de
igual forma con la sertralina que con la fluoxetina, ya
que son inhibidores potentes de la enzima citocromo
P450. Además, reduce la biodisponibilidad de la ciclos­
porina y la rifampicina favorece su aclaramiento.13
Indicaciones
Suele utilizarse en pacientes con dolor por cáncer, dolor
de tipo no oncológico crónico y dolor postoperatorio. La
indicación actual de este fármaco de liberación contro­
lada por vía oral es el dolor intenso. Podemos iniciar con
el segundo escalón de analgesia en los pacientes en los que
no se ha utilizado antes algún tipo de opioides, y así ir ti­
tulando la dosis para cada persona de forma particular.14
Con respecto al dolor neuropático, se ha visto que
éste responde menos a los opioides, pero tras varios es­
tudios se ha demostrado que la oxicodona es eficaz en la
neuropatía postherpética.15
Una revisión sistemática del tratamiento de la neu­
ralgia postherpética comprueba que las terapias con
eficacia probada en la actualidad son el tramadol, dosis
altas de dextrometorfano, oxicodona y gabapentina.1
Entre otras indicaciones que no tienen nada que ver
con la analgesia, se encuentra el síndrome de Tourett
(movimientos involuntarios motores, tics).
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
Conclusión
La oxicodona es un agonista puro que actúa sobre los re­
ceptores mu. Es una alternativa más para el dolor inten­
so e incluso para el dolor moderado, tanto oncológico
como no oncológico, y en el postoperatorio.
Además, es un fármaco con el que contamos en
nuestro país, en una presentación oral y más potente
que la morfina, pero sobre todo con menos efectos ad­
versos y una fácil titulación.
Referencias bibliográficas
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21
 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
Autor:
Dr. César A. Erosa González
The beginnings of Anesthesiology
Homenaje al fundador de la clínica del dolor en México:
ABSTRACT
Tribute to the founder of Pain Clinic in Mexico:
Dr. Vicente García Olivera, part 1
Anesthesiology in all of its variations, included
regional analgesia, is closely related to pain
­suppression during surgery. Numerous analgesic
and anesthetic medications have been designed
to enlarge the armamentarium towards this
purpose.
The relevant advances in contemporary
­anesthesiology are amazing, thanks to the
­effort of physics, pharmacologists, ­physiologists
and several professionals of other ­disciplines.
Through this tribute of four issues, Dr. ­Vicente
García, founder of the Pain Clinic in Mexico,
­recounts in detail everything related to the
­anesthesiology evolution, as well as the
­knowledge, equipment and procedures that take
part of this branch of Medicine. Also, he captures
the beginnings of the Pain Clinic in Mexico, and
its development through our days. All of these
matters seen from his personal perspective
and enriched by his invaluable experiences as a
­professional and as a human being.
22
Año 7 - Vol. VIII • 2010
Los albores de la
anestesiología
Dr. Vicente García Olivera, 1ra. Parte
L
a anestesiología en todas sus variantes, incluida la analgesia re­
gional, está íntimamente ligada a la supresión del dolor durante
el acto quirúrgico. Numerosos fármacos, analgésicos y anestési­
cos ya han sido diseñados con el fin de ampliar el armamentarium
hacia ese propósito.
Son sorprendentes los adelantos relevantes en la anestesiología
contemporánea gracias al esfuerzo de físicos, farmacólogos, fisiólogos
y un sinnúmero de profesio­nales de otras disciplinas. A lo largo de este
homenaje, que se entregará en cuatro partes, el Dr. Vicente ­García,
fundador de la Clínica del Dolor en México, relata ampliamente lo
relacionado con la evolución de la anestesiología así como de los cono­
cimientos, equipos y procedimientos que forman parte de esta rama
de la medicina. Asimismo, imprime en estas páginas lo concerniente
al nacimiento de la Clínica del Dolor en México y su posterior desa­
rrollo hasta nuestros días. Todo ello visto desde su particular óptica y
permeado por sus enriquecedoras vivencias como profesional y como
ser humano.
Por fortuna, al Dr. Vicente García Olivera le ha tocado ser testigo
de los enormes avances de la medicina en las últimas seis décadas, y
al mismo tiempo ha sido protagonista de diversos acontecimientos.
Según sus propias palabras: “Favorecer la anestesiología, mejorar sus
cauces y darle personalidad y dignidad no ha sido tarea fácil, pero sí
muy grata cuando se tiene el propósito de servir a la comunidad, a
los pacientes –quienes son motivo de mi devoción profesional– y, por
último, a las instituciones, las cuales no siempre agradecen la calidad
y esfuerzos que estas tareas significan. Esto, dicho sin ofensa alguna ni
resentimiento”.
La formación académica de un pionero
El deseo prematuro de ser especialista en anestesiología se despertó
en el Dr. García Olivera cuando cursaba el segundo año de medicina,
particularmente al consultar textos provenientes de Norteamérica y

de Francia. En aquella época (1937), la información más didáctica
por su contenido era la de origen francés, escrita por médicos como
el Dr. Víctor Pauchet, el Dr. Mauricio Nicloux, el Dr. Gastón Labat y
el Dr. Dupuy Du Frenelle, cuyo conocimiento representaba entonces
lo más clásico.
Ninguno de los jefes de anestesiología –que en ese tiempo eran
pocos en la Ciudad de México– ofrecía datos al respecto, por lo que
la constante insistencia del Dr. García Olivera fracasó rotundamente.
Además, éste tenía dos factores en contra: el primero, que apenas era
un estudiante, por lo que el grado que cursaba no le permitía asimilar
los fundamentos de dicha materia. Y segundo, que ningún Jefe de
Anestesiología impartía cursos. No obstante, intuyó que, a su debido
tiempo, esta especialidad se aprendía observando los múltiples pro­
cedimientos en las salas de operaciones y en los libros clásicos sobre el
tema. Estas circunstancias difíciles obligaron al Dr. Vicente García a
visitar los quirófanos del antiguo Hospital Juárez, recinto donde una
enfermera quirúrgica de nombre Matilde Lorenzana le comentó sobre
un cirujano que trabajaba día y noche. Se trataba del Dr. Juan Dávila,
con quien presentaron al Dr. García Olivera. El cirujano mostró una
disposición natural de apoyar sus propósitos, por lo que le permitió
aplicar anestesias en los enfermos del Hospital. Ahí, el Dr. García
manejó anestesias inhalantes con líquidos volátiles y ciclopropano;
asimismo, practicó analgesias regionales para cirugía de extremidades
y siempre mostró una actitud positiva y desinteresada. Hacia el Dr.
Dávila, el maestro García O. guardaba un gran afecto y gratitud.
En 1938, el Dr. García Olivera fue nombrado Jefe de Practican­
tes de Pregrado en el Hospital Colonia de Ferrocarriles Nacionales
de México mientras se encontraba en el tercer año de medicina y
cubría interinatos en las áreas de anestesiología, medicina interna y
cirugía general. Durante ese año surgió un suceso inusitado: la visita
de la distinguida anestesióloga de la Universidad de Chicago, la Dra.
Huberta Livingston, quien fue llevada por el Dr. García Olivera a un
recorrido por el Hospital Colonia, que verdaderamente le llamó la
atención por su arquitectura así como por su equipamiento moderno
y eficiente.
Piso por piso, el Dr. García Olivera recorrió al lado de la invitada
todos los servicios. Complacida por las atenciones de su anfitrión, la
Dra. Livingston le preguntó en qué lo podía ayudar, a lo que inme­
diatamente él respondió solicitando que le enviara materiales sobre
diversos temas de anestesiología. Una semana después, el Dr. García
Olivera comenzó a recibir grandes cantidades de información referente
a varios tópicos de anestesiología local, regional y combinada, hasta
reunir un enorme cúmulo de datos sobre los principales servicios de
anestesiología de la Unión Americana. Dichas lecturas le daban mayor
Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
seguridad en los momentos de trabajo hospitalario, aunque no dejaba
de ser criticado. Por ejemplo, cuando él proponía una raquianalgesia,
los médicos no le discutían, pero le señalaban que sólo el cirujano la
podía practicar con la eficiencia reconocida. Sus argumentos no tenían
validez, pues atentaban contra una tradición.
Inicia la práctica médica
En esos tiempos, un gran porcentaje de cirugías se realizaban bajo
el efecto de la raquianalgesia aplicada por el cirujano y, en caso de
que perdiera su efecto analgésico, se complementaba con algún otro
anestésico inhalante o endovenoso. Entonces, el Dr. García Olivera
comenzó a estudiar todas las técnicas y variantes de los autores ameri­
canos y franceses como Tuffier, Jonesco, Koster y Le Filiatre, lo cual
lo ayudó a obtener la confianza de varios cirujanos menos reacios.
Su acercamiento a esta especialidad iba por muy buen camino, pues
aún siendo estudiante del cuarto año de medicina era invitado por
algunos maestros de terapéutica quirúrgica para platicar sobre temas
de anestesiología a sus alumnos. Esto representó una gran satisfacción
para el Dr. García y al mismo tiempo comprobó el dicho de que la
mejor manera de aprender es enseñando. Él mismo señala que: “ense­
ñar obliga a fomentar información y da la oportunidad de obtener un
entrenamiento pedagógico, pues no basta ejercitar adecuadamente los
procedimientos, sino saberlos transmitir. Exponer es una cualidad que
se adquiere a través de impartir cátedra”.
La experiencia documentada, la práctica consciente de los pro­
cedimientos y la fundamentación de todos estos actos eran para el
Dr. García O. una responsabilidad que cada día se iba consolidando;
sus preferencias eran las analgesias regionales complementadas con
sedación adecuada. La tendencia que esgrimía era explicable por el
propósito de reducir el riesgo quirúrgico que con frecuencia se recor­
daba en el libro del Dr. Dupuy Du Frenelle, donde también subrayaba
la prudencia precautoria de disminuir estos riesgos de diversa cuantía
e intensidad. Las actividades del Dr. Vicente García O. en el Hospital
Colonia le permitían escribir algunos artículos sobre temas como el
uso del gas ciclopropano como anestésico general y el equilibrio neuro­
vegetativo frente a la anestesia general, mismos que fueron incluidos
en los Archivos Médicos Ferrocarrileros.
Por otro lado, las secuelas de los pacientes víctimas de acciden­
tes en los ferrocarriles le daban la oportunidad de realizar bloqueos
paliativos del dolor en plexos, cápsulas articulares y otros procesos
postraumáticos, lo cual despertaba curiosidad y críticas. Su interés por
manejar anestesias en cirugía de urgencia le impulsó a practicar al lado
de médicos de la Cruz Roja, con el propósito de lograr que lo recomen­
daran y así obtener experiencia.
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 Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica
Tiempo después, el Dr. García O. se dirigió al Subdirector del
Hospital Central de la Cruz Roja, Dr. Mario Valles, para solicitarle su
admisión al Departamento de Anestesiología, ya que venía recomen­
dado por el Director del Hospital Colonia y por el Jefe de Cirugía del
mismo nosocomio, pero se encontró con la noticia de que no existía
esa área, pues cada médico en turno de guardia debía hacer las veces
de anestesiólogo improvisado y administrar la anestesia como le fuera
posible, sin conocimientos previos y aconsejado únicamente por el
médico cirujano emergente. No obstante, le propusieron crear dicho
departamento. Lleno de sorpresa, el Dr.Vicente G. aclaró que aún no
era médico, pero que sería intermediario para invitar a un doctor ex­
perimentado que se hiciera cargo de esa responsabilidad.
El Dr. Vicente G. convocó al Jefe de Anestesiología del antiguo
Hospital Francés, el Dr. Benjamín Bandera, quien fuera su maestro
de anatomía durante el primer año de su carrera. Este último aceptó
a regañadientes, pues estaba muy ocupado, y propuso un curso para
iniciar, de modo que dio tres lecciones introductorias sobre anestésicos
líquidos volátiles. El Director General del Hospital de la Cruz Roja
avaló la propuesta. El curso fue de carácter teórico - práctico, enfocado
a las enfermeras practicantes y médicos, con ejemplos de casos, teorías
sobre la anestesia, descripción, aplicación de procedimientos y segui­
miento postoperatorio. Ahí, el Dr. García Olivera demostró todos
sus conocimientos, como el uso de bloqueos regionales en situacio­
nes riesgosas y puso en práctica las analgesias peridurales de distintos
niveles, la acción del pentotal como agente de inducción endovenoso y
la dilución en venoclisis del barbitúrico durante la parte activa de una
raquianalgesia. Al curso asistieron médicos interesados en la especiali­
dad, y un buen número de cirujanos se mostró satisfecho al observar
la diversidad de procedimientos.
La primera consulta de anestesiología
En adelante, el Dr. Mario Valles tomó en cuenta al Dr. García Olivera
para participar en las cirugías que llevaba a cabo en la Cruz Roja. El
Dr. Valles, quien también ejercía su profesión en un hospital privado
(la Clínica Londres), le comentó que ahí un dentista era el encargado
de aplicar la anestesia, pero que con frecuencia él tenía que posponer
sus operaciones por falta de tiempo de su eventual anestesiólogo. Ese
comentario sirvió como preámbulo para informarle al Dr. García O.
que en cuanto se graduara, lo propondría como anestesiólogo en dicha
Estimado médico: cualquier duda, comentario o sugerencia sobre esta publicación envíela al
correo electrónico revistadedolor@gmail.com
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Año 7 - Vol. VIII • 2010
clínica. Meses después, el Dr. Mario Valles presentaría al Dr. García
O. con el dueño y director de la Clínica Londres. A pesar de que aún
no concluía su carrera de medicina, el Dr. García O. quedó a cargo del
Servicio de Anestesiología.
De esa forma, se puede decir que se fundó en México la consulta
de anestesiología, a la que concurrían todos los pacientes ambulato­
rios de cirugía programada, quienes eran enviados con su expediente y
exámenes preoperatorios diversos. Éste fue el primer sistema de su tipo
en nuestro país y permitió establecer mejor relación con el paciente,
conocer su personalidad, sus temores, sus experiencias con interven­
ciones previas, alergias a determinados medicamentos, etcétera. De
igual manera, sirvió como modelo al Dr. Benjamín Bandera en su
reorganización del Servicio de Anestesiología en el Hospital Francés.
En esa institución los otorrinolaringólogos deseaban que los niños
pequeños candidatos a la amigdalectomía ingresaran tranquilos a la
sala de operaciones, ya que administrarles sedantes por vía oral en
esas condiciones no era muy recomendable por su efecto irregular. Por
ello, el Dr. García O. decidió aplicarles pequeñas dosis de hipnóticos
por vía rectal previamente a su llegada a la sala de operaciones, y una
vez con el efecto del medicamento se instalaba la venoclisis, se hacía
la inducción con barbitúrico y se procedía a la intubación. Más tarde,
el Dr. García O. convirtió la intubación, que era en circuito cerrado,
en uno abierto con tubo en “T” diseñado por él; con esto aseguraba
buena ventilación e impedía escurrimientos sépticos hacia las vías res­
piratorias y los niños no tenían recuerdos desagradables de su expe­
riencia en la sala de operaciones.
Las complicaciones de más de 200 casos permitieron al maestro
García Olivera hacer un relato titulado “La intubación abierta en la
amigdalectomía, modificación a la técnica de Philip Ayre”. Todo esto
coadyuvó a que la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología le hi­
ciera una invitación al maestro para presentarlo ante sus miembros, lo
que creó una gran polémica, ya que el Dr. Andrés Bustamante ­Gurría
y sus 13 alumnos otorrinolaringólogos asociados en el Instituto Na­
cional de Cardiología no aceptaban la intubación, sino el barboteo
de éter-oxígeno a través de sonda nasofaríngea. El Dr. García O. pre­
sentó el tema ante 120 otorrinolaringólogos y se desató una discusión
amplia y acalorada. La técnica finalmente fue aceptada por el propio
Dr. Bustamante Gurría y se difundió ampliamente en la Revista de la
Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología, en julio de 1948.
Reg. No. 103300203A4557