|

|

Seorang laki-laki,35 tahun pekerja pabrik datang ke poli THT dengan keluhan tuli sejak
6 bulan yang lalu yang semakin berat disertai mendengung.

||
 
|

1.p aki-laki
2.p 35 tahun
3.p Pekerja pabrik
4.p Tuli sejak 6 bulan yang lalu : Semakin memberat
5.p Mendengung

|||
  

1.p ºelaskan anatomi dan fisiologi organ yang berkaitan!

2.p ºelaskan patomekanisme gejala yang dialami?
3.p Apa saja differensial diagnosis?

|


1.p Anatomip
Secara anatomi, telinga dibagi menjadi 3 :
a.p Telinga luar
Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga
sampai membran timpani. Telinga luar atau pinna
merupakan gabungan dari tulang rawan yang diliputi
kulit. iang telinga berbentuk huruf S dengan tulang
rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua
pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang.
Panjangnya kira-kira 2 ½-3 cm. Membran timpani
 atau gendang telinga adalah suatu bangunan berbentuk kerucut dengan puncaknya,
umbo, mengarah ke medial. Membran timpani pada umumnya bulat. Penting untuk
disadari bahwa bagian dari rongga telinga tengah yaitu epitimpanum yang
mengandung korpus maleus dan inkus, meluas melampaui batas atas membran
timpani, dan bahwa ada bagian hipotimpanum yang meluas melalui batas atas
membran timpani.
b.p Telinga tengah
Telinga tengah berbentuk kubus dengan :
-p Batas luar : membran tympani
-p Batas depan : tuba eustachius
-p Batas bawah : vena jugularis ( bulbus jugularis )
-p Batas belakang : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis
-p Batas atas : tegmen tympani
-p Batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi sirkularis horizontal,
kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window)
dan promotorium.
Tuba eustakius menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. Bagian
lateral tuba eustakius adalah yang bertulang sementara duapertiga bagian medial
bersifat kartilaginosa. Origo otot tensor timpani terletak di sebelah atas bagian
bertulang sementara kanalis karotikus terletak dibagian bawahnya. Bagian bertulang
rawan berjalan melintasi dasar tengkorak untuk masuk ke faring diatas otot konstriktor
superior. Bagian ini biasanya tertutup tapi dapat dibuka melalui kontraksi otot levator
palatinum dan tensor palatinum yang masing-masing disarafi pleksus faringealis dan
saraf mandibularis. Tuba eustakius berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara
pada kedua sisi membran timpani.
c.p Telinga dalam
Bentuk telinga dalam sedemikian kompleksnya sehingga disebut sebagai labirin.
Derivat vesikel otika membentuk suatu rongga tertutup yaitu labirin membran yang
terisi endolimfe. abirin membran dikelilingi oleh cairan perilimfe yang terdapat
dalam kapsula otika bertulang. abirin tulang dan membran memiliki bagian
vestibular dan koklear. Bagian vestibularis (pars superior) berhubungan dengan
 keseimbangan, sementara bagian koklearis (pars inferior) merupakan organ
pendengaran kita. Koklea melingkar seperti rumah siput dengan dua dan satu setengah
putaran. Aksis dari spiral tersebut dikenal sebagai modiolus, berisi berkas saraf dan
suplai arteri vertebralis. Serabut saraf kemudian berjalan menerobos suatu lamina
tulang yaitu lamina spiralis oseus untuk mencapai sel-sel sensorik organ corti. Organ
corti terdiri dari satu baris sel rambut dalam (3000) dan tiga baris sel rambut luar
(12000). Bagian vestibulum telinga dalam dibentuk oleh sakulus, utrikulus dan kanalis
semisirkularis.
2.p Fisiologi organ pendengaran
Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam
bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut
menggetarkan membran timpani, diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang
pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran
dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar
yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan, tingkap
lonjong, sehingga perilimfa pada skala vestibula bergerak. Getaran diteruskan melalui
membran Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif
antara membran basalis dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik
yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion
terbuka dan terjadi pengelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini
menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke
dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu
dilanjutkan ke nukleus auditorius, sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus
temporalis.
3.p Mekanisme tinitus
Pada tinitus terjadi aktivitas elektrik pada area auditorius yang menimbulkan
perasaan adanya bunyi, Namun impuls yang ada bukan berasal dari bunyi eksternal yang
ditransformasikan,melainkan berasal dari sumber impuls abnormal di dalam tubuh pasien
sendiri. Tinitus dapat terjadi dalam beberapa intensitas,tinitus dengan nada rendah seperti
bergemuruh atau nada tinggi seperti berdengung. Tinitus terbagi atas 2, yaitu:
 1)p Tinitus objektif,bila suara dapat didengar juga oleh pemeriksa atau dengan auskultasi
di sekitar telinga.Bersifat vibratorik,berasal dari transmisi vibrasi sistem muskuler
atau kardiovaskuler di sekitar telinga.Disebabkan karena kelainan vaskuler sehingga
tinitusnya berdenyut mengikuti denyut jantung.
2)p Tinitus Subjektif,bila suara hanya didengar oleh pasien sendiri .Bersifat non-
vibratorik,disebabkan oleh proses iritatif atau perubahan degeneratif traktus
auditorius mulai dari sel-sel rambut getar koklea sampai pusat saraf pendengar.

4.p Different diagnosa

p G esbikusis
Presbikusis adalah tuli saraf sensorineural frekuensi tinggi, terjadi pada usia lanjut,
simetris kiri dan kanan, disebabkan proses degenerasi di telinga dalam
p Etiologi
Terjadi akibat proses degenerasi yang berhubungan dengan faktor-faktor herediter,
kebisingan lingkungan hidup dan kerja, penyakit sistemik, hipertensi, diabetes militus,
anemia, arteriosklerosis, infeksi, bising, gaya hidup, atau bersifat multifaktor.
Biasanya terjadi pada usia lebih dari 60 tahun. Progresivitasnya dipengaruhi usia dan
jenis kelamin.
p Patofisiologi
Proses degenerasi menyebabkan perubahan struktur koklea dan NVIII. Pada koklea
perubahan yang mencolok ialah atrofi dan degenerasi sel-sel rambut penunjang pada
organ corti. Proses atrofi disertai dengan perubahan vaskular juga terjadi pada strain
vaskularis. Selain itu terdapat pula perubahan berupa berkurangnya jumlah dan ukuran
sel-sel ganglion dan saraf. Hal yang sama terjadi juga pada myelin akson saraf.
Perubahan histologis berkaitan dengan bertambahnya usia terjadi sepanjang sistem
pendengaran dari rambut sel koklea ke korteks auditori di korteks pendengaran pada
lobus temporal di otak. Perubahan histologis ini kira-kira berhubungan dengan gejala
dari pendengaran.
p Manifestasi klinik
Keluhan utama presbikusis berupa berkurangnya pendengaran secara perlahan-lahan
dan progresif, simetris pada kedua telinga. Kapan berkurangnya pendengaran tidak
 diketahui dengan pasti. Pertama-tama terjadi sedikit demi sedikit kekurangan
pendengaran pada frekuensi tinggi, dan kemudian diikuti oleh tidak bisa mendengar
dengan jelas akibat sukarnya menangkap huruf konsonan yang bersuara mendesis (S,
SH, Z, C dan T). Keluhan lainnya adalah telinga berdenging (tinitus nada tinggi).
Pasien dapat mendengar suara percakapan, tetapi sulit untuk memahaminya, terutama
bila diucapkan dengan cepat di tempat dengan latar belakang yang ramai ([ [

 
 ). Bila intensitas suara ditinggikan akan timbul rasa nyeri di telinga, hal
ini disebabkan oleh faktor kelelahan saraf (recruitment). Pada kasus presbikusis yang
berat komunikasi dengan penderita lebih sukar. Umumnya penderita presbikusis ini
lebih suka bila kita berbicara lambat-lambat, jelas, kata-kata yang pendek dan bicara
agak ke dekat kuping, daripada suara yang keras.
p Pemeriksaan penunjang
âp Tes garpu tala
Pada tes garpu tala didapatkan tuli sensorineural.
âp Audiometri nada murni
Pada pemeriksaan audiometri nada murni menunjukkan suatu tuli saraf nada tinggi,
bilateral, dan simetris. Audiometri nada murni terutama kita gunakan untuk
menentukan berapa besar kekurangan pendengaran dan untuk menetapkan
gambaran audiogramnya. Gambaran audiogram dari pekak sensorineural yang
disebabkan oleh presbikusis ini bervariasi tergantung kepada di mana kelainan itu
terjadi. Tapi pada umumnya tidak ada gap antara hantaran udara dan hantaran
tulang, simetris dan gambaran audiogramnya dapat dibagi atas 3 tipe: rata, landai
atau agak landai dan curam.
âp Audiometri bicara
Audiometri bicara dilakukan untuk mengetahui Speech discrimination score, yaitu
kemampuan pendengaran penderita dalam membeda-bedakan macam-macam kata
yang didengar. Pemeriksaan audiometri bicara menunjukkan adanya gangguan
diskriminasi bicara di mana keadaan ini jelas terlihat pada presbikusis jenis neural
dan koklear.
p Penatalaksanaan
1.p Pengobatan
 1. Vasodilator
Seperti asam nikotinat dan derivatnya menyebabkan vasodilatasi perifer, dan
pemberian dosis tinggi dalam waktu yang lama menurunkan bloodlipid pada orang
hiperkolesterolemia. Efek terapeutik pada presbiakusis disebabkan oleh dilatasi
koklear dan pembuluh darah di otak akibat aksi lipoproteinolitik dari obat tersebut.
Contoh lain misalnya Ronicol dan Hydergin.
2. Obatlipoproteinolitik
Heparin i.v. 250 mg setiap hari selama 8 hari. Kemajuan audiometrik didapat pada
25% penderita. Vertigo dan tinitus menghilang pada 45% penderita.
3. Vitamin
Vitamin B kompleks memberikan 43,5% kemajuan dalam pendengaran. Vitamin A
banyak dicoba dengan hasil yang lebih memuaskan.
2.p Rehabilitasi
Ini lebih ditujukan untuk memakai alat bantu dengar (Hearing Aid). Dengan
memakai alat bantu dengar ini penderita akan tertolong dalam berkomunikasi
dengan orang lain, terutama pada tipe presbikusis tertentu. Untuk penderita
presbikusis ringan, biasanya tidak membutuhkan alat bantu dengar hanya bila ingin
bertelepon, maka sebaiknya memakai suatu alat sebagai amplifier atau untuk
mendengar TV & Radio sebaiknya memakai sejenis earphone. Atau dengan
ipereading ditujukan bagi orang tua untuk mempelajari gerakan mulut. Sebaiknya
dijelaskan bahwa komunikasi akan lebih baik bila pasien melihat ke wajah orang
yang diajak berkomunikasi.
p Tuli akibat bising
Dasar menentukan suatu gangguan pendengaran akibat kebisingan adalah adanya
pergeseran ambang pendengaran, yaitu selisih antara ambang pendengaran pada
pengukuran sebelumnya dengan ambang pendengaran setelah adanya pajanan bising
(satuan yang dipakai adalah desibel (dB)). Pegeseran ambang pendengaran ini dapat
berlangsung sementara namun dapat juga menetap. Efek bising terhadap pendengaran
dapat dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu trauma akustik, perubahan ambang
pendengaran akibat bising yang berlangsung sementara ( 
[
   
 
  dan perubahan ambang pendengaran akibat bising yang berlangsung
permanen ( 
[
     
 . Pajanan bising intensitas tinggi
secara berulang dapat menimbulkan kerusakan sel-sel rambut organ Corti di telinga
dalam. Kerusakan dapat terlokalisasi di beberapa tempat di cochlea atau di seluruh sel
rambut di cochlea. Pada trauma akustik, cedera cochlea terjadi akibat rangsangan fisik
berlebihan berupa getaran yang sangat besar sehingga merusak sel-sel rambut. Namun
pada pajanan berulang kerusakan bukan hanya semata-mata akibat proses fisika semata,
namun juga proses kimiawi berupa rangsang metabolik yang secara berlebihan
merangsang sel-sel tersebut. Akibat rangsangan ini dapat terjadi disfungsi sel-sel rambut
yang mengakibatkan gangguan ambang pendengaran sementara atau justru kerusakan sel-
sel rambut yang mengakibatkan gangguan ambang pendengaran yang permanen
p Patofisiologi
Efek fisiologis kebisingan terhadap kesehatan manusia dapat dibedakan dalam efek
jangka pendek dan efek jangka panjang. Namun perlu diingat, bahwa keadaan bising
di lingkungan seringkali disertai dengan faktor lainnya, seperti faktor fisika lain
berupa panas, getaran, dan sebagainya; tidak jarang disertai juga dengan adanya faktor
kimia dan biologis; mustahil untuk mengisolasi kebisingan sebagai satu-satunya faktor
risiko. Efek jangka pendek berlangsung sampai beberapa menit setelah pajanan terjadi,
sedangkan efek jangka panjang terjadi sampai beberapa jam, hari ataupun lebih lama.
Efek jangka panjang dapat terjadi akibat efek kumulatif dari stimulus yang berulang.
-p Efek jangka pendek
Efek jangka pendek yang terjadi dapat berupa refleks otot-otot berupa kontraksi
otot-otot, refleks pernapasan berupa takipneu, dan respon sistim kardiovaskuler
berupa takikardia, meningkatnya tekanan darah, dan sebagainya. Namun dapat
pula terjadi respon pupil mata berupa miosis, respon gastrointestinal yang dapat
berupa gangguan dismotilitas sampai timbulnya keluhan dispepsia, serta dapat
terjadipecahnya organ-organ tubuh selain gendang telinga (yang paling rentan
adalah paru-paru).
-p Efek jangka panjang
Efek jangka panjang terjadi akibat adanya pengaruh hormonal. Efek ini dapat
berupa gangguan homeostasis tubuh karena hilangnya keseimbangan simpatis dan
parasimpatis yang secara klinis dapat berupa keluhan psikosomatik akibat
 gangguan saraf otonom, serta aktivasi hormon kelenjar adrenal seperti hipertensi,
disritmia jantung, dan sebagainya. Secara sederhana, berikut ini respon tubuh
terhadap adanya kebisingan
Gangguan terhadap kemampuan kerja pada umumnya terjadi karena meningkatnya
kewaspadaan umum akibat rangsangan terus menerus pada susunan saraf pusat. Pada
awalnya sulit dibedakan dengan gangguan emosional yang timbul akibat bising;
namun pada pemeriksaan efisiensi kerja terlihat pengaruh yang cukup bermakna.
Namun tetap perlu hati-hati untuk melakukan interpretasi penelitian tentang
kemampuan atau performa kerja. Suara yang asing, interupsi suaraberulang, suara
diatas 95dB adalah beberapa keadaan kebisingan yang dapat mempengaruhi
kemampuan bekerja. Namun penelitian efek kebisingan terhadap kemampuan kerja
masih perlu dilakukan dengan seksama, terutama pada lingkungan industri.
p Faktor Predisposisi
Intensitas yang lebih tinggi, frekuensi tinggi, lama terpapar di lingkungan bising,
mendapat obat ototoksik, dan lain-lain.
p Manifestasi klinik
Kurang pendengaram, kadang tinitus, sukar menangkap percakapan dengan kekerasan
biasa, bila sudah berat maka yang keras pun sukar dimengerti, pasien mengalami
kesulitan mendengarkan dan memahami percakapan ditempat ramai.
p Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan audimetri nada murni terdapat kesan tuli sensorineural sedangkan
pemeriksaan audilogi khusus terdapat fenomena rekrutmen yang patognomonik untuk
tuli saraf koklea.
p Penatalaksanaan
Pencegahan merupakan penatalaksanaan perta pada kebisingan di lingkungan pekerja.
Pelaksanaan program pemeliharaan pendengaran (    [  
merupakan upaya pencegahan primer yang dapat dilakukan di tempat kerja. Survei
kebisingan di tempat kerja harus memperhatikan teknik   agar pemeriksaan
tingkat kebisingan dapat memberikan gambaran keadaan yang terjadi; pemeriksaan
audiometri berkala juga merupakan upaya deteksi dini pula. Penggunaan alat
pelindung telinga, pengawasan dan pengendalian administrasi merupakan upaya
 penatalaksanaan lain yang dapat dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan di
lingkungan kerja. =  [     tidak akan dibicarakan secara
mendalam pada tulisan ini. Bila sudah terjadi gangguan pendengaran dapat
mengakibatkan
gangguan komunikasi maka dapat dipikirkan penggunaan alat bentu
dengar. ºika pendengaran sudah sedemikian buruknya sehingga komunikasi sangat
sulit maka perlu dilakukan psikoterapi lebih intensif agar pekerja dapat menerima
keadaannya. ºika dipergunakan alat bantu dengar, perlu dilakukan latihan pendengaran
agar pekerja dapat menggunakan sisa pendengaran dengan alat bantu dengar secara
efisien dibantu dengan membaca ucapan bibir, mimik dan gerakan anggota badan serta
bahasa isyarat untuk dapat berkomunikasi. Selain itu, penderita tuli akibat bising ini
juga sulit mendengar suaranya sendiri sehingga diperlukan rehabilitasi suara agar
dapat mengendalikan volume, tinggi rendah dan irama percakapan. Pada penderita
yang mengalami tuli total bilateral dapat dipertimbangkan pemasangan implan koklea.
p Prognosis
Kurang baik karena menetap dan tidak dapat diobati, tetapi yang terpenting adalah
pencegahan.
p ÷toskle osis
Otosklerosis adalah suatu penyakit dimana tulang-tulang di sekitar telinga tengah dan
telinga dalam tumbuh secara berlebihan sehingga menghalangi pergerakan tulang 
(tulang telinga tengah yang menempel pada telinga dalam), akibatnya tulang stapes tidak
dapat menghantarkan suara sebagaimana mestinya. Penyakit ini biasanya mulai timbul
pada akhir masa remaja atau dewasa awal
  
Otosklerosis merupakan suatu penyakit keturunan dan merupakan penyebab tersering dari



  pada dewasa yang gendang telinganya normal. ºika pertumbuhan
berlebih ini menjepit dan menyebabkan kerusakan pada saraf-saraf yang menghubungkan
telinga dalam dengan otak, maka bisa terjadi    .

Tuli dan telinga berdenging ( ).
[
 
Untuk mengetahui beratnya ketulian bisa dilakukan pemeriksaan 
 /
  .
 CT scan atau rontgen kepala dilakukan untuk membedakan otosklerosis dengan penyebab
ketulian lainnya.

 
 
Pengangkatan tulang stapes dan menggantinya dengan tulang buatan bisa mengembalikan
pendengaran penderita. Ada 2 pilihan prosedur, yaitu:

p ?

  (pengangkatan tulang stapes dan penggantian dengan  )
p ?
  (pembuatan lubang pada tulang stapes untuk memasukkan protese).

ºika penderita enggan menjalani pembedahan, bisa digunakan alat bantu dengar.

p Tuli akibat ototoksik

p abi intitis



|



 !"  
#
#"
"!#
 
#


#$


% 
&
&
&
&
&

'(
)
&
&
&
%
&

!!"*
+#"
%
&
%
&
%

 
&
&
&
&
&

!,!$$
&
&
&
&
&

 

 

1. Kapita Selekta Kedoteran edisi ke-3 jilid 1

2. Kamus Kedokteran DORAN

3. Ganong, WF.-
  

 ºakarta, edisi 22, 2008.

4. Guyton. -
  

 ºakarta, edisi 11, 2008.

5. http://www.irwanashari.com/2009/12/presbikusis.html

6. http://www.kalbe.co.id/files/

7. http://www.scribd.com/doc/20427048/Tinnitus