SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah para Ahli Waris dari Almarhumah RAFFIAH
menerangkan dengan sesuangguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa RAFFIAH bertempat
tinggal terakhir di Jl. Kom. Yos Sudarso Gg. Kenari 1 No. 20 RT.01/RW.10 Kelurahan Sungai Jawi
Luar Kecamatan Pontianak Barat, pada tanggal 18 Desember 2009 telah Meninggal Dunia di
Pontianak dikarenkan sakit.

Semasa hidupnya Almarhumah RAFFIAH telah menikah 2 (dua) kali, yaitu :

1. Untuk pertama kalinya dengan seorang laki-laki yang bernama SULO (almarhum) yang
telah meninggal dunia pada tahun 1970 dan dari perkawinan Almarhumah RAFFIAH dengan
suaminya bernama SULO telah lahir 2 (dua) orang anak dan kini masih hidup, yakni :
1. MASNEN
2. NURSIDI S.

2. Untuk kedua kalinya dengan seorang laki-laki yang bernama ISMAIL S. (almarhum) yang
telah meninggal dunia pada tanggal 29 Januari 2007, dan dari perkawinan Almarhumah
RAFFIAH dengan suaminya bernama ISMAIL S. telah lahir seorang anak dan kini masih
hidup, yakni ZULKIFLI.

Kami, ke-3 (tiga) orang anak kandung dari Almarhumah RAFFIAH adalah satu-satunya Ahli Waris
dan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran Surat Keterangan Waris ini serta menjamin tidak
ada Ahli Waris lainnya.

Demikian Surat Keterangan Waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian
harinya ternyata Surat Keterangan Waris ini Palsu maka Kami siap dituntut dimuka Pengadilan
sesuai dengan Perundang-undangan yang berlaku.

Pontianak, Oktober 2010

SAKSI-SAKSI : PARA AHLI WARIS

1. MULYADI (............) 1. MASNEN (………)

2. NURSIDI S. (………)
2. KUSMANTO (............) 3. ZULKIFLI (………)

Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :

Didaftarkan oleh Kami Disaksikan dan dibenarkan oleh Kami

CAMAT PONTIANAK BARAT Kepala Keluarahan Sungai Jawi Luar

Kecamatan Pontianak Barat