Professional Documents
Culture Documents
ENCÉFALO
CRANEANO
Aldemar Ortiz Riascos
Enfermero
FDLF 1
DEFINICIÓN
TEC: ALTERACIÓN FUNCIONAL Y/O ESTRUCTURAL
DEL ENCEFALO PRODUCTO DE UNA ENERGÍA
EJERCIDA DIRECTA O INDIRECTAMENTE SOBRE
ÉL.
SE ACOMPAÑA DE AUMENTO DE LA PIC Y PUEDE
TENER ALTERACIONES EN LAS IMÁGENES (RX,
TAC, RNM, ANGIO, ETC)
FENOMENO EVOLUTIVO, POR LO CUAL SU
MANEJO DEBE ENFOCARSE A LA ETAPA EN QUE
LO ATENDEMOS
FDLF 2
INTRODUCCIÓN
SU CAUSA MAS COMÚN SON LOS ACCIDENTES DE
TRÁNSITO, AFECTANDO PRINCIPALMENTE A
PERSONAS JOVENES
LAS CAIDAS COBRAN IMPORTANCIA EN LOS
EXTREMOS DE LA VIDA
SU FRECUENCIA Y SEVERIDAD ES MAYOR EN LOS
HOMBRES
FDLF 3
MECANISMO
IMPACTO
ACELERACIÓN Y DESACELERACIÓN
ATRISIÓN
FDLF 4
COMPROMISO DE
CONCIENCIA
CUALITATIVO
CONFUSION, CREPUSCULAR,
OBNUBILACION.
CUANTITATIVO
SOPOR LEVE, MEDIANO, PROFUNDO.
COMA SUPERFICIAL, PROFUNDO O
CARUS.
FDLF 5
CONCIENCIA
TIEMPO
FDLF 6
CLASIFICACIÓN
TEC ABIERTO – CERRADO.
TEC NO COMPLICADO – COMPLICADO.
TEC MINOR (< 15’ de inconciencia y
GLASGOW 14-15, en ausencia de fractura de
cráneo y Ex. Neurológico normal).
FDLF 7
TEC GRAVE
GLASGOW < 8 DESPUES DE RESUSITACIÓN
CARDIOPULMONAR
TAC ANORMAL: PRESENCIA DE
HEMATOMAS, CONTUSIONES, EDEMA O
BORRAMIENTO DE CISTERNAS BASALES
SIGNOS NEUROLOGICOS DE LESIÓN Y/O
HERNIACIÓN
FDLF 8
FISIOPATOLOGIA
COMPONENTES Y DINÁMICA
LESIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
ELEVACIÓN DE LA PIC
DAÑO ISQUÉMICO Y CITOTÓXICO
FDLF 9
Componentes y dinámica
ENCÉFALO, VASOS y LCR.
LCR:10% -----------------------80%
VASOS:10%-------------------10%
ENCÉFALO:80%--------------10%
FDLF 10
LCR: Inicialmente su volumen intracraneano
está disminuido por redistribución hacia el
subaracnoideo lumbar, luego por edema y/o
hematomas se dificulta su circulación y su
volumen aumenta, produciendo elevación de la
PIC
FDLF 11
VASOS: Inicialmente el flujo sanguíneo cerebral
está aumentado producto de la liberación de
catecolaminas;
luego por aumento de la PIC y dificultad para el
retorno venoso el flujo disminuye, lo cual origina
isquemia
FDLF 12
ENCÉFALO: Su capacidad plástica es limitada
por lo cual tiende a herniarse a través de las
estructuras dúrales ( Hoz, ienda cerebelo),
comprimiendo los vasos y el tronco
FDLF 13
LESION PRIMARIA
FRACTURAS
CONTUSIONES
LACERACION
HEMATOMA EXTRADURAL
CONTUSIONES HEMORRAGICAS
HEMATOMA INTRACEREBRAL
HEMATOMA SUBDURAL
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
DAÑO AXONAL DIFUSO.
FDLF 14
LESIÓN SECUNDARIA
HTEC, EDEMA, HIPOXIA, ISQUEMIA.
EVENTOS NEUROQUÍMICOS Y
FISIOLÓGICOS INICIADOS POR ISQUEMIA
LIBERACIÓN DE : GLUTAMATO
EXTRACELULAR, INTERLEUKINAS, LACTATO
Y RADICALES LIBRES
AUMENTO DEL METABOLISMO
ANAERÓBICO
FDLF 15
FDLF 16
Complicaciones del T.E.C.
Hematoma Epi o
extradural:
entre duramadre y
hueso.
Laceración arteria o
fractura
Emergencia
quirúrgica
FDLF 17
Complicaciones del T.E.C.
Hematoma
Subdural:
entredura y
leptomeninge.
Origen venoso
generalmente.
Puede asociarse
a contusión
Agudo y
Crónico.
FDLF 18
Complicaciones del T.E.C.
Hematoma
Intracerebral:
tejidocerebral
dañado
opuesto o
directo al
impacto
Tratamiento
variable.
FDLF 19
FDLF 20
Otras Complicaciones
Hematoma Subgaleal:
frecuente en R.N., descartar complicación
intracraneal.
Fractura de Cráneo:
Lineal: baja complicación, generalmente no
quirúrgica. Hospitalizar para observación
siempre.
FDLF 21
Otras Fracturas de Cráneo
Hundimiento:
ocasionalmente se palpan.
Tratamiento es variable.
Expuesto es quirúrgico.
Base de Cráneo:
Complicación es fístula de L.C.R.
Lesiones de Pares Craneales (VII)
FDLF 22
FDLF 23
Hemorragia Subaracnoídea
Entre Pía y aracnoides.
Provoca: sd. Meníngeo, agitación y
febrículas.
Estudio etiológico.
Tratamiento: general, bloqueadores calcio,
analgesia, corticoides.
FDLF 24
FDLF 25
FDLF 26
ABC
EVITAR LA HIPOXEMIA
INTUBACIÓN
OPTIMIZAR LA VENTILACIÓN
USO DE SEDACION Y RELAJACIÓN MUSCULAR
EVITAR LA HIPOTENSIÓN
PPC=PAM-PIC
PPC>70 mmHg
PAM>90 mmHG
MANTENER CIRCULACIÓN ADECUADA ( PERDIDA
DE LA AUTORREGULACIÓN EN TEC)
FDLF 27
VENTILACION MECANICA
EVITAR USO PROFILACTICO DE LA
HIPERVENTILACION.
USO POR PERIODOS CORTOS Y EN
AUSENCIA DE RESPUESTA A OTRAS
MEDIDAS ( SEDACIÓN, DRENAJE DE LCR,
MANITOL)
HIPERVENTILACION MODERADA PCO2 =
35 mmHg
FDLF 28
Monitoreo Paciente con TEC
Medición de Presión Intracraneana.
FDLF 29
Presión Intracraneal
Es solo un indicador, se debe considerar
con mayor importancia el CBF (flujo
sanguíneo cerebral) para conocer la
demanda de oxígeno cerebral.
El CBF se mantiene mediante la
autoregulación.
FDLF 30
FDLF 31
Flujo Sanguíneo
Cerebral
El CBF se correlaciona con la
Presión de percusión cerebral
(CPP).
FDLF 32
FDLF 33
FDLF 34
La PIC normal varia con la edad
FDLF 35
Hipertension Endocraneana (HTE)
FDLF 36
TEC
TAC cerebral y PIC elevada:
60% de pacientes con TEC y TAC anormal
tienen elevación de la PIC.
13 % de casos con TEC y TAC normal
tienen elevación de la PIC.
Factores de riesgo:
FDLF 38
FDLF 39
Indicaciones monitoreo PIC
1) TEC severo mas Glasgow menor a 8:
conTAC alterado al ingreso
TAC N mas >2 factores de riesgo.
2) Compromiso multisistémico + comp.
conciencia (Tto podría alterar perfusión
cerebral).
3) Post cirugía de masa intracraneal.
FDLF 40
Indicación Monitoreo PIC
4) Condición de comp. de conciencia +
riesgo de alteración de perfusión cerebral.
FDLF 41
FDLF 42
Contraindicación Monitoreo PIC
• Paciente despierto.
• Coagulopatia (captor subdural).
• Retiro del sistema post 48-72horas de PIC N.
• Precaución en periodos de edema (días 2-3;
días 9-11).
FDLF 43
Complicaciones de monitoreo de PIC:
Infección
Hemorragia 1,4%
Malfunción > 50 mm Hg
Mala posición 3% de intraventriculares
FDLF 44
FDLF 45
Infección y monitoreo PIC
FDLF 46
Infección y monitoreo PIC
Cultivo de LCR es el mejor examen.
Fiebre, leucocitosis y pleocitosis de LCR
tienen bajo valor predictivo.
Factores de riesgo:
HIC +HIV, ICP > 20 mm Hg, Q .
FDLF 47
Factores riesgo infección
Duración del monitoreo
Irrigación del sistema
Otras infecciones en curso.
Factores no asociados:
Previo sist. Intraventricular, drenaje de LCR,
Uso de corticoides.
FDLF 48
Tipos sistemas monitoreo PIC
Catéter intraventricular:
el método estándar
Ventajas: costo, terapéutico, recalibrar.
Desventajas: inserción difícil,
obstrucción columna, cuidados manejo.
cuidados punto de referencia.
FDLF 49
FDLF 50
Otros sistemas medición PIC
FDLF 51
Sistema Parenquimatoso
Sistema intraparenquimatoso: Camino,
Codman. Mayor costo. Técnica mas fácil.
Complicaciones hemorrágicas.
FDLF 52
FDLF 53
Otros sistemas medición PIC
3) Sist. Subaracnoideo: 1% riesgo de
infección, menos exacto.
FDLF 54
FDLF 55
CONTROL DE LA PIC
TEC GRAVE = MONITOREO DE PIC
IDEAL CATETER INTRAVENTRICULAR.
(Permite además extraer LCR.) Si no es
posible, Catéter Intrparenquimatoso.
MANTENER PIC < 20 mmHg
FDLF 56
MANEJO HEMODINAMICO
PPC = PAM – PIC
PPC debe manejarse entre 70 – 90
mmHg.
Uso de drogas vasoactivas para
obtener PAM adecuada.
FDLF 57
CATETER BULBO YUGULAR
PERMITE MEDIR LA DIFERENCIA DE
SATURACION DE OXIGENO ARTERIO
VENOSA Y ACIDO LACTICO.
SE OBTIENE INDIRECTAMENTE
INFORMACION SOBRE FLUJO
SANGUINEO CEREBRAL Y
METABOLISMO, LO CUAL PERMITE
OPTIMIZAR LA HIPERVENTILACION
FDLF 58
MANITOL
USO FRENTE A ELEVACIÓN DE LA PIC > 25 mmHg por 15’ y
cuando las siguientes medidas no tengan efecto:
Extracción de LCR.
Optimización de la PPC.
Hiperventilación manual.
DOSIS: 0.25g – 1g/Kg PESO, EN BOLO EN FORMA
INTERMITENTE
OSMOLARIDAD PLASMATICA < 320 mOsm
EVITAR LA HIPOVOLEMIA
NO USAR SIN COMPROBACION DE EDEMA POR TAC.
FDLF 59
BARBITURICOS
USO EN PACIENTES HEMODINAMICAMENTE
ESTABLES Y REFRACTARIOS A LAS
MEDIDAS ANTERIORES
DISMINUYE EL METABOLISMO CEREBRAL
EVITA LAS CRISIS CONVULSIVAS
DISMINUYE LA HIPERTERMIA DE ORIGEN
CENTRAL
FDLF 60
HIPOTERMIA CONTROLADA
MODERADA
OBTENER TEMPERATURA
RECTAL ENTRE 33 – 34 C°
FDLF 61
NIMODIPINO
UTILIDAD EN PACIENTES CON HSA TRAUMATICA
SEVERA
MEJORIA ESTADISTICA EN LA RECUPERACIÓN DE
LOS TEC SEVEROS CON HSA
HIPOTENSIÓN NO SIGNIFICATIVA CUANDO SE
UTILIZA EN DOSIS < 1 mg/Hr
SE RECOMIENDA USO EV POR 7 DIAS, SEGUIDO
DE DOSIS ORAL POR DOS SEMANAS, SIMILAR A
LA HSA POR ANEURISMA
FDLF 62
OTROS
LA POSICIÓN SEMISENTADA FAVORECE EL
RETORNO VENOSO, EL DRENAJE DEL LCR
Y POR LO TANTO ES UNA MEDIDA EFICAZ
PARA DISMINUIR LA PIC, EN AUSENCIA DE
HIPOTENSIÓN
LOS CORTICOIDES NO TIENE EFECTO
BENEFICO EN EL TEC
LA PROFILAXIS ANTICONVULSIVA EVITA
LAS CRISIS TEMPRANAS, ES DECIR
DENTRO DE LOS PRIMEROS 7 DIAS.
( FENITOINA Y CARBAMAZEPINA)
FDLF 63
TRATAMIENTO QUIRURGICO
DE LA COMPLICACIÓN DIAGNOSTICADA POR LA
TAC (HED, HIC, )
CRANEOTOMIA DESCOMPRESIVA.
HIPERTENSION ENDOCRANEANA MALIGNA:
PIC > 30 mmHg refractaria
FDLF 64
Que es la craniectomía
descompresiva?
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
Posición supina
Incisión bicoronal, reflejar músculo temporal inferiormente.
Burr holes bitemporal.
Descompresión bitemporal.
Craniectomía bifrontal, hasta 3 a 5 cm., retrocoronal.
Burr holes seno sagital anterior y posterior, raíz de cigoma.
Hemostasia y apertura dural en “boca de pescado”.
Sección seno sagital.
Plastia y expansión dural.
Monitor de PIC , posterior a craniectomía.
Plastia 3 a 6 meses post Op.
FDLF 65
FDLF 66
FDLF 67
Desde cuando se describe la
craniectomía descompresiva?
HISTORIA:
Concepto de amplia remoción ósea para tratar la HTE es antiguo.
1905, Harvey Cushing realizó descompresión subtemporal en tumor.
(Surg Gynecol Obstet 1:297-314,1905.)
FDLF 68
Historia Craniectomía
descompresiva
1971: Kjellberg y prieto, 73 casos, craniectomía frontal extensa, con ligadura de seno, 18 %
sobrevida.
(J Neurosurg 34:488-493, 1971)
1980: Gerl y Tavan, 30 casos, extensa craniectomía hemisférica. 70% moratlidad, 20%
recuperación plena. 3,2 días promedio.
( Zentralbl Neurochir 41: 125-138,1980).
1990: Gaab et al.,prospectivo en < 40 años, con lesiones con efecto de masa, 19 bifrontal,
18 hemicraniectomias, 5 muertes, 14 recuperación completa. Procuran cirugía rápida en todo
Glasgow > a 5.
(Acta Neurochir Suppl (Wien) 51:326-328, 1990)
FDLF 69
Craniectomía descompresiva
1994:Fisher y Ojemann: craniectomía
bifrontal con edema maligno post HAS, sin
grupo control, no menciona PIC post op.
( Surg Neurol 41: 65-74, 1994.)
FDLF 70
FDLF 71
Resultados y aplicaciones en series clínicas:
Se propone como útil en el manejo de hipertension
endocraneana, refractaria al tratamiento médico.
En T.E.C. : J Neurosurg 1971;34(1):70-76.
Neurosurgery 1988:23(4): 417-422.
En Infarto cerebral : Neurosurgery 1988; 23(2) : 143-147
Sindrome de Reye : Sur Neurol 1976; 6(2): 97-99.
Hemorragia cerebral: Neurol Med Chir 1989; 29(8):
735-739.
FDLF 72
Fisiopatologia Craniectomía
Lamina de articulo
J Neurosurg 67: 573-578, 1987.
Gatos anestesiados, aumenta capacidad
compensatoria cerebral de aumentar volumen, la
conductividad hidráulica y la compliance con la
apertura craneal.
FDLF 73
Otras publicaciones
Repeted descompressive craniectomy after head injury in
children:
Two successful cases as result of improved neuromonitoring.
Condiciones: Glasgow ,<8, > 4, CPP < 60, PIC > 45 no
controlable, sin otra lesión.
Outcome:
A los 7 meses camina, orientado.
Al año va al colegio.
Indicaciones de cirugía:
dentro de 48 horas, que elevación de PIC no exceda
40 Torr.
no operar Glasgow 3.
evaluar daño axonal difuso pre op.
FDLF 74
Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and
results.
J neurosurg 90:187;196,1999.
57 casos.
TAC : 31 con edema unilateral y bilateral 26.
39 casos sin lesión focal y 18 con lesión con efecto de masa que se
operó primero.
Técnica: bifrontal o unilateral, con hueso sobre seno, sin ligar seno.
GOS 1 11 (19%)
2 5 (9%)
3 6 (11%)
4 12(21%)
5 21(37%)
FDLF 75
FDLF 76
Otro articulo
A randomized trial of very early decompressive craniectomy in children with
traumatic brain injury and sustained intracranial hypertension.
Child`s Nerv Syst (2001) 17:154-162.
Mayores de 12 meses, 27 casos.
PIC mayor 20 mm por 30 min.
PIC mayor de 25 por 10 min
PIC mayor de 30 mm por 1 min
Anisocoria o bradicardia.
Randomización
Cirugía menos de 6 horas post randomización
Craniectomía bitemporal 13 casos.
Craniectomía: 7 resultado favorable, 6 desfavorable.9,6 días UCI. 5 niños mas de
1 incapacidad, motor 4, conducta 6, cognitivo 1.
Control: 2 favorable, 12 desfavorable.12,8 días UCI. 6 niños mas de 1
incapacidad, motor 7, cognitivo 6 , conducta 3.
FDLF 77
Critica trabajo:
serie pequeña, técnica, seguimiento
telefónico, outcome a 6 meses.
FDLF 78
Conclusiones craniectomía
En series pediátricas mejor resultado
Técnica es bifrontal, o según lado lesión.
Descartar lesión primaria de curso fatal.
Cirugía precoz mejora resultado.
Manejo óptimo multidisciplinario.
Seguimiento con múltiples métodos.
FDLF 79
Conclusiones Manejo TEC
Manejo multidisciplinario.
Tratamiento dinámico.
Equipo de trabajo.
FDLF 80
FDLF 81