Volume 8, Issue 3, 2004 ISSN 1329 - 1874

Traduzione a cura di: Infermiera

AGNESE STARACE
Centro studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico e
Tecnico Azienda Ospedaliera di Bologna – Policlinico
S.Orsola-Malpighi Via Massarenti, 9 - 40138 Bologna, Italia
ebn@aosp.bo.it

BestPractice
Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals

Strategie per gestire il sonno

nei residenti dei servizi di assistenza per anziani
Fonti dell’informazione
Questo foglio informativo di Best Practice è
stato tratto da una revisione sistematica della
ricerca intitolata “Efficacia delle strategie per
gestire il sonno nei residenti dei servizi di
assistenza per anziani”1. I riferimenti primari
sui quali è basato questo foglio informativo
sono disponibili in questo report della
revisione sistematica reso disponibile dal The
Joanna Briggs Institute e nel sito Web
www.joannabriggs.edu.au
Background
Questo foglio è focalizzato esclusivamente
sull’efficacia delle strategie nel valutare i
disturbi del sonno e gestire il sonno nei
residenti dei servizi di assistenza per anziani.
Una ricerca indica che ci sono cambiamenti
sostanziali riguardo ai cicli di sonno di un
individuo man mano che invecchia. E’ stato
descritto da alcuni ricercatori un calo relativo
all’età dei livelli di melatonina, un ormone
implicato nel controllo dei cicli di sonno-veglia
del corpo. In aggiunta, ci sono diversi
disordini del sonno relativi all’età, come ad
esempio la sindrome da apnea nel sonno ed
il movimento periodico dell’arto, di cui si può
divenire affetti.
Per le persone più anziane che vivono nei
servizi residenziali di assistenza per anziani,
il rischio dei disturbi del sonno può essere
esacerbato a causa di diverse ragioni.
Elementi ambientali, come ad esempio
l’aumenta luce, il rumore ed l’interruzione del
Questo foglio
informativo
comprende i
seguenti argomenti:
• Strumenti per la
valutazione diagnostica
e la misurazione dei
disturbi del sonno
• Interventi di promozione
del sonno
(comportamentali/cognit
ivi, farmacologici,
biochimici, terapie
alternative, ambiente)
sonno da parte del personale o di altri
residenti, possono sostanzialmente avere un
impatto sulla qualità e sulla quantità del
sonno dell’ospite. Le routine tipiche dei
servizi di assistenza per anziani che portano
i residenti a spendere molto tempo a letto
durante il giorno, hanno dimostrato interferire
con i ritmi circadiani. In aggiunta sono spesso
somministrati farmaci ipnotici a breve azione
o benzodiazepine a lunga azione per gestire
le difficoltà del sonno, nonostante che
l’indicazione della ricerca dica che queste
medicine possono essere contro-produttive.
Grado delle
raccomandazioni
Questi Gradi di Raccomandazione si
basano sui Gradi di Efficacia sviluppati
dal JBI:
Grado A: efficacia stabilita a un
livello tale che merita l’applicazione
Grado B: efficacia stabilita a un
livello che ne suggerisce l’applicazione
Grado C: efficacia stabilita a un
livello che richiede considerazioni per
applicare i risultati
Grado D: efficacia stabilita a un
livello limitato
Grado E: efficacia non stabilita
Obiettivi
L’obiettivo di questo foglio d’informazione di
Best Practice è presentare la miglior prova
disponibile relativa all’efficacia delle strategie
per valutare e gestire il sonno nei residenti
dei servizi di assistenza per anziani. Diversi
strumenti sono stati usati per l’accertamento
dei disturbi del sonno ed una gamma di
interventi è stata suggerita per la gestione del
sonno nella popolazione d’interesse. Di
seguito, vi è una breve descrizione della
diversità di queste applicazioni, seguita da un
sunto dei risultati della revisione sistematica.

Volume 8, Numero 3, pagina 1, 2004

Strumenti per la
valutazione e la
diagnosi dei disturbo
del sonno
Un certo numero di strumenti per la
valutazione e la diagnosi dei disturbo del
sonno sono stati identificati nella revisione.
Polisonnografia
La polisonnografia (PSG) è una tecnica
obiettiva per valutare il sonno in cui i pazienti
sono collegati con elettrodi ad un
elettroencefalogramma (EEG) ad un elettro-
oculogramma (EOG) e ad un
elettromiogramma (EMG). Le letture
dell’attività del cervello e muscolare che sono
registrati dagli elettrodi sono interpretate da
tecnici preparati, per formulare una
registrazione dell’attività di sonno-veglia del
paziente. Nonostante venga descritta da
qualcuno come il “tradizionale gold standard”
per la valutazione del sonno, la PSG appare
limitata nel suo uso per le persone più
anziane e per individui con demenza. Le
ragioni di questa limitazione includono la
difficoltà di lettura dell’EEG per interpretare lo
studio degli individui con demenza, dovuta
alla lentezza diffusa dell’attività del loro
cervello e la poca tolleranza da parte di
qualcuno dei residenti della casa di cura di
trovarsi in un laboratorio del sonno,
l’ambiente dove sono tipicamente condotte le
PSG.
Actigrafia del polso
Nella valutazione dell’actigrafia del polso, uno
strumento per il monitoraggio contenente un
accelerometro che misura l’intensità e la
frequenza del movimento corporeo, è
posizionato sul polso non dominante del
soggetto. L’attività è misurata ad intervalli di
1-5 secondi e i dati sono analizzati per
determinare i cicli sonno-veglia. Alcuni
strumenti per l’actigrafia del polso hanno il
vantaggio aggiunto di registrare i livelli di
rumore e di luce, consentendo così di
valutare obiettivamente sia gli schemi del
sonno sia l’ambiente dove si dorme.
L’actigrafia del polso è stata scoperta offrire lo
strumento più accurato di valutazione
obiettiva del sonno quando utilizzata con i
residenti dei servizi di assistenza per anziani.
L’actigrafia del polso offre dei vantaggi
rispetto all’EEG, nel fatto che può essere
usata nei normali ambienti dove dorme il
residente (in confronto ad un laboratorio del
sonno), non è invasiva, ha un miglior rapporto
costo-efficacia ed i dati non sono influenzati
dai cambiamenti delle onde cerebrali
associati alla demenza. Il problema principale
sembra essere la compliance ed è altamente
raccomandato un controllo regolare da parte
del personale qualificato per assicurarsi che
l’ospite stia ancora indossando lo strumento
al polso.
Osservazione
comportamentale
Sebbene comunemente usata per valutare il
sonno, la validità dell’osservazione
comportamentale è stata messa in
discussione. Uno dei principali ostacoli alla
validità è la frequenza con la quale le
osservazioni vengono fatte. E’ stato visto che
le osservazioni comportamentali non sono
probabilmente accurate quando vengono
fatte ogni 1-2 ore, comunque possono essere
efficaci come metodo di valutazione del
sonno quando condotte più frequentemente.
Strumenti di valutazione
soggettiva
La validità degli strumenti di valutazione
soggettiva del sonno, particolarmente quando
usate su persone anziane cognitivamente
danneggiate, è stata messa in discussione.
Sono stati identificati due strumenti di
valutazione soggettiva del sonno: lo
Strumento di Valutazione Soggettiva del
Sonno (SVSS) e l’Indice di Qualità del Sonno
di Pittsburgh (IQSP). Comunque nessuno
strumento è stato validato nella popolazione
di interesse.
Interventi per
promuovere il sonno
Sono stati trovati studi che valutavano in
modo specifico gli interventi per la
promozione del sonno attraverso la
modificazione dell’ambiente della casa di
cura, riducendo l’assistenza infermieristica
Volume 8, Numero 3, pagina 2, 2004
notturna, promovendo l’esercizio e l’attività
diurna, con la terapia della luce, con l’uso di
aromaterapia, con l’uso di valeriana, con l’uso
di terapia leggera, melatonina, gestione
farmacologica o approcci multidisciplinari.
Ambiente della casa di cura –
Interventi di minimizzazione
della luce e abbattimento dei
rumori
Diversi elementi nell’ambiente della casa di
cura possono avere un impatto negativo sul
sonno dell’ospite. Questi includono la luce, il
rumore e disturbo da parte dei compagni di
stanza. Un certo numero di studi ha
osservato l’efficacia di interventi per la
promozione del sonno attraverso una
minimizzazione della luce ed un abbattimento
del rumore. Uno studio ha scoperto che la
riduzione dell’illuminazione notturna può
aiutare nel mantenimento dei ritmi circadiani
del residente e stimola il personale a
mantenere un ambiente calmo di notte. I
ricercatori hanno raccomandato protocolli che
prescrivano delle cuffie per guardare la
televisione di notte al fine di ridurre il disturbo
agli altri residenti, diminuire durante la notte il
livello di rumore di allarmi e telefoni e limitare
l’uso, durante la notte, di macchinari per la
pulizia.
Continenza notturna e cura
delle zone di pressione
L’assistenza infermieristica di notte può, in
modo negativo, avere un impatto sul sonno
dell’ospite nei servizi d’assistenza per
anziani. Due studi hanno indagato l’efficacia
di programmi individualizzati di assistenza
notturna al fine di ridurre il numero di risvegli
del residente causati da interventi
assistenziali. I programmi assistenziali
individualizzati, basati su un accertamento
della mobilità del residente nel letto e del
rischio di piaga cutanea, o sulla conduzione
di controlli orari e provvedendo all’assistenza
soltanto quando un residente è sveglio,
hanno dimostrato in entrambi, in studi
separati, di incrementare significativamente
la quantità di sonno del residente.
Esercizio
Il vantaggio dell’esercizio è stato dimostrato
essere efficace nella promozione del sonno
nei soggetti più giovani. Per la popolazione di
interesse in questa revisione, comunque, le
evidenze ottenute da due studi reperiti, erano
contraddittorie. E’ stato condotto un RCT con
65 residenti tutti di 65 anni e oltre in sette
case di riposo, i quali avevano o
un’incontinenza urinaria o erano
regolarmente contenuti fisicamente. Dopo
due notti di registrazione di base, i residenti
vennero randomizzati o al gruppo
d’intervento (n=33) o al gruppo di controllo
(n=32). I residenti nel gruppo di intervento
intrapresero uno dei due programmi di attività
fisica- – Educazione Secondaria Funzionale
(ESF) o Camminata con Moto Rotatorio in
Riga (CMRR), mentre il gruppo di controllo
riceveva un’assistenza normale. Nonostante
la forte adesione ai programmi di attività
fisica, l’analisi dei dati non ha mostrato
cambiamenti significativi nelle caratteristiche
del sonno come un risultato della
partecipazione a entrambi i programmi. Il
secondo studio era più piccolo, un trial
controllato non randomizzato con 22 anziani
facenti parte di un’assistenza di alto livello,
tutti con una diagnosi di demenza. I residenti
nel programma di intervento (n=11) hanno
partecipato in un programma di esercizio di
40 minuti, per 7 giorni alla settimana, per un
periodo di 4 settimane. Il gruppo di controllo
partecipò durante lo stesso periodo ad attività
sociali. Sono stati trovati miglioramenti
significativi nel sonno dei residenti nel gruppo
d’intervento, ma non per i residenti nel gruppo
di controllo. A causa del pochi studi e dei
risultati contradditori conseguiti, non possono
essere fatte raccomandazioni riguardo
l’efficacia dell’esercizio fisico nella
promozione del sonno nei residenti di servizi
residenziali d’assistenza per anziani.
Routine giornaliera e attività
È stato suggerito che fare un pisolino di
giorno può contribuire ai disturbi del sonno di
notte. Quindi il mantenimento di un’attività
fisica durante il giorno può avere l’effetto di
diminuire la durata del sonnellino diurno,
sperando di favorire così il sonno notturno.
Uno studio non controllato quasi
sperimentale ha indagato l’effetto di interventi
individualizzati d’attività. I programmi hanno
incluso attività finalizzate agli interessi
specifici ed alle capacità fisiche dei residenti,
come ad esempio giochi da tavolo, giochi con
la palla, musica e abilità semplici. Tutti i
residenti hanno avuto un miglioramento del
sonno notturno, con un incremento medio del
6,7% (54,2% confrontato al 47,5%) del tempo
speso a dormire di notte (P<0,01). Il 6% dei
residenti ha anche diminuito il sonnellino
diurno (79,7 minuti confrontati a 105,9).
Nonostante i risultati siano incoraggianti, il
fatto che l’effetto dell’interazione sociale con il
personale non era controllato, il campione
molto piccolo, il bias rispetto al sesso (tutti i
partecipanti erano maschi) e il disegno dello
studio non controllato e non randomizzato,
diminuisce la confidenza rispetto a quanto
trovato. Altri studi identificati hanno riportato
un miglioramento nel sonno quando gli
interventi di attività fisica erano associati ad
altre strategie di promozione del sonno, come
la riduzione del rumore ambientale e
l’individualizzazione dell’assistenza notturna
routinaria.
E’ stato suggerito che la routine sperimentata
dai residenti dei servizi d’assistenza per
anziani, può anche avere un impatto sul
sonno notturno. Uno studio ha indagato
l’effetto sul sonno nei residenti a cui era stato
concesso di scegliere loro stessi le routine
diurne rispetto al risveglio e al ritorno a letto,
quando lavarsi e rispetto alle attività e agli
orari dei pasti. Comunque non sono stati visti
cambiamenti significativi rispetto alla durata
del sonno notturno. Le limitazioni di questo
studio erano la piccola dimensione del
campione, il metodo non validato di raccolta
dati, la breve durata del periodo di studio e le
difficoltà di cooperazione del personale.
Aromaterapia
Sono stati usati oli essenziali per le loro
vantate proprietà sedative e di rilassamento.
Comunque, sono stati identificati solo tre
studi che hanno indagato sull’uso
dell’aromaterapia nei residenti dei servizi
d’assistenza per anziani. Uno studio di coorte
ha valutato l’efficacia degli oli aromatici nella
promozione del sonno e nella diminuzione
dell’uso di sedativi. Sono stati riportati dai
Volume 8, Numero 3, pagina 3, 2004
ricercatori, notevoli miglioramenti nel sonno
notturno ed una contemporanea riduzione
dell’uso di sedativi. Un altro piccolo studio di
coorte ha riportato un piccolo miglioramento
(2%) nel sonno durante tutta la notte, usando
oli essenziali di lavanda somministrati da un
vaporizzatore. Anche uno studio di un caso
ha supportato l’uso dell’aromaterapia (in
maniera specifica lavanda e camomilla) come
promozione del sonno. Nonostante i risultati
degli studi siano promettenti, la prova
ottenuta da essi è limitata a causa della
debolezza dei disegni di ricerca utilizzati. La
poca confidenza nei risultati significa che
nessuna raccomandazione può essere fatta
rispetto all’uso di aromaterapia nella
promozione del sonno della popolazione
d’interesse, anche se l’area sembra essere
degna di ulteriore ricerca.
Valeriana
L’estratto di Valeriana nasce dalla Radice
della pianta officinale L. di Valeriana ed è
stabilito che abbia effetti sedativi. E’ stato
identificato soltanto uno studio, un RCT, che
ha indagato sull’uso di valeriana nella
promozione del sonno dei residenti dei servizi
d’assistenza per anziani. Otto residenti
anziani vennero randomizzati al gruppo
d’intervento e ricevevano una preparazione
d’estratto di valeriana di 405mg tre volte al
giorno. Il gruppo di controllo (n=6) riceveva
un placebo. Diversi cambiamenti nelle
caratteristiche del sonno del gruppo
d’intervento vennero osservati dai ricercatori.
Questi includevano un aumento nel tempo
medio del sonno notturno totale ed un
complessivo aumento delle onde lente nel
sonno. C’era una corrispondente
diminuzione nello stadio 1 del sonno. Nel
gruppo di controllo non vennero osservati
cambiamenti nelle onde lente del sonno o nel
tempo di sonno totale. E’interessante notare
comunque che il gruppo sperimentale ha
avuto sì un aumento del tempo di sonno
totale ma non ha riferito un simultaneo
aumento nella soddisfazione del sonno.
Terapia con la luce
L’esposizione ad una luce vivace è stata
dimostrata essere causa di alterazione dei
tempi e della solidità dei ritmi circadiani in
studi su giovani adulti e adulti più anziani che
vivevano in comunità. Per le persone anziane
con demenza che vivono nei servizi
residenziali di assistenza per anziani
comunque, un effetto simile non è stato
dimostrato in maniera consistente. Vengono
identificati quattro RCTs e tre studi di livello
più basso che indagavano sugli effetti dei vari
regimi di terapia con la luce sui cicli di sonno-
veglia dei residenti con demenza. Non
vennero identificati studi che erano condotti
con residenti con normale funzione cognitiva.
Lo studio più ampio identificato, un RCT
condotto su 77 residenti, ha trovato qualche
efficacia terapeutica della luce brillante sui
ritmi circadiani; comunque non c’era un
simultaneo miglioramento del sonno. I
risultati di altri RCTs furono misti; uno riportò
un miglioramento nelle variabili di sonno
notturno nei residenti con demenza di tipo
vascolare, ma non in quelli con malattia di
Alzheimer ed un altro RCT scoprì un
miglioramento significativo solamente nello
studio di quattro settimane. Studi di singoli
casi hanno anche riportato un miglioramento
del sonno quando la terapia con la luce era
stata utilizzata per periodi di un mese o più
lunghi.
La somministrazione della terapia con la luce
alla popolazione di interesse può essere
problematica, poiché i residenti possono
girovagare, dimostrare un’aumentata
agitazione o addormentarsi durante la
terapia. Per questa ragione è necessaria una
costante supervisione. Altri variabili che
possono avere un impatto sull’efficacia della
terapia con la luce sono il tipo di terapia con
la luce e la durata delle sessioni, i livelli di
illuminazione usata, il tempo di
somministrazione della luce, la durata della
terapia e il tipo ed il livello di demenza che ha
il residente.
Melatonina
I disturbi del sonno e l’interruzione dei cicli di
sonno-veglia possono essere causati da
alterazioni nei livelli di melatonina negli adulti
anziani. Tuttavia vengono identificati soltanto
due studi che hanno ricercato questo aspetto
nei residenti dei servizi di assistenza per
anziani, nessuno dei quali ha fornito evidenze
significative per supportare l’uso di terapia
con melatonina orale.
Gestione farmacologica
Sono largamente usati sedativi ed ipnotici per
gestire i disturbi del sonno subiti dai residenti
nei servizi di assistenza per anziani. Tuttavia
sono stati pubblicati pochi studi che hanno
indagato sull’efficacia di queste medicine in
questa popolazione. In più, gli studi
identificati in questa revisione non erano
generalmente sostenitori di queste medicine
come promozione del sonno. Due studi di
coorte hanno studiato l’efficacia
benzodiazepine, neurolettici
antidepressivi nella promozione del sonno.
Uno studio di coorte (n=176) era condotto
con residenti incontinenti con alti livelli di
assistenza per determinare la relazione tra
l’uso di un farmaco psicotropico e la quantità
sia del sonno sia della mobilità nel letto di
notte. Misure obiettive del sonno vennero
confrontate tra quei residenti
assumevano queste classi di farmaci e quelli
che non le assumevano. Non vennero trovate
differenze significative nelle caratteristiche
del sonno diurno o notturno tra quei residenti
che assumevano farmaci psicotropici (n=62)
e quelli che non li assumevano (n=114). Un
secondo studio di coorte, condotto con
residenti di 65 anni e oltre, trovò che i
residenti che diminuivano il farmaco, non
riportavano un aumento dei disturbi del
sonno in confronto ai residenti che non
avevano modificato il farmaco (P=0.13).
Inoltre un aumento nell’uso di medicine
psicoattive non era associato ad una
diminuzione nei disturbi del sonno (P=0.24).
C’era qualche evidenza a sostegno di una
specifica preparazione non-benzodiazepinica
(zolpidem titrate) per la promozione del
sonno, comunque questa era soltanto una
prova aneddotica derivata da due studi su
singoli casi.
Volume 8, Numero 3, pagina 4, 2004
Strategie multidisciplinari
L’uso di interventi multipli, per promuovere il
sonno nei residenti dei servizi di assistenza
per anziani, era l’obiettivo di due Trial. Uno
era un RCT che studiava l’efficacia della
combinazione tra l’esercizio fisico,
caratteristiche ambientali notturne e
modificazioni dell’assistenza nella
promozione del sonno. I residenti erano tutti
incontinenti, e 15 ospiti randomizzati al
gruppo d’intervento vennero sottoposti sia
all’esercizio fisico sia alle modificazioni
dell’ambiente notturno. Al gruppo di controllo
(n=14) vennero solo modificate le
caratteristiche ambientali notturne. Vennero
usati monitor al lato del letto per registrare
l’actigrafia del polso, il rumore e la luce ad
di intervalli di 2 minuti per raccogliere i dati di
ed notte, e venne condotta un’osservazione
comportamentale di 15 minuti per misurare le
caratteristiche del sonno diurno. Gli interventi
di modifica ambientale furono mirati a
diminuire in modo significativo il forte rumore
e l’esposizione ai cambiamenti di luce.
Nonostante ciò, i ricercatori non riuscirono a
dimostrare un corrispondente miglioramento
del sonno dei residenti nel gruppo di
che
controllo, mentre il gruppo di intervento
sperimentò un aumento significativo del
tempo speso di notte a dormire. C’era anche
nel gruppo di intervento una tendenza non
significativa verso la diminuzione del
sonnellino diurno. I risultati suggeriscono che
le modificazioni dell’ambiente da sole non
sono efficaci nella promozione del sonno,
mentre interventi multipli lo possono essere.
Un Trial controllato non randomizzato ha
indagato sull’efficacia di una combinazione di
un programma di esercizio a bassa intensità,
una terapia serale con luce brillante,
l’abbattimento del rumore di notte ed una
routine di assistenza notturna non
disturbante, e ha suggerito che l’attuazione
di un programma multidisciplinare ha l’effetto
di diminuire il sonno diurno. La confidenza in
questi risultati è limitata poiché lo studio era
riportato solo brevemente, comunque
l’opinione informata supporta l’uso di una
gamma di strategie in modo simultaneo per
promuovere il sonno.
 Raccomandazioni
Deve essere evidenziato che le raccomandazioni sono basate su un piccolo numero di studi, molti dei quali avevano delle limitazioni
dovute alla piccola dimensione del campione, al disegno di studio debole e/o alla mancanza di tecniche validate di raccolta dati. Non
sono stati trovati studi sulla diagnosi dei disordini specifici del sonno nei residenti dei servizi di assistenza per anziani. Ulteriore ricerca
è necessaria per valutare complessivamente strategie per accertare e gestire il sonno nei residenti dei servizi di assistenza per anziani.

Grado delle raccomandazioni

• L’actigrafia del polso rappresenta al momento il più accurato strumento di accertamento oggettivo del sonno da utilizzare nella
popolazione di interesse. È altamente raccomandata una regolare supervisione dei residenti che indossano lo strumento per
l’actigrafia al polso,. (Grado B)

• Le osservazioni comportamentali possono essere efficaci quando condotte su una base frequente (più frequentemente di una all’ora).
(Grado B)

• È poco probabile che programmi di attività fisica diurna e ricreazionale possano avere un impatto significativo sul sonno quando usati
da soli, comunque il loro uso come parte integrante di un piano multidisciplinare di promozione del sonno, può contribuire a
miglioramenti nel sonno notturno. (Grado B)

• Le Benzodiazepine, i neurolettici e gli antidepressivi sembrano non avere un sostanziale effetto nel miglioramento nel sonno dei
residenti in un’assistenza di alto livello. (Grado B)

Non possono essere fatte raccomandazioni riguardo rispetto a:

• Esercizio fisico • valeriana • strumenti di accertamento soggettivo del sonno • melatonina • terapia con la luce

References
1. Haesler, EJ. 2004. Effectiveness of strategies to manage sleep in residents of aged care facilities. JBI
Reports, Blackwell Publishing Asia 2, 115-183.
The procedures described in
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used by people who have
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The contribution and support of the following
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Nay, Director, Australian Centre for Evidence
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Coordinator, Ms Adriana Tiziani, second
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Administration. This systematic review was
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• Dr Ken Greenwood, Psychological
Science, La Trobe University
• Ms Meigan Lefebure, CEO, Aged Care
Association
• Ms Natalie Nugent, Music Therapist
• Dr Marlene Reimer, Canadian Sleep
Institute, Calgary, Canada
• Associate Professor Sally Garratt
• Ms Judy Jacka, Natural Therapist
• Dr Darren Mansfield, Epworth Sleep
Centre
• Dr Jenny Schwartz, Melbourne Extended
Care Centre
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Sheet has been peer reviewed by experts
nominated by JBI collaborating centres.

Volume 8, Numero 3, pagina 5, 2004