50
SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : ......................................................................NIP : ......................................................................Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................Jabatan : ......................................................................Unit kerja : ......................................................................Menyatakan bahwa:Nama : ......................................................................NIP : ......................................................................Pangkat/golongan ruang/TMT : ......................................................................Jabatan : ......................................................................Unit kerja : ......................................................................Telah melakukan kegiatan pengelolaan laboratorium pendidikan sebagai berikut :NO URAIAN KEGIATAN TANGGALSATUANHASILJUMLAHVOLUMEKEGIATANJUMLAHANGKAKREDITKETERANGAN/BUKTI FISIK12345dstDemikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,…………, …………Atasan Langsung,Nama JelasNIP
SALINANLAMPIRAN IIIPERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR 02/V/PB/2010NOMOR 13 TAHUN 2010TANGGAL: 6 MEI 2010