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EL ACCIDENTE DEC A L I (las respuestas)
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JorgeO n t i v e r o s( C o n t r o l a d o rA é r e o )
Ene la c c id e n tedel American Airlines 965
ocurridoe l2 0d ed ic ie m b re d e 1 9 9 5e nC a li,
Colombia,sec o m e tie ro n26erro resim p o rta n te s
lam a y o ríad elosc u a le stie n e ne n lad em o rayen
lao b se sió nd ela strip u la c io n e sp o rc u m p lirco nu n
horariosup rin c ip a l d e se n c a d e n a n te .Sisó lou n o
deesoserro resh u b ie rasid oe v ita d o ,ela c c id e n te
podrían oh a b ero c u rrid o ,y siseh u b ie ra ne v ita d o
dos otresd ee llo s,e la c c id e n tese g u ra m e n te nose
habríap ro d u cid o .P araa ñ a d irm áste n sió nal
asunto, existend iversa ssim ilitu d e sco no tro s
accidentesim p o rta n te sd elosq u eparecen o
habersea p re n d id on a d a .¿Porqué?
NOTA INICIAL
Por los datos de quese disponíae n elm o m e n t o de
publicare n eln ú m e r o5 6 deE m p u je el primer artículo
sobre el accidente- e l cuali n v i t o a releer antes de seguir
aquí-,se intuyó quela razón para el mismo fue debida a
diversos errores de orden organizativo, dec o n c i e n c i ad e
la situación y de dejadez por parte de técnicos, gestores,
pilotos y controladores, que provocaron que el vuelose
desviara de su ruta sin que nila tripulación ni el con
trolador aéreo implicado sospecharan lo que estaba
sucediendo.
Hoy, concluidost a n t o la investigaciónc o m o el jui
cio civil del accidente, ye n posesión del informe ofi
cial, de un análisise n relaciónc o n el factorh u m a n o
realizado por unc o m a n d a n t e deT W A y de otras infor
maciones, entre las quesee n c u e n t r a n datos dela sen
tencia judicial, podemos hacernos una idea muy aproxi
mada dela s causas que originaron los errores de todo
tipo quese cometieron, y quec o n f i r m a ne n gran medi
da las sospechas iniciales.
Porlo demás, para el que suscribe éstees un acci
dente paradigmático por dos razones. En primer lugar,
porla implicación quee n élh a n tenido todos y cada
uno de los elementos que conformanla cadena que
hace posible el vuelo seguro de una aeronave desde que
despega hasta que aterrizay,p o rt a n t o ,la b a s ee nla q u e
se fundamenta el transporte aéreo:L AS E G U R I D A D .
Y,e n segundo lugar, por lom u c h o que de él se puede
aprender,sise quiere, claro.
INTRODUCCIÓN
•
E ll de diciembre de 1974, el vuelo 514 deT W A ,
un Boeingn 7 que volaba de Indianápolis a Washing
ton D.C., es desviadop o r causas meteorológicas al cer
canoA e r o p u e r t oI n t e r n a c i o n a l de Dulles, al oeste de
Washington. Pero mientras realizau n aa p r o x i m a c i ó n
den o precisión ala pista 12, colisionac o n terreno ele
vado. Según parece, la errónea interpretación de una
•
autorización incompleta delA T C fue causa contribu
yente del accidente. Poco tiempo después, y a pesar de
las recomendaciones de laN T S B alaF A A y de ésta a
las compañías aéreas, otra tripulación cometió el mismo
error, pero la fortuna les hizo sobrevolar el terreno ele
vado y aterrizar a salvo. La pregunta que surgees:¿ c ó m o
fue posible quec o n o c i e n d o el problema y avisados
•
todos los implicados se cometiera poco tiempo después
el mismo error?
•
C om o vamos a ver seguidamente,la historiase ha
•
vuelto a repetir. Según el informe final de la investiga
ción del accidente del Boeing 757 de American Airlines
en Cali, fechadoe n septiembre de 1996, aquel díala tri
pulación llegó ala Oficina de Operaciones de lac o m
pañía una hora antes dela salida prevista del vuelo.
Mientras recopilabant o d ala información necesaria
para el mismo, fueron informados de que tendrían que
•
retrasarla salida,y a que debían esperar a un grupo de
pasajerosp r o c e d e n t e deo t r o vuelo que debíanc o n e c t a r
con el 965c o n destino a Cali.L a demora no resultó ser
mucha, sólo3 4 minutos. Pero unav e z el pasaje estuvo
embarcado e iniciado el rodaje a las 17:14 horas, el
aviónn o pudo despegari n m e d i a t a m e n t e debido a que
•
el aeropuerto estaba congestionado (por tráfico aéreo,
por supuesto). Esta situación provoca que el vuelo expe
rim enteu n an u e v a demora. Por fin, ala s 18:35, ¡una
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horay 21minutos despuésd e iniciado el rodaje!, el
AmericanA ir lin e s 965,c o n 155 pasajeros yo c h o tripu
•
lantes a bordo, recibe autorizaciónd ed e s p e g u e d el a
torre dec o n t r o l de Miami.
•
H asta ese precisom o m e n t o ,lat r i p u l a c i ó n ya lleva
ba acumuladas, al menos, dos horas y3 Sm i n u t o sd e
actividad.S i a eso se lea ñ a d e que elt i e m p oe s t i m a d o
de vuelo aC a l i es de tres horasy 12 minutos,s u p o n e
quee n elm o m e n t o dela c c i d e n t e lat r i p u l a c i ó n llevaba
casi seis horas de actividad, det e n s i ó n por la elevada
demora y de cansancio;t i e m p o másq u e suficiente para
influire ne lá n i m o y e nlac a p a c i d a d d er e a c c i ó nd e
cualquiera.
Enm ih u m i l d eo p i n i ó n ,e l f a c t o rd e s e n c a d e n a n t e
dela c c i d e n t e parece ser elh e c h o deq u e elc o m a n d a n
•
te delA A L 965t e n í a más prisa de lan o r m a l por llegar
a Cali,n o sólo para reducir el efectod e las dos horasd e
demora sobre elá n i m o de los pasajeros- y su imagen
•
•
•
perjudicial para lac o m p a ñ í a - , sinot a m b i é np o r los pro
pios tripulantes, yaq u e la jefa dec a b i n a leh a b í a co
m entadoq u e la salida delv u e l o delam a ñ a n a siguiente
tendrían que retrasarla parac u m p l i rc o n elt i e m p o legal
de descanso establecido. Port a n t o , parece ser que el
com andanten o sólo queríaa c o r t a re n lo posible el
tiem po de vuelo ese día, sinoq u et a m b i é n deseaba salir
a lam a ñ a n as i g u i e n t ec o n lam e n o rd e m o r a p o s i b l e
sobrelah o r ap r o g r a m a d a .H a b í aq u e a t e r r i z a rc u a n t o
antes (lo que pasó despuésy a loc o n o c e el lector).
•
OPERACIÓNE NE L ESPACIO
AÉREO SUDAMERICANO
H ay varios factores muyi n t e r r e l a c i o n a d o se n t r e sí
queh a yq u ec o n s i d e r a r a q u í .
•
1.E lfa c to re n to rn oo p era cio n a l
C uandoe n julio de 1991A m e r ic a nA ir lin e sc o m e n
zó ao p e r a re n elm e r c a d ol a t i n o a m e r i c a n o , identificó a
MARZO1 9 9 8+
los aeropuertos de Bogotá( C o l o m b i a ) ,Q u i t o (Ecua
dor) yL a Paz (Bolivia)c o m o críticosd e b i d o a los efec
tos de sus elevadas altitudese nlap erfo rm a n ce de los
aviones.Yfueron incluidose nu n aG u íadeR e fe re n c ia
dedicadae x c l u s i v a m e n t e alo s peligros y exigencias del
vueloe nA m é r i c a Latina, que ese n t r e g a d ad u r a n t e el
curso de dos días ded u r a c i ó nq u e sei m p a r t e a los pilo
tos quev a n a volar por vez primera a esa zona, y que
tam biéne se m p l e a d ae n e lr e e n t r e n a m i e n t oa n u a le n
G estiónd e Recursosd eC a b i n a( C R M ) que todas sus
tripulacionesd e b e ns e g u i r .( N o t a :t a n t o e le n t r e n a
m ientoe s p e c í f i c oc o m o laG u íadeR e fe re n c ian os o n
exigidosp o r lasn o r m a s federalesn o r t e a m e r i c a n a s
conocidasc o m oF A R . )
En sui n t r o d u c c i ó n , la guía establecelo siguiente:
« Losv u e lo s en AméricaL a tin ap u ed enserm ásd e sa fia n te s
ymuchom á speligrososq u eelv u e lod o m é stic o(sere fie re a
USA)o lao p e ra c ió ne nesp a cio saéreosa lta m e n tee s tr u c tu
radasco m oeleu ro p eoo eldel Atlántico Norte. Así,a lg u
nosd e stin o s enL a tin o a m é ric atie n e nparala so p era cio n es
aéreasm ú ltip le sp elig ro s,y lasin sta la c io n e s ydependencias
A T Cp u e d e no fre c e rpocaa siste n c iaparae v ita rlo s» .M á s
adelantes o s t i e n e :« Lac o b e rtu rara d a r e nr u tayáreater
minalp u e d e nserlim ita d a son oe x is tir .Lasm o n ta ñ a s ,m á s
altasyextensasq u ec u a lq u ie ro traco saq u eseh a yav isto
1
puedenro d e a rted u ra n teeld escen soy laa p ro x im a c ió n ,a sí
comod u ra n telasa lid a .Lasc o m u n ic a c io n e s1 lan a veg a ció n )
losp ro b lem a sm eteo ro ló g ico sy lap e c u lia rfilo so fíadelc o n
trolaéreo(¿?)p u ed enc o n sp ira rc o nd esa stro sa sc o n se c u e n
cias». Yc o n c l u y ec o n el siguiente aviso«
.
.
.
haym u ch o s
peligrose nestea m b ie n te ,peroel m a y o rdetodosparael
pilotoeslac o m p la c e n c ia .D esde1 9 7 9h a sta1 9 8 9 ,4 4delos
másg ra vesa c c id e n te saéreosdelaa v ia c ió nco m ercia lsu ce
dieron enS u d a m é ric a . Deesos 44a c c id e n te s, 34fu e ro n
atribuibles aerrordelp ilo to , ye v ita b le sdehabere x istid o
unaa p ro p ia d ac o n c ie n c iadelasitu a c ió n » .
Por su parte, el índice recogee n t r e los temas que
desarrolla la guía los sigu ientes:
+M A R Z O1 9 9 8
*¡AVISO!L as arribadas pueden ser peligrosas.
*ElA T C se olvidará de ti
*iAsegúrate ded ó n d e estás!,e s crítico.
Paran o extenderme máse n este tema,c o m o curio
sidad al lector quizáleinterese saber que- ¡ o h sorpre
sa!-, a pesar de quela s elevadas altitudesq u e escoltan a
los avionese n lafa se de aproximación a Cali son con
sideradas por American Airlines como críticas y poten
cialmente peligrosas, dado que el aeropuerto sólo está a
3.162 pies sobre el nivel del mar, ésten o forma parte del
grupo de aeropuertos críticos mencionado más arriba,
por lo quen ose da especiale n t r e n a m i e n t o (Nota:j u n t o
al plan de vuelo la compañía entrega ala s tripulaciones
la siguiente información:" H a y terrenoc rític oq u ea fe c ta
ald e sc e n so ,porloq u eesn e c e sa rioseg u ire s tr ic ta m e n tela
llegadae stá n d a ra p lica b lep a ralap istae nu so c o no b je tode
estarlibredelt e r r e n oe le v a d o » ).
A l margen de lo expuesto,la comisión investiga
dora llamalaa t e n c i ó n sobre que" lae x p o sic ió nre p e tid a
aoperacionesa érea se na m b ie n tep o te n c ia lm e n tep elig ro so ,
puedec o n v e rtirseen una rutinaparalosp ilo to sala c lim a
tarseala m b ie n teydisminuir,porta n to ,suv ig ila n c ia » .
Argumento éste quee s corroborado por el psicólogoW .
W. Atkinson,y a que sostiene que"e lserh u m a n oesp resa
delosh á b ito sm e n ta le s»y que" lam a y o ríaden u e stro sp en
samientosy a c to se stá nin flu id o sporlafu e rzadelh á b ito » .
Piense el lectore n ello.
2.Elfa c to rtrip u la c ió n
Las comunicaciones mantenidas por elc o m a n d a n
te del vuelo siniestrado con el controlador de aproxi
mación Calid a n ae n t e n d e r que aquél, a pesar dela
seguridad conla que se dirigía a éste, y de quee n dis
tintos momentosle dice al segundo piloto: "Voy a
encendera n te slaslucesdea te rriza jep o rq u ehaym u ch o s
vuelosv isu a le s (VFR) yn a d iesabeloq u ep u ed epasar...» ,
y"cuandoq u iera sd escen d er,h á zm e losa b eru n o sm in u to s
antesporsihaya lg ú np ro b lem acone lid io m a » ,n o e s t a b a
teniendoe nc u e n t a el espacio aéreo e n el quesee n c o n
traba, nila s diferencias existentese nc u a n t o a opera
cióne n t r e el espacio aéreo sudamericano y el de Esta
dos Unidos,d o n d ep r á c t i c a m e n t ela totalidad del
territorio see n c u e n t r a bajo cobertura radar, yd o n d e la
integración del sistema radarc o n programas informáti
cos que avisan a los controladores respecto de los avio
nes quese acercan más delac u e n t a al terreno (conoci
dac o m oA l e r t ad eM í n i m o s d eA l t i t u d ) ,h a c e
inevitable que las tripulaciones relajene n cierto modo
su estado de vigilancia sobre ele n t o r n o , además de ser
habitual pedir autorización para ir directo deu np u n t o
ao t r o dela ruta,y,c o m o norma, ser concedido. A todo
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eso hay que sumarle el empleoe n exclusiva del idioma
inglés(y delsla n g , al quelo s americanos sont a n aficio
nados)e n las comunicaciones tierra-aire.
•
De esos factores pudo partir precisamentela erró
nea interpretación dela autorización del controlador de
Cali, loq u e indica que, a pesar dela experiencia que
tuviera elc o m a n d a n t ee no p e r a c i o n e se n S u d a m é r i c a
en general, ye n Cali en particular (había volado allí
otras1 3 veces), sus expectativas respecto dela s posibi
•
lidadeso p e r a t i v a s delc o n t r o l a d o rp u d i e r a ne s t a r
influenciadas por su experienciae n el espacio aéreo
U SA . Por su parte, el segundo piloto poco podía hacer,
ya quea u n q u e tenía experienciae n el espacio aéreo
sudamericano y había asistido a todos los cursos perti
nentes, ese era su primer vuelo a Cali.
•
3.Elfa c to rte c n o lo g ía
En 1990, un editorial dela revistaF lightIn te rn a d o
nalsep r e g u n t a b a :¿ E stá ne m p e za n d olosa v io n e sm o d ern o s
aserd em a sia d ob u en o sp a rasuso p era d o resy,por tanto,
demasiadob u en o sp a raserseguros?La respuesta parece
ser afirmativa, yla culpa de ello lat i e n e lat e c n o l o g í a .
•
C om o se ha dicho más arriba,la historiase repite.
EI31 de julio de 1992, el vuelo 311 deT h a iA ir w a y s ,u n
Airbus3 1°que realizaba una aproximación de no pre
cisióne n condiciones de vuelo instrumentales hacia el
aeropuertoi n t e r n a c i o n a l de Tribhuvan,e n Katmandú
(Nepal),se estrellac o n t r ala ladera deu n a montaña. En
elm o m e n t o dela colisión ambos pilotos se encontra
•
banc o n c e n t r a d o se n operar el ordenador de gestión de
vuelo( F M C ) , mientras creían estar alejándose del te
rreno elevado.
•
La investigación de ese suceso destaca problemas
•
dec o m u n i c a c i ó n piloto/controlador debidos a dificulta
des idiomáticas, asíc o m o errónea gestión de cabina,
realización deu n viraje a la derechac u a n d o debía ser a
la izquierda, situación incorrecta delp u n t o «Romeo»
(i vaya,o t r a vez Romeo!)e n la carta de aproximación,
así comon o notificare l radial delV O R que volaba
•
cuando notificabala distancia (DME) -que el controla
dor tampoco pedía-, igual que sucedió tres años después
enC a l i .
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