Governance of the health system, health

insurance fund and hospitals in Estonia –

opportunities to improve performance
Tata Laksana Sistem Kesehatan, Pendanaan Asuransi dan Rumah Sakit di
Estonia – Kesempatan untuk Meningkatkan Kinerja.

By: Maris Jesse

2008

Pendahuluan dan Metoda

Studi kasus ini ditulis dari dialog kebijakan terhadap tata laksana sistem kesehatan
kantor regional WHO untuk Eroda dan Badan Observator Eropa untuk Kebijakan dan
Sistem Kesehatan Estonia, Latvia dan Lithuania yang dilakukan di Parnu, Estonia pada
29-30 Agustus 2007. Dialog kebijakan yang diselenggarakan oleh Kementrian Sosial
Estonia ini merupakan dialog ke empat dari serangkaian dialog kebijakan setelah dialog
mengenai pembiayaan kesehatan dan pembelian (di Tallinn 2004), dialog sumber daya
manusia (di Vilnius 2005); dan dialog mengenai penyedia jaringan dan pelayanan
terintegrasi (di Riga 2006).

Laporan ini bertujuan untuk memberikan gambaran dari tata laksana sistem kesehatan
Estonia dan tantangan-tantangannya yang terbagi dalam tiga bagian.

Bagian pertama memberikan gambaran sistem kesehatan Estonia, yang berforkus

kepada keterlibatan institusi dalam pembuatan kebijakan, menyediakan atau membiayai
pelayanan kesehatan. Studi kasus ini tidak menggambarkan bidang pengobatan
(pharmaceuticals) dan kesehatan masyarakat, meskipun hal tersebut merupakan
bagian dari sistem kesehatan.

Bagian kedua menggambarkan lebih detil mengenai pengaturan tata laksana pada
sistem asuransi kesehatan Estonia dan mekanisme yang mengutamakan pengaturan
objektif dan monitoring hasil pelaksanaan sistem tersebut.
Studi kasus ini ditulis dengan mengkuti petunjuk struktur dari Kantor Regional WHO di
Eropa. Studi ini menggunakan perundang-undangan Estonia dan bahan dari website
Kementrian Sosial dan Dana Asuransi Kesehatan dan tinjauan survey dan laporan studi
tata laksana sektor kesehatan Estonia. Hal tersebut telah dilengkapi dengan interview
dengan pembuat keputusan untuk mendapatkan update terbaru. Bagian sistem
asuransi kesehatan juga menggunakan pengalaman penulisan pada saat bekerja
sebagai anggota Management Board dari Dana Asuransi Kesehatan Estonia. Bagian
tata laksana rumah sakit juga menggunakan data interview pada 2004 yang dilakukan
untuk penilaian awal dari efek manager rumah sakit dan diskusi meja bundar mengenai
reformasi rumah sakit pada 2006. Studi ini juga bersumber dari diskusi dan refleksi
mengenai studi awal partisipan pada dialog kebijakan.

Tata Laksana System-level

Estonia merupakan bagian dari kelompok Negara-negara dengan sistem tata laksana
yang berkembang dengan baik. Indikator Tatalaksana Dunia yang dikeluarkan oleh
Bank Dunia (2007) menempatkan Estonia pada tingkat 20% tertinggi dari 212 negara
yang dinilai, dengan nilai tertinggi pada kualitas regulatory (peraturan), efektifitas
pemerintahan dan peraturan perundang-undangan.(1)

Pengaturan sistem tata laksana kesehatan Estonia telah berkembang sesuai dengan
transformasi ekonomi dan tata laksana Negara tersebut. Prses ini berbuah dari
tingginya tingkat stabilitas pada Negara tersebut secara keseluruhan dan dari sektor
kesehatan. Setelah reformasi radikal pada tahun 1991 sampai 1994, sistem kesehatan
telah berkembang dengan cepat, yang berada pada jalur yang dipilih, yaitu asuransi
kesehatan dan otonomi penyedia pelayanan kesehatan. Hal ini telah membuat
pembangunan bertahap dari pengaturan institusi, dengan mempertimbangkan
perkembangan sistem legislative Negara tersebut secara keseluruhan, peran yang
diinginkan dan kapasitas sektor public dan swasta. Sistem tersebut telah mampu
memberikan respon terhadap permasalahan dan tantangan tanpa terpeleset ke dalam
krisis. Secara keseluruhan, stakeholder dalam sistem tersebut cukup mengerti
mengenai peran masing-masing dan apa yang diharapkan dari mereka.

Seperti yang digambarakan pada gambar 1, komponen utama sistem kesehatan

Estonia yang berhubungan dengan sistem pelayanan kesehatan adalah Kementrian
Sosial, Health Care Board, Badan Pengobatan Negara (Health DCare Board), Dana
Asuransi Kesehatan Estonia (Estonian Health Insurance Fund (EHIF) dan Penyedia
Pelayanan Kesehatan. Para penyedia pelayanan kesehatan telah membentuk asosiasi
professional (seperti kelompok sosialis) dan asosiasi institusional (Gabungan Rumah
Sakit).(2) Peran organisasi-organisasi lain, seperti organisasi pasien atau organisasi
asuransi swasta bersifat marginal dibandingkan dengan organisasi-organisasi yang
telah disebutkan sebelumnya. Sistem kesehatan Estonia hanya memiliki beberapa
hubungan subordinat langsung, dan penatalaksanaan umumnya bergantung pada
regulasi dan hubungan secara kontraktual.

Meskipun Kementrian adalah badan dan regulator pembuat kebijakan utama, Health
Care Board aalah Badan utama yang mendaftarkan para professional pelayanan
kesehatan, menerbitkan sertifikat penyedia pelayanan kesehatan dan pengawas
kesesuaian terhadap persyaratan-persyaratan proses input (seperti standar fasilitas,
teknologi medis dan dokumentasi medis). Administrasi tingkat Negara mempunya peran
terbatas dalam pengorganisasian dan pengawasan pelayanan dasar. EHIF mengatur
sistem asuransi kesehatan public, berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan
pengawasan provider dalam hal yang berhubungan dengan benefit asuransi kesehatan
yang disedikan untuk menasuransikan warga dan kewajiban kontrak dengan EHIF.
Meskipun tidak ada konflik kompetensi dan tanggung jawab antara institusi-institusi
tersebut, ada beberapa aktifitas yang tumpang tindih, terutama pada aktifitas
pengawasan oleh Health Cara Board dan EHIF dan aktifitas –aktifitas EHIF, Health
Care Board dan pengawasan penyedia pelayanan dasar pada tingkat Negara.(National
Audit Office of Estonia, 2007).

1 Voice and accountability – worldwide percentile rank for Estonia 78.8 (regional
average for 17 countries in eastern Europe 65.3).
Political stability – 71.2 (regional average 56.6).
Government effectiveness – 85.3 (regional average 62.1).
Regulatory quality – 92.2 (regional average 65.7).
Rule of law – 80.5 (regional average 53.3).
Control of corruption – 80.1 (regional average 56.3).
2 Governance of the pharmaceutical sector is part of the health system but is not
analysed here.

Gambar1
Kebijakah dan peraturan sektor kesehatan Estonia pada umumnya dikembangkan
dengan proses partisipasi di mana kelompok-kelompok kerja dipimpin oleh Kementrian
dan perwakilan-perwakilan dari organisasi-organisasi yang bekerja di dalamnya. Tujuan
umum dari kelompok-kelompok kerja tersebut adalah untuk mencapai consensus dari
proposal-proposal mereka. Bila consensus tidak dicapai, pemimpin politis akan memilih
dari alternative-alternatif yag didiskusikan dalam kelompok kerja tersebut. Dalam
memproses draft peraturan, Kementrian harus mengikuti proses konsultasi dengan
stakeholder dengan mengirim draft peraturan untuk dikomentari oleh institusi
pemerintahan lain dan stakeholder non-pemerintahan lain. Catatan penjelasan terhadap
peraturan dilakukan untuk mendokumentasikan proses-proses konsultasi dan semua
proposal diterima dalam bentuk komentar peneriaan dan penolakan. Semua hal yang
dilakukan pada saat draft dipublikasikan pada website Kementrian Sosial dan website
parlemen (Riigikogu).

Partisipasi langsung warga Negara pada pengambilan keputusan adalah yag paling
signifikan dalam Supervisory Board EHIF (lihat bagian berikutnya pada EHIF) dan pada
komite ahli kualitas pelayanan kesehatan yang berada di bawah Health Care Board
(komite ini berada di bawah Kementrian Sosial dari 2008 dan bukan di bawah Health
Care Board) yang mempunya perwakilan dari organisasi pasien. Organisasi pasien dan
organisasi non-pemerintahan lain juga berada dalam kelompok kerja yang telah
disebutkan di atas di bawah Kementrian Sosial bila diperlukan.

Pengaruh terkuat dari industry swasta dalam tata laksana sistem kesehatan adalah
melalui perwakilan pemilik perusahaan dalam Supervisory Board EHIF. Industri
kesehatan swasta, termasuk industry obat dilibatkan melalui kelompok-kelompok kerja
dan proses-proses konsultasi dari Kementrian Sosial.

Tidak ada proses-proses mediasi konflik yang disiapkan untuk mengatasi onflik antar
sistem stakeholder. Semua organisasi memiliki sistem penanganan keluhan internal
masing-masing sebagai bagian dari prosedur quality assurance. Komite ahli kualitas
pelayanan kesehatan menanganikeluhan tindakan malpraktek medis, akan tetapi selain
itu tidak ada badan inter atau supra-organisasi yang dibuat. Ketika pihak yang berbeda
tidak dapat menyelesaikan konflik(warga yang diasuransikan dan EHIF, pengguna
pelayanan dan penyedia pelayanan kesehatan, penyedia pelayanan kesehatan dan
EHIF atau Health Care Body dan penyedia pelayanan kesehatan), maka konflik
tersebut diselesaikan di pengadilan.

Mekanisme kualitas utama pada Sistem Kesehatan Estonia termasuk (Põlluste et al.,
2006):
2006):
• Sertifikasi penyedia pelayanan kesehatan dan pengawasan kriteria sertifikasi
oleh Health Care Board;
• Registrasi professional kesehatan oleh Health Care Board;
• Penilaian kompetensi professional oleh organisasi spesialis medis;
• Persyaratan penyedia pelayanan kesehatan untuk mempunyai sistem quality
assurance, dilengkapi dengan buku panduang kualitas;
• Audit medic yang dilakukan oleh para spesialis dan didanai oleh EHIF; dan
• Pengembangan dan distribusi panduan klinis yang dikembangkan oleh para
spesialis dan didanai oleh EHIF dan organisasi-organisasi lain.

Berbagai organisasi spesialis telah melakukan proyek-proyek review bersama (peer-

review). Pada 2007, rumah sakit – rumah sakit Estonia bergabung dalam proyek PATH
untuk melakukan pembandingan kinerja. Meskipun belum dapat diramalkan, akan tetapi
hasilnya akan dipublikasikan (Koppel, 2007). Pada 2006 diperkenalkan sistem bonus
finansial yang berbasis indikator kualitas pada pelayanan dasar, yang membuat para
dokter pelayanan dasar dapat dibandingkan berdasarkan indikator-indikator tersebut.

Benchmark dengan industry swasta tidak dilakukan, terutama karena indikator

pembanding yang sesuai dari sektor swasta tidak tersedia.
Pemerintahan dan pemegang kekuasaan dalam sistem kesehatan Estonia dapat dilihat
pada Tabel 1.
Nilai-nilai dan Penetapan Objektif pada Tingkat Nasional

NIlai dan objektif utama yang menggiring perkembangan sistem kesehatan selama ini
adalah efisiensi dan transparansi sistem, tanggung jawab professional terhadap
peningkatan kualitasn dan pemilihan pengguna pelayanan (meskipun terbatas).

Terlepas dari banyaknya inisiatif adopsi kebijakan kesehatan nasional baru sejak
pertengahan 1990-an untuk menggantikan dokumen yang disetujui pada 1995yang
akan menggambarkan secara komprehensif nilai-nilai panduan dan penetapan objektif
bagi pengembangan sistem, dokumen tersebut masih dalam bentuk draft sampai
dengan 2008.
Hal ini terutama disebabkan oleh tidak adanya keinginan dari pemimpin politis yang
memimpin untuk meneruskan proses yang dimulai oleh lawan politis dan bukan karena
ketidaksesuaian dalam hal isi (dari nilai-nilai dan objektif). Meskipun usaha-usaha
tersebut telah gagal untuk mengahsilkan dokumen yang disetujui, nilai-nilai dari
berbagai proses untuk mengembangkan draft tidak dapat diremehkan. Selama diskusi
bertahun-tahun telah terbentuk saling pengertian dan kesepahaman antar perwakilan
yang berubah-rubah yang terlibat dalam stakeholders; dan proses-proses tersebut telah
berkontribusi dalam menemukan consensus terhadap nilai-nilai dasar. Pada musim
semi 2008, Kementrian Sosial diharapkan untuk hadir dalam diskusi Strategi Kesehatan
Nasional di pemerintahan Estonia, yang kemudian akan menyelesaikan proses
persiapan yang telah dilakukan selama tiga tahun terakhir yang melibatkan diskusi
ekstensif dan konsultasi public. Draft strategi (Kementrian Sosial, 2007)
menggarisbawahi lima tema utama yang diharapkan berkontribusi terhadap objektif
secara keseluruhan: meningkatkan tingkat harapan hidup dan harapan sehat. Diskusi
ini juga menentukan daftar prioritas, objektif strategis dan penentuan-penentuan yang
diperlukan untuk mencapai objektif yang diambil oleh Negara dan memberikan
rekomendasi-rekomendasi tindakan yang perlu dilakukan oleh tiap kota/bagian, sektor
swasta dan rumah tangga (Kementrian Sosial, 2007).

Usaha-usaha untuk menentukan dokumen kebijakan kesehatan yang jelas selama

1999-2007 telah mempengaruhi dokumen pemerintahan strategis tingkat tinggi lain
yang kemudian men-set beberapa objektif dan target yang berhubungan dengan sektor
kesehatan. Dokumen ini adalah program koalisi pemerintahan yang menyatakan bahwa
objektif utama pemerintahan adalah untuk mencapai pertumbuhan positif alami populasi
dengan meningkatkan kelahiran, meningkatkan harapan dan kualitas hidup
(Government of Estonia, 2007a, Office of the Minister for Population and Ethnic affairs,
2004). The Estonian Action Plan untuk Pertumbuhan dan Pekerjaan untuk implementasi
Strategi Libanon, Estonian National Plan for the Use of Structural Funds dan strategi
Negara 3-tahunan menentukan target-target kesehatan strategis secara eksplisit,
seperti harapan hidup sehat, perlindungan finansial dan asuransi, sistem kesehatan
jangka panjang dan sistem kesehatan yang tanggap (responsive). Selain itu juga
ditentukan program-program sektor kesehatan spesifik seperti stratgi untuk HIV/AIDS
dan program untuk penyakit kardiovaskuler (Government of Estonia, 2007b)

Nilai-nilai utama yang digambarkan dalam undang-undang untuk asuransi kesehatan

adalah solidaritas, cost-sharing terbatas dan ketersediaan yang merata pelayanan bagi
masyarakat yang diasuransikan dengan tidak bergantung pada tempat tinggal. Nilai-
nilai ini adalah dasar dalam penentuan objektif EHIF dalam mengembangkan rencana
kerja 3-tahun-an (four-year plans from 2008).

Objektif dan target pada dokumen-dokumen ini tidak konsisten,akan tetapi paling tidak
tidak kontradiktif. Target harapan hidup yang ditentukan pada dokumen-dokumen yang
berbeda terlihattidak koheren satu sama lainnya (Gambar 2 dan 3). Objektif yang
disebutkan terkadang sangat detil, terutama pada program-program pemerintah. Akan
tetapi, secara keseluruhan, sektor kesehatan memiliki objektif dan target untuk
digunakan dalam instrument manajemen dimana pemimpin-pemimpin kesehatan dapat
dimintakan pertanggungjawabannya berdasarkan hal tersebut.
Conclusions and recommendations

Kesimpulan dan rekomendasi

Dalam dekade setelah reformasi readikan pada 1992, Estonia membangun sistem
kesehatan yang berfungsi yang berdasar pada pengawasan pelayanan terhadap rumah
sakit umum otonom, penyedia pelayanan dasar swasta, spesialis rawat jalan swasta
dan farmasi. pada saat yang sama, Estonia telah berhasil menjaga pembiayaan publik
bagi pelayanan kesehatan dengan pembiayaan yang bersumber dari budget Negara. Ini
merupakan badan penyedia asuransi kesehatan publik otonom. Peran stakeholders
ditentukan dan didukung dengan otoritas untuk menjalankan fungsi-fungsinya. Tata
laksana dari sistem tersebt dengan begitu banyak peran otonomi legal public dan
swasta bergantung pada regulasi dan hubungan kontraktual. Status fungsional
keseluruhan dari sistem menunjukkan bawa terlepas dari ketegangan antara
stakeholder, regulasi secara keseluruhan dipaksakan untuk dijalankan dan kewajiban-
kewajiban kontraktual dihormati. Akant teatapi, terdapat bagian-bagian yang perlu
diperbaiki. Isu kesehatan telah naik ke dalam agenda politis pada tahun-tahun
belakangan ini, dan peningkatan harapan hidup serta peningkatan kulitas hidup dilihat
sebagai penentu dalam mencapai peningkatan populasi alami yang positif. Beberapa
dokumen pemerintahan menentukan target harapan hidup dan harapan hidup sehat
dan program-program yang lebih spesifik dan strategis dengan objektif dan target yang
lebih terperinci. Akan tetapi sejauh ini tidak ada praktek reguler dan seragam dalam
monitoring dan pelaporan pencapaian objektif yang telah ditentukan dalam dokumen-
dokumen tersebut. Tidak adanya objective umum pada dokumen-dokumen yang
berbeda telah menyebabkan situasi dimana stakeholder utama tidak menyadari objektif
pada tingkat nasional. Hal ini menyebabkan stakeholder sistem (seperti individu rumah
sakit) tidak dapat menyesuaikan diri dengan objektif nasional dan tidak dapat
memonitor kinerja mereka terhadap tujuan-tujuan nasional.

Sebuah proses dijalankan untuk mengadopsi Strategi Kesehatan Nasional di 2008

sebagai dokumen strategis untuk memandu aktifitas-aktifitas utama yang diharapkan
dapat berefek pada peningkatan kesehatan pada sektor kesehatan dan sektor lain
dalam ekonomi.
Untuk meningkatkan peran kepemimpinan pada Kementrian Sosial dalam berkoordinasi
di isu-isu kesehatan antar sektor sebagaimana sektor kesehatan fokus kepada hasil,
Kementrian Sosial dapat mempertimbangkan rekomendasi sebagai berikut:
menyelesaikan dan menyetujui kebijakan kesehatan nasional atau dokumen strategi;
memulai dan menjaga garis besar objektif yang berhubungan dengan kesehatan dalam
dokumen-dokumen pemerintahan dan dalam program-program sektor lain;
menciptakan mekanisme monitoring dan pelaporan secara reguler untuk pencapaian
objektif-objektif tersebut; menciptakan forum secara reguler untuk informasi dan diskusi
mengenai isu-isu kesehatan, seperti konferensi kesehatan tahunan atau dua-tahunan;
dan lebih lanjut meningkatkan keterlibatan aktif dari rekan dan perwakilan dari
kelompok-kelompok terkait (seperti para professional dan pengguna pelayanan) dalam
debat-debat mengenai kebijakan dan pengembangkan regulasi, dan pengembangan
mekanisme yang ada.

Tata Laksana Sistem Asuransi Kesehatan

Pendahuluan

Sistem asuransi kesehatan tunggal Estonia dijalankan oleh badan resmi independen
publik, yaitu EHIF, yang memiliki struktur organisasi sebagai berikut pada tahun 2007:
Badan yang mengawasi EHIF adalah Supervisory Board (Badan Pengawas) yang
memiliki 15 anggota yang terdiri dari 5 anggota dari perwakilan negara, 5 anggota dari
organisasi-organisasi penyedia pelayanan dan 5 anggota dari organisasi-organisasi
orang-orang yang diasuransikan.

EHIF Management Board terdiri dari tiga sampai tujuh anggota (tiga pada tahun 2007),
yang bertanggung jawab terhadap operasional management. Badan Pengawas
menunjuk ketua Management Board dengan proses recruitment kompetitif terbuka.
Badan Pengawas menunjuk anggota Management Board lain berdasarkan
rekomendasi dari Ketua Management Board.
EHIF diatur berdasarkan pripsip matrik, dimana departemen pusat mengatur
pengembangan strategis, perencanaan secara keseluruhan dan kontrol sumber-sumber
finansial serta member panduan dan pengawasan departemen-departemen regional
pada area yang bersangkutan. Tanggung jawab dari departemen-departemen regional,
yang masing-masing membawahi 200.000 sampai 500.000 orang yang diasuransikan,
semakin berkurang selama berjalannya waktu. Saat ini, departemen regional
bertanggung jawab terhadap penilaian kebutuhan kesehatan populasi di regional,
penyiapan rencana kontrak dengan penyedia layanan di wilayahnya sesuai dengan
rencana nasional dan melakukan kontrak dengan penyedia layanan yang sesuai
dengan kewenangan yang dilimpahkan kepadanya oleh Management Board.
Departemen regional juga bertanggung jawab mem-proses klaim dan pelayanan
kepada klien. Sampai dengan 2006, departemen regional juga memiliki kantor kecil di
setiap Negara dengan tugas utama memberikan pelayanan kepada klien, termasuk
pelayanan kepada employer dan populasi terkait dengan pertanyaan terkait dengan
asuransi kesehatan. Kantor-kantor tersebut kemudian ditutup karena ketidakefisienan
administrasi. Saat ini sebagian pelayanan diberikan oleh kantor pos Estonia yang
dibiayai oleh EHIF.

Status Hukum

Sejak 2001, EHIF telah menjadi badan independen publik, yang dibuat oleh Estonian
Health Insurance Fund Act (Riigikogu, 2000). Peraturan ini menggambarkan objektif,
fungsi, badan-badan yang terlibat, asset dan kebajiban-kewajiban IHIF. Status Hukum
EHIF yang disetujui oleh Pemerintah mengatur dengan spesifik organisasi, seperti
prosedur-prosedur rapat, dan proses-proses budget.
Meskipun otonomi asuransi kesehatan bervariasi sejak diluncurkannya pada 1992,
sistem tersebut terus memiliki otonomi lebih dari badan pemerintahan pusat dan
pelayanan public.

Status hukum public dibuat oleh Estonia bersifat kasus per kasus melalui kebijakan
terpisah yang menentukan badan-badan dan tanggung jawab-tangung jawab dari
bentuk status hukum yang dibuat. Hal ini dilihat sebagai kesempatan baik untuk
menyelesaikan ambiguitas situasi hukum dan memastikan lingkungan yang stabil untuk
administrasi asuransi kesehatan. Pertimbangan penting lain adalah bahwa entitas
publik memiliki hak penuh untuk melakukan kontrak. Lebih lanjut, peraturan pelayanan
sipil tidak berlaku bagi EHIF, dan para anggotanya bukan merupakan pelayanan sipil,
yang kemudian membuat kebijakan-kebijakan rekruitmen dan remunerasi lebih fleksibel
(Jesse et al., 2004).

Kepemilikan

EHIF memiliki asset sendiri dan dapat menggunakan aset-aset tersebut sesuai dengan
prosedur yang disebutkan dalam Esonian Health Insurance Fund Act dan perundangan
EHIF. Untuk pengontrol, perundang-undangan menyebutkan bahwa Negara bagian
tidak dapat menggunakan aset-aset EHIF untuk tujuan lain. Bila EHIF dibubarkan, aset-
aset tersebut akan ditrasfer ke Negara.
Pendapatan EHIF terutama berasal dari pajak asuransi kesehatan yang diambil dari
budget Negara bagian yang 99% merupakan revenue dari EHIF. Revenue lainnya
berasal dari pembayaranpremium oleh orang-orang yang dikontrak secara sukarela dan
bunga diperoleh dari investasi.
Menurut Health Insurance Fund Act, EHIF tidak dapat pailit. EHIF sepenuhnya
bertanggung jawab terhadap semua kewajiban-kewajibannya dengan semua aset yang
dimilikinya. Akan tetapi, Negara bagian bertanggung jawab terhadap kewajiban-
kewajiban EHIF dalam dua kondisi: bila pendapatan pajak asuransi kesehatan lebih
rendah dari forecast budget Negara bagian atau bila Kementrian Sosial atau
Pemerintah membuat harga atau tariff benefit asuransi kesehatan pada tingkat dimana
menghalangi EHIF untuk memenuhi kewajiban kontraktualnya atau untuk
membayarkan benefit dari pembayaran asuransi kesehatan. Bila pemerintah menaikkan
tariff reimbursement sehingga expenditure melebihi revenue EHIFdan budget EHIF
tidak mencukupi untuk membayar tanggung jawab tambahan, Negara bagian harus
menanggung tanggung jawab ini. Secara teori, terdapat insentif yang jelas untuk
melebihi budget EHIF. Akan tetapi, pada prakteknya, hal ini tidak terjadi. Ketika
professional kesehatan menekan untuk meningkatkan biaya reimbursement pada 2004
dengan ancaman demo, Management Board dan Badan Pengawas membutuhkan
solusi yang berada dalam lingkup revenue yang tersedia dan bertanggung jawab
terhadap sustainabilitas finansial jangka panjang.

Mechanisms of representation

Mekanisme Perwakilan

Badan tertinggi EHIF adalah Badan Pengawas tripartid dengan 15 anggota yang terdiri
dari 5 perwakilan dari Negara bagian, 5 dari penyedia layanan dan 5 perwakilan dari
orang yang diasuransikan.
Tiga dari perwakilan Negara bagian adalah bekas board member dari kantor:
Kementrial Sosial, Kementrian Keuangan dan Ketua Komite Riigikogu untuk Social
Affairs. Perwakilan keempat dari perwakilan Negara adalah anggota Riigikogu yang
dinominasikan dari Komite Riigikogu Sosial Affairs yang ditunjuk oleh Riigikogu.
Perwakilan ke lima dari perwakilan Negara bagian dalam Badan Pengawas EHIF
adalah staf Kementrian Sosial yang ditunjuk oleh Pemerintah berdasarkan rekomendasi
dari Kementrian Sosial. Meskipun pada saat pembuatan Estonian Health Insurance
Fund Act bahwa anggota ke lima berasal dari civil servant tingkat tinggi, selama 2004-
2006, Asisten Mentri yang ditunjuk secara politis mewakili Kementrian.
Pemerintah secara formal menunjuk 10 anggota lainnya: 5 dinominasikan oleh
organisasi yang mewakili kebutuhan orang-orang yang diasuransikan dan 5 lainnya
oleh organisasi-organisasi yang member pelayanan.
Meskipun Pemerintah secara formal menunjuk 10 anggota Badan Pengawas, mereka
dapat ditunjuk atau diberhentikan dengan tidak berdasarkan inisiatif Pemerintah, tapi
karena semata-mata karena nominasi yang diberikan oleh organisasi-organisasi yang
terlibat.
Pemerintah menyiapkan daftar organisasi-organisasi yang dapat mewakili. Di antara
pemberi layanan, kelima anggota dinominasikan oleh Estonian Employers’
Confederation, yang merupakan organisasi pemberi pelayanan paling berperan di
Estonia dan mewakili organisasi pemberi pelayanan dalam negosiasi dengan Negara
bagian dan trade union. Perwakilan dari orang yang diasuransikan dinominasikan oleh
dua organisasi yang mewakili pegawai (The Associations of Estonia’s Trade Unions dan
Estonian Professional Employees’ Unions Association), Asosiasi Pensiunan, Chamber
of Disabled People dan Union for Child Protection.
 Estonian Health Insurance Fund Act mensyaratkan semua anggota Badan Pengawas
memiliki tempat tinggal permanen di Estonia, reputasi yang baik dan pengetahuan yang
dibutuhkan untuk berpartisipasi dalam Badan Pengawas.
Kewenangan dari bekas anggota Badan Pengawas berkaitan dengan posisi mereka.
Kewenangan anggota Badan Pengawas lain adalah tiga tahun, dan tidak dapat ditunjuk
lebih dari dua periode berturut-turut. Anggota Badan Pengwas yang berposisi bukan
sebagai bekas staf diberikan remunerasi minimum berdasarkan darijumlah jam kerja.
Badan Pengawas melakukan rapat rata-rata satu kali setiap bulannya selama 2-3 jam
setiap kalinya.
Ketua Anggota Badan Pengawas adalah bekas staff Kementrian Sosial. Mekanisme ini
diadopsi ketika Estonian Health Insurance Fund Act di-draft untuk menanggapi concern
Kementrian Keuangan dan Kementrian Hukum, yang merupakan oposisi terhadap
status badan independen publik EHIF. Pertanyaan pertama dari kementrian ini adalah
akuntabilitas politis dan sustanibilitas finansial serta transparansi.
Anggota Badan Pengawas berasal dari latar belakang yang berbeda-beda. Untuk
membangun kapasitas Badan Pengawas, EHIF mengorganisir sesi orientasi tahunan
mengenai isu-isu sistem kesehatan.

Setting objectives and supervision

Menentukan Objektif dan Supervisi

Box 1 berisi daftar kompetensi Badan Pengawas yang ditetapkan oleh legislative. Bila
Badan Pengawas idak memutuskan di luar yang telah ditetapkan, Management Board
akan menyiapkan material dan draft keputusan yang didiskusikan di Badan Pengawas.
Selain itu, atas permintaan Management Board atau ketuanya, Badan Pengawas dapat
memutuskan hal-hal lain yang berhubungan dengan EHIF. Semua keputusan Badan
Pengawas dipublikasikan pada website EHIF.
Badan Pengawas bertanggung jawab terhadap pengawasan aktifitas Management
Board dan penilaian dokumen-dokumen yang diperlukan untuk audit akurasi akunting,
keberadaan aset dan kesesuaian aktifitas EHIF dengan legislasi, perundangan EHIF
dan keputusan-keputusan Badan Pengawas. Hal ini dapat dilakukan oleh anggota
Badan Pengawas itu sendiri atau dapat didelegasikan oleh badan lain.
Anggota Badan Pengawas bersama-sama bertanggung jawab terhadap setiap
kesalahan/kerusakan yang disebabkan oleh pelanggaran persyaratan
legislasi/peraturan atau kegagalan dalam melaksanakan kewajiban-kewajibannya. EHIF
memiliki kebijakan asuransi untuk anggota Badan Pengawas untuk melindungi anggota
dari kemungkinan kerugian dengan melakukan pemotongan yang disebutkan dalam
perundangan EHIF (sekitar €3200 per anggota pada 2006).
Box 1. Kompetensi Badan Pengawas EHIF
1 1. Menyetujui rencana pengembangan EHIF
2 2 Setelah mendengar pendapat Management Board, membuat
proposal ke Kementrian SOsial untuk membuat proposal ke Perentah
Republik untuk pembentukan atau melakukan amendment terhadap daftar
pelayanan kesehatan EHIF.
3 3. Menyetujui panjang maksimum daftar tunggu
4 4. Membuat proposal ke Kementrian Sosial untuk pembentukan
daftar alat kesehatan EHIF.
5 5. Menyetujui kondisi standard suatu kontrak, menentukan kriteria
evaluasi untuk melakukan kontrak selektrif dan hal-hal yang diperlukan
dalam kontrak.
6 6. Menyetuji budget EHIF sesuai dengan budget Negara bagian
berdasarkan rekomendasi Management Board.
7 7. Menyetujui struktur EHIF berdasarkan rekomendasi Management
Board
8 8. Menyetujui peraturan departemen-departemen dalam EHIF
9 9. Menyetujui peraturan maintenance database asuransi kesehatan
berdasarkan rekomendasi Management Board;
10 10. Menyetujui prosesur-prosedur akunting berdasarkan
rekomendasi Management Board
11 11. Memutuskan akuisisi, transfer dan beban bergerak dan tidak
bergerak yang dimasukkan atau harus dimasukkan dalam pendaftaran
dan dalam pengambilan pinjaman, berdasarkan rekomendasi
Management Board.
12 12. Menunjuk atau memberhentikan Ketua Management Board.
13 13. Menunjuk atau memberhentikan anggota Management Board
atas inisiatif sendiri atau berdasarkan rekomendasi ketua Management
Board
14 14. Memutuskan keterlibatan dalam suatu kontrak pelayanan
bersama dnegan ketua Management Board dan ketika terlibat dalam suatu
kontrak pelayanan dengan anggota Management Board berdasarkan
rekomendasi ketua Management Board.
15 15. Memutuskan pengurusan klaim kepemilihan terhadap anggota
Management Board
16 16. Menyetujui pembayaran remunerasi dan pembayaran lain
kepada ketua Management Board dan angota Management Board setelah
mendengarkan pendapat dari ketua Management Board.
17 17. Menytujui laporan yang di-submit oleh Management Board dan
persyaratan yang diperlukan untuk pembuatan laporan.
18 18. menugaskan auditor untuk EHIF dan memutuskan jumlah
remunerasi auditor setelah mendengar pendapat Management Board.
19
Rencana Development

Objektif EHIF telah ditentukan pada rencana pengembangan sejak 1999 (EHIF, 2006,
2007a). Rencana ini mencakup untuk periode tiga tahun (empat tahun sejak 2008) dan
di-review dan di-update setiap tahunnya. Prinsip dibelakang rencana pengembangan ini
adalah untuk fokus kepada isu-is kepentingan tertinggi, untuk menentukan objektif
yangjelas dan dapat diukur untuk dapat mengkomunikasikan hasil yang diperoleh
dengan lebih baik kepada publik dan untuk melibatkan Badan Pengawas dalam strategi
pengembangan. Metoda balanced scorecared dianggap sebagai alat yang sesuai untuk
menerjemahkan strategi kedalam objektif-objektif yang dapat diukur untuk
mengarahkan kinerja setiap tingkat organisasi.
Rencana pengembangan EHIF termasuk pernyataan misi, menggambarkan nilai-nilai
yang memandu kerja EHIF, serangkaian strategi objektif dan target-target yang dapat
diukur untuk menilai kinerja objektif dan daftar aktifitas yang perlu dilakukan untuk
mencapai objektif (Habicht, in press).
Pernyataan misi pada tahun 2007 adalah “untuk memastikan akses terhadap benefit
asuransi kesehatan dan sustanibilitas sistem asuransi” (EHIF, 2007a).
Objektif untuk mencapai efisiensi dan kualitas pelayanan kesehatan dan efektifitas
organisasi tetap merupakan objektif stategis yang paling penting sejak 1999, akan
tetapi, aktifitas-aktifitas yang dilakukan untuk mencapai objektif tersebut terus berubah.
Box 2 menggambarkan objektif strategis pada Rencana Pengembangan 2007-2009
(EHIF, 2007a), yang disetujui Badan Pengawas pada 19 Januari 2007.

Box 2. Objektif Strategis EHIF, 2007-2009

1 1. Untuk menjamin akses terhadap pelkayanan kesehatan, obat-
obatan dan manfaat tunai
2 - Untuk menjamin akses universal
3 - Untuk mengembangan relasi partnership dan menjamin
pemenuhan hubungan kontraktual
1 2. Untuk mengembangkan kualitas sistem pelayanan kesehatan
dan pelayanan kesehatan
2 - untuk meningkatkan pengembangan pelayanan kesehatan
3 - untuk meningkatkan penilaian kualitas dan kontrol pelayanan
kesehatan
4 3. Untuk menjamin sustanibilitas finansial sistem asuransi
kesehatan melalui perencanaan tujuan dan penggunaan sumber daya
asuransi kesehtan serta efisiensi.
5 - Untuk meningkatkan kebutuhan penilaian dan perencanaan
manfaat asuransi kesehtan, menyeimbangkan kebutuhan dengan
ketersediaan dana.
6 - untuk meningkatkan efisiensi expenditure asuransi kesehatan.
7 4. Untuk menjamin awareness klien dan partner terhadap hak dan
kewajiban.
8 5. Untuk meningkatkan efisiensi administrative
9 -untuk mengembangkan kompetensi dan motifasi staff
 10 - untuk menggunakan sistem informasi yang terstandarisasi dengan
fungsionalitas Badan.
11

Badan Pengawas melakukan review strategi setiap tahun dan menyetujui strategi yang
di-review dengan men-set tujuan dan inisiatif-inisiatif prioritas yang direncanakan untuk
tahun berjalan dan scenario yang akan dilakukan untuk dua-tiga tahun mendatang.