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CHEZ L'HOMME
1. Rappel anatomique
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1-2. Les côtes
• Elles s'articulent:
par leur extrémité postérieure sur la colonne vertébrale qui constitue un
point fixe;
par leur extrémité antérieure sur le sternum qui constitue une pièce mobile.
* courbure suivant l'axe: c'est une torsion qui fait que la face externe de
la côte regarde successivement d'arrière en avant, en bas, puis en dehors,
puis en haut
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Du fait de cette configuration anatomique, l'élévation des côtes à partir du
point fixe vertébral, augmentera simultanément les diamètres antéro-
postérieur et transversal du thorax.
1-2-1. Le diaphragme
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à une importance vascularisation et d'autre part d'empêcher l'accès aux
poumons des corps étrangers. Les tissus qui les tapissent renferment de
nombreuses cellules sécrétrices de mucus et des cellules ciliées (planche 1).
• Les alvéoles sont au nombre de 300 à 400 millions chez l’homme, ils
mesurent une fraction de millimètre. Les alvéoles sont serrés les unes
contre les autres de telle sorte qu'un fragment de poumon apparaît -au
microscope (planches 2) comme un fin réseau enserrant des espaces
remplis d’air.
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Planche 2: Une bronchiole et des alvéoles
vus au microscope électronique
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des cellules plus volumineuses (pneumocytes II et III) qui jouent un rôle de
sécrétion et de défense: Les pneumocytes II produisent. Une substance,
présente dans la cellule sous la forme d'inclusions plurilamellaires, qui se
répand à la surface de toutes les alvéoles en un film mince : le surfactant.
• Chez les mammifères (et chez l'homme) les poumons font l'objet d'un circuit
vasculaire complètement indépendant de celui qui irrigue l'ensemble des
autres tissus. La circulation pulmonaire (ou petite circulation) naît au niveau
de l'artère pulmonaire qui conduit le sang propulsé par les contractions du
ventricule droit vers un réseau de vaisseaux dont le diamètre diminue
progressivement jusqu'au niveau des vaisseaux capillaires (figure 4) .
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Tableau 1 : Diamètre et section des vaisseaux pulmonaires.
Vaisseaux Diamètre Section
• Au total le lit capillaire est étalé sur toute la surface des alvéoles (70 m2)
et la surface d'échange air-sang est considérable.
• Le débit sanguin dans les poumons est, chez l'homme, de 5,5 litres par
minute; il peut s'élever à 30 ou 40 l/min au cours d'un exercice intense.
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• Au moment di! la naissance, le gonflement des alvéoles est rendu possible
par le dépôt d'un film phospholipidique à. propriétés tenso-actives, le
surfactant, Ce sont les pneumocytes de type Il, qui sécrètent le matériel
précurseur du surfactant .
• C'est dire que le réseau capillaire est parcouru assez rapidement. La
circulation sanguine s'effectue à une pression basse (25 Torr maximum dans
l'artère pulmonaire contre 120 Torr dans l'aorte). Le circuit veineux, en raison
de la grande section des veines (cf tableau 1) et de leur distendibilité, joue
aussi un rôle de réservoir sanguin.
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2. La mécanique ventilatoire
• Le poumon se présente comme un sac élastique entouré par un autre sac,
membraneux, la plèvre.
- Le feuillet viscéral de la plèvre est solidaire de la surface externe du sac
pulmonaire
- le feuillet pariétal est solidaire de la paroi thoracique.
- Entre ces deux feuillets existe un espace virtuel où règne une pression
inférieure à la pression atmosphérique (dite dépression intrapleurale).
• La pression interne du sac pulmonaire = la pression atmosphérique
• La différence de pression qui existe entre les surfaces interne et externe du
poumon suffit à le distendre et à amener le feuillet viscéral de la plèvre au
contact du feuillet pariétal.
• L'expérimentation montre que la pression intrapleurale n'est pas immuable
mais varie avec l'ampliation thoracique. Ainsi, grâce à l'élasticité pulmonaire
et à l'adhésion des feuillets pleuraux, la dépression intrapleurale solidarise le
poumon et la cage thoracique: toute modification du volume thoracique
entraîne une modification dans le même sens du volume pulmonaire.
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2-1. Les mouvements respiratoires
• le thorax subit des mouvements rythmiques de dilatation et de rétraction,
assurant ainsi l'inspiration et l'expiration. La respiration est dite « courante»
ou « forcée» selon l'ampleur des mouvements et les forces musculaires mises
en jeu.
2-1-1. L'inspiration
Le volume courant (VT): C'est le volume d'air mobilisé par une inspiration ou par
une expiration courante.
Le volume de réserve inspiratoire (VRI): C'est le volume d'air mobilisé par une
inspiration forcée faisant suite à une inspiration courante.
Le volume de réserve expiratoire (VRE): C'est le volume d'air mobilisé par une
expiration forcée faisant suite à une expiration courante.
La capacité vitale (CV) : C'est le volume d'air maximal mobilisé par une inspiration
et une expiration forcées successives. C'est le plus grand volume que peut
mobiliser la ventilation.
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Figure 5: Volumes pulmonaires et leur mesure
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2-2-1-2. Les capacités pulmonaires
• En groupant entre eux certains volumes, on définit des capacités.
- La capacité vitale peut aussi être calculée selon la formule suivante:
CV = VT + VRI + VRE
- La capacité inspiratoire (CI) : CI= VT + VRI
- La capacité expiratoire (CE): CE = VT + VRE
- Principe de la mesure
Il est basé sur la variation de la concentration d'un gaz, l'hélium, contenu dans
un volume connu, lorsqu'il se dilue dans un volume plus grand.
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• Soit une enceinte A, de volume connu V1, où l'hélium, en quantité Q, se trouve
à la concentration C1 et une enceinte B, de volume inconnu Vx. Lorsqu'on met
en communication les enceintes A et B, l'hélium se dilue dans un volume V2,
égal à V1 + Vx, où il se trouve à une nouvelle concentration C2.
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• La cuve est mise en communication avec l'appareil respiratoire du sujet à la fin
d'une expiration courante: le mélange air-hélium se dilue donc dans la capacité
résiduelle fonctionnelle du sujet, CRF, notée Vx.
• En fait, l'expérience pratique montre qu'il est préférable que le sujet ait une
respiration courante pour obtenir les résultats les plus justes
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3. Régulation de la respiration, stimuli respiratoire
- d'un centre bulbaire (localisé dans le bulbe rachidien) qui est responsable
de l'alternance inspiration - expiration,
- et des centres qui jouent un rôle modulateur du centre bulbaire mais qui
ne sont pas indispensables à la genèse de la rythmicité respiratoire.
• Le fonctionnement des centres respiratoire est automatique. 27
3-1-1. Action sur les centres
• La composition chimique du sang peut être analysée par des structures
sensibles situées au niveau des centres: les chémorécepteurs.
• Signalons enfin l'action d'autres centres nerveux sur les centres respiratoires.
- l'action de la volonté n'est que la manifestation d'une interrelation entre
des centres corticaux et les centres respiratoires. L'arrêt de la respiration
lors de la déglutition est dû à l'effet inhibiteur exercé sur les centres
respiratoires par le centre de déglutition.
- Il ne peut être fait état ici de toutes les influences nerveuses qui affectent
la ventilation pulmonaire. Mais il est évident que celles-ci sont multiples.
L'effet du psychisme sur le rythme respiratoire en témoigne.
Centre respiratoire
Air alvéolaire
Po2 = 100-105 mmHg
Pco2 = 39 mmHg
• Il existe 140 à 150 grammes d'hémoglobine dans un litre de sang, pouvant fixer
jusqu'à 200 ml d'oxygène.
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4-1. La nature de l’hémoglobine
• L'hémoglobine se compose de deux constituants dont la nature et la fonction
sont différentes:
- l'hème est une molécule composée de 4 structures chimiques
pentagonales rassemblées autour d'un atome de fer. Un atome de fer peut
fixer une molécule d'oxygène.
- la globine est une protéine composée d'une chaîne d'acides aminés qui
présente une structure dans l'espace.
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Figure 7: Relation entre les quantités d’oxygène dans le sang (dissous
et combiné à l’hémoglobine) et la pression partielle de l’oxygène du
sang
PO2 mmHg
Conditions physiologie:
PO2 au niveau des alvéoles = 100 mmHg
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PO2 au niveau des tissus = 40 mmHg
• La structure tétramérique est plus adaptée à la fonction de transport que la
structure monomérique. L'existence de cette courbe sigmoïde résulte du fait
que la combinaison d'une molécule d'oxygène avec une sous-unité favorise la
combinaison d'autres molécules d'oxygène avec les autres sous-unités.
Réciproquement, quand l'oxygène commence à se dissocier de l'une des
sous-unités, la dissociation de l'oxygène des sous-unités suivantes est
facilitée. Il en résulte que pour une P02 peu élevée (ex. : P02 = 40 mmHg au
niveau tissulaire), l'hémoglobine libère davantage d'oxygène que ne le ferait la
myoglobine.
- au niveau des tissus (P02 = 40 mmHg) qu'à l'hémoglobine n'est plus saturée
que 70 % ; le sang ne renferme plus 140 ml d'oxygène par litre, 60 ml est
libérés.
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- en une minute, les tissus ont reçu 60 x 5,5 = 330 ml.
• En fait le fonctionnement physiologique de l'hémoglobine est encore plus
subtilement régulé car l'affinité de la molécule pour l'oxygène, commandée
par la conformation de la globine, est affectée par de nombreux facteurs tels
que le pH, la température et la pression partielle de gaz carbonique.
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Figure 8: Relation entre la fixation d’oxygène par l’hémoglobine et la
pression partielle de l’oxygène dans le sang
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• Le fonctionnement de l'hémoglobine constitue un très bel exemple d'un
mécanisme physiologique dont l'explication à l'échelle moléculaire est à peu
près complètement élucidé. Cet exemple met en évidence le rôle régulateur
important que peut jouer une protéine. Il faudrait aussi envisager le rôle que
joue l'environnement cellulaire immédiat c'est-à-dire le milieu intracellulaire
du globule rouge; celui-ci exerce un rôle régulateur dans la mesure où des
molécules produites par le métabolisme du globule rouge peuvent elles-
même moduler la combinaison oxygène-hémoglobine.
Diférence 4 31 15 50
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• Suivons maintenant les étapes du cycle parcouru par le C02 dans le sang
(schéma).
• Une fraction du C02 dissous peut se combiner avec les acides aminés qui
constituent la chaîne protéique de l'hémoglobine (la globine).
• Cette combinaison qui se fait sur les radicaux aminés (NH2) de ces acides
aminés, donne des composés dit carbaminés. Cette combinaison est
différente de la combinaison de l'oxygène avec l'hémoglobine qui est assurée
par la fraction non protéique (l'hème) de la molécule. A noter cependant que
l'hémoglobine désoxygénée se combine plus aisément au C02 que la forme
oxygénée.
• Il faut remarquer ici le rôle important que jouent les globules rouges et
l'hémoglobine dans les processus de transport du gaz carbonique.
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5-2. Le syndrome restrictif
• Les débits aériens sont diminués par rapport aux valeurs théoriques, mais la
courbe débit/volume garde un aspect normal.
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5-4. Le syndrome d’hypoventilation alvéolaire: hypercapnie
• L’hypoventilation alvéolaire est une baisse de la ventilation alvéolaire qui ne
permet plus de maintenir les gaz alvéolaires à un niveau normal.
• Si l’on considère l’équation
VCO2 = VA x FACO2 - VA: ventilation alvéolaire
- VCO2: volume de CO2 expiré
- FACO2: fraction alvéolaire de CO2
• On comprend que pour assurer une même évacuation du CO2 (VCO2),
VA diminuant, FACO2 augmente, l’hypoventilation se traduit donc par une
élévation de PACO2 et par voie de conséquence de PaCO2.
• Deux mécanismes peuvent être à l’origine d’une hypoventilation
alvéolaire:
elle peut être la conséquence d’un dérèglement de la commande nerveuse
centrale (affection neurologiques) ou de l’administration de drogues
dépressives. Dans tous les cas, l’effecteur thoraco-pulmonaire est normal et
c’est le contraste entre la normalité de l’appareil respiratoire et une
hypercapnie qui évoque le trouble de commande.
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Beaucoup plus fréquente est l’hypoventilation alvéolaire due à une atteinte
broncho-pulmonaire:
- l’hypoventilation alvéolaire est la plus souvent la conséquence d’une
bronchite chronique obstructive. Elle se majore lors des poussées
d’insuffisance respiratoire aigue qui la compliquent;
- l’hypoventilation alvéolaire est rare au cours des affections aiguës
survenant sur un poumon préalablement sain. Elle traduit alors une
maladies aiguë extrêmement importante: bronchopneumonie,
pneumothorax bilatéral, œdème pulmonaire massif;
- elle est absente au cours de la plupart des maladies
parenchymateuses avec insuffisance restrictive et trouble de diffusion.
• Lorsque PaO2 + PaCO2 est supérieur à 125 mmHg chez un sujet jeune, une
baisse de PaO2 associée à une élévation de PaCO2 est la conséquence de
la seule hypoventilation alvéolaire.
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- elle est encore habituelle au cours des affections aiguës survenant sur
un poumon préalablement sain: pneumonie pneumothorax spontané, oedèmes
pulmonaire. Elle n’est pas rare au cours de la crise d’asthme.
- elle est généralement absente au cours des affections broncho-
pulmonaire obstructives chronique.
• Les conséquence d’une hyperventilation alvéolaire sont doubles:
oxygène: dans les cas habituels où l’hyperventilation est réactionnelle à
une hypoxémie, elle entraîne une remontée de PaO2 par rapport au chiffre
que l’on observerait s’il n’y avait pas d’hypocapnie. Le chiffre observé
dépend évidemment de l’hypoxémie causale. Il est rare que la PaO2 se
trouve normalisée.
Équilibre acido-basique : une hyperventilation aiguë (chute brutale de
PCO2) entraîne une baisse de concentration des ions H+ (élévation du pH).
Les bicarbonate baisse peu: c’est l’alcalose respiratoire aiguë aux
conséquences graves si la baisse de PaCO2 est très importante.
- lorsque l’hypocapnie persiste, la compensation rénale entre en jeu et
les bicarbonate diminuent, ce qui ramène le pH vers la normale. L’alcalose
respiratoire est dite compensée.
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