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Conocer y comprender la embriología de la mama
Conocer comprender la histología de la mama
Conocer los cambios evolutivos de la mama en las diferentes etapas de la vida.
Conocer que es la ginecomastia y su relación con el cáncer de mama.
Aprender a definir cáncer de mama y conocer su etiología
Conocer la epidemiología del cánc er de mama en Latinoamérica y en el Perú
Conocer la exploración física y la autoevaluación de la mama, en la detección
precoz del cáncer.
Conocer la clasificación histopatológica y TNM del cáncer de mama, la que nos
permitirá dar el estadio de este tipo de tumores.
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Las mamas permanecen sin desarrollarse en las mujeres hasta la pubertad cuando
crecen en respuesta al estrógeno y la progesterona ováricos, que inician la
proliferación de los elementos de tejido epitelial y conjuntivo. Sin embargo, el
desarrollo de las mamas es incompleto hasta que el embarazo ocurre. La ausencia de
la mama () es rara y se debe a una detención del desarrollo del reborde
mamario que ocurre durante la sexta semana fetal. El síndrome de Poland consiste en
hipoplasia o ausencia total de la mama, defecto en los cartílagos costales y las
costillas, hipoplasia de los tejidos subcutáneos de la pared del tórax y braquisindactilia.
La hipoplasia mamaria también puede induci rse de modo yatrógeno antes de la
pubertad por traumatismo, infecciones o radioterapia.
La sinmastia es una anomalía rara que se reconoce como una membrana entre las
mamas a través de la línea media. Menos de 1% de lactantes presenta pezones
accesorios (politelia) y pueden acompañarse de anormalidades de las vías urinarias
(agenesia y cáncer renales), anomalías del sistema cardiovascular (alteraciones de la
conducción, hipertensión, anomalías cardiacas congénitas) y otros trastornos
(estenosis pilórica, epilepsia, anormalidades del oído, artrogriposis ). Las mamas
supernumerarias pueden adquirir cualquier configuración a lo largo de la línea láctea
mamaria, pero con mayor frecuencia se presentan entre el pezón de localización
normal sínfisis púbica. Los sí ndromes de Turner (agenesia y disgenesia ováricas) y de
fleischer (desplazamiento de los pezones y hipoplasia renal bilateral) pueden tener
polimastia como un componente. El tejido mamario axilar accesorio es raro y suele ser
bilateral.
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El sistema excretor de la mama se encuentra constituido por múltiples conductos de
tamaño creciente que confluyen en diferentes niveles hasta formar el conducto
excretor principal. Los conductos terminales de cada lobulillo desembocan en los
conductos subsegmentarios, estos confluyen en los conductos segmentarios
(intralobulares) y finalmente hacia el conducto galactóforo. El revestimiento epitelial de
estos conductos experimenta una sucesiva transformación desde un epitelio cúbico
simple hacia uno cilíndri co simple, y finalmente en el galactóforo se hace estratificado.
Las mamas son anexos cutáneos situados en la cara anterior del tórax, en la regi ón
mamaria, una a cada lado del esternón. Se extienden aproximadamente desde la
segunda a la sexta costilla y desde la línea paraesternal hasta la axilar anterior.
Se considera en ella una cara posterior, una anterior y una circunferencia. La cara
posterior, más o menos plana relacionada con el pectoral mayor, y el gran dentado de
las fascia superficial. La cara anterior convexa en toda su extensión y en la parte
media presenta la areola y el pezón. Se extienden aproximadamente desde la
segunda a la sexta costilla y desde la línea paraesternal hasta la axilar anterior.
Todo el tejido mamario se encuentra contenido dentro de una ³bolsa´ muy delgada de
tejido conectivo denominada fascia superficial. A partir de esta fascia se proyectan
unas crestas de tejido fibroso denominadas crestas de Duret, las cuales a su vez se
proyectan mediante delgados tabiques que transcurren paralelo s ente si hasta unirse a
la piel. Estos tabiques se denominan ligamentos de Cooper, hacen las veces de
estructuras de sostén y dividen la grasa subcutánea constituyendo fosas adiposas de
gran importancia clínica y diagnóstica, ya que son claramente visible s en las
mamografías y ultrasonido.
Hacia la parte posterior se encuentra una estructura serosa denominada bolsa serosa
de Chassaignac, que separa la mama de la pared del tórax y representa un punto de
deslizamiento con la fascia del pectoral mayor.
1) Supero-externo.
2) Supero-interno.
3) Infero-externo.
4) Infero-interno.
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Las arterias responsables de la irrigación de la mama son las siguientes:
- !!" $" Esta arteria se origina de la subclavia, desciende por la cara
posterior de los cartílagos costales hasta el 6 o 7mo espacio intercostal. En su
trayecto, la mamaria interna da ramas intercostales anteriores, que transcurren por los
espacios intercostales uniéndose con las intercostales posteriores que vienen
directamente de la aorta. Son responsables aproximadamente del 50% de la irrigación
arterial, nutriendo el músculo pectoral, los cuadrantes internos, la piel y el complejo
areola pezón, alrededor del cual constituyen una red periareolar.
Ñ- ". $" También denominada torácica inferior, nace hacia el final de la
subclavia aun por detrás del pectoral menor o bien directamente de la arteria axilar.
Con un trayecto descendente, da múltiples ramas que atraviesan el pectoral al cual
irrigan, hasta penetrar la glándula mamaria. La torácica lateral es denominada por
algunos autores, arteria mamaria externa.
Cabe señalar que estas 3 arterias mencionadas son las que más aportan en la
irrigación sanguínea. Sin embargo también aportan a la irrigación mamaria la arteria
Acromio-toracica, la arteria subescapular y la torácica superior.
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Existe una red venosa superficial que se inicia por debajo del pezón y la
areola, localización donde recibe el nombre de plexo venoso de Haller. De este plexo
nacen numerosas ramas que en todas direcciones, discurren por el celular subcutáneo
hasta desembocar en la vena mamaria interna y torácica lateral (mamario externa).
Algunas ramas discurren hacia arriba y desembocan en las venas superficiales del
cuello. Los troncos venosos de la mamaria interna y la torácica inferior van paralelos a
las arterias y llegan a la vena axilar y subclavia respectivamente.
Por el contrario la red venosa profunda presenta una distribución similar a la irrigación
arterial, la mayor parte de estas venas se dirigen en dirección a la pared torácica,
penetran los espacios intercostales para drenar hacia las venas intercostales y la
mamaria interna. Desde aquí la sangre procedente de la mama pasa a la subclavia o
bien hacia las venas vertebrales y de allí a la acigos.
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Los vasos linfáticos de la mama son subcutáneos o glandulares. Los más numerosos
son aquellos que drenan los cuadrantes externos, y se dirigen fundamentalmente
hacia la axila. Los que drenan los cuadrantes internos se dirigen hacia la vía de la
mamaria interna, mientras que l os de la areola y el pezón, drenan hacia ambos lados.
Así se pueden diferenciar dos vías principales de drenaje linfático: La vía axilar que
claramente reviste mayor importancia y la vía mamaria interna.
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La embriogénesis de la glándula mamaria empieza entre la 18 semana de vida
intrauterina, período en que se puede identificar brotes mamarios epidérmicos que
penetran al mesénquima subepidérmico en la región anterior del tórax, en la
denominada "línea de l a leche".
Durante el periodo neonatal puede producirse escasa secreción láctea, producto del
estímulo de prolactina materna liberada por la supresión de los esteroides placentarios
después del parto.
Durante el período prepuberal las vesículas mamarias se transforman en conductos,
por crecimiento longitudinal y ramificación, sin que sea posible reconocer alvéolos.
Con anterioridad al inicio de la telarquia, el tejido mamario rudimentario permanece
inactivo y las glándulas mamarias sólo crecen en forma isom étrica con el cuerpo, sin
presentar modificaciones estructurales.
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La producción de leche en las mamas comienza desde antes del parto, sin embargo,
la salida de líquido no se suele producir hasta ese momento, debido a la disminución
en las concentraciones de progesterona y la producción de prolactina y oxitocina. A
partir de ese momento (en algunas mujeres desde antes) la mama segrega calostro,
un líquido espeso con suaves propiedades laxantes (tiene un contenido elevado de
cloro, sodio, potasio y proteínas) que facilita la evacuación del meconio del intestino
del recién nacido. El calostro es segregado durante tres días, una leche intermedia
durante los quince siguientes para dar paso a la leche madura posteriormente.
La leche materna contiene más de 300 componentes, entre los que incluye
proporciones elevadas de agua (hasta un 85%). Aunque podría parecer que esta
circunstancia limita el aporte de nutrientes al neonato es importante considerar que
una osmolaridad elevada no es fácil de equilibrar por parte del riñón del lactante que,
en sus primeros meses, debe extraer el agua que necesite de la leche y sin aportes
adicionales. La composición de la leche materna varía de acuerdo a la edad del
neonato, el clima y las necesidades específicas del neonato.
Las formulas lácteas elaboradas a partir de leche bovina, carecen de este
componente, y aunque recientemente algunos laboratorios tal es el caso de Bayer,
indican que la gammaglobulina (o inmunoglobulina) IgA se conserva en
microfragmentos dentro de la fór mula, está fútilmente no es provechosa para el ser
humano debido a su estructura molecular ligada a ciertos eslabones de aminoácidos
que el organismo humano no puede reconocer y que incluso en ciertos individuos se
puede rechazar. Esta es una de las razone s por las que se recomienda la lactancia
materna durante, al menos, el primer año de vida. Incluso la Organización Mundial de
la Salud sugiere amamantar seis meses con lactancia exclusiva (solo leche materna,
sin agua, tés o fórmulas lácteas bóvinas o caprinas) y continuar lactando por lo menos
hasta los dos años complementando con sólidos la alimentación del neonato.
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Las mamas cumplen un papel fisiológico y cultural en la función sexual femenina y
masculina humana. Como zona erógena, es importante su par ticipación en las
relaciones sexuales. Existen numerosas prácticas sexuales centradas en las mamas .
En las sociedades occidentales tecnológicamente desarrolladas mu chos varones se
sienten atraídos, sobre todo, por los senos de gran tamaño. Otros, sin embargo, los
prefieren de un tamaño menor aunque turgentes y firmes. En realidad, el tamaño y la
forma, así como la consistencia, no predicen en absoluto la capacidad de la mama
para producir eficazmente leche. De hecho, gran parte de la mama es tejido adiposo,
que, en parte, tiene funciones estructurales y de sostén y que contribuye a
proporcionar atractivo sexual a la mujer, pero en absoluto a la lactancia.
La función sexual femenina de la mama, después del diagnóstico y tratamiento del
cáncer de mama, no tiende a disminuir o diferir, en especial en mujeres sometidas a
cirugías de reconstrucción estética (mamoplastia). Sin embargo, en las mujeres que
hayan tenido una mastectomía total se ha notado una dismin ución en el interés sexual.
La quimioterapia tiende a cursar con problemas en la función sexual de la mujer
tratada.
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Antes de la pubertad, las glándulas mamarias están constituidas solo por conducto y
senos galactoforos; los conductos se ramifican y en su porción profunda presentan
pequeños grupos celulares, las futuras unidades secretoras.
Con la edad, las mamas de una mujer pierden tejido y grasa subcutánea , reduciendo
su tamaño y llenura. Igualmente, hay una disminución en el número de glándulas
mamarias, que el cuerpo reemplaza con tejido graso. Estos cambios hacen que las
mamas sean menos firmes. Las mamas también pierden soporte. Las mamas que van
envejeciendo con frecuencia se aplanan y cuelgan, y el pezón se puede invertir
ligeramente. El área que circunda el pezón (areola) s e vuelve más pequeña y puede
casi desaparecer. Es común que se presente pérdida de vello alrededor del pezón.
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El 1% de los cánceres de mama ocurren en hombres. No se ha detectado una mayor
incidencia de cáncer de mama en hombr es con ginecomastia, en relación al resto de la
población masculina, salvo en pacientes con síndrome de Klinefelter11. En este grupo
el riesgo de presentar un cáncer de mama es 60 veces mayor, con una incidencia de
aproximadamente 1:400 a 1:1000 pacientes1 6. Debido a esta mayor incidencia de
cáncer mamario, en pacientes con síndrome de Klinefelter, se prefieren las técnicas
escisionales para el tratamiento de la ginecomastia, ya que permiten un completo
estudio histopatológico de la pieza operatoria . En cuadros de larga evolución la cirugía
es el tratamiento de elección. Las técnicas escisionales son las más difundidas,
resecándose el tejido glandular a través de un acceso periareolar o transareolar. La
lipoaspiración tradicional es un recurso complementari o para mejorar el contorno.
Este enfrentamiento no está exento de complicaciones. Otras alternativas terapéuticas
en evaluación incluyen la lipoaspiración ultrasónica, el shaver y la adenectomía
endoscópica transaxilar.
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El cáncer de mama es raro en los varones. Más del 99% de los casos ocurre en
mujeres. La distribución según las diferentes bandas de edades hablan de un
incremento acorde con la edad de las pacientes, es decir, es tanto más frecuente
cuanta mayor es la edad. Este hecho se cumple mientras la edad de las mujeres no
alcanza los setenta años, comenzando a decrecer su frecuencia a partir de ese
momento. En general, el pronóstico del cáncer de mama guarda una relación inversa
con edad de las pacientes.
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer occidental y la
principal causa de muerte por cáncer en la mujer en Europa, Estados Unidos, Australia
y algunos países de América Latina.
El cáncer mamario representa 31% de todos los cánceres de l a mujer en el mundo.
Aproximadamente 43% de todos los casos registrados en el mundo en 1997
corresponden a los países en vías de desarrollo. La incidencia está aumentando en
América Latina y en otras regiones donde el riesgo es intermedio ( Uruguay, Canadá,
Brasil, Argentina, Puerto Rico y Colombia) y bajo (Ecuador, Costa Rica y Perú).
Con base en un análisis estadístico del año más reciente para el cual existen datos en
cada país, son cinco los países donde la mortalidad anual por cada 10.000 mujeres es
mayor: Uruguay (46,4), Trinidad y Tobago (37,2), Canadá (35,1), Argentina (35,2) y
Estados Unidos (34,9).
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En las últimas dos décadas la mortalidad por cáncer de mama ha aumentado en los
países en desarrollo. Actualmente, 31% de los casos de cáncer de mama en el mundo
se encuentran en estos países.
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Neoplasias Malignas más frecuentes en mujeres de 20 - 29 años
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Õ asimetría mamaria
Õ intususpección de pezón
Õ retracción de piel
Õ ulceraciones y fijaciones de la piel
Õ coloración de la piel
¦)' Comienza con la paciente sentada y luego se completa en posición
acostada. Se realiza primero un reconocimiento a mano llena y luego la palpación
digital "tocando el piano" y siguiendo un orden por cuadrantes. Si se encue ntra un
nodulo, se analizan sus características de acuerdo con la tabla 25 -1.
Õ masa tumoral
w tamaño en cm.
w localización
w forma
w consistencia
w fijación a piel o parrilla costal
Õ cambios en la piel
w eritema
w edema
w aumento de calor
w nódulos satélites
w ulceraciones
Õ pezón
w cambios de coloración
w erosión
w retracción
w secreción
Õ ganglios axilares y supraclaviculares
w número
w localización
w tamaño
w fijación
"Es la causa más frecuente de consulta en mastología, por lo general debido a
patología benigna por causa displásica. inflamatoria o infecciosa, y muy pocas veces
producido por tumor neoplásico.
El dolor de causa inflamatoria es más unilateral que bilateral.
Si es bilateral, no tiene relación con los ciclos o con el premenstruo como en las
displasias mamarias, ni se acompañade fiebre, alteraciones de la piel o adenopatía
axilar como en las infecciones. Puede aparecer dolor en los quistes de cre cimiento
rápido y en el carcinoma inflamatorio.
""!)")&' Cuando no se acompaña de otros signos mamarios, adquiere
mayor importancia pues puede ser la única manifestación de una lesión papilar o.de
un carcinoma, aun con mamografía negativa. Po r ello el examen clínico que lo pone de
manifiesto cobra valor al localizar el sector mamario enfermo y además permitir su
citología. La tabla 25 -3 (Uriburu,1965) muestra la clasificación y la posible etiología de
los derrames por el pezón. Los derrames se rosanguinolentos o sanguinolentos que
aparecen por un poro a la presión de determinado sector areolar o paraareolar, son
altamente sospechosos de malignidad.
Más del 80% de los bultos mamarios puede encontrarlos la propia paciente. Es cierto
que aún existen mujeres que rehúsan este simple pero eficaz examen. Unas por
ignorancia y otras por miedo; contra ello solo tenemos la información y el
conocimiento.
A partir de los 18 años de edad es necesario enseñar a las mujeres a auto explorarse
las mamas y es imprescindible que la mujer que tenga factores de riesgo sea
consciente de la importancia que tiene dicha exploración.
La autoexploración mamaria es un conjunto de maniobras senci llas que cada mujer
debe realizar. Durante el periodo fértil, el mejor momento para llevarla a cabo es unos
días después de la menstruación, ya que los "bultitos o endurecimientos
premenstruales" habrán desaparecido y la mama estará menos tensa.
Si la mujer no tiene regla, cualquier día del mes servirá. Si a una mujer el auto
explorarse las mamas le genera mucha ansiedad, es mejor que no lo haga. Lo mejor
que puede hacer es que cuando acuda a su revisión ginecológica se lo comente al
ginecólogo o ginecólog a y ellos le ayudarán a conocer su mama y como se la tiene
que explorar.
La autoexploración mamaria está encaminada a la detección precoz de pequeños
bultos, de algún cambio en el aspecto de la mama, a describir alguna diferencia entre
uno y otro pecho, a comprobar la existencia de alguna secreción por el pezón y a
observar si la palpación de la misma provoca dolor.
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Sitúate frente a un espejo y observa tus senos, primero con los brazos colgando
libremente, luego con las manos presionando la cintura y finalmente elevándolos por
encima de la cintura.
Observa tus senos para detectar:
Diferencias entre una y otra mama
Alteraciones en el tamaño, forma y contorno de cada seno (bultos, durezas y
retracciones del pezón)
También observa la piel por si presenta ulceración, eczema, etc...
¿Existe alguna alteración en la mama, modificación en la piel o en los
pezones?
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En la misma posición debes realizar la palpación de la aureola y del pezón,
presionando el pezón entre los dedos pulgar e índice. Observa si al presionar existe
algún tipo de secreción. También levanta el pezón junto a la aureola para comprobar si
existe buena movilidad o adherencia.
Si presentas nódulos, cualquier secreción proveniente del pezón u observas alguna
alteración de la piel de la mama o el pezón, no te asustes porque puede ser una
alteración benigna, sin embargo debes acudir inmediatamente al médico para que te
estudie, te oriente sobre qué acciones tomar y disipe tus dudas.
Solo el 20% de las mujeres se realizan el auto examen de los senos.
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2+
Se utiliza en Estados Unidos desde 1960. La mamografía conve ncional libera una
dosis de radiación de 0.1 cGy por estudio (una radiografía de tórax libera un 25% de
esta radiación), sin embargo el riesgo de cáncer por esta radiación que se suministra
no se incrementa. La mamografía se emplea para detectar un cáncer de mama
inesperado en mujeres asintomáticas. Se obtienen 2 imágenes de la mama:
Craneocaudal (CC) y Mediolateraloblicua (MLO). La imagen MLO permite observar
mayor volumen de tejido mamario, inclusive el cuadrante superior externo y la cola
axilar de Spen ce. La CC da una mejor observación de la superficie interna de la mama
y permite comprimirla más. La mamografía diagnóstica se usa para valorar a mujeres
con hallazgos anormales como una masa en la mama o exudado por el pezón.
Además se pueden utilizar ima gen lateral de 90 grados y de compresión circunscrita
para definir mejor la naturaleza de cualquier anormalidad. La mamografía se usa
también para guiar procedimientos intervencionistas, inclusive localización y biopsia
por aguja. Las características espec íficas de la mamografía que sugieren el
diagnóstico de cáncer de mama comprenden una masa sólida con características
estelares o sin ellas, engrosamiento asimétrico de tejidos mamarios y
microcalcificaciones agrupadas. La presencia de puntilleo fino de cal cio en la lesión
sospechosa y alrededor de ella sugiere cáncer de mama. Estas microcalcificaciones
son un signo de cáncer con especial importancia en mujeres jóvenes. Los lineamientos
actuales de la National Cancer Center Network (NCCN) sugieren que una mu jer de 20
años de edad o mayor con riesgo normal debe someterse a examen de la mama
cuando menos cada 3 años. A los 40 años de edad los exámenes deben efectuarse
cada año.
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Halo de seguridad Si - no No
Espículas no si
Microcalcificación no sí
Macrocalcificación No - sí no
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2+La principal indicación es exudado por el pezón en particular cuando
es sanguinolento. Se inyecta un medio de contraste radiopaco en uno o más de los
conductos mayores y se toma una mamografía. Con la paciente en posición supina, se
inyectan 0.1 a 0.2 ml de medio de contraste diluido y se obtienen imágenes de
mamografía CC y MLO sin compresión. Los papilomas intraductales se observan
como defectos de llenado pequeños rodeados por medio de contraste. Los cánceres
pueden presentarse como masas irregulares o múltiples defectos de llenado
intraluminal.
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2+Es un método importante para resolver hallazgos equívocos
en la mamografía, definir masas quísticas y demostrar las cualidades ecógenas de
anormalidades sólidas específicas. Los quistes mamarios están bie n circunscritos, con
márgenes uniformes y un centro sin ecos. Las masas benignas de la mama suelen
mostrar contornos lisos, formas redondas u ovales, ecos internos débiles y márgenes
anterior y posterior bien definidos. Por lo general el cáncer de mama mue stra paredes
irregulares, pero puede tener márgenes lisos con realce acústico. La ultrasonografía
se usa para guiar las biopsias por aspiración con aguja fina y de núcleo por aguja, y
para la localización con aguja de lesiones mamarias. No detecta con segu ridad
lesiones de 1 cm de diámetro o menos.
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Congelación Diferida
Todo nódulo palpable Todo nódulo palpable Lesión sospechosa Lesión sólida no
sospechoso de sospechoso de no palpable o pasible palpable (opacidad o
malignidad benignidad. Patología de tratamiento grupo sospechoso de
de pezón. Derrame quirúrgico primario. microcalcificaciones)
por el pezón. Lesiones avanzadas.
Lesiones papilares.
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Actualmente se busca prevenir esta enfermedad y tal vez en el futuro el modo de
erradicar las Neoplasias. Entretanto algunos pasos se han dado, por ejemplo se sabe
hoy en día que una célula cancerosa de mama tiene como tiempo de duplicación entre
100 a 300 días. Se sabe también que una neoplasia de mama con 1 cm de tamaño
sufre cerca de 30 duplicaciones antes de alcanzar este tamaño y este cáncer con 1 cm
tiene, como mínimo, cerca de 7 años de evolución.
Sin embargo pueden existir casos de crecimient o más rápido, pero la gran mayoría de
estas neoplasias entran en el primer grupo, lo que hace de ésta una de las neoplasias
de crecimiento más lento.
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El cáncer de mama es una enfermedad maligna en donde la proliferación es
acelerada, desordena da y no controlada de células pertenecientes a distintos tejidos
de la glándula mamaria, formando un tumor que invade los tejidos vecinos y
metastatiza a órganos distantes del cuerpo. Como otros tumores malignos, el cáncer
de mama es consecuencia de altera ciones en la estructura y función de los genes.
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Las causas últimas del CM siguen siendo desconocidas a día de hoy. Más del 70% de
las mujeres que desarrollan un CM no tienen ningún factor de riesgo conocido.
Identificar pacientes con c áncer asintomático de mama no es tarea fácil, puesto que
los procedimientos diagnósticos son costosos, por eso es preciso seleccionar los
grupos de personas con un alto riesgo, para emplear con ellos los procedimientos
necesarios para un diagnóstico precoz .
Por un lado están los factores hormonales: todas aquellas circunstancias que
modifican e informan sobre el perfil hormonal de la mujer a lo largo de su vida (edad
de la menopausia y la menarquía, número y edad de los embarazos, lactancia,
yatrogenia, índice de masa corporal, biopsias por enfermedades benignas de la mama,
etc.) determinan el riesgo r elativo de presentar un CM.
Otro gran grupo de factores de riesgo lo constituyen los ambientales; entre los que se
incluyen aspectos como la dieta (consumo de grasas, antioxidantes, fib ra, vegetales,
etc.), la ingesta de fitoestrógenos, los hábitos tóxicos, especialmente la ingesta
elevada de alcohol, la actividad física, el ambiente laboral, la exposición a radiaciones
ionizantes,etc. Se sospecha que muchos de estos factores ambientales influyen en el
riesgo de padecer un CM a través de las modificaciones que ejercen en el perfil
hormonal. Por último, otro factor importante, el de la herencia, aunque poco
significativo desde el punto de vista estrictamente numérico, es importante por cua nto
nos puede ayudar a comprender algunos mecanismos del desarrollo tumoral.
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Otro factor importante de riesgo es la Historia Repro ductiva. Cuanto más largo es el
tiempo de influjo hormonal ovárico, las posibilidades de hacer un cáncer de mama son
mayores; esto sucede con las mujeres que tienen u na menarquia temprana y una
menopausia tardía. La castración, ya sea quirúrgica o por radioterapia reduce
sustancialmente en la mujer el riesgo a tener cáncer de mama. Si es realizada antes
de los 35 años, la reducción es al 40% de la mujer que tiene su me nopausia natural.
La característica reproductiva más fuertemente asociada al riesgo de cáncer de mama
es la edad a la que la mujer tiene su primer embarazo, las mujeres que tienen su
primera gestación a término alrededor de los 18 años, tienen sólo un terc io del riesgo
de las mujeres que tienen su primer hijo hacia los 30 años, y las mujeres que tienen su
primer hijo después de los 30 años, realmente tienen un riesgo un poco más alto que
las que no tienen hijos. Desde hace mucho tiempo se han relacionado la lactancia y el
cáncer de mama, y ha habido numerosos estudios en la literatura tratando de probar el
efecto protector de la lactancia en la génesis de esta enfermedad. Sin embargo la
mayoría de los estudios muestran en forma concluyente que ésta no repres enta un
factor de protección contra el cáncer de mama .
Por otra parte, existen también variaciones específicas tisulares intra e inter
individuales en la producción y metabolismo de los estrógenos que pueden modular el
riesgo personal de padecer un CM . En la figura 1 se muestra una hipótesis sobre las
posibles rutas de actuación de los estrógenos y su interrelación con los genes
supresores de tumores relacionados con la susceptibilidad a padecer CM según
Hilakivi- Clarke. A este respecto, se ha postulado que existen algunos indicadores de
exposición acumulada a estrógenos que podrían emplearse para evaluar el riesgo de
CM en clínica, entre ellos los más importantes serían la densidad radiológica de las
mamas en la postmenopausia y la densidad ósea. Estos datos podrían ayudarnos a
seleccionar poblaciones de mayor riesgo para someterlas a campañas de detección
precoz.
Datos acumulados indican que el tratamiento a largo plazo, más de 10 años, con
Estrógenos, por sintomatol ogía de la menopausia, incrementa el riesgo de cáncer de
mama en 1,5 veces en ralación a las mujeres no tratadas, sin embargo, el beneficio
que se obtiene en relación a la prevención de la osteoporosis y de lo s problemas
cardiocirculatorios, compensan este pequeño aumento en el riesgo para la neoplasia
de mama.
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Un incremento en el riesgo de cáncer de mama es asociado con la e xposición a la
Radiación Ionizante con dosis de 10 a 1000 rads, este incremento ha sido demostrado
en las sobrevivientes de los bombardeos atómicos de Hiroshima y Nagasaki, en
mujeres que tuvieron múltiples fluoroscopías en el curso de tratamiento de
tuberculosis, mujeres tratadas con radioterapia por mastitis y niñas tratadas con
radioterapia por crecimiento del Timo.
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En lo referente a la Histor ia Familiar, éste es un factor de riesgo fundamental y que
nunca debe ser pasado por alto en la primera entrevista con la paciente. Todos los
estudios muestran que las mujeres que tienen familiares en primer grado con cáncer
de mama, tienen un riesgo tres veces mayor que la población en general. Este riesgo
tiene un incremento adicional si la familiar fue afectada a una edad temprana o tiene
enfermedad bilateral. Así se ha estimado que si una mujer tiene una familiar en primer
grado con cáncer de mama bilat eral y en la premenopausia, tiene un riesgo
incrementado en nueve veces de hacer la enfermedad, además existe también la
tendencia a que si hacen la enfermedad, ésta se presente 10 a 12 años más
temprano.
Se considera que menos del 10% de los CM diagnosticados son hereditarios. Estos
síndromes hereditarios se suelen asociar al desarrollo de tumores en pacientes muy
jóvenes y con frecuencia son bilaterales.
Dos o más familiares de primer grado (de la misma rama de la familia) con un CM y
uno de ellos a una edad inferior a los 50 años.
Existencia de CM y otros (especialmente cáncer de ovario) en varios miembros de
la familia.
Algunos factores a tener en cue nta son importantes antes de iniciar cualquier estudio
genético: que exista una fuerte historia familiar de cáncer, que las pruebas puedan ser
adecuadamente interpretadas y que los resultados vayan a influir en el tratamiento del
paciente o de otros miembr os de la familia.
V
º
2
c
2 7 c¦c7
1$"$<$ - 1$"$
$" " proliferación dentro de los "1$"$
lobulillos, carcinoma lobulillar in situ (CLIS), es # $1$"$
palpable, se descubre por biopsia ,raras veces - NOS 80% de los carcinomas
se ve en la mamografía - Formas especiales medular
El CLIS , no es maligno pero indica aumento típico
de riesgo de carcinoma infiltrante en Mucosecretante
cualquiera de las 2 mamas 1-2 % presentan Adenoquistico
cáncer cada año Papilar
$"# $ : (solido, comedociano papilar , Tubular
cribiforme proliferación dentro de los Liposecretante
conductos , carcinoma ductal in situ (CDIS), se Secretorio
detecta solo mediante mamografía (> metaplasico
80%),hallazgo frecuente microcalcificaciones
75 a 80%
La enfermedad de Paget es una forma de
CDIS
NOS: Not Othenwise Specified (no especificado de otra forma)
2
c
+
5 cc¦c7
c
c¦
T0 no tumor primario N0 no adenopatias M0 No
encontrado N1 Axilares móviles. El cáncer se ha M1 Sí
Tis in situ diseminado a 1 a 3 ganglio s linfáticos
T1=< 2 cm axilares.
-T1mic =<0.1cm(microlesión) N2: axilares fijas. El cáncer se ha
-T1 a > 0.1 a 0.5cm diseminado a 4 a 9 ganglios linfáticos
-T1b > 0.5 a 1cm axilares o a ganglios linfáticos
-T1 a >1 a 2 cm mamarios internos sin afectar a los ganglios
T2 >2 a 5 cm axilares.
T3> 5 cm -N2a: el cáncer se ha diseminado de 4 a 9
T4 < 5 cm ganglios linfáticos axilares, existiendo al
-T4a Pared torácica menos una infiltración de más de 2 mm
- T4b edema de piel -N2b: el cáncer se ha diseminado sólo a los
/ulceración ganglios linfáticos mamarios internos.
Nódulos cutáneos N3: el cáncer se ha diseminado a 10 o más
satélites ganglios linfáticos axilares o a ganglios
-T4c ambos T4a y T4b supraclaviculares o a ganglios mamarios
-T4d Carcinoma internos con afectación de ganglios axilares.
inflamatorio o - N3a: el cáncer se ha diseminado a 10 o más
enfermedad de Paget ganglios linfáticos axilares.
-N3b: el cáncer se ha diseminado a los
ganglios
mamarios internos y a los ganglios axilare s.
-N3c: el cáncer se ha diseminado a los
ganglios
linfáticos supraclaviculares.
V
2
c
+
En 33% de los casos de cáncer de mama la mujer descubre una tumoración en su
mama. Otros signos y síntomas de cáncer de mama que se presentan con menos
frecuencia comprenden: 1) crecimiento o asimetría de la mama; 2) alteraciones,
retracción o exudado por el pezón; 3) ulceración o eritema de la piel de la mama; 4)
una masa axilar, y 5) molestia musculoesquelética. Sin embargo, hasta 50% de
mujeres que presentan molestias en la mama no tiene signos físicos de patología
mamaria. El dolor de la mama suele rela cionarse con una enfermedad benigna.
El abordaje de una paciente que acude a nuestra consulta por alguna molestia
mamaria, debe iniciarse como en cualquier otra patología, por una historia clínica
cuidadosa, teniendo en cuenta todos los síntomas específicos de la patología
mamaria, dando gran importancia a los antecedentes personales y familiares, así
como a su historia ginecoobstétrica, todos estos datos nos permitirán luego catalogar
a la paciente en alguno de los grupos de riesgo: bajo, mediano o alto y de acuerdo a
esto planificar el seguimiento y control en el futuro.
El diagnóstico de una dolencia mamaria así como el diagnóstico diferencial entre las
varias situaciones que pueden afectar a las mamas depende del cuidado y
minuciosidad con que el médico realiza el examen mamario.
El examen mamario debe iniciarse con la paciente sentada delante del médico y
descubierta de la cintura para arriba. En esta primera observación debe buscarse la
existencia de alguna asimetría mamaria o alteración de conformación de las mamas,
ésta última traducida por áreas de retracción cutánea, tumefacciones visibles,
alteraciones de la piel, tales como edema, piel de naranja, eritema, ulceraciones o
exuberancia de la red venosa. También debe prestarse atención a la areola y el
pezón, buscando eventuales retracciones o desviación del eje del pezón, que puede
alertarnos sobre alguna anormalidad en determinado cuadrante. Luego se indica a la
paciente que levante los brazos, pues esta posición podrá evidenciar alguna
retracción de la piel o desviación del pezón ocasionado por un tumor.
En seguida se procede a la palpación de las mamas, la cual deb e ser realizada en
ambas posiciones: sentada y decúbito dorsal. Con la paciente echada y con las
manos debajo de la cabeza se procede a la palpación cuidadosa del tejido mamario,
con la yema de los dedos y con pequeños movimientos circulares de cuadrante e n
cuadrante para llegar finalmente al pezón, hay que poner especial cuidado en los
cuadrantes superoexternos, por ser estos los sitios en los que con mayor frecuencia
se localizan las tumo -raciones, también debe presionarse suavemente el pezón,
buscando alguna dureza o secreción.
El examen clínico de las mamas, las axilas y las regiones supraclaviculares debe ser
completado con un examen del abdomen, con especial énfasis en el Hígado, así
como también el tórax y la cavidad pélvica.
=,'$)"!.,
Luego del Examen Clínico, que es de suma importancia y es el punto de partida para
el diagnóstico del cáncer de mama, existen muchos métodos auxiliares en el área de
Imágenes, que son de gran valor en el curso del estudio de esta enfermedad. Los más
importantes y utilizados en la actualidad son:
- La Mamografía.
- La Ecografía.
- La Resonancia Magnética.
!,"19
La Localización por Agujas es una técnica mamográfica ideada por Kopans y utilizada
para el diagnóstico de lesion es no palpables y que consiste en la colocación de una
Aguja en la zona sospechosa, localizada ésta, por la luz de la aguja se introduce un
Arpón o alambre flexible cuya punta en forma de anzuelo señala la lesión, en este
examen debe haber una comunicación adecuada entre el radiólogo que localiza la
lesión y el cirujano que la extirpa, luego de lo cual, el tejido extirpado debe
radiografiarse para verificar que la lesión haya sido extirpada completamente, lo que
ayuda a prevenir la necesidad de una reinterv ención quirúrgica cuando la tumoración
no se extirpó completamente en la primera operación.
,"19
Este importante método auxiliar ha venido a ocupar un lugar cada vez más importante
como un medio para complementar el diagnóstico de una patología m amaria, su
capacidad de esclarecer dudas en el transcurso de diagnostico clínico -mamográfico,
ha sido progresivamente reconocida. Después de la mamografía es el método
iconográfico más importante de que se dispone para valorar tumores mamarios
malignos, ayuda muchas veces a establecer si una asimetría de densidad en la
mamografía tiene un substrato patológico o sólo es simplemente una variación de lo
normal.
,6$
Las técnicas de Biopsia de mama han tenido un inc remento cualitativo en los últimos
años. Básicamente se utilizan: La Biopsia Aspirativa con Aguja Fina (BAAF), o sus
siglas en Inglés (FNAC), La Biopsia de Tru -cut, La Biopsia Excisional, La Biopsia
Incisional y La Biopsia Congelación.
2 < ) )"$0 , / 2-.- Es un método sencillo y rápido que
puede ser realizado en el consultorio y que en la mayoría de las veces no necesita de
anestesia local; consiste en la utilización de una jeringa de 20 cc y una aguja que
puede variar entre 19 -21 G.
Es importante mencionar que este tipo de biopsia también se emplea mediante la guía
mamográfica computarizada, en el nuevo equipo: El Mamógrafo con Biopsia
Estereotáxica, en el cual la paciente va en la posición de decúbito ventral en una
camilla especial en la que hay un orificio por el que la mama sobresale hacia abajo,
mediante un dispositivo automático y dirigido por computadora, de acuerdo a la
imagen mamográfica que se ve en ese momento, la aguja ³Tru -cut´ es dirigida y
disparada automá -ticamente hacia la lesión que se desea biopsiar. Esta técnica
básicamente se emplea en lesiones no palpables, también se tiene acceso a una
caracterización histológica.
@
c
4
Hay diferentes tratamientos disponibles para los pacientes con cáncer de mama.
Algunos tratamientos son estándar (el tratamiento actualmente usado) y otros se
encuentran en evaluación en ensayos clínicos. Un ensayo clínico de tratamientos
consiste en un estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales
u obtener información sobr e nuevos tratamientos para pacientes de cáncer. Cuando
los ensayos clínicos muestran que un nuevo tratamiento es mejor que el tratamiento
estándar, el tratamiento nuevo se puede convertir en el tratamiento estándar. Los
pacientes deberían pensar en partici par en un ensayo clínico. Algunos ensayos
clínicos están abiertos solo para pacientes que no han comenzado un tratamiento.
+
$$!9 $$ cirugía para extirpar toda la mama que contiene cáncer.
También se pueden extraer algunos de los ganglios linfáticos de abajo del
brazo para observarlos bajo un microscopio y verificar si hay signos de cáncer.
Este procedimiento también se llama mastectom ía simple. Esto se realiza a
través de una incisión separada.
$$!9"#!#1# : cirugía para extirpar toda la mama que tiene
cáncer, la mayoría de los ganglios linfáticos de abajo del brazo, el
revestimiento de los músculos pectorales y, a v eces, parte de los músculos de
la pared del pecho.
$$!9 "# cirugía para extirpar la mama que contiene cáncer, los
músculos de la pared del pecho de abajo de la mama y todos los ganglios
linfáticos de abajo del brazo. Este procedimiento a vece s se llama mastectomía
radical de Halsted.
Incluso si el médico extirpa todo el cáncer que se puede ver en el momento de la
cirugía, algunos pacientes pueden recibir radioterapia, quimioterapia o terapia
hormonal después de la cirugía para destruir todas las células cancerosas que
queden. El tratamiento administrado después de la cirugía para aumentar las
posibilidades de curación se llama terapia adyuvante.
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");"!
La terapia hormonal es un tratamiento del cáncer por el que se extraen las hormonas o
se bloquea su acción, y se impide el crecimiento de las células cancerosas. Las
hormonas son sustancias elaboradas por las glándulas del cuerpo que circulan por la
corriente sanguínea. Algunas hormonas pueden hacer crecer ciertos cánceres. Si las
pruebas muestran que las células cancerosas ofrecen sitios donde pueden adherirse
las hormonas (receptores) se utilizan medicamentos, cirugía o radioterapia para
reducir la producción d e hormonas o impedir que funcionen. La hormona estrógeno,
que hace crecer algunos cánceres de mama, es elaborada en su mayor parte por los
ovarios. El tratamiento para impedir que los ovarios elaboren estrógeno se llama
ablación ovárica.
La biopsia del ganglio linfático centin ela es un procedimiento para extraer el ganglio
linfático centinela durante una cirugía. El ganglio linfático centinela es el primer ganglio
que recibe el drenaje linfático de un tumor y es el primer ganglio linfático donde es
posible que el cáncer se dise mine desde el tumor. Se inyecta una sustancia
radioactiva o un tinte azul cerca del tumor. La sustancia o el tinte fluye a través de los
conductos linfáticos hasta los ganglios linfáticos. Se extrae el primer ganglio que recibe
la sustancia o el tinte. Un patólogo observa el tejido bajo un microscopio para verificar
si hay células cancerosas. Cuando no se detectan células cancerosas, puede no ser
necesario extraer más ganglios linfáticos. Después de la biopsia del ganglio linfático
centinela, el cirujano ex tirpa el tumor (cirugía conservadora de la mama o
mastectomía).
La dosis alta dosis de quimioterapia con trasplante de células madre es una forma de
administrar dosis de altas de quimioterapia y reemplazar las células generadoras de
sangre destruidas por el tratamiento del cáncer. Las células madre (células
sanguíneas inmaduras) se extraen de la sangre o la médula ósea del mismo paciente
o un donante, y se congelan y almacenan. Después de finaliz ar la quimioterapia, las
células madre guardadas se descongelan y se reinyectan al paciente mediante una
infusión. Estas células madre reinyectadas crecen (y restauran) las células sanguíneas
en el cuerpo.
Algunos estudios han mostrado que con las dosis al tas de quimioterapia seguidas de
un trasplante de células madre no se obtienen mejores resultados que con la
quimioterapia estándar en el tratamiento del cáncer de mama. Los médicos han
decidido que, por ahora, las dosis altas de quimioterapia solo deben p robarse en los
ensayos clínicos. Antes de participar en un estudio de este tipo, las mujeres deben
consultar con sus médicos sobre los efectos secundarios graves, incluso la muerte,
que pueden causar las dosis altas de quimioterapia.
;#"#$"!$")# 0$
Los pacientes deberían pensar en participar en un ensayo clíni co. Para algunos
pacientes, quizás la mejor elección de tratamiento sea participar en un ensayo clínico.
Los ensayos clínicos forman parte del proceso de investigación del cáncer. Los
ensayos clínicos se llevan a cabo para determinar si los tratamientos nu evos para el
cáncer son seguros y eficaces, o mejores que el tratamiento estándar.
Los pacientes que participan en los ensayos clínicos también ayudan a mejorar la
forma en que se tratará el cáncer en el futuro. Aunque los ensayos clínicos no
conduzcan a tratamientos nuevos ef icaces, a menudo responden a preguntas
importantes y ayudan a avanzar en la investigación.
Los pacientes pueden entrar a formar parte de los ensayos clínicos antes, durante o
después de comenzar su tratamiento para el cáncer. Algunos ensayos clínicos sólo
incluyen a pacientes que todavía no recibieron tratamiento. Otros ensayos prueban los
tratamientos para los pacientes cuyo cáncer no ha mejorado. También hay ensayos
clínicos que prueban nuevas maneras de impedir que el cáncer recurra (vuelva) o de
reducir los efectos secundarios del tratamiento del cáncer.
Los ensayos clínicos tienen lugar en muchas partes del país. Consultar la sección
sobre Opciones de Tratamiento para encontrar enlaces en inglés a los ensayos
clínicos que se realizan actualmente. Estos se han recuperado de la base de datos de
ensayos clínicos del NCI. Pueden necesitarse pruebas de seguimiento.
Algunas de las pruebas que se usaron para diagnosticar el cáncer o para determinar el
estadio del cáncer pueden repetirse. Algunas pruebas se repi ten para asegurarse de
que el tratamiento es eficaz. Las decisiones acerca de seguir, cambiar o suspender el
tratamiento pueden basarse en los resultados de estas pruebas. Esto a veces se llama
reestadificicación.
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El tratamiento del cáncer de mama recidivante (cáncer que volvió después de terminar
el tratamiento) en la mama o la pared del pecho puede incluir los siguientes
procedimientos:
Quimioterapia sistémica.
Quimioterapia sistémica seguida de cirugía (cirugía conservadora de la mama
o mastectomía total), con di sección de ganglio linfático seguida por
radioterapia. Puede administrarse terapia sistémica adicional (quimioterapia,
terapia hormonal o ambas).
Participación en ensayos clínicos que evalúan medicamentos nuevos contra el
cáncer, combinaciones nuevas de medicamentos y formas nuevas de
administrar tratamientos.
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7
La mama muestra sus cambios anatómicos mas significativos a partir de la
pubertad y es en durante la gestación donde los lobulillos se expanden en
forma de racimos y se prepara para la lactancia.
La ginecomastia, definida como el desarrollo excesivo de tejido mamario en
hombres, es una patología de alta incidencia, que puede causar deterioro en la
calidad de vida y serios problemas psicológicos .
Los genes Bcrl1 y Bcrl2 son los genes que provocan mayor riesgo de cáncer
de mama.
El cáncer de mama, junto co n el cáncer uterino, es la principal causa de muerte
en mujeres entre los 35 y 64 años en América Latina. En el Perú el cáncer de
mama es la tercera causa de muerte por tumor maligno después del cáncer
cérvico-uterino y del cáncer de estómago.
Es importante el conocimiento de de la clasificación del cáncer de mama,
puesto que nos permite dar el estadio en el que se encuentra el tumor y asi
conocer el pronóstico de nuestros pacientes.
c
2+
Schwartz/ Principios de Cirugía/ Mc Graw Hill/ Octava Edición/ México ± 2005/
pag. 458-461
J. Pacheco/ Ginecología, Obstetricia y Reproducción ± Tomo I/ Segunda
edición/ Lima, Perú - 2007/ Pag. 38 -39
Cirugía de Michans / El Ateneo/ quinta edición / Argentina ± 2008/ capitulo 25 y
26.
Medicine 2009; 8(57): 3041 -3049 Tratado de Medicina Interna. Editorial
IDEPSA INTERNACIONAL. España
Michans/Cirugia/Editorial El Ateneo/Quinta Edición/Buenos Aires Enero
2008/pág.: 281 -299
Michigan/Diagnostico Clínico/Editorial Marban /España 2000/pag:253 -271
Fernando González -palacios martínez
Ã
Ã
rev esp patol 2004; VOL 37, N. º 3: 247 -251
Bc
2+
http://linacastillejo.blogspot.es/img/mama.pdf
http://sisbib.unmsm.edu.pe/Bibvirtual/libros/medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_25 -
1_Mama.htm (4 de 4) [15/03/2006 05:08:47 a.m.]