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Abuso Sexual

Abuso Sexual

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
916
C
APÍTULO
XII
Abuso sexual
José Luis Tarazona, MDDepartamento de Ginecología-ObstetriciaFundación Santa Fe de Bogotá
DEFINICIÓN
E
l término ABUSO SEXUAL se define comocualquier forma de actividad sexual noconsentida, dentro de lo cual se incluye unagama de actividades sexuales no deseadasque van desde la insinuación hasta el accesocarnal, o sea la penetración. Para que un actose pueda definir como abuso, debe cumplir con tres elementos, a saber:1.Uso de la fuerza física o emocional y/o co-locación de la víctima en incapacidad paradiscernir por medio de substanciaspsicotrópicas.2.Contacto sexual.3.Desacuerdo de la víctima.Desde el punto de vista legal y clínico, la
vio-lación
se define como “coito forzado” que ocu-rre bajo fuerza física o coerción psicológica.La violación se define como el abuso sexualen el que se produce penetración vaginal, analu oral del ofendido por el agresor; incluso pue-de realizarse con cuerpos extraños.Este crimen violento coloca a la víctima enriesgo de daño físico, trastornos emocionales,enfermedades de transmisión sexual yembarazo.
EPIDEMIOLOGÍA
La real magnitud del problema no se conoce,dado que se estima un subregistro muy altode este delito. La prevalencia en los EstadosUnidos reportada por el Departamento de Jus-ticia mostró que en 1998 se presentaron30.8569 violaciones en mujeres mayores de12 años y 21.519 en hombres mayores de 12años. Los adolescentes son el grupo de mayor riesgo. Se ha reportado una tasa anual de 3,5por 1.000 personas para las edades entre los12 y los 15 años, de 5,0 por 1.000 para lasedades entre los 16 y los 19 años, de 4,6 por 1.000 para las edades entre los 20 y los 24años y de 1,7 por 1.000 para las edades entrelos 24 y los 29 años.Los abusos en adolescentes menores provie-nen frecuentemente de personas conocidaso de familiares, lo cual se observa hasta en75% de los casos, mientras en los adolescen-tes mayores se relacionan con actividades so-ciales que incluyen el consumo de alcohol ode agentes psicotrópicos, entre los cualesunos de los más utilizados son el flunitrazepam(Rohypnol) y la escopolamina. Hasta 40% delos casos de violación en adolescentes seasocian con el uso de substancias psicotrópi-cas. Un grupo de especial riesgo son los me-nores con discapacidades mentales. Final-mente, en los adultos es más frecuente el usode la fuerza física para perpetrar el hecho.
 
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CAPÍTULO XII: ABUSO SEXUAL
En Colombia, según informe de la Fiscalía Ge-neral de la Nación, se estima que apenas 10%de los casos son denunciados. En el año 2000fueron denunciados 17.540 casos, en el 200130.518 y en 2002 24.323 casos. El delito másdenunciado es un acto sexual con un menor de 14 años, seguido por acceso carnal violentoy acceso carnal abusivo en un menor de 14años. Por departamentos, los Santanderes, elValle y Cundinamarca son las regiones quereportan una mayor frecuencia.
RIESGO DE EMBARAZOY PROFILAXIS
El riesgo de un embarazo por una violaciónasciende hasta 5%, por lo cual se recomien-da ofrecer la posibilidad de profilaxis a laspacientes, habiendo descartado previamenteun embarazo por historia clínica y pruebas deembarazo en sangre.Para la profilaxis se recomienda un anovula-torio que contenga etinilestradiol y norgestrel,lo cual equivale a 100 mg de etinilestradiol ca-da 12 horas por 2 tomas, por ejemplo, Ovral 2tab. cada 12 horas, o una tableta que conten-ga levonorgestrol 0,75 mg y repetir en 12 ho-ras; este tratamiento debe efectuarse dentrode las 72 horas siguientes al asalto.La utilización del dispositivo intrauterinotambién está descrita para pacientes que con-sultan entre las 71 ó 72 horas y los 5 díassiguientes al abuso; sin embargo, el riesgo deenfermedades de transmisión sexual y unaposible enfermedad inflamatoria pélvica ha-cen que su utilización se restrinja a pacientesen quienes se pueda descartar en forma se-gura la infección genital. Es probable que conla utilización de los estrógenos por vía oral sepresenten náusea y vómito, por lo cual serecomienda el uso simultáneo de un antie-mético. El método no es infalible, y por ello serecomienda una nueva prueba de embarazoa las tres semanas.
RIESGO DE ENFERMEDADESDE TRANSMISIÓN SEXUALY PROFILAXIS
Las enfermedades de transmisión sexual másfrecuentemente estudiadas son la gonorrea,sífilis, infección por clamidia, papilomavirus yotros causantes de vaginitis, como tricomonasy monilias.El riesgo de adquirir estas enfermedades va-ría de acuerdo con la edad y el sexo de lavíctima. Parece que el estímulo hormonal lue-go de la pubertad puede alterar la transmi-sión de algunas enfermedades en forma nomuy clara. Se estima que la prevalencia degonorrea en mujeres violadas es de 0-26%,la de infección por clamidia de 4-17% y desífilis de 0-5,6%. El riesgo de infección por VIHexiste, pero no hay consenso sobre la nece-sidad de iniciar profilaxis en todos los casos.Se recomienda el siguiente esquema de pro-filaxis antibiótica: ceftriaxona 250 mg IM oespectomicina 2 g IM, más metronidazol 2 gpor vía oral en 1 toma más doxiciclina 100 mgpor vía oral cada 12 horas por 7 días o azitro-micina 1 g por vía oral en una sola dosis.Se recomienda protección contra hepatitis B sino hay vacuna previa y se debe iniciar el es-quema de vacunación en la evaluación inicial.
PRINCIPALES HALLAZGOSDE TRAUMA FÍSICO
Con la inclusión del estudio colposcópico envíctimas de violación se ha determinado quemás de 90% presentan algún tipo de lesión
 
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genital que puede ser corroborada dentro delas 48 horas después del trauma. Este porcen-taje es muy alto si se compara con 10% delas pacientes con lesiones leves luego de coi-to consentido.Las estructuras anatómicas más frecuente-mente lesionadas en su orden son: labios me-nores, himen, fosa navicular, ano, cérvix, vagi-na, periné, región periuretral, labios mayoresy recto. Es necesario tener siempre en menteel riesgo de lesión intraabdominal en especialen adolescentes menores y en infantes. Otrotipo de trauma, como por ejemplo fracturas otrauma craneoencefálico, debe ser siempretenido en cuenta y explorado exhaustivamen-te, especialmente en los casos en que el agre-sor ha usado la fuerza y la violencia física.
ALTERACIONES Y REACCIONESPSICOLÓGICAS POST ABUSO
El trastorno de estrés post traumático se re-conoce en cerca de 80% de las víctimas deabuso sexual. Es un síndrome que se carac-teriza por una fase inicial de días a semanasde duración, durante la cual hay labilidad emo-cional, ansiedad, temor y sentimientos de cul-pa; luego aparece una fase de reorganización,en la cual la víctima entra en periodos de ajus-te, recuperación e integración, fase que pue-de durar meses o años. Otros componentesdel síndrome son la pérdida de autoconfianzaque puede llevar al aumento del consumo dealcohol y de psicotrópicos, alteraciones en laactividad sexual, mala técnica en el uso deanticonceptivos, con un aumento de embara-zos indeseados y/o abortos. Dado que la res-puesta al trauma es diferente en cada caso,se recomienda desde el primer encuentro unavaloración por personal capacitado en saludmental para su manejo inicial y posterior se-guimiento.
VALORACIÓN INICIALY EXAMEN FÍSICO
Es de gran importancia tener en cuenta lassiguientes recomendaciones que hace la Fis-calía General de la Nación con el objeto depreservar las pruebas contra el o los agreso-res que hayan cometido el abuso:Denuncie ante alguna autoridad: Policía Na-cional, Unidades Judiciales, Oficina de Quejasy Contravenciones, DAS, Unidades de Reac-ción Inmediata del C.T.I., Unidad de DelitosSexuales y Menores C.T.I., Unidad de DelitosContra la Libertad Sexual y la Dignidad Hu-mana de la Fiscalía y Comisarías de Familia.La víctima no debe cambiarse de ropa o, si yalo ha hecho, debe llevar las prendas a la auto-ridad que recibe la denuncia, porque en ellaspueden quedar evidencias indispensables enla investigación.En lo posible, deben conservarse los elemen-tos que se utilizaron para llevar a cabo la agre-sión (cuchillos, cuerdas, palos y armas de fue-go) para entregarlos a las autoridades.La autoridad que recibe la denuncia debe rea-lizar una completa entrevista en la cual pre-gunte todas las circunstancias de tiempo, mo-do y lugar. Posteriormente debe remitir a lavíctima al Instituto Colombiano de MedicinaLegal y Ciencias Forenses. Si es menor deedad, debe ser remitida directamente a la Uni-dad de Menores de Medicina Legal, donde sele practicarán los siguientes exámenes: exa-men médico para describir todas las lesionesocasionadas durante la agresión y para de-terminar la incapacidad médico-legal; exa-men de laboratorio para toma de muestras desangre, semen u otras sustancias; y evalua-ción psiquiátrica o psicológica.Es importante preservar la mayor cantidad deevidencias que puedan conducir a la ubica-

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