Page | 0

PROSES ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DIABETES MELLITUS

TUGAS MATA KULIAH

Proses Keperawatan Kebutuhan Dasar Manusia I
(PKKDM I)

Disusun oleh Kelas A Semester III

Dosen Pembimbing :
1. Grace Benedicta Polii, S.Kep., Ns
2. Irmacakti Sumarauw, S.Kep., Ns
3. Angela R. Napitupulu, S.Kep., Ns

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE
MANADO
2010
 Page | 1

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena berkat penyelenggaraan-
Nya, makalah tentang Proses Asuhan Keperawatan Pasien Pada Diabetes Mellitus ini bisa
diselesaikan. Makalah ini ditulis dengan tujuan sebagai tugas mata kuliah Proses
Keperawatan Kebutahan Dasar Manusia I (PKKDM I) Universitas Katolik De La Salle
Manado. Tujuan yang lebih khusus dari penulisan makalah ini ialah untuk memberi pelatihan
bagaimana cara membuat ASKEP serta menambah pengetahuan tentang penyakit Diabetes
Mellitus.

Tim Penulis juga menyampaikan rasa terima kasih kepada Dosen beserta asisten dosen
yang telah memberikan tugas untuk membuat makalah ini, serta kepada siapa saja yang telah
terlibat dalam proses penulisannya, terlebih kepada teman–teman seangkatan Fakultas
Keperawatan 2009 Universitas Katolik De La Salle Manado yang telah berpartisipasi dalam
pembuatan makalah ini..

Akhirnya, harapan tim penulis semoga makalah tentang Proses Asuhan Keperawatan
Pada Pasien Diabetes Mellitus ini bermanfaat bagi pembaca. Tim Penulis telah berusaha
sebisa mungkin untuk menyelesaikan makalah ini, namun tim penulis menyadari makalah ini
belumlah sempurna. Oleh karena itu, tim penulis mengharapakan kritik dan saran yang
sifatnya membangun guna menyempurnakan makalah ini.

Manado, September 2010

Tim Penulis
Kelas A Semester III
 Page | 2

DAFTAR ISI
 Page | 3

TAHAP PENGKAJIAN DATA DASAR DALAM PROSES

KEPERAWATAN PADA KLIEN DIABETES MELLITUS

Dosen Pembimbing:
Irmacakti Sumaraw, S. Kep., Ns

Disusun oleh Kelompok 3:

1. Fransisco Ch. Polandos 09061048

2. Dian Siliana 09061004
3. Makfud Boham 09061009
4. Sintia Mangodeng 09061012
5. Jelytha Limbong 09061022
6. Glensius Masudijanto 09061028
7. Nadia Runtunuwu 09061032
8. Grace Lombote 09061033
9. Patricia Sumondakh 09061039
10. Kristi Manorek 09061042
11. Lifia Worang 09061056
 Page | 4

PENGKAJIAN DALAM PROSES KEPERAWATAN

A. DEVINISI
Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu
proses sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.

B. TUJUAN PENGUMPULAN DATA:

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.

C. TIPE DATA
1. Data Subjektif
Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap
suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat,
mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang
nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.

2. Data Objektif
Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh
menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.
Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat
kesadaran.

D. SUMBER DATA
1. Sumber Data Primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber Data Sekunder
Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak,
teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau
kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi
tidak sadar.
 Page | 5

3. Sumber Data Lainnya:

- Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
- Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat
mendukung rencana tindakan perawatan.
- Riwayat Penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang
diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada
identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.
- Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis,
khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan
melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu
menegakkan diagnosa.
- Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat
sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil
pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari
tindakan keperawatan
- Perawat lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus
meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini
untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
- Kepustakaan.
Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca
literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat
membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.

E. METODE PENGUMPULAN DATA

1. Wawancara
2. Observasi
3. Pemeriksaan Fisik
4. Studi Dokumentasi
 Page | 6

NARASI DATA PENGKAJIAN

PASIEN DIABETES MELLITUS

Tuan KT bertempat tinggal di kelurahan Malalayang II, berumur 47 tahun yang

bekerja sebagai pengusaha restoran masuk rumah sakit pada tanggal 25 Agustus 2010 dengan
keluhan utama menggigil, sering buang air kecil saat malam hari, seluruh badan terasa lemas,
sedikit sesak napas serta terdapat ulkus pasa planta pedis dekstra. Pasien sudah mengalami
gejala tersebut selama 3 hari. Suhu tubuh pasien 38 0 C, denyut nadi 80 kali/menit, frekuensi
pernapasan 20 kali/menit, dan tekanan darah pasien 155/90 mmHg. Berat badan pasien
sebelumnya 75 kg pada 6 bulan yang lalu dan saat masuk rumah sakit 65 kg, jadi dalam kurun
waktu 6 bulan terakhir berat badan pasien berkurang 10 kg. Pasien merupakan penyuka kopi,
perokok berat serta penyuka makanan bakso yang dijual di restorannya namun akhir-akhir ini
nafsu makannya berkurang. Selain itu tidak banyak kegiatan yang dilakukan pasien. Tn. KT
sering mengeluh buang air kencing yang terlalu sering pada malam hari dengan urine
berwarna kuning encer serta berbau busuk.
 Page | 7

Riwayat keluarga pasien : - Ayah pasien: meninggal pada usia 86 tahun karena
Hipertensi
- Ibu pasien: meninggal pada usia 80 tahun karena
Diabetes

Saat masuk rumah sakit kadar gula darah pasien 250 mg/dl (FPG) dan 150 mg/dl
(OGTT)
Pasien mendapat pengobatan dari resep dokter:
- Glurenorem dengan dosis takaran 1 x sehari pada pagi hari
- Glibenklamid dengan dosis takaran ½ tablet pada pagi hari

FORMAT DAN HASIL PENGKAJIAN DATA DASAR

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa :………………………………………………..
Tempat Praktek :………………………………………………..
Tanggal :………………………………………………..
---------------------------------------------------------------------------------------------------
I. Identitas Diri Klien
N a m a : Tn. KT
Tanggal masuk RS : 25 Agustus 2010
Tempat/Tgl. Lahir : Manado, 1 Januari 1963
Sumber Informasi : Keluarga
U m u r : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Keluarga terdekat yang dapat
 Page | 8

Alamat : Kec. Malalayang II segera dihubungi (Orang Tua/Wali,

Suami, Istri, dan lain-lain): Istri
Status Perkawinan : Kawin
A g a m a : Kristen Pendidikan : SMK
S u k u : Minahasa Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Sarjana S-1 Alamat : Kec. Malalayang II
Pekerjaan : Pengusaha
Lama Bekerja : 17 tahun

II. Status Kesehatan Saat ini

1. Alasan Kunjungan/Keluhan Utama :
Pasien menggigil, sering buang air kecil saat malam, badan terasa lemas serta
mengalami sesak napas. Terdapat ulkus pada planta pedis dekstra.
2. Faktor Pencetus :
Pasien sering mengkomsumsi salah satu menu makanan yang dijual di restoran
miliknya sendiri
3. Lamanya Keluhan : 3 hari
4. Timbulnya Keluhan : () bertahap
( ) mendadak
5. Faktor yang memperberat : Penyuka kopi dan rokok
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sendiri membeli obat Amoxcilin dan Asammefinamat di apotik
Oleh orang lain Memberi saran
7. Diagnosa Medik :
1. Diabetes Mellitus (DM) Tanggal : 25 Agustus 2010
2. Hipertensi Tanggal : 25 Agustus 2010

II. Riwayat Kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak – Kanak : Patah Tulang
b. Kecelakaan : Sepeda
c. Pernah dirawat penyakit waktu
d. Operasi : Usus Buntu pada usia 15 tahun
2. Alergi :
Tipe Reaksi Tindakan
 Page | 9

Terhadap makanan gatal-gatal minum obat CTM

laut kulit kemerahan

3. Imunisasi :
Tipe Reaksi Tindakan
Campak bercak-bercak merah
pada kulit
DPT suhu tubuh naik minum obat
Paracatamol

4. Kebiasaan : merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain
5. Obat – obatan : Catopril 25ml (1x1 hari)
Lamanya 1 tahun
Sendiri : beli di apotik
Orang lain (resep) anjuran resep dokter
6. Pola Nurtisi :
 Frekwensi makan :
Berat Badan : 75 kg
Tinggi Badan : 170 cm
 Jenis makanan : Daging, sayur, nasi
 Makanan yang disukai : Bakso
 Makanan yang tidak disukai : Ikan laut
 Makanan pantang : singkong
 Nafsu makan :( ) baik
() Sedang – alasan : mual/muntah/sariawan
( ) Kurang – alasan : mual/muntah/sariawan
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :
( ) bertambah ……………………kg
( ) tetap
() berkurang 10 kg
7. Pola Eliminasi :
1. Buang air besar
Frekwensi : hampir setiap malam Penggunaan pencahar : tidak
W a k t u : pagi/siang/sore/malam
W a r n a : kecoklatan
 P a g e | 10

Konsistensi : padat
2. Buang air kecil
Frekwensi : pengeluaran urine berlebihan pada malam hari
(nocturia)
W a r n a : kuning encer
B a u : bau busuk

8. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam)
Lama tidur/hari
Kebiasaan pengantar tidur
Kebiasaan saat tidur
Kesulitan dalam hal tidur
: 11 malam
: 6 jam / hari
: merokok dan cemilan
: mendengkur
: ( ) menjelang tidur
( ) sering/mudah terbangun
( ) merasa tidak puas setelah bangun
Tidur

9. Pola Aktifitas dan Latihan

1. Kegiatan dalam pekerjaan : mengawasi pegawai restoran
2. Olah Raga : - Jenis : jogging
- Frekwensi : 2 kali seminggu
3. Kegiatan di waktu luang : santai dengan keluarga
4. Kesulitan/keluhan dalam hal : ()pergerakan tubuh
( )mandi
( )mengenakan pakaian
( )bersolek
( )berhajat
()sesak napas setelah mengadakan
aktifitas
()mudah merasa kelelahan
10. Pola bekerja :
1. Jenis pekerjaan : usaha restoran Lama : 17 tahun
2. Jumlah jam kerja : ± 8 jam / hari Lama : 5 hari kerja
3. Jadwal Kerja : tidak menentu
4. Lain-lain (sebutkan) :
 P a g e | 11

VI. Riwayat Keluarga

Genogram :

V. Riwayat Lingkungan
Kebersihan : lingkungan tempat tinggal dan bekerja memiliki sistem sanitasi
yang baik
Bahaya : tidak ada
Polusi : tidak ada

VI. Aspek Psikososial

1. Pola pikir & persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
() Kaca mata
( ) alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
()sering pusing
( )menurunnya sensitifitas terhadap sakit
( )menurunnya sensitiftas terhadap panas/dingin
()membaca/menulis
2. Persepsi Diri
 P a g e | 12

Hal yang amat dipikirkan saat ini : pasien berharap segera sembuh agar dapat
kembali menjalani aktivitas setiap hari seperti
biasa
Harapan setelah menjalani perawatan : lebih dapat mengatur pola makan dan dapat
segera sembuh
Perubahan yang dirasa setelah sakit : badan terasa lemah, sulit bergerak dan nyeri di
bagian kaki kanan

3. Suasana Hati : gelisah

Rentang perhatian : keluarga lebih memberi perhatian pada pasien
4. Hubungan/komunikasi
1. Bicara Bahasa Utama : Bahasa Indonesia
()jelas
( )relevan Bahasa Daerah: dialek Manado
( )mampu mengekspresikan
( )mampu mengerti orang lain
2. Tempat Tinggal
( )sendiri
()bersama orang lain, yaitu Istri dan anak - anak
3. Kehidupan Berkeluarga
- Adat istiadat yang dianut : ……………………………
- Pembuat keputusan dalam keluarga : Kepala keluarga (pasien)
- Pola komunikasi : lancar terhadap istri dan
anak - anak
- Keuangan : () memadai
( ) Kurang
4. Kesulitan dalam Keluarga : ( ) Hubungan orang tua
( ) Hubungan dengan sanak saudara
( ) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan Seksual
1. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( ) fertilitas ( ) menstruasi
() Libido ( ) kehamilan
( ) Ereksi ( ) alat kontrasepsi
 P a g e | 13

2. Pemahaman terhadap fungsi seksual :

pasien tidak terlalu memahami tentang gangguan seksual yang dialami

6. Pertahanan Koping
1. Pengambilan Keputusan : ( ) sendiri
() dibantu orang lain :
sebutkan Istri
2. Yang disukai tentang diri sendiri : pasien memiliki pola hidup yang
mandiri
3. Yang ingin dirubah dari kehidupan : pola makan dan kebiasaan
merokok
4. Yang dilakukan jika stress :
( ) pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
( ) lain-lain (misal : marah, diam, dll) sebutkan : ......................
5. Apa yang dapat dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :
Perawat memberikan motovasi dan dukungan agar pasien cepat sembuh

7. Sistem Nilai - Kepercayaan

1. Siapa atau apa sumber kekuatan : Doa kepada Tuhan dan Keluarga
2. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda ?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekwensi)
sebutkan:
Masuk gereja dan ibadah setiap minggu
4. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit,
Sebutkan :
Pelayanan doa dari pihak gereja
8. Tingkat Perkembangan :
Usia : Middle age Karakteristik : normal sesuai usia
dan kulit mulai
keriput
 P a g e | 14

VII. Pengkajian Fisik

Tanda-tanda Vital Saat Pasien Masuk Rumah Sakit
- Suhu tubuh : 380 C
- Denyut Nadi : 80 kali /menit
- Pernafasan : 24 kali /menit
- Tekanan Darah : 155/90 mmHg

Kepala, Mata, Kuping, Hidung & Tenggorokan

Kepala : bentuk : simetris dan oval
Keluhan yang berhubungan : kadang-kadang terasa
pusing
Pusing/sakit kepala : kadang-kadang

M a t a : Ukuran pupil 5 mm Isokor: baik

Reaksi terhadap cahaya : pupil mengecil
Akomodasi : daya akomodasi pupil berkurang
Bentuk : simetris
Konjunctiva : merah pucat
Fungsi penglihatan : kabur jika tidak menggunakan
kacamata
- Baik/kabur/tidak jelas : jika tidak menggunakan
kacamata
- Dua bentuk: tidak
- Rasa sakit : pada kedua mata
Tanda-tanda radang tidak ada
Pemeriksaan mata terakhir : 6 bulan yang lalu
Operasi tidak
Kaca mata : pasien menggunakan kaca mata (silinder)
dan plus
Lensa Kontak pasien tidak menggunakan lensa kontak

Hidung : Reaksi Alergi : pasien tidak ada alergi pada hidung

Cara mengatasinya tidak dilakukan
Pernah mengalami flu : Pasien pernah mengalami
 P a g e | 15

influensa
Bagaimana frekwensinya dalam setahun tidak menentu
Sinus normal Perdarahan tidak ada

Mulut & Tenggorokan : Gigi geligi kerusakan gigi pada molar 2 superior
Kesulitan/gangguan berbicara tidak
Kesulitan menelan tidak
Pemeriksaan gigi terakhir 6 bulan yang lalu

Pernafasan : Suara paru : Tidak ditemukan kelainan

Pola Nafas : iramanya teratur Batuk kadang-kadang
Sputum Tidak ada Nyeri Tidak
Kemampuan melakukan aktifitas normal
Batuk darah Tidak
Rontgen Foto terakhir Tidak dilakukan Hasil Tidak ada

Sirkulasi : Nadi Perifer -------

Capilary Refilling : 3 detik
Distensi Vena Jugularis Tampak
Suara Jantung tunggal
Suara Jantung tambahan Tidak dilakukan
Irama jantung (monitor) Tidak dilakukan
Nyeri : pada bagian ulkus Edema : Pada pedis
dan bagian abdomen
Palpitasi Tidak ada Baal Kadang-kadang
Perubahan warna (kulit, Kuku, Bibir, dll) : kemerahan pada bagian
ulkus, wajah pucat
Clubbing tidak ada
Keadaan Ekstremitas Normal kecuali pada pedis dekstra
(mobilitas berkurang)
Syncobe Tidak
Rasa pusing : kadang - kadang
Monitoring Hemodinamik : CVP Tidak dilakukan mm H2O

Nutrisi : Jenis Diet : Karbohidrat Nafsu makan : berkurang

 P a g e | 16

Rasa mual : Kadang Muntah : Kadang

Intake Cairan 8 – 9 gelas/hari

Eliminasi :Pola rutin ------

(b.a.b) Penggunaan Laxan Tidak diterapkan
Colostomy Tidak diterapkan
Ileostomy Tidak diterapkan
Konstibasi tidak diterapkan
Diare Kadang-kadang
(b.a.k) Inkontinensia
Infeksi Tidak ada
Nematuri - Catheter: Tidak
diterapkan
Urine Output > 2000 ml
Reproduksi : Kehamilan ______________________
Buah dada _______________ Perdarahan
Pemeriksaan Pap Smear terakhir
Hasil ________________________________________
Keputihan _____________________________________
Pemeriksaan Sendiri ___________________________
Prostat tidak ada
Penggunaan Kateter tidak ada

Neurologis : Tingkat kesadaran sadar

Orientasi : pasien dapat berorientasi terhadap waktu
Koordinasi : pasien dapat berkoordinasi dengan anggota
gerak tubuh
Pola tingkah laku normal
Riwayat epilepsi/kejang/parkinson tidak ada
Refleks tidak ada
Kekuatan menggenggam : pasien dapat menggenggam
objek
Pergerakan Ekstremitas : ekstremitas bawah pasien terasa
kaku
 P a g e | 17

Muskuloskeletal : Nyeri pada planta pedis dekstra (ulkus)

Kekakuan tidak ada
Pola latihan gerak _______________________________

Kulit : Warna : kemerahan pada bagian ulkus dan pucat seara

umum
Integritas : kering
Turgor : turgid pada pedis

Data Laboratorium
Kadar Gula Darah : - Uji Fasting Plasma Glucose (FPG) : 250 mg/dl
- Uji Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) : 150 mg/dl

Pengobatan
- Glurenorem dengan dosis takaran 1 x sehari pada pagi hari
- Glibenklamid dengan dosis takaran ½ tablet pada pagi hari

Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain

Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Pasien memperkirakan bahwa penyakitnya disebabkan oleh pola makan dan pola
hidup kurang sehat yang selama ini dijalaninya sehingga selama 6 bulan terakhir
kondisi tubuh pasien mengalami penurunan.

Patofisiologi
Diabetes Tipe 1
Terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel pankreas telah
dihancurkan oleh proses autoimun. Glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat
 P a g e | 18

disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan
hiperglikemia postprandial (sesudah makan).

Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap
kembali semua glukosa yang tersaring keluar akibatnya glukosa tersebut diekskresikan
dalam urin (glukosuria). Ekskresi ini akan disertai oleh pengeluaran cairan dan
elektrolit yang berlebihan, keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Pasien mengalami
peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsi).

Diabetes Tipe 2
Terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu: resistensi
insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor
khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut,
terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi
insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel, dengan
demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh
jaringan.
Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah
harus terdapat peningkatan insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa
terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa
akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun jika sel-
sel tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin maka kadar
glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II.

Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas diabtes tipe II,
namun terdapat jumlah insulin yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan
produksi badan keton. Oleh karena itu, ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada
diabetes tipe II. Meskipun demikan, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat
menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik
hiperosmoler nonketotik. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan
progresif, maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi, gejalanya
sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia,
luka pada kulit yang tidak sembuh-sembuh, infeksi dan pandangan yang kabur.

Diabetes Gestasional
 P a g e | 19

Terjadi pada wanita yang tidak menderita diabetes sebelum kehamilannya.

Hiperglikemia terjadi selama kehamilan akibat sekresi hormone-hormon plasenta.
Sesudah melahirkan bayi, kadar glukosa darah pada wanita yang menderita diabetes
gestasional akan kembali normal.

Kesan Perawat Terhadap Klien

Kesimpulan

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E., dkk. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi – 3. Jakarta: EGC,
1999.
Kamus saku kedokteran Dorlan. Edisi – 25. Jakarta: EGC, 1998.
Maulana, Mirza. Mengenal Diabetes Melitus: panduan praktis menangani penyakit
kencing manis. Jogjakarta: Katahati, 2009.
 P a g e | 20

DAFTAR ISTILAH

Akomodasi : Kemampuan mata untuk melihat atau untuk memfokuskan objek

Baal : Kesemutan
Bradikardi : Laju denyut kurang dari 60 kali permenit (di jumpai pada atlet
yang sehat dan terlatih)
Capilary Refilling : Pengambilan sampel darah dilakukan di ujung jari tangan
Clubbing : Pembengkakan pada ujung jari
Colostomy : Pembentukan lubang secara bedah pada colon
CVP : (Central Venous Pressure) Pengukuran tekanan darah pada vena
cava yang dilakukan pada pasien pasca operasi jantung atau
yang berada diruangan ICU (intensive care unit).
Edema : Pembengkakan
Hematuria : Adanya darah dalam urin
Hipertermia : Keadaan saat suhu tubuh individu naik melebihi batasan
normalnya
 P a g e | 21

Illeostomy : Pembuatan lubang ke dalam usus halus sedara bedah

Injeksi : Penyuntikan
Inkontinensia : Rasa buang air kecil yang tidak dapat di tahan
Integritas : Kekonsistenan pada kulit
Isokor : Bentuk pupil sama besar
Konstipasi : Susah buang air besar
Laxan : Obat yang digunakan untuk mencairkan tinja
Libido : Hasrat seksual
Monitoring Hemodinamik : Alat untuk memantau sirkulasi darah (dilakukan pada pasien
pasca operasi jantung)
Nadi perifer : Nadi yang pembuluh arterinya bukan terlatak pada ronggga dada
Palpitasi : Perasaan yang berdebar-debar/detak jantung tidak teratur
Poliuri : Pengeluaran urin yang berlebihan
Pruritus : Iritasi hebat pada kulit
Retensi urinarius : Keadaan ketika individu mengalami pengosongan kandung
kemih tidak sempurna
Ruam : Bengkak seperti pada alergi
Sinus : Hidung
Sputum : Lendir
Suhu tubuh normal : (37゜C)
Syincobe : Pingsan
Takikardi : Laju denyut yang melebihi 100 kali permenit
Tekanan Diastolik : Tekanan antara dua kontraksi ventrikuler,saat jantung pada vase
istirahat
Tekanan sistolik : Tekanan darah pada saat puncak gelombang pada saat ventrikel
kiri kontraksi
Turgit : Membengkak dan tersumbat
Turgor : Kelembapan/elastisitas
Urtikaria : Suatu kelainan kulit yang disebabkan oleh makanan tertentu
infeksi,obat-obatan atau stres emosional
 P a g e | 22

HASIL DISKUSI KELOMPOK 3 TENTANG PENGKAJIAN PENYAKIT DIABETES

MELLITUS

Hari/Tanggal : Rabu/15 September 2010

Waktu : 14.00 WITA – Selesai
Tempat : Lab. Nurse 1 Fakultas Keperawatan UNIKA De La Salle
Dosen Pembimbing : Irmacakti Sumaraw, S.Kep., Ns
Dosen Pengawas : - Grace B. Polii, S.Kep., Ns
- Irmacakti Sumaraw, S.Kep., Ns
- Angela R. Napitupulu, S.Kep., Ns

PERTANYAAN DAN JAWABAN:

1. Oleh Gusti Subagia
Apa sebenarnya faktor pencetus penyakit itu dan mengapa makanan dari restoran
menjadi faktor pencetus yang diangkat kelompok anda?
 P a g e | 23

- Kami menjadikan makanan yang dijual di restoran pasien sebagai faktor pencetus
terjadinya DM karena di restorannya menyediakan makanan favorit pasien yaitu
bakso. Seperti yang kita ketahui bersama yaitu sebagian besar penyakit muncul
disebabkan oleh apa yang kita konsumsi. Pasien sangat menyukai bakso yang
dijualnya yang banyak mengandung karbohidrat yang memperparah resiko atau
menjadi pencetus sehingga pasien menderita DM. Dengan kata lain faktor
pencetus adalah pemberat masalah.

2. Oleh Stevani Wokas

Apa itu FPG dan OGTT, fungsinya serta angka normalnya?
- FPG : uji Fasting Plasma Glucose yaitu uji kadar gula darah puasa. Angka
normalnya dibawah 100 mg/dl.
OGTT: uji oral glucose tolerance test yaitu uji kadar gula darah 2 jam setelah
makan. Angka normalnya dibawah 140 mg/dl.

3. Oleh Feby Bawinti

Apa itu Monitoring Hemodinamik dan mengapa tidak dilakukan CVP?
- Monitoring Hemodinamik dilakukan pada pasien pasca operasi jantung.
Sedangkan CVP (Central Venouse Pressure) atau pengukuran tekanan darah
pada vena cava yang dilakukan pada pasien pasca operasi jantung atau yang
berada di ruangan ICU. Pemasangan alat-alat tersebut hanya dilakukan oleh
para ahli (dokter). Pada kasus kami, pasien tidak menjalani operasi jantung maka
tidak perlu mengadakan pengukuran CVP.

4. Oleh Meydi Pinontoan

Dalam tahap pengkajian anda menampilkan genogram yang berarti bahwa penyakit
DM adalah penyakit yang turun-temurun. Menurut kelompok anda bagaimana hal ini
bisa terjadi, faktor-faktor apa yang mendukung?
- Saat melakukan pengkajian genogram memang wajib dibuat sebagai pelengkap
data. Dan disini kita lihat bahwa pasien memiliki riwayat penyakit DM dari
ibunya. Jika seseorang memiliki riwayat keluarga sebagai penderita DM maka
kemungkinan seseorang itu menderita DM meningkat menjadi 40%. Hal ini akan
diperparah dengan pola hidup dan pola makan yang dijalani oleh pasien, dalam
hal ini pasien sangat menyukai makanan bakso yang dijualnya.
 P a g e | 24

5. Oleh Juneydy Ambar

Jelaskan tentang DM tipe I dan II dan perbedaan!
- Diabetes Mellitus tipe I tergantung insulin atau IDDM (Insulin Dependent
Diabetes Mellitus). Diabetes tipe ini dicirikan dengan hilangnya sel beta
penghasil insulin pada pulau-pulau Langerhans pankreas sehingga terjadi
kekurangan insulin pada tubuh. Diabetes tipe ini dapat diderita oleh anak-anak
maupun orang dewasa. Kebanyakan penderita diabetes tipe I ini memiliki
kesehatan dan berat badan yang baik saat penyakit ini mulai dideritanya. Saat ini,
diabetes ini hanya dapat diobati dengan bantuan insulin.

- Diabetes Mellitus tipe II tidak tergantung pada insulin. Diabetes tipe ini terjadi
karena kombinasi dari ‘kecacatan dalam produksi insulin’ dan ‘resistensi
terhadap insulin’ yang melibatkan reseptor insulin di membran sel. Diabetes tipe
II ini disebabkan oleh kurang sensitifnya jaringan tubuh terhadap insulin.
Pankreas tetap mengasilkan insulin, kadang kadarnya lebih tinggi dari normal.
Tetapi tubuh membentuk kekebalan terhadap efeknya, sehingga terjadi
kekurangan insulin relatif. Biasanya terdapat pada orang tua usia 40 tahun
keatas, gemuk dan tidak aktif. Gejala pada tipe kedua ini biasnya terjadi
perlahan-lahan.

6. Oleh Theresia Ngala

Pasien tersebut termasuk dalam DM tipe berapa? Jelaskan!
- Pasien tersebut termasuk dalam tipe diabetes 2 sesuai dengan gejala yang
dialaminya yaitu obesitas, usia 47 tahun dengan riwayat keluarga pengidap
diabetes mellitus.

7. Oleh Lani Makaminang

Mengapa pasien mengalami gangguan tidur dan mudah terbangun saat tidur dan apa
ada kesulitan pergerakan tubuh pada pola aktivitas tubuh dan latihan?
- Alasan utama pasien mengalami susah tidur disebabkan karena pasien mengalami
poliuri (sering buang air kecil) dan mengalami susah tidur disebabkan oleh
kebiasannya minum kopi. Kesulitan pergerakan tubuh disebabkan karena pasien
menderita ulkus pada planta pedis dekstranya.
 P a g e | 25

TAHAP ANALISIS DAN DIAGNOSIS DALAM PROSES

KEPERAWATAN
PADA KLIEN PENYAKIT DIABETES MELITUS

Dosen Pembimbing :
Grace Benedicta Polii, S. Kep., Ns

Disusun oleh Kelompok 4

1. Gusti Made A. R. Subagia 09061025
2. Fenty Sewow 09061002
3. Meydi Pinontoan 09061005
4. Enjen Makamea 09061010
5. Priscylia Sandehang 09061021
6. Stevani Angelina Wokas 09061035
7. Natalia Pendong 09061036
8. Alfiester Reppi 09061037
 P a g e | 26

9. Enjelita Macpal 09061047

10. Ofrida Goyugut 09061052
11. Feby Bawinti 09061055
12. Verison Kokiroba 09061057

A. PENGERTIAN ANALISIS DAN DIAGNOSA DATA

1. Analisis Data

 Menurut Patton (1980), analisa data adalah proses mengatur urutan data,
mengorganisasikannya kedalam suatu pola, kategori dan satuan uraian dasar.

 Menurut Bogdan dan Taylor (1975), analisa data adalah proses yang merinci
usaha formal untuk menemukan tema dan merumuskan hipotesis (ide) seperti
yang disarankan oleh data dan sebagai usaha untuk memberikan bantuan pada
tema dan hipotesis itu.

Analisis:

- Suatu studi & pemeriksaan data.

- Data tersebut bisa kuantitatif (numerik) maupun kualitatif.

- Dibutuhkan untuk menentukan kebutuhan kesehatan komunitas & kekuatan

komunitas, ‘identifikasi pola respon kesehatan & kecenderungan dlm
pemanfaatan jaminan kesehatan.
 P a g e | 27

- Analisis data lebih lanjut mengungkapkan kesenjangan & ketidaksesuaian data

pengkajian.

- Hasil akhir dari analisis data adalah diagnosis keperawatan.

Tujuan analisa data, yaitu: data dapat diberi makna yang berguna dalam memecahkan
masalah-masalah penelitian, memperlihatkan hubungan-hubungan antara fenomena
yang terdapat dalam penelitian, untuk memberikan jawaban terhadap hipotesis yang
diajukan dalam penelitian, sebagai bahan untuk membuat keseimpulan serta implikasi-
implikasi dan saran-saran yang berguna untuk kebijakan penelitian selanjutnya.

2. Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Keperawatan adalah proses menganalisis data subjektif yang telah diperoleh
pada tahap pengkajian untuk menegakkan diagnosis keperawatan.
Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) mendefinisikan
diagnosis keperawatan sebagai macam keputusan klinik yang mencakup respon klien,
keluarga, dan komunitas terhadap sesuatu yang berpotensi sebagai masalah kesehatan
dalam proses kehidupan.
Gordon menyatakan bahwa diagnosis keperawatan atau diagnosis klinik harus:
 Dibuat oleh perawat professional;

 Menguraikan kombinasi dari tanda dan gejala yang memperlihatkan masalah

kesehatan actual, risiko, dan potensial;

 Bisa diakui, diizinkan, dan dipertanggungjawabkan oleh perawat yang

mengatasi dan menangani masalah yang dirumuskan tersebut.

Untuk merumuskan diagnosis keperawatan dibutuhkan keterampilan klinik yang baik,

mencakup proses diagnosis keperawatan dan perumusan pernyataan keperawatan.
Hal-hal yang penting yang harus diperhatikan dalam tahap diagnosis adalah sebagai
berikut:
a. Masalah yang diidentifikasikan selama tahap ini akan mendasari rencana asuhan
keperawatan. Jika masalah yang diidentifikasikan tepat, akurat, spesifik, dan
lengkap maka rencana asuhan keperawatan akan terfokus.
 P a g e | 28

b. Bila diagnosis yang dibuat tidak bernilai, maka efektivitas diagnosis keperawatan
juga akan tidak terfokus.

3. Tanggung Jawab dan Peran Perawat dalam Proses Keperawatan

Sebagai peran perawat, kita bertanggungjawab untuk:

a) Mengenal masalah klien;

b) Mengantisipasi komplikasi yang mungkin terjadi;

c) Mulai berlatih untuk meyakinkan dan menentukan waktu untuk melakukan

intervensi.

Dalam tahap diagnosis keperawatan, bentuk peran perawat adalah:

1) Berperan secara independen;

2) Bertanggungjawab penuh dalam merumuskan diagnosis keperawatan;

3) Membedakan antara peran perawat dengan peran dokter;

4) Membantu dalam memfokuskan peran mandiri perawat;

5) Menunjukkan bahwa asuhan keperawatan itu bermutu, memiliki kualitas, dan

dilatarbelakangi pendidikan perawat

4. Rumusan Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan adalah suatu bentuk pernyataan dari perawat yang bertujuan
untuk mengidentifikasi respons klien terhadap masalah yang dialami. Respons tersebut
dapat berbentuk negative maupun positif. Diagnosis ditegakkan berdasarkan rumus
yang telah ditentukan dan atas hasil pengkajian data yang diperoleh dari klien.

Ada 5 bentuk rumusan keperawatan, yaitu:

1. Diagnosis Aktual
Komponen diagnosis actual terdiri atas 3 bagian:
PES (problem + etiologi + tanda dan gejala)
Atau
PRS (problem + faktor yang berhubungan + tanda dan gejala)
 P a g e | 29

2. Diagnosis risiko
Komponen diagnosis risiko terdiri atas 2 bagian, yaitu:
PE: (problem + etiologi)
Atau
PR (problem + faktor yang berhubungan)
3. Diagnosis kemungkinan (Possibility)
Bentuk dari diagnosis ini hanya terdiri dari 1 bagian, sangat sederhana karena
hanya menuliskan apa masalah yang mungkin terjadi.
4. Diagnosis Potensial (wellness)
Diagnosis potensial adalah diagnosis yang didasarkan atas kondisi sehat klien
untuk mencapai tingkat kesehatan yang lebih tinggi. Bentuk dari diagnosis ini
hanya terdiri dari 1 bagian. Ciri khasnya adalah menggunakan kata potensial
untuk dikembangkan.
5. Diagnosis sindrom
Bentuk dari diagnosis ini hanya terdiri dari satu bagian dan langsung
menyebutkan sindrom yang dimaksud.

B. DATA OBJEKTIF, DATA SUBJEKTIF, DAN ETIOLOGI

 Data Objektif

Merupakan data yang didapatkan berdasarkan hasil pemeriksaan secara inspeksi,

palpasi, perkusi, dan auskultasi.

 Data Subjektif

Merupakan data yang diambil dari klien saat wawancara, seperti: keluhan, riwayat
penyakit, dan masalah psikososial klien.

 Etiologi

Merupakan ilmu pengetahuan yang berhubungan dengan penyebab penyakit.

C. PATOFISIOLOGI
 P a g e | 30

Sebagian besar patologi diabetes mellitus dapat dihubungkan dengan efek utama
kekurangan insulin, yaitu:
a. Pengurangan penggunaan glukosa oleh sel-sel tubuh, yang mengakibatkan
peningkatan konsentrasi glukosa darah sampai setinggi 300-1200 mg per 100
ml.
b. Peningkatan mobilisasi lemak dan daerah penyimpanan lemak sehingga
menyebabkan kelainan metabolisme lemak maupun pengendapan lipid pada
dinding vaskuler.
c. Pengurangan protein dalam jaringan tubuh.
Keadaan patologi tersebut akan berdampak:
1. Hiperglikemia
Hiperglikemia adalah kadar glukosa darah yang tinggi pada rentang non puasa
sekitar 140-160mg/100ml darah. Secara rinci, proses terjadinya hiperglikemia
karena defisit insulin tergambar pada perubahan metabolik berikut:
 Transport glukosa yang melintasi membran sel-sel berkurang
 Glukoneogenesis (pembentukan glikogen dari glukosa) berkurang dan tetap
terdapat kelebihan glukosa dalam darah.
 Glikolisis (pemecahan glukosa)meningkat, sehingga cadangan glikogen
berkurang, dan glukosa “hati” dicurahkan ke dalam darah secara terus menerus
melebihi kebutuhan.

 Glukoneogenesis (pembentukan glukosa dari unsur non karbohirat) meningkat

dan lebih banyak lagi glukosa “hati” yang tercurah ke dalam darah hasil
pemecahan asam amino dan lemak. (Long, 1996: 11)

1) Hiperosmolaritas

Hiperosmolaritas ialah adanya kelebihan tekanan osmotik pada plasma sel karena
adanya peningkatan konsentrasi zat. Pada penderita diabetes mellitus, terjadinya
hiperosmolaritas karena peningkatan konsentrasi glukosa dalam darah. Peningkatan
glukosa dalam darah akan berkibat terjadinya kelebihan ambang pada ginjal untuk
memfiltrasi dan reabsorbsi glukosa. Kelebihan ini selanjutnya menimbulkan efek
pembuangan glukosa melalui urin (glikosuria). Ekskresi molekul glukosa yang aktif
secara osmosis menyebabkan kehilangan sejumlah besar air (diuresis osmotik) dan
 P a g e | 31

berakibat peningkatan volume air (poliuria). Proses seperti ini mengakibatkan

dehidrasi dengan ekstraseluler dan juga di ruangan intraseluler.

2) Starvasi Seluler

Starvasi seluler adalah kondisi kelaparan yang dialami oleh sel karena glukosa sulit
masuk, padahal di sekeliling banyak sekali glukosa. Sulitnya glukosa masuk karena
tidak ada yang memfasilitasi untuk masuk sel, yaitu insulin. Dampak starvasi seluler
akan terjadi kompensasi seluler untuk tetap mempertahankan fungsi sel. Proses itu
adalah:

 Defisiensi insulin gagal untuk melakukan asupan glukosa bagi jaringan-

jaringan peripheral yang tergantung pada insulin (otot rangka dan jaringan
lemak)

 Starvasi seluler juga akan mengakibatkan peningkatan metabolisme protein

dan asam amino yang digunakan sebagai substrat yang diperlukan untuk
glukoneogenesis dalam hati.

 Starvasi sel juga berdampak peningkatan mobilisasi dan metabolisme lemak

(lipolisis) asam lemak bebas, trigliserida dan gliserol yang meningkat
bersirkulasi dan menyediakan substrat bagi hati untuk proses ketogenesis yang
digunakan sel untuk menggunakan aktifitas sel.

D. Analisa dan Diagnosa Diabetes Melitus Menurut Teori

Diagnosa
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS: Pasien Defisiensi insulin Kekurangan Kekurangan
mengatakan volume cairan volume cairan
sering buang air Hiperglikemia berhubungan
besar. (Frekuensi dengan diuresis
> 6 kali) dengan Glikosuria osmotik (dari
konsentrasi cair, hiperglikemia)
pasien sering Osmotik diuresis
merasa haus, serta
klien mengatakan Poliuria dan
sering keringat Polidipsia
 P a g e | 32

dingin.
Dehidrasi
DO: Pasien
terlihat lemas dan Kekurangan
pucat, terjadi volume cairan
peningkatan
pengeluaran
urin\poliuria
(sehari ±3000ml
yang dikeluarkan,
seharusnya nilai
normalnya 1500-
1700cc/hari),
membran mukosa
kering, turgor
kulit buruk,
takikardia,
pernapasan
Kussmaul dan
bau aseton,
munculnya
sianosis, adanya
periode apnea,
perlambatan
pengisian kapiler,
yaitu: 4 detik
(seharusnya
pengisian kapiler
kurang dari 2
detik), tekanan
darah 150/100
mmHg.
2. DS: Pasien Defisiensi insulin Perubahan Perubahan status
mengatakan status nutrisi nutrisi kurang
sering merasa Glukagon kurang dari dari kebutuhan
 P a g e | 33

mual, lelah dan meningkat kebutuhan tubuh

muntah, serta tubuh berhubungan
tidak nafsu makan Glukoneogenesis dengan
ketidakcukupan
DO: Berat badan Lemak insulin dari
pasien turun penurunan
dalam waktu 6 Ketogenesis masukan oral.
bulan terakhir
(70kg turun Ketonemia
menjadi 60
kg),kadar gula PH menurun
darah 250mg/dl,
intake cairan Mual dan muntah
2500-4000cc/hari
(normalnya Perubahan status
2000cc/hari), nutrisi kurang dari
diare, tonus otot kebutuhan tubuh
buruk.
3. DS: Pasien Defisiensi insulin Gangguan Gangguan
mengatakan integritas integritas
sering merasa Peurunan jaringan jaringan kadar
gatal pada seluruh pemakaian glukosa tinggi,
tubuh terutama glukosa oleh sel tekanan
pada daerah perubahan status
lukanya, pasien Hiperglikemia metabolik, atau
merasa nyeri pada kerusakan
daerah luka. Glukosuria sirkulasi.

DO: Adanya pus Osmotik diuresis

pada luka, edema
pada ulkus, Dehidrasi
kemerahan pada
ulkus, angka Hemokonsentrasi
leukosit >11.000,
kadar elektrolit Makrovaskuler
 P a g e | 34

natrium 240
meq/24jam Gangren
(seharusnya nilai
normal natium Gangguan
130-220 integritas jaringan
meq/24jam),
kalium
105meq/24 jam
(seharusnya nilai
normal kalium
25-100
meq/24jam),
klorida
260meq/ltr
(seharusnya nilai
normal klorida
120-250 meq/ltr),
magnesium 3
mg/dl (seharusnya
nilai normal
magnesium 1,0-
2,5mg/dl), suhu
badan 39˚ C,
kadar gula darah
250mg/dl, daerah
sekitar luka teraba
hangat.
4. DS: Pasien Defisiensi insulin Resiko tinggi Resiko tinggi
mengatakan ia terhadap terhadap
kadang-kadang Penurunan perubahan perubahan
menjadi pelupa pemakaian sensori- sensori-
dan kebingungan, glukosa oleh sel perseptual perseptual
pening, dan sering berhubungan
mengalami Hiperglikemia dengan
gangguan ketidakseimbang
 P a g e | 35

penglihatan, Glukosuria an
pasien mengeluh glukosa/insulin
telinganya Osmotik diuresis
berdenging atau
tidak jelas Dehidrasi
mendengar.
Hemokonsentrasi
DO:Refleks
tendon dalam Trombosis
menurun, visus
dengan snellen Arterosklerosis
card kurang dari 5
meter, terjadi Makrovaskuler
disorientasi pada
pasien, nilai Serebral
laboratorium
natrium darah < Resiko tinggi
135meq/dl (nilai terhadap
normal 135-147 perubahan sensori-
meq/l), kalsium perseptual
darah < 9 mg/dl
(nilai normal 9-11
mg/dl), kalium
darah < 3,5 meq/l
(3,5-5,5 meq/l),
klorida darah <
100 meq/l (100-
106 meq/l)
5. DS: Pasien Dehidrasi insulin Kelelahan Kelelahan
mengatakan berhubungan
sering lelah, Penurunan dengan
pasien mau jatuh/ pemakaian penurunan
terhuyung saat glukosa oleh sel produksi
berdiri, dan metabolik
merasa Hiperglikemia
 P a g e | 36

kekurangan
oksigen, klien Glikosuria
merasa kaku pada
bagian Osmotik piuresis
ekstremitas.
Dehidrasi
DO: Terjadi
takikardia Hemokonsentrasi
(frekuensi nadi:
110/menit), Trombosis
frekuensi
pernapasan 23 Arterosklerosis
kali/menit
(normalnya 12-20 Makrovaskuler
kali/menit),
tekanan darah Kelelahan
150/100, skor
kekuatan otot
ekstremitas baik
kanan dan kiri
atas maupun
bawah kurang
dari 4.
6. DO: pasien Dehidrasi insulin Ketidakberday Ketidakberdayaa
menyatakan ingin aan n berhubungan
beraktivitas Penurunan dengan penyakit
secara normal pemakaian jangka
seperti orang glukosa oleh sel panjang/progresi
lain. f, yang tidak
Hiperglikemia dapat diobati
DS: Pasien apatis dan
dan marah, pasien Glikosuria ketergantungan
harus dibantu saat pada orang lain
melakukan Osmotik diuresis
kegiatan, seperti:
 P a g e | 37

makan dan mandi. Dehidrasi

Hemokonsentrasi

Trombosis

Arterosklerosis

Makrovaskuler

Ketidakberdayaan
7. DS: Pasien Defisiensi insulin Kurang Kurang
mengakui bahwa pengetahuan pengetahuan
tidak memiliki Penurunan tentang tentang
pengetahuan pemakaian penyakit, penyakit,
tentang diabetes glukosa oleh sel prognosis dan prognosis dan
mellitus. kebutuhan kebutuhan
Hiperglikemia pengobatan pengobatan
DO: tanda dan berhubungan
gejala yang Glukosuria dengan
mengindikasikan kurangnya
klien menderita Osmotik diuresis pemajaman/men
diabetes mellitus, gingat dan
seperti: ulkus Dehidrasi kesalahan
yang tak kunjung interpretasi
sembuh dan pola Hemokonsentrasi informasi.
makan harian
yang tak teratur, Trombosis
tidak diperhatikan
oleh pasien Arterosklerosis
karena pasien tak
memiliki Makrovaskuler
pengetahuan
tentang diabetes Serebral
mellitus; saat
 No Data Etiologi Masalah Diagnosa
Keperawatan
1. DS: Klien Defisiensi insulin Kekurangan P a g e | 38
Kekurangan
mengeluh
diajukan Kurang volume cairan volume cairan
seluruh
pertanyaan
badannya
yang Hiperglikemia
pengetahuan berhubungan
terasa
terkait lemas,
dengan tentang penyakit, dengan diuresis
kulit
penyakit terasa
dan prognosis
Glikosuriadan osmotik (dari
kering.
pengobatan kebutuhan hiperglikemia)
seputar Diabetes Osmotik
pengobatan
diuresis
DO:
Melitus tekanan
pasien
darah
tidak menjawab
klien Poliuria dan
155/90mmHg
dengan tepat. Polidipsia
(normalnya
120/80mmHg), Dehidrasi
klien sering
buang air kecil Kekurangan
pada malam hari volume cairan
dengan volume

(nilai normal
800-1300ml),
turgor kulit
kering,
E. Analisa dan Diagnosa Diabetes Melitus Berdasarkan Data Pengkajian
Pernapasan
24x/menit
(normalnya harus
20-22x/menit),
pola napas
takhipnoe, dan
capillary refilling
3 detik
(normalnya
capillary refilling
< 2 detik.
2. DS: pasien Defisiensi insulin Perubahan Perubahan status
mengatakan status nutrisi nutrisi kurang
bahwa akhir- Reseptor glukosa kurang dari dari kebutuhan
akhir ini nafsu dlm sel kebutuhan tubuh
makannya tubuh berhubungan
berkurang, Glukosa tdk dengan
 P a g e | 39

Daftar Pustaka

Deswani.2009.Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis.Jakarta:Salemba Medika

Doenges Marilynn, dkk.1999.Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Jakarta:EGC
Rumampuk, Maria V.H.2010.Panduan Praktikum Fisiologi Tubuh Manusia.Manado:
Fakultas Keperawatan Universitas katolik De La Salle
Santana, Daniel.2007.Kamus Lengkap Kedokteran.Jakarta:Mega Aksara
Sujono Riyadi dan Sukarmin.2008.Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan
Eksokrin dan Endokrin pada Pankreas.Yogyakarta:Graha Ilmu
Weller, Barbara.2005.Kamus Saku Perawat Edisi 22.Jakarta:EGC
 P a g e | 40

DAFTAR ISTILAH

1. Apnea : berhentinya pernapasan.

2. Arteriosklerosis : Berkurangnya elastisitas dinding pembuluh darah yg terjadi secara
berangsur-angsur akibat penebalan dan kalsifikasi.Keadaan ini
disertai tekanan darah yg tinggi dan mendahului degenerasi organ”
internal yg menyertai usia lanjut atau penyakit kronis.
3. Dehidrasi : kehilangan cairan yang berlebihan dari tubuh karena muntah-
muntah, diare, atau perspirasi yang terus menerus, atau asupan
cairan yang kurang.
4. Diuresis osmotik : peningkatan tekanan ekskresi urine.
 P a g e | 41

5. Edema : bengkak/sembap atau meningkatnya volume cairan ekstraseluler

dan ekstravaskuler (cairan interstitium) yang disertai dengan
penimbunan cairan abnormal dalam sela-sela jaringan dan rongga
serosa (jaringan ikat longgar dan rongga-rongga badan).
6. Gangren :kematian jaringan atau jaringan mati yang disebabkan karena
hancurnya pembuluh darah ke situ; biasanya dalam massa yang
besar, umumnya diikuti dengan kehilangan suplai vascular (nutrisi)
dan diikuti invasi bakteri&pembusukan.
7. Glikosuria : Suatu keadaan glukosa berlebih dalam urine. Merupakan gejala
penyakit DM.
8. Glukagon : polipeptida yg dihslkan oleh pancreas. Senyawa ini membantu
pemecahan glikogen dlm hati dan menaikkan kadar gula darah.
9. Glukoneogenesis : pembentukan glukosa dari unsur non karbohidrat.
10. Hemokonsentrasi : keadaan hilangnya cairan yang beredar dari dalam darah sehingga
terjadi peningkatan proposisi sel darah merah terhadap plasma.
11. Hiperglikemia :kadar glukosa darah yang tinggi pada rentang non puasa sekitar 140-
160mg/100ml darah.
12. Hiperosmolaritas :kelebihan tekanan osmotik pada plasma sel karena adanya
peningkatan konsentrasi zat.
13. Insulin :hormon protein yang dibentuk oleh sel-sel beta dalam pulau-pulau
Langerhans pankreas. Hormon utama pengatur bahan bakar,
disekresikan ke dalam darah sebagai respons terhadap meningkatnya
kadar glukosa darah atau asam amino darah. Insulin memacu
penyimpanan glukosa dan ambilan asam amino, meningkatkan
sintesis protein dan lipid, serta menghambat lipotesis dan
glukoneogenesis.
14. Ketogenesis : produksi benda-benda keton.
15. Ketonemia :Kelebihan keton dalam darah.
16. Kusmaul : inspirasi dan ekspirasi sama panjangnya dan sama dalamnya,
sehingga keseluruhan pernafasan menjadi lambat dan dalam.
17. Makrovaskuler :komplikasi yang mengenai pembuluh darah arteri yang lebih besar,
sehingga menyebabkan atherosklerosis. Akibat atherosklerosis antara
lain timbul penyakit jantung koroner, hipertensi, stroke, dan gangren
pada kaki.
18. Poliuria : peningkatan pengeluaran urine.
 P a g e | 42

19. Polidipsia : peningkatan rasa haus akibat volume urine yang sangat besar dan
keluarnya air yang menyebabkan dehidrasi ekstrasel.
20. Pus : nanah atau substansi setengah cair yang berwarna kuning dan
kental, yang terdiri atas leukosit serta bakteri yang mati, debris sel,
dan cairan jaringan.
21. Serebral : berhubungan dengan serebrum (otak besar).
22. Sianosis : Gambaran kulit dan membran mukosa yang kebiruan akibat
oksigenasi darah yang tidak sempurna.
23. Takhipnoe : pernafasan cepat.
24. Takikardi : kecepatan denyut nadi yang abnormal (denyut nadi cepat) .
25. Tendon : Pita jaringan fibrosa yang membentuk bagian ujung otot dan
perlekatannya pada tulang.
26. Trombosis : Trombosis adalah terbentuknya masa dari unsur darah didalam
pembuluh darah vena atau arteri pada makluk hidup. Trombosis
merupakan istilah yang umum dipakai untuk sumbatan pembuluh
darah, baik arteri maupun vena.
27. Ulkus : luka

Pertanyaan Dan Jawaban Saat Presentasi

1. a. Apa yang dimaksud dengan sensori perseptual? (oleh Maria Theis)

Sensori perseptual merupakan hal-hal yang berhubungan dengan pandangan/persepsi

kita tentang cara kita menerima informasi dari saraf-saraf sensorik dan mengartikan
ataupun merasakan informasi yang kita terima itu. Hal ini behubungan erat dengan kerja
otak, saraf sensoris dan aferen, serta bagaimana cara/kemampuan merasakan rangsang
dari berbagai alat indera ataupun perasaan kita.

b. Bagaimana proses terjadinya perubahan sensori perseptual pada penderita DM?

 P a g e | 43

Untuk melihat proses terjadinya perubahan sensori perseptual, perhatikanlah kembali

etiologi untuk diagnosa resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual
berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa/insulin yang telah kami presentasikan,
sebagai berikut: Penderita DM akan mengalami defisiensi insulin atau kekurangan
insulin dalam tubuh. Keadaan ini mengakibatkan penurunan pemakaian glukosa oleh
sel, dimana glukosa hanya banyak tertimbun di dalam darah sehingga kadar glokosa di
dalam darah meningkat (hiperglikemia). Hiperglikemia ini akan memicu terjadinya
glikosuria, yaitu ditemukan adanya kadar glukosa dalam urin, yang selanjutnya dapat
mengakibatkan peningkatan pengeluaran bahan-bahan ekskresi yang berwujud cair
(osmotik diuresis). Karena banyaknya cairan yang diekskresikan atau keluar dari tubuh
maka penderita DM mengalami dehidrasi, yang bisa mempengaruhi sirkulasi darah. Hal
ini terjadi karena darah juga membutuhkan campuran cairan/air yang nantinya dapat
membantu darah bersirkulasi dengan baik. Kekurangan kadar air dalam darah
mengakibatkan viskositas darah menjadi lebih tinggi atau darah menjadi lebih kental
(hemokonsentasi). Hemokonsentrasi akan mengakibatkan sumbatan pembuluh darah,
yang kita kenal dengan trombosis. Keadaan tersebut memicu terjadinya komplikasi-
komplikasi penyakit pembuluh darah, baik vena maupun arteri, yang disebut dengan
makrovaskuler. Selanjutnya, makrovaskuler dapat menyebabkan berkurangnya
keelastisan pembuluh darah (arterosklerosis). Arterosklerosis inilah yang akan
menyebabkan pula gangguan-gangguan yang menyerang organ vital dan sensori, seperti
otak. Hal ini akan menimbulkan masalah-masalah pada otak (serebral) sehingga mudah
menimbulkan resiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual.

2. a. Apakah pengukuran peningkatan gula darah dapat dihitung dengan jam, menit, atau
detik?
Penting untuk diketahui bahwa untuk mengukur kadar gula darah tidak bisa disamakan
dengan mengukur/menghitung frekuensi denyut nadi atau denyut jantung yang bisa kita
ukur dengan per jam, per menit, ataupun per detik. Karena untuk mengukur gula darah
perlu diambil sample darah dan alasan-alasan lain seperti, biaya pengukuran yg agak
tinggi dibandingkan dengan pengukuran tekanan darah atau penghitungan frekuensi
denyut nadi dan juga harus memperhatikan rujukan atau petunjuk dokter untuk
melakukan pengukuran kadar gula darah.

b. Apa yang menyebabkan pengurangan penggunaan glukosa oleh sel-sel tubuh pada
penderita DM? (Margaretha Supit)
 P a g e | 44

Dalam keadaan insulin normal, asupan glukosa atau produksi glukosa dalam tubuh
aan difasilitasi (oleh insulin) untuk masuk ke dalam sel tubuh. Glukosa itu kemudian
diolah untuk menjadi bahan energi. Jika bahan energi yang dibutuhkan masih ada, sisa
akan disimpan sebagai glukogen dalam sel-sel hati dan sel-sel otot(sebagai massa sel
otot). Proses glikogenesis (pembentukan glikogen dari unsur glukosa ini dapat
mencegah terjadinya hiperglikemia. Pada penderita Diabetes Melitus terjadi
pengurangan penggunaan glukosa oleh sel-sel tubuh karena proses ini tidak dapat
berlangsung dengan baik sehingga glukosa tidak digunakan dalam sel tubuh atau
digunakan tapi hanya dalam jumlah yang kecil sehingga terbanyak glukosa menumpuk
di dalam darah.

3. Apa yang menyebabkan pasien Diabetes Melitus menjadi pelupa, kebingungan, atau
pening? (Fidelia Ete)
Banyak faktor yang menyebabkan pasien Diabetes Melitus manjadi kebingungan,
pelupa, maupun pening. Faktor-faktor tersebut bisa berhubungan erat dengan resiko
perubahan sensori perseptual yang berhubungan dengan ketidakseimbangan
glukosa/insulin; penurunan glukosa pada otak yang akan berakibat penurunan kerja
pusat keseimbangan (di serebelum) sehingga pasien bisa menjadi pelupa atau mudah
terhuyung saat berdiri (tidak seimbang); ataupun bisa disebabkan karena penurunan
produksi energi metabolik yang dilakukan oleh sel melalui proses glikolisis tidak dapat
berlangsung dengan baik.

4. Jelaskan 5 betuk rumusan keperawatan! (Diannasrani Tampanguma)

a. Diagnosis Aktual
Komponen diagnosis actual terdiri atas 3 bagian:
PES (problem + etiologi + tanda dan gejala)
Atau
PRS (problem + faktor yang berhubungan + tanda dan gejala)

b. Diagnosis risiko
Komponen diagnosis risiko terdiri atas 2 bagian, yaitu:
PE: (problem + etiologi)
Atau
PR (problem + faktor yang berhubungan)
 P a g e | 45

c. Diagnosis kemungkinan (Possibility)

Bentuk dari diagnosis ini hanya terdiri dari 1 bagian, sangat sederhana karena hanya
menuliskan apa masalah yang mungkin terjadi.

d. Diagnosis Potensial (wellness)

Diagnosis potensial adalah diagnosis yang didasarkan atas kondisi sehat klien untuk
mencapai tingkat kesehatan yang lebih tinggi. Bentuk dari diagnosis ini hanya terdiri
dari 1 bagian. Ciri khasnya adalah menggunakan kata potensial untuk
dikembangkan.

e. Diagnosis sindrom
Bentuk dari diagnosis ini hanya terdiri dari satu bagian dan langsung menyebutkan
sindrom yang dimaksud.

5. Jelaskan tujuan analisa data dengan hubungan antara fenomena-fenomena yang terdapat
dalam penelitian!
Jika kita membahas fenomena-fenomena yang terdapat dalam penelitian, maka kita
akan menemukan begitu banyak fenomena yang ada dalam penelitian. Penting untuk
diperhatikan bahwa kita harus memilah-milah manakah fenomena yang konkret dengan
penelitian yang kita lakukan karena ada berbagai macam penelitian dan fenomena.
Namun yang utama bahwa fenomena-fenomena yang ada sangat membantu jalannya
penelitian karena dapat menerangkan situasi yang ada dan sedang berkembang,
sehingga pada akhirnya kita bisa membuat sintesis yang sesuai dan menganalisa
data/masalah dengan akurat.

6. Bagaimana cara kelompok membuat diagnosa keperawatan untuk kasus Diabetes

Melitus seperti yang kelompok sajikan?
Pertama, kami melakukan studi pustaka seperti membaca materi-materi tentang
Diabetes Melitus dari buku-buku literatur yang ada serta mencari materi tambahan dari
internet. Hal ini dilakukan agar kita bisa mengetahui hal-hal menyangkut penyakit yang
akan kita diagnosa, etiologi, patofisiologi, serta tanda dan gejala dari penyakit tersebut.
Setelah itu, kelompok memperhatikan data-data dari kelompok pengkajian yang
berhubungan dengan keluhan-keluhan pasien serta tanda dan gejala untuk penyakit yang
kami bahas. Selanjutnya, mengelompokkan data-data yang termasuk dalam data
 P a g e | 46

subjektif maupun data objektif. Dengan adanya data subjektif, data objektif,
pengetahuan tentang pathofisiologi, serta tanda dan gejala dari penyakit yang kami
bahas maka akhirnya, kami mencoba menyusun etiologi, masalah, serta diagnosa.

TAHAP PERENCANAAN DALAM PROSES KEPERAWATAN PADA

KLIEN PENYAKIT
DIABETES MELLITUS

Dosen Pembimbing :
Grace Benedicta Polii, S.Kep., Ns

Disusun oleh Kelompok

1. Alhabsi Umasangadji 09061053

2. Juneydy Ambar 09061045
3. Margaretha Supit 09061001
 P a g e | 47

4. Desy Bawiling 09061016

5. Lisniaty Leong 09061034
6. Susanty Yamba 09061029
7. Metri Monalu 09061014
8. Rolin Ndjariwu 09061049
9. Diannasarani Tampanguma 09061023
10. Wenty Hungan 09061046

TAHAP PERENCANAAN

Perencanaan merupakan tahap ketiga dari proses keperawatan dimana

tujuan/hasil ditentukan dan intervensi dipilih. Bila etiologi, tanda, dan gejala yang telah
diidentifikasi sebelumnya digabungkan ke dalam pernyataan diagnosa pasien, anda
dapat terus ketahap perencanaan dari proses keperawatan. Sekarang, perhatian berfokus
pada tindakan yang paling tepat untuk mengatasi masalah atau kebutuhan pasien secara
efektif. Anda mulai menyusun prioritas, membuat tujuan, mengidentifikasi hasil yang
diharapkan, dan menetukan intervensi keperawatan. Tindakan ini didokumentasikan
sebagai RENCANA PERAWATAN yang selanjutnya berfungsi untuk menuntun
aktivitas dari semua petugas perawatan kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien.
Bila mungkin, orang terdekat dilibatkan dalam proses perencanaan, sehingga mereka
 P a g e | 48

dapat memberikan kontribusi, berpartisipasi, dan memangku tanggung jawab atas

perawatan mereka sendiri dan pencapaian tujuan dan hasil yang diharapkan.

A. MENYUSUN PRIORITAS UNTUK PERAWATAN PASIEN

1. Menetapkan Tujuan Pasien

Bila anda telah memprioritaskan masalah pasien, tetapkanlah tujuan untuk
tindakan atau pemulangan. Tujuan perawatan pasien merupakan deskripsi yang kuas
tentang arah umum dimana pasien anda diharapkan mengalami kemajuan dalam
berespon terhadap tindakan. Tujuan dibedakan menjadi tujuan jangka panjang atau
tujuan jangka pendek. Tujuan jangka panjang mengidentifikasikan arah keseluruhan
atau hasil akhir perawatan dan mungkin sangat baik jika tidak dicapai sebelum
pemulangan.
Contoh tujuan jangka panjang adalah mempertahankan kontrol kadar gula atau
menggunakan sumber-sumber/ dukungan untuk dirawat kembali. Tujuan jangka pendek
merupakan pedoman yang spesifik untuk perawatan dan biasanya harus dipenuhi
sebelum pemulangan atau pindah ke tingkat perawatan yang kurang akut,
sipervise/dukungan. Tujuan jangka pendek menbentuk blok-blok untuk mencapai tujuan
jangka panjang. Asuhan keperawatan kemudian dapat direncanakan dengan lebih akurat
bila fokus diarahkan ke tujuan jangka pendek. Tergantung pada lama inap atau
perawatan pasien yang diantisipasi, tujuan jangka pendek dapat dievaluasi dalam
beberapa jam atau selama periode beberapa sesi tindakan terapeutik. Periode waktu ini
dapat beberapa minggu jika pasien akan dilakukan konseling atau terapeutik mingguan
atau juga bulanan.
Contoh tujuan jangka pendek adalah belajar menggunakan sistem pemantauan
glukosa darah atau menggunakan tiga lembaga yang memberi dukungan dalam
komunitas dengan tepat. Jika tujuan jangka pendek dipenuhi dalam shift keperawatan
selama tujuan ini diidentifikasi, tidak perlu menulis tujuan pada rencana perawatan;
tujuan ini dapat dilihat pada catatan kemajuan. Jika tujuan ini tidak tercapai diakhir
shift, tujuan jangka pendek ditambahkan pada rencana perawatan dengan jangka waktu
yang baru sehingga perawat berikutnya dapat terus bekerja untuk tujuan ini.

2. Menidentifikasikan Hasil Yang Diharapkan

 P a g e | 49

Tahap berikutnya dalam membuat rencana perawatan adalah menentukan hasil

yang spesifik. Hasil ditetapkan sebagai respons pasien yang dapat dicapai dan
diinginkan oleh pasien dan yang dapat dicapai dalam periode waktu tertentu dalam
situasi dan sumber-sumber yang ada saat ini. Hasil yang diharapkan ini merupakan
langkah-langkah yang dapat diukur ke arah pencapaian tujuan pasien yang telah
ditentukan sebelumnya. Karena hasil yang diharapkan harus dapat diukur, pernyataan
hasil perlu:
 Spesifik
 Realistis
 Mempertimbangkan keadaan dan keinginan pasien
 Menunjukkan jangka waktu tertentu
 Memberikan kriteria evaluasi yang dapat diukur untuk menentukan
keberhasilan atau kegagalan.

B. MEMILIH INTERVENSI KEPERAWATAN YANG TEPAT

Intervensi keperawatan merupakan petunjuk untuk penanganan aktivitas, dan

tindakan yang membantu pasien dalam mencapai hasil yang diharapakan. Intervensi
keperawatan, seperti diagnosa keperawatan, merupakan unsur keperawatan yang utama.
Kenyataannya, kumpulan pengetahuan yang ilmiah dari intervensikeperawatan seperti
diagnosa keperawatan terus tumbuh karena penelitian menopang hubungan antara
tindakan dan hasil. Memilih intervensi keperawatan yang tepat sehingga pasien anda
dapat mencapai hasil yang diharapkan sama pentingnya dengan akurasi dalam membuat
diagnosa. Itu juga merupakan metode lain untuk menindividualisasikan perawatan
pasien anda. Secara alami, harapan anda adalah bahwa intervensi yang anda pilih akan
menguntungkan pasien dan atau orang yang terdekat dalam cara yang dapat
diperkirakan. Anda perlu mendasarkan itervensi keperawatan anda pada diagnosa
keperawatan pasien, tujuan dan hasil yang diharapakan yang telah dibuat, kemampuan
perawat untuk mengimplementasikan intervensi dengan berhasil, ketetapan, dan
kerelaan pasien untuk menjalani intervensi perlu disesuaikan dengan umur.
Contoh:
 Membahas rasa takut dapat membantu mengurangi tingkat kecemasan
pasien.
 P a g e | 50

Anda bertanggung jawab atas intervensi keperawatan yang akurat dan terbaru.
Oleh karena itu, anda perlu mengenal pengetahuan yang ilmiah yang mendukung
intervensi ini.
Standar keperawatan dan kebijakan lembaga juga harus dipertimbangkan ketika
memilih intervensi yang spesifik. Contoh: satu standar keperawatan menguraikan
tingkat asuhan keperawatan yang minimum yang berhubungan dengan katerisasi urin.
Standar keperawatan juga berisi kebijakan-kebijakan dan prosedur-prosedur yang
dibutuhkan untu memenuhi standar tersebut. Kebijakan mengidentifikasi tingkat
persiapan pendidikan yang diperlukan untuk melakukan prosedur, sementara bagian
prosedur menjelaskan alat-alat yang dibutuhkan dan metode-metode yang dianjurkan
untuk melakukan prosedur tersebut. Intervensi harus dipertimbangkan dan bertujuan
meliputi aktivitas keperawatan independen seperti frekuensi aktivitas pemantauan/
pengkajian terfokus, konseling, penyuluhan, jalan napas, dan juga tindakan kolaboratif
yang diperlukan termasuk konsultasi dan rujukan ke penyedia perawatan lainnya.
Untuk dapat dikomunikasikan dengan akurat, intervensi keperawatan, seperti
halnya diagnosa keperawatan dan tujuan perawatan pasien, perlu dibuat dalam format
yang benar dan dinyatakan secara spesifik dan jelas. Kriteri berikut ini harus
dimasukkan dalam menentukan dan mendokumentasikan intervensi keperawatan dalam
rencana perawatan pasien:
 Tanggal intervensi keperawatan harus ditulis
 Verba tindakan menggambarkan aktivitas yang dilakukan
 Pemberi sifat, yaitu bagaimana, kapan, dimana, waktu. Frekuensi, dan jumlah
 Tanda tangan dan / inisial perawat tidak diperbolehkan karena ini dapat berarti bahwa
individu atau fasilitas mencoba untuk mengubah fakta-fakta.

C. PERENCANAAN PULANG
Karena anda merencanakan kebutuhan pasien saat ini, anda juga harus
mempertimbangkan kebutuhan yang akan datang, khususnya pemulangan dari fasilitas
perawatan kesehatan. Perencanaan pulang dimulai ketika pasien memasuki tatanan
perawatan kesehatan. Adalah sangat penting untuk memastikan kesinambungan
perawatan dan untuk menentukan tempat pemulangan yang diantisipasi (mis. Rumah
atau fasilitas keperawatan yang terlatih). Anda bertanggung jawab untuk merencanakan
kesinambungan perawatan antara personal keperawatan, antara pelayanan-pelayanan
dalam tatanan keperawatan, dan antara tatanan perawatan dengan komunitas. Anda juga
 P a g e | 51

bertanggung jawab untuk memulai rujukan ke pelayanan komunitas lainnya dan

memberikan arahan yang diperlukan bagi pasien/keluarga yang sedang belajar untuk
mempercepat penyembuhan dan meningkatkan keadaan sehat.

D. MENDOKUMENTASIKAN RENCANA PERAWATAN

Rencana perawatan mungkin dicatat di halaman tunggal atau dalam format yang
banyak halaman, seperti satu halaman untuk setiap pernyataan diagnose untuk pasien
tertentu. Halaman itu dapat dimasukkan ke dalam satu map (Kardex) di ruang jaga
perawat, dalam catatan pasien, atau di dekat tempat tidur untuk mengkomunikasikan
dan memberikan petunjuk harian.
Format untuk mendokumentasikan rencana perawatan ditentukan oleh kebijakan
institusi. Rencana perawatan dari mahasiswa (studi kasus) dibuat secara individual dan
sangat rinci. sebagai seorang professional yang berpraktik, anda dapat menggunakan
computer dengan database rencana perawatan, bentuk rencana perawatan yang telah
distandardisasi atau CLINICAL PATHWAYS [mis. Critical Pathways, Map
Perawatan, dll]. Yang manapun yang anda gunakan, rencana perawatan perlu
mencerminkan standar asuhan keperawatan dasar, dimana data pribadi pasien,
perawatan nonrutin, dan pemberi sifat seperti waktu atau jumlah ditambahkan, jika
perlu.
Contoh:
Ukur masukan dan keluaran (sertakan frekuensi)
Tingkatkan cairan oral (sertakan jumlah dan frekuensi)
Berikan obat (sertakan nama obat, dosis dan frekuensi)
Timbang berat badan (sertakan waktu dan frekuensi)

Beberapa sistem komputerisasi untuk rencana perawatan menghasilkan rencana

yang terbaru di awal shift. Perawatan yang diberikan selama shift baru ini kemudian
dicatat secara langsung pada rencana perawatan sepanjang shift tersebut. Format ini
mempunyai dua tujuan: mendokumentasikan tahap perencanaan dan tahap implementasi
dari proses keperawatan dan memperbaharui rencana perawatan dan catatan pasien
secara kontinu. Format yang lain mengharuskan perawat untuk mendokumentasikan
tindakan yang baru ke dalam rencana perawatan melalui catatan pada kardex atau dalam
catatan kemajuan atau catatan keperawatan.
 P a g e | 52

Seperti penjelasan sebelumnya, rencana perawatan merupakan visualisasi proses

keperawatan. Rencana perawatan dipelihara sebagai bagian dari catatan permanen
pasien. Karena itu, semua entri harus diberi tanggal dan diberi inisial atau tanda tangan.
Gunakan kata-kata kunci selain kalimat lengkap dan hanya singkatan/symbol yang
diakui oleh institusi.

E. MEMVALIDASI RENCANA PERAWATAN

Rencana perawatan harus ditinjau kembali sebelum diimplementasikan untuk
memastikan bahwa:
 Rencana perawatan didasarkan atas praktik keperawatan yang mencerminkan
prinsip-prinsip ilmiah, standar asuhan keperawatan, dan kebijakan institusi.
 Rencana perawatan memberikan keamanan bagi pasien dengan memastikan
bahwa perawatan yang diberikan tidak akan membahayakan.
 Pernyataan diagnose pasien didukung dengan data pasien.
 Tujuan dan hasil dapat diukur/diamati dan dapat dicapai.
 Intervensi dapat menguntungkan pasien/orang terdekat dalam cara yang dapat
diperkirakan untuk mencapai hasil yang telah ditetapkan dn disusun dengan
urutan yang logis.
 Rencana perawatan mendemonstrasikan perawatan pasien secara individual
dengan memperhatikan keluhan pasien dan orang terdekat dan juga kebutuhan
fisik dan psikososial dan kemampuan mereka.

F. PERHATIAN PROFESIONAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN RENCANA

PERAWATAN
Perhatian professional yang berhubungan dengan identifikasi masalah/kebutuhan
pasien didalam konstruksi rencana perawatan adalah:
 Apa tanggung jawab perawat jika pasien pulang sebelum semua hasil jangka
pendek dipenuhi atau sebelum masalah teratasi sedangkan diagnose keperawatan
sudah dibuat?
 Siapa yang bertanggung jawab terhadap tindak lanjut dalam memberikan dan
mengevaluasi perawatan bila pasien telah pulang?
 Siapa yang bertanggung jawab untuk memantau kemajuan pasien kea rah hasil
jangka panjang?
 Haruskah informasi ini dibagi dengan dokter primer atau perawat kantor?
 P a g e | 53

 Apakah perawat yang telah membuat diagnose ini bertanggung jawab terhadap
tindak lanjut resolusi masalah tersebut?

Secara nasional pertanyaan-pertanyaan ini tidak dapat dijawab, dan hasil yang
diharapkan dari pasien tetap tidak dicapai. Secara etik, ini dapat tergantung komunitas
keperawatan dan industri perawatan kesehatan untuk merumuskan kebijakan yang akan
meningkatkan penyembuhan pasien secara optimal dan meningkatkan pemeliharaan
kesehatan. Sebagai seorang professional kesehatan, anda perlu untuk
mempertimbangkan isu-isu ini karena mereka akan mempengaruhi perawatan yang anda
berikan dn cara yang anda lakukan untuk membuat rencana perawatan pasien anda.

Referensi Nilai Laboratorium Normal

Zat Biasa SI
Volume darah 8,5% - 9% berat badan 80 – 85 ml/kg
dalam kg
Glukosa Puasa: 70 – 110 mg/100 3,9 – 5,6 mmol/L
ml
Insulin selama puasa 6,26 µ/ml 43 – 187 pmol/L
hipoglikemia Kurang dr 20 µ/ml < 144 pmol/L
 P a g e | 54

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. KT Umur : 47 Tahun Ruangan :C

RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN KRITERIA RASIONAL
TUJUAN INTERVENSI/PERENCANAAN
EVALUASI
Kerusakan integritas Memperlihatkan Bebas dari 1. Dapatkan kultur dari drainase luka1. Mengidentifikasi patogen dan
kulit yang perbaikan status drainase purulen saat masuk. terapi pilihan.
berhubungan dengan metabolik yang dalam 48 jam. 2. Berikan dikloksasilin 500 mg per 2. Pengobatan infeksi/pencegahan
ulkus pada planta dibuktikan oleh Menunjukkan oral setiap 6 jam, mulai jam 10 komplikasi. Makanan yang
pedis dekstra. gula darah dalam tanda-tanda malam. Amati tanda-tanda mengganggu absorpsi obat
batas normal penyembuhan hipersensitivitas, seperti pruritus, memerlukan penjadwalan sekitar
DS: pasien dalam 36 jam dengan tepi luka urtikaria, ruam. jam makan. Meskipun tidak ada
mengeluhkan nyeri dan ulkus bersih/pink dalam 3. Rendam kaki dalam air steril pada riwayat reaksi penicillin, tetapi
pada bagian ulkus, terawat 60 jam suhu kamar dengan larutan dapat terjadi kapan saja.
betadine tiga kali sehari selama 15
3. Germisidal lokal efektif untuk
DO: terdapat ulkus . menit. luka permukaan.
pada planta pedis 4. Kaji area luka setiap kali 4. Memberikan informasi tentang
dekstra klien dan mengganti balutan. efektivitas terapi dan
urine berwarna 5. Pijat area sekitar sisi luka. mengindentifikasi kebutuhan-
kuning encer, edema kebutuhan tambahan.
pada pedis dan 6. Balut luka dengan kasa kering 5. Merangsang sirkulasi dan
bagian abdomen, steril. Gunakan plester kertas. megalirkan sel darah putih,
serta hasil Oral 7. Berikan 15 unit insulin Humulin N fibroblast, dan nutrisi yang
 P a g e | 55

Glucose Tolerance SC pada pagi hari setelah contoh dibutuhkan untuk penyembuhan
Test(OGTT) darah harian diambil. dan membuang debris yang
250mg/dl dan uji terfagositasi.
Fasting Plasma 6. Menjaga kebersihan
Glucose(FPG) 150 luka/meminimalkan kontaminasi
mg/dl, suhu badan silang. Plester adesif dapat
380 C. membuat abrasi terhadap
jaringan mudah rusak.
7. Mengobati disfungsi metabolik
yang mendasari, menurunkan
hiperglikemia dan meningkatkan
penyembuhan.
 P a g e | 56

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. KT Umur : 47 Tahun Ruangan :C

RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSA RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA
TUJUAN INTERVENSI/PERENCANAAN
EVALUASI
Perubahan status Agar pasien 1. Menunjukkan 1. Timbang berat badan setiap hari 1. Mengakaji pemasukan makanan
nutrisi kurang dari dapat mencerna tingkat energi atau sesuai dengan indikasi termasuk absorpsi dan
kebutuhan tubuh, jumlah kalori/ biasanya. 2. Tentukan program diet dan pola utilisasinya.
berhubungan dengan nutrien dengan 2. Mendemonstras makan pasien dan bandingkan 2. Mengidentifikasi kekurangan dan
ketidakcukupan tepat. ikan berat badan dengan makanan yang dapat penyimpangan dari kebutuhan
insulin dan stabil atau dihabiskan pasien. terapeutik.
penurunan masukan penambahan ke 3. Auskultasi bising usus, catat 3. Hiperglikemia dan gangguan
oral. arah rentang adanya nyeri abdomen/ perut keseimbangan cairan dan
biasanya/ yang kembung, mual, muntahan elektrolit dapat menurunkan
DS: pasien diinginkan makanan yang belum sempat motilitas/ fungsi lambung yang
mengatakan bahwa dengan nilai dicerna, pertahankan keadaan akan mempengaruhi pilihan
akhir-akhir ini nafsu laboratorium puasa sesuai dengan indikasi. intervensi.
makannya normal. 4. Berikan makanan cair yang 4. Pemberian makanan melalui oral
berkurang, terkadang mengandung zat makanan lebih baik jika pasien sadar dan
merasa mual dan Kebutuhan energi ( nutrien ) dan elektrolit dengan fungsi gastrointestinal baik.
muntah, serta dalam segera jika pasien sudah dapat 5. Meningkatkan rasa
tubuhnya terasa perencanaan mentoleransinya melalui keterlibatannya; memberikan
lemas. diet: pemberian caran melalui oral. informasi pada keluarga untuk
 P a g e | 57

Karbohidrat = 5. Libatkan kelurga pasien pada memahami kebutuhan nutrisi

DO: terjadi 40% - 60% perencanaan makan ini sesuai pasien.
penurunan berat Lemak = 25% - dengan indikasi.
badan klien pada 6 40%
bulan terakhir (dari Protein = 15% -
75 kg menjadi 65 30%
kg). Masukan lemak
harian total
harus 420g/hari
 P a g e | 58

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. KT Umur : 47 Tahun Ruangan : C

RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN KRITERIA RASIONAL
TUJUAN INTERVENSI/PERENCANAAN
EVALUASI
Kekurangan volume Agar terjadi Mendemonstrasik 1. Dapatkan riwayat pasien/ orang 1. Membantu dalam memperkirakan
cairan berhubungan keseimbangan an hidrasi terdekat sehubungan dengan kekurangan volume total. Tanda
dengan diuresis cairan. adekuat lamanya/ intensitas dari gejala dan gejala sudah ada pada
osmotik. dibuktikan oleh seperti mual/ muntah dan beberapa waktu sebelumnya
tanda vital stabil, pengeluaran urine yang sangat ( bebrapa jam sampai beberapa
DS: Klien mengeluh nadi perifer dapat berlebihan. hari ).
seluruh badannya diraba, turgor 2. Observasi atau memantau tanda- 2. Hipovolemia dapat
terasa lemas, kulit kulit elastik dan tanda vital . seperti, suhu, denyut dimanisfestasikan oleh hipotensi
terasa kering pengisian kapiler nadi dan tekanan darah dan takikardia. Perkiraan berat
baik, haluaran 3. Observasi pola napas seperti ringannya hipovolemia dapat
DO: klien sering urine tepat adanya pernapasan kusmaul dibuat ketika tekanan darah
buang air kecil pada secara individu, atau pernapasan yang berbau sistolik pasien turun lebih dari 10
malam hari, turgor dan kadar keton. mmHg dari posisi berbaringke
kulit kering, capillary elektrolit dalam 4. Suhu, warna kulit atau posisi duduk atau berdiri.
refilling 3 detik, pola batas normal. kelembabannya. 3. Paru-paru mengeluarkan asam
napas klien 5. Kaji nadi perifer, pengisian karbonat melalui pernapasan
Suhu badan kapiler, turgor kulit, dan membran yang menghasilkan kompensasi
normal = mukosa. alkalosis respiratoris terhadap
36 - 370C 6. Pantau intake output, catat berat keaadan ketoasidosis.
Denyut nadi jenis urine. Pernapasan yang berbau aseton
normal = 7. Pertahankan untuk memberikan bberhubungan dengan
 P a g e | 59

60 – 100 cairan paling sedikit 2500 ml/hari pemecahan asam aseto-asetat

kali/menit dalam batas yang dapat dan harus berkurang bila ketosis
Pernapasan ditoleransi jantung jika harus terkoreksi.
normal= pemasukan cairan melalui sudah 4. Meskipun demam, menggigil dan
12 -20 dapat diberikan. diaforesis merupakan hal umum
kali/menit 8. Tingkatkan lingkungan yang terjadi pada proses infeksi,
dapat menimbulkan rasa demam dengan kulit yang
 Intake = nyaman. Selimuti pasien dengan kemerahan, kering merupakan
1,5–2,5 L selimut tipis. cerminan dari dehidrasi.
cairan/hari 9. Catat hal-hal yang dilaporkan 5. Merupakan indikator dari tingkat
300-400 ml seperti mual, nyeri abdomen, dehidrasi atau volume sirkulasi
lainnya muntah dan distensi lambung. yang adekuat.
dihasilkan lewat 6. Memberikan perkiraan kebutuhan
metabolik akan cairan pengganti dan fungsi
harian ginjal.
 Output = 7. Mempertahankan hidrasi atau
Eksresi melalui: volume sirkulasi.
urine = 1,0 - 2,0 8. Menghindari pemanasan yang
L berlebihan terhadap pasien
tinja = 100 ml karena dapat menibulkan
keringat = 50 ml kehilangan cairan.
udara = 1000 ml 9. Kekurangan cairan dan elektrolit
(dan evaporasi mengubah motilitas lambung,
permukaan) yang seringkali akan
menimbulkan muntah dan secara
potensial akan menimbulkan
kekurangancaiaran atau
elektrolit.
 P a g e | 60

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E., dkk. Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi – 3.
Jakarta: EGC, 1999.
Santana, Daniel. Kamus Lengkap Kedokteran. Jakarta: Mega Aksara, 2007.
http://contoh-askep-blogspot.com/2008/10. html
http://asuhan-keperawatan-pada-klien-diabetes-melitus.html
http://nezfine.wordpress.com/
 P a g e | 61

DAFTAR ISTILAH

1. Purulen: mengandung atau menyerupai nanah.

2. Pruritis: iritasi hebat pada kulit khususnya pada daerah anus & vulva.
3. Urtikaria: suatu kelainan kulit yang akut atau kronis.
4. Germisi: preparat yang dapat mematikan kuman yang patogen.
5. Ruam: bengkak
6. Firoblast: jaringan ikat
7. Hiperglikemia: peningkatan kadar glukosa serum.
8. Glikusoria: adanya glukosa abnormal di dalam darah
9. Abrasi: potongan atau kelupasan epidermis; dapat menyebabkan perdarahan
setempat & selanjutnya cairan serosa akan menembus keluar.
10. Hipovolemia: penurunan volume darah sirkulasi yang terjadi akibat
kehilangan cairan ekstraseluler.
11. Turgor: kekenyalan kulit yang normal yang disebabkan oleh tekanan sel dan
cairan interstisiel ke arah luar.
12. Distensi: pembengkakan rongga tubuh; dapat disebabkan oleh cairan, gas,
atau massa.
13. Diaforesis: sekresi keringat, terutama sekresi berlebihan yang berkaitan
dengan peningkatan suhu tubuh, olahraga, atau stress emosional.
 P a g e | 62

TAHAP IMPLEMENTASI DAN EVALUASI DALAM

PROSES KEPERAWATAN PADA KLIEN PENYAKIT
DIABETES MELLITUS

Dosen Pembimbing : Angela R. Napitupulu, S.Kep., Ns

Disusun oleh Kelompok 2

1. Natalia Samel (09061006)

2. Ni Wayan Karwini (09061018)
3. Theresia Ngala (09061027)
4. Sasmita Neghe (09061031)
5. Sophia Korah (09061059)
6. Fidelia Ete (09061051)
7. Roni Tasugalen (09061038)
8. Vega Dian Ngelo (09061003)
9. Priska Runtu (09061040)
10. Wenti Hungan (09061046)
11. Siti Nurasti Abubakar (09061007)
 P a g e | 63

A. TAHAP IMPLEMENTASI

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan

oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapai
ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter dan Perry, 1997).
Ukuran interverensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait
dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan
untuk klien – keluarga, atau tinadakan untuk mencegah masalah kesehatan yang
muncul dikemudian hari.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai
dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam
melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementais harus berpusat pada
kebutuhan klien, faktor – faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan,
strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al 1995).
Dalam implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa
pertimbangan, antara lain :
1. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu
implementasi keperawatan yang akan dilakukan.
2. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energy yang dimiliki,
penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko – sosio – kultural, pengertian
terhadap penyakit dan interverensi.
3. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
4. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah
serta upaya peningkatan kesehatan.
5. Upaya rasa aman dan bantuan klien dalam memenuhi kebutuhannya.
6. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan
kepada klien.
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier
et al, 1995) adalah sebagai berikut :
1. Berdasarkan respons klien.
 P a g e | 64

2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar

pelayanan professional, hukum dank ode etik keperawatan.
3. Berdasarkan penggunaan sumber – sumber yang tersedia.
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi
keperawatan.
5. Mengerti dengan jelas pesanan – pesanan yang ada dalam rencana
interverensi keperawatan.
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu
dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri.
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan.
8. Dapat menjaga rasa aman, harga diri, dan melindungi klien.
9. Memberikan pendidikan, dukungan, dan bantuan.
10. Bersifat holistic.
11. Kerjasama dengan profesi lain.
12. Melakukan dokumentasi.

Menurut craven dan Himle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori
dari implementasi keperawatan, antara lain :
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran / pemdidikan,
menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari –
hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi,
memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi
penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai
kebutuhan, dll.
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan – kegiatan,
meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan
jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual,
bertindak sebagai advokasi klien, role model, dll.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan
kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari
 P a g e | 65

data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan

tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dll.

Sendangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat

melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi
keperawatan. Dalam pelaksanannya terdapat tige jenis implementasi keperawatan,
antara lain :
1. Independent implentations, adalah implementasi yang diprakasai sendiri
oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai
dengan kebutuhan, misalnya : membantu dan memenuhi activity dialing
living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur,
menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan
motivasi, ppemenuhan kebutuhan psiko – social – spitual, melakukan
dokumentasi, dll.
2. Interpenden / collaborative implementations, adalah tindakan
keperawatan atas dasar kerja sesama tim keperawatan atau dengan tim
kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat
oral, obat injeksi, infuse, kateter urin, dll. Keterkaitan dalam tindakan
kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi. Jenis obat, dosis,
dan efek samping merupakan tanggung jawab dokter tetapi benar obat,
ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis
pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian
merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar
rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan
sebagainya, misalnya dalam hal : pemberian nutrisi pada klien sesuai
dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik sesuai dengan
anjuran dari bagian fisioterapi.

Secara operasional hal – hal yang perlu diperhatikan perawat dalam

pelaksanaan implementasi keperawatan adalah :
1. Pada tahap persiapan
 P a g e | 66

a. Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional

pada diri sendiri.
b. Memahami rencana keperawatan secara baik.
c. Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan
keperawatan.
g. Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur
keberhasilan.
h. Memahami efek samping dan komlikasi yang munghkin muncul.
i. Penampilan perawat harus menyakinkan.

2. Pada tahap pelaksanaan.

a. Mengkomunikasikan / meninformasikan kepada klien tentang
keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
b. Beri kesempatan kepeda klien untuk mengekspresikan persaannya
terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
c. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar
manuasia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
d. Hal – hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan
adalah energy klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa
aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah
diberikan.

3. Pada tahap terminasi.

a. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
b. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
c. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
d. Lakukan pendokumentasian.
 P a g e | 67

B. TAHAP EVALUASI

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Namun, evaluasi

dapat dilakukan pada setiap tahap dari proses keperawatan. Evaluasi mengacu
pada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini, perawat menemukan
penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal (Alfaro –
LeFevre, 1994).
Pada tahap evaluasi, perawat dapat menemukan reaksi klien terhadap
interverensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apakah sasaran
dari rencana keperawatan telah dap diterima. Perencanaan merupakan dasar yang
mendukung proses evaluasi. Selain itu juga dapat menetapkan kembali informasi
baru yang ditunjukkan oleh klien untuk mengganti atau menghapus diagnosis
keperawatan, tujuan, atau interverensi keperawatan. Namun, Anda harus tetap
ingat bahwa menentukan target dari hasil yang ingin dicapai adalah keputusan
bersama antara perawat dank lien (Yura dan Walsh, 1988).
Evaluasi berfokus pada klien, baik itu individu ataupun kelompok. Proses
evaluasi memerlukan beberapa keterampilan, antara lain : kemampuan
menetapkan rencana asuhan keperawatan, pengetahuan mengenai standar asuhan
keperawatan, respons klien yang normal terhadap tindakan keperawatan, dan
pengetahuan tentang konsep keperawatan.
Evaluasi penting dilakukan untuk menilai status kesehatan klien setelah
tindakan keperawatan. Selain itu juga manila pencapaian tujuan, baik tujuan
jangka panjang maupun jangka pendek, dan mendapatkan informasi yang tepat
dan jelas untuk meneruskan, memodifikasi, atau menghentikan asuhan
keperawatan yang diberikan.
Evaluasi hanya bisa dilakukan apabila tujuan dapat diukur. Pada beberapa
kasus, tujuan tidak dapat dicapai karena kondisi klien. Oleh karena itu, perawat
bersama – sama dengan klien kembali menyusun tujuan yang diharapkan dapat
diukur. Meskipun faktor – faktor ini diidentifikasi pada tahap pengkajian, tetapi
faktor ini harus dinilai lagi pada tahap evaluasi terutama saat persiapan /
perencanaan klien pulang.
 P a g e | 68

Kritis dalam evaluasi berarti evaluasi dilakukan secara berhati – hati dan
terperinci. Hal ini merupakan kunci dari keberhasilan evaluasi pencapaian tujuan.
Adapun tujuan melakukan pencatatan hasil evaluasi adalah sebagai berikut
:
1. Menilai pencapaian kriteria hasil dan tujuan.
2. Mengidentifikasi variabel – variabel yang memengaruhi pencapaian
tujuan.
3. Membuat keputusan apakah rencana asuhan diteruskan atau dihentikan.
4. Melanjutkan, memodifikasi, atau mengakhiri rencana.

JENIS – JENIS EVALUASI

Evaluasi dibagi menjadi 2 jenis, yaitu sebagai berikut ;
1. Evaluasi formatif :
Evaluasi ini menggambarkan hasil observasi dan analisis perawat terhadap
respons klien terhadap respons klien segera setelah tindakan. Biasanya
digunakan dalam catatan keperawatan.
2. Evaluasi sumatif
Menggambarkan rekapitulasi dari observasi dan analisis status kesehatan
klien dalam satu periode. Evaluasi sumatif menjelaskan perkembangan
kondisi dengan menilai apakah hasil yang diharapkan telah tercapai.
Perawat menggunakan pendokumentasian dari pengkajian dan kriteria
hasil yang diharapkan sebagai dasar untuk menulis evaluasi sumatif.
Tanpa informasi ini, evaluasi sumatif tidak mungkin dapat dilakukan.
Evaluasi ini berbentuk catatan naratif. Untuk evaluasi sumatif khusus,
dapat dikembangkan dalam bentuk diagram (chart). Laporan / pencatatan
dapat dilakukan per minggu atau per bulan.

Berikut ini adalah tipe – tipe evaluasi yang dilakukan dalam suatu proses
keperawatan.
1. Evaluasi tujuan
 P a g e | 69

Focus pada hasil, tujuan keperawatan (mana tujuan yang tercapai), dan
tingkat kepuasan klien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.
2. Evaluasi proses
Fokus pada bagaimana proses asuhan keperawatan diberikan. Apakah
pengkajian dengan baik, apakah interverensi dilakukan secara
konsisten, dan apakah tujuan telah tercapai.
3. Evaluasi struktur
Fokus pada persiapan lingkungan di mana asuhan keperawatan
diberikan (peralatan, lingkungan, pola, staf, dan komunikasi).
 P a g e | 70

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. KT Umur : 47 Tahun Ruangan :C

HARI / WAKTU Dx / IMPLEMENTASI HARI / EVALUASI

TANGGAL Int TANGGAL
Rabu, 25 10:00 3 1. Mendapatkan kultur dari drainase luka saat Rabu, 25 S : - Pasien belum merasa nyaman
Agustus 2010 masuk. Agustus setelah luka dibersihkan.
Hasil : Kultur diambil untuk pemeriksaan 2010
Lab O:
10:10 2. Mengamati tanda-tanda hipersensitivitas, - Masih terdapat pruritus, urtikaria
seperti pruritus, urtikaria, ruam. dan ruam, belum terbentuk
Hasil: Terdapat pruritus, urtikaria dan ruam granulasi, terdapat pus dan berbau
busuk.
10:15 3. Merendam kaki dalam air steril pada suhu - Ulkus menjadi bersih
kamar dengan larutan betadine tiga kali - Belum terbentuk granulasi,
sehari selama 15 menit. terdapat pus dan berbau busuk.
Hasil : Ulkus menjadi bersih - Pasien masih dapat merasakan
pijatan
10:30 4. Mengkaji area luka setiap kali mengganti - Kadar gula darah mengalami
balutan. perubahan mendekati normal.
Hasil : belum terbentuk granulasi dan masih - Nyeri berkurang.
ada pus - Keluarga pasien menerima /
10:40 5. Memijat area sekitar sisi luka. memberikan respon positif dengan
Hasil : Pasien masih dapat merasakan pijatan tindakan perawat tersebut
 P a g e | 71

10:50 6. Membalut luka dengan kasa kering steril, A : - Masalah teratasi belum teratasi.
mengunakan plester kertas.
Hasil : kelembapan ulkus terjaga P : - Intervensi lanjut.
Intervensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9)
11:00 7. Memberikan 15 unit insulin Humulin N SC
pada pagi hari setelah contoh darah harian
diambil.
Hasil : Kadar gula darah mengalami
perubahan

10:00 8. Memberikan dikloksasilin 500 mg per oral

setiap 6 jam, mulai jam 10 malam.
Hasil : Nyeri berada pada skala 7

17:30 9. Memberikan health education

Hasil : Keluarga pasien
menerima/memberikan respon positif
dengan tindakan perawat tersebut

Rabu, 25 12:00 2 1. Mendapatkan riwayat pasien/orang terdekat Rabu, 25 S: Pasien belum merasa nyaman
Agustus 2010 sehubungan dengan lamanya intensitas dari Agustus
gejala seperti muntah, pengeluaran urine 2010 O : TTV
yang sangat berlebihan. - Suhu tubuh : 380 C
Hasil : Lamanya muntah sudah 6 bulan yang - Tekanan darah : 155/90 mmhg
lalu dan pengeluaran urine 10 kali/hari - Nadi : 80 kali/M
dengan volume 100 ml - Pernapasan : 24 kali
-Pernapasan kusmaul dan berbau

08:00 2. Mengobservasi tanda-tanda vital.
Hasil : Suhu tubuh = 380 C
Denyut Nadi = 80 kali /menit
Pernafasan = 24 kali /menit
Tekanan Darah = 155/90 mmHg
13:30 3. Mengobservasi pola napas seperti adanya
pernapasan kusmaul atau pernapas yang
berbau keton.
Hasil : Pernapasan kusmaul dan berbau
keton
08:30 4. Mengobservasi warna kulit, atau
kelembapannya.
Hasil : Warna kulit kemerahan pada bagian
ulkus dan pucat secara umum, kelembapan
kulit normal
14:15 5. Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler,
turgor kulit dan membran mukosa.
Hasil : Nadi perifer 80 kali/M, pengisian
kapiler tidak baik, tugor kulit tidak elastis
dan membran mukosa lembab
08:00 6. Memantau intake output, catat berat jenis
urine.
Hasil : Intake 2500 ml, output 2100 ml, berat
jenis urine 1100 ml
P a g e | 72
keton
-Warna kulit kemerahan pada bagian
ulkus dan pucat secara umum,
kelembapan kulit normal
-Nadi perifer cepat, pengisian kapiler
tidak baik, tugor kulit tidak elastis
dan membran mukosa lembab
-Intake 2500 ml, output 2100 ml,
berat jenis urine 1100 ml
- Cairan dalam tubuh menjadi
banyak
- Pasien merasa nyaman ketika
diselimuti
-Fungsi penglihatan kabur jika tidak
menggunakan kacamata
-Mual sering, nyeri abdomen tiap 2
jam munta 3 kali/jam dan distensi
lambung 20 kali/M
- Keluarga pasien
menerima/memberikan respon
positif dengan tindakan perawat
tersebut
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi lanjut.
Intervensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 dan
10)
 P a g e | 73

14:45 7. Mempertahankan untuk memberikan cairan

paling sedikit 2500ml/hari dalam batas yang
dapat ditoleransi jantung jika pemasukan
cairan melalui oral sudah dapat diberikan.
Hasil : Cairan dalam tubuh menjadi banyak

10:00 8. Meningkatkan lingkungan yang dapat

menimbulkan rasa nyaman. Selimuti pasien
dengan selimut tipis.
Hasil : Pasien merasa nyaman ketika
diselimuti

09:00 9. Mengkaji adanya perubahan mental/sensori.

Hasil : Fungsi penglihatan kabur jika tidak
menggunakan kacamata

09:00 10. Mencatat hal-hal yang dilaporkan seperti

mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi
lambung.
Hasil : mual sering, nyeri abdomen tiap 2
jam, munta 3 kali/jam dan distensi lambung
20 kali/M

17:30 11. Memberikan health education

Hasil : Keluarga pasien
menerima/memberikan respon positif
dengan tindakan perawat tersebut
S : Pasien belum merasa baikan
 P a g e | 74

Rabu, 25 08:00 1. Memberikan makan cair yang mengandung Rabu, 25

Agustus 2010 zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan Agustus O:
segera jika pasien sudah dapat 2010 - Cairan dalam tubuh meningkat
mentoleransinya melalui pemberian cairan - Berat badan : 65 kg
melalui oral. - Pasien dapat menghabiskan 1/4
Hasil : Cairan dalam tubuh meningkat porsi makanan yangdiberikan
- Bising usus 20 kali/M, mual sering,
08:45 2. Menimbang berat badan tiap hari atau sesuai nyeri abdomen tiap 2 jam.
dengan indikasi. - Keluarga menanggapi dengan sikap
Hasil : berat badan 65 Kg -Keluarga pasien
menerima/memberikan respon
08:30 3. Menentukan program diet dan pola makan positif dengan tindakan perawat
pasien dan membandingkan makanan yang tersebut
dapat dihabis pasien.
Hasil : Memberikan ¼ porsi makanan
A : Masalah belum teratasi.
09:00 4. Mengauskultasi bising usus, mencatat
adanya nyeri abdomen atau perut kembung, P : Intervensi lanjut.
mual, muntahan makanan yang belum Intervensi : (1, 2, 3, 4, 5 dan 6)
sempat dicerna, mempertahankan keadaan
rasa sesuai dengan indikasi.
Hasil : Bising usus 20 kali/M, mual sering,
nyeri abdomen tiap 2 jam.

17:00 5. Melibatkan keluarga pasien pada

perencanaan makanan ini sesuai dengan
indikasi.
Hasil : keluarga menanggapi dengan sikap
 P a g e | 75

positif

17:30 6. Memberikan health education

Hasil : Keluarga pasien
menerima/memberikan respon positif dengan
tindakan perawat tersebut
 P a g e | 76

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : KT Umur : 47 Tahun Ruangan :C

HARI / WAKTU Dx / IMPLEMENTASI HARI / EVALUASI

TANGGAL Int TANGGAL
Kamis, 26 10:00 3 1. Mendapatkan kultur dari drainase luka Kamis, 26 S : - Pasien belum merasa nyaman
Agustus 2010 saat masuk. Agustus setelah luka dibersihkan.
Hasil : Kultur diambil untuk pemeriksaan 2010
Lab O:
- Masih terdapat pruritus, urtikaria
10:10 2. Mengamati tanda-tanda hipersensitivitas, dan ruam, belum terbentuk
seperti pruritus, urtikaria, ruam. granulasi, terdapat pus dan berbau
Hasil: Terdapat pruritus, urtikaria dan busuk.
ruam - Ulkus menjadi bersih
- Belum terbentuk granulasi,
10:15 3. Merendam kaki dalam air steril pada suhu terdapat pus dan berbau busuk.
kamar dengan larutan betadine tiga kali - Pasien masih dapat merasakan
sehari selama 15 menit. pijatan
Hasil : Ulkus menjadi bersih - Kadar gula darah mengalami
perubahan mendekati normal.
10:30 4. Mengkaji area luka setiap kali mengganti - Nyeri berkurang.
balutan. - Keluarga pasien menerima /
Hasil : Belum terbentuk granulasi dan memberikan respon positif dengan
masih ada pus tindakan perawat tersebut
 P a g e | 77

10:40 5. Memijat area sekitar sisi luka. A : - Masalah teratasi belum teratasi.
Hasil : Pasien masih dapat merasakan
pijatan P : - Intervensi lanjut.
Intervensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9)
10:50 6. Membalut luka dengan kasa kering steril,
mengunakan plester kertas.
Hasil : kelembapan ulkus terjaga

11:00 7. Memberikan 15 unit insulin Humulin N

SC pada pagi hari setelah contoh darah
harian diambil.
Hasil : Kadar gula darah mengalami
perubahan

10:00 8. Memberikan dikloksasilin 500 mg per

oral setiap 6 jam, mulai jam 10 malam.
Hasil : Nyeri berada pada skala 6

17:30 9. Memberikan health education

Hasil : Keluarga pasien
menerima/memberikan respon positif
dengan tindakan perawat tersebut

Kamis, 26 12:00 2 1. Mendapatkan riwayat pasien/orang terdekat Kamis, 26 S: Pasien belum merasa nyaman
Agustus 2010 sehubungan dengan lamanya intensitas Agustus
dari gejala seperti muntah, pengeluaran 2010 O : TTV
urine yang sangat berlebihan. - Suhu tubuh : 37,50 C

Hasil : Lamanya muntah sudah 6 bulan
yang lalu dan pengeluaran urine 10
kali/hari dengan volume 100 ml
08:00 3. Mengobservasi tanda-tanda vital.
Hasil : Suhu tubuh = 37,50 C
Denyut Nadi = 80 kali /menit
Pernafasan = 22 kali /menit
Tekanan Darah = 140/80 mmHg
13:30
4. Mengobservasi pola napas seperti adanya
pernapasan kusmaul atau pernapas yang
berbau keton.
Hasil : Pernapasan vesikuler dan berbau
keton
08:30
5. Mengobservasi warna kulit, atau
kelembapannya.
Hasil : Warna kulit kemerahan pada
bagian ulkus dan pucat secara umum,
kelembapan kulit normal
14:15
6. Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler,
turgor kulit dan membran mukosa.
Hasil : Nadi perifer 80 kali/M, pengisian
kapiler tidak baik, tugor kulit tidak elastis
dan membran mukosa lembab
P a g e | 78
- Tekanan darah : 140/80 mmhg
- Nadi : 80 kali/M
- Pernapasan : 22 kali
-Pernapasan vesikuler dan berbau
keton
-Warna kulit kemerahan pada bagian
ulkus dan pucat secara umum,
kelembapan kulit normal
-Nadi perifer cepat, pengisian kapiler
tidak baik, tugor kulit tidak elastis
dan membran mukosa lembab
-Intake 2600 ml, output 2000 ml,
berat jenis urine 1100 ml
- Cairan dalam tubuh menjadi banyak
- Pasien merasa nyaman ketika
diselimuti
-Fungsi penglihatan kabur jika tidak
menggunakan kacamata
-Mual sering, nyeri abdomen tiap 2
jam munta 3 kali/jam dan distensi
lambung 20 kali/M
- Keluarga pasien
menerima/memberikan respon
positif dengan tindakan perawat
tersebut
 P a g e | 79

08:00 7. Memantau intake output, catat berat jenis A : Masalah belum teratasi.
urine.
Hasil : Intake 2500 ml, output 2000 ml, P : Intervensi lanjut.
berat jenis urine 1100 ml Intervensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 dan
10)
14:45 8. Mempertahankan untuk memberikan
cairan paling sedikit 2500ml/hari dalam
batas yang dapat ditoleransi jantung jika
pemasukan cairan melalui oral sudah
dapat diberikan.
Hasil : Cairan dalam tubuh menjadi
banyak

10:00 9. Meningkatkan lingkungan yang dapat

menimbulkan rasa nyaman. Selimuti
pasien dengan selimut tipis.
Hasil : Pasien merasa nyaman ketika
diselimuti

09:00 10. Mengkaji adanya perubahan

mental/sensori.
Hasil : Fungsi penglihatan kabur jika
tidak menggunakan kacamata

09:00 11. Mencatat hal-hal yang dilaporkan seperti

mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi
lambung.
Hasil : mual sering, nyeri abdomen tiap 2 jam,
 P a g e | 80

munta 3 kali/jam dan distensi lambung 20

kali/M

17:30 12. Memberikan health education

Hasil : Keluarga pasien
menerima/memberikan respon positif
dengan tindakan perawat tersebut

Kamis, 26 08:00 1 1. Memberikan makan cair yang Kamis, 26 S : Pasien belum merasa baikan
Agustus 2010 mengandung zat makanan (nutrien) dan Agustus
elektrolit dengan segera jika pasien sudah 2010 O:
dapat mentoleransinya melalui pemberian - Cairan dalam tubuh meningkat
cairan melalui oral. - Berat badan : 65 kg
Hasil : Cairan dalam tubuh meningkat - Pasien dapat menghabiskan 1/4
porsi makanan yangdiberikan
08:45 2. Menimbang berat badan tiap hari atau - Bising usus 20 kali/M, mual sering,
sesuai dengan indikasi. nyeri abdomen tiap 2 jam.
Hasil : berat badan 65 Kg - Keluarga menanggapi dengan sikap
-Keluarga pasien
08:30 3. Menentukan program diet dan pola makan menerima/memberikan respon
pasien dan membandingkan makanan positif dengan tindakan perawat
yang dapat dihabis pasien. tersebut
Hasil : Memberikan ¼ porsi makanan

09:00 4. Mengauskultasi bising usus, mencatat A : Masalah belum teratasi.

adanya nyeri abdomen atau perut
kembung, mual, muntahan makanan yang P : Intervensi lanjut.
 P a g e | 81

belum sempat dicerna, mempertahankan Intervensi : (1, 2, 3, 4, 5 dan 6)

keadaan rasa sesuai dengan indikasi.
Hasil : Bising usus 20 kali/M, mual sering,
nyeri abdomen tiap 2 jam.

17:00 5. Melibatkan keluarga pasien pada

perencanaan makanan ini sesuai dengan
indikasi.
Hasil : keluarga menanggapi dengan
sikap positif

17:30 6. Memberikan health education

Hasil : Keluarga pasien
menerima/memberikan respon positif
dengan tindakan perawat tersebut
 P a g e | 82

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK DE LA SALLE MANADO
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : KT Umur : 47 Tahun Ruangan : C

HARI / WAKTU Dx / IMPLEMENTASI HARI / EVALUASI

TANGGAL Int TANGGAL
Jumat, 27 10:00 3 1. Mendapatkan kultur dari drainase luka saat Jumat, 27 S : - Pasien belum merasa nyaman
Agustus 2010 masuk. Agustus setelah luka dibersihkan.
Hasil : Kultur diambil untuk pemeriksaan 2010
Lab O:
- Masih terdapat pruritus, urtikaria
10:10 2. Mengamati tanda-tanda hipersensitivitas, dan ruam berkurang, belum
seperti pruritus, urtikaria, ruam. terbentuk granulasi, terdapat pus
Hasil: Terdapat pruritus, urtikaria dan ruam dan berbau busuk.
berkurang - Ulkus menjadi bersih
- Belum terbentuk granulasi,
10:15 3. Merendam kaki dalam air steril pada suhu terdapat pus dan berbau busuk.
kamar dengan larutan betadine tiga kali - Pasien masih dapat merasakan
sehari selama 15 menit. pijatan
Hasil : Ulkus menjadi bersih - Kadar gula darah mengalami
perubahan mendekati normal.
10:30 4. Mengkaji area luka setiap kali mengganti - Nyeri berkurang.
balutan. - Keluarga pasien menerima /
Hasil : Belum terbentuk granulasi dan masih memberikan respon positif dengan
 P a g e | 83

ada pus tindakan perawat tersebut

10:40 5. Memijat area sekitar sisi luka. A : - Masalah teratasi belum teratasi.
Hasil : Pasien masih dapat merasakan pijatan
P : - Intervensi lanjut.
10:50 6. Membalut luka dengan kasa kering steril, Intervensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9)
mengunakan plester kertas.
Hasil : kelembapan ulkus terjaga

11:00 7. Memberikan 15 unit insulin Humulin N SC

pada pagi hari setelah contoh darah harian
diambil.
Hasil : Kadar gula darah mengalami
perubahan mendekati normal

10:00 8. Memberikan dikloksasilin 500 mg per oral

setiap 6 jam, mulai jam 10 malam.
Hasil : Nyeri berada pada skala 5

17:30 9. Memberikan health education

Hasil : Keluarga pasien
menerima/memberikan respon positif
dengan tindakan perawat tersebut

Jumat, 27 12:00 2 1. Mendapatkan riwayat pasien/orang terdekat Jumat, 27 S: Pasien belum merasa nyaman
Agustus 2010 sehubungan dengan lamanya intensitas dari Agustus
gejala seperti muntah, pengeluaran urine 2010 O : TTV

yang sangat berlebihan.
Hasil : Lamanya muntah sudah 6 bulan yang
lalu dan pengeluaran urine 10 kali/hari
dengan volume 100 ml
08:00 2. Mengobservasi tanda-tanda vital.
Hasil : Suhu tubuh = 37 0 C
Denyut Nadi = 70 kali /menit
Pernafasan = 20 kali /menit
Tekanan Darah = 120/80 mmHg
13:30 3. Mengobservasi pola napas seperti adanya
pernapasan kusmaul atau pernapas yang
berbau keton.
Hasil : Pernapasan vesikuler dan berbau
keton
08:30 4. Mengobservasi warna kulit, atau
kelembapannya.
Hasil : Warna kulit kemerahan pada bagian
ulkus dan pucat secara umum, kelembapan
kulit normal
14:15 5. Mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler,
turgor kulit dan membran mukosa.
Hasil : Nadi perifer 70 kali/M, pengisian
kapiler tidak baik, tugor kulit tidak elastis
dan membran mukosa lembab
P a g e | 84
- Suhu tubuh : 37 0 C
- Tekanan darah : 120/80 mmhg
- Nadi : 70 kali/M
- Pernapasan : 20 kali
-Pernapasan vesikuler dan berbau
keton
-Warna kulit kemerahan pada bagian
ulkus dan pucat secara umum,
kelembapan kulit normal
-Nadi perifer lambat, pengisian
kapiler tidak baik, tugor kulit tidak
elastis dan membran mukosa lembab
-Intake 2700 ml, output 1900 ml,
berat jenis urine 1100 ml
- Cairan dalam tubuh menjadi
banyak
- Pasien merasa nyaman ketika
diselimuti
-Fungsi penglihatan kabur jika tidak
menggunakan kacamata
-Mual sering, nyeri abdomen tiap 2
jam munta 3 kali/jam dan distensi
lambung 20 kali/M
- Keluarga pasien
menerima/memberikan respon
positif dengan tindakan perawat
tersebut
 P a g e | 85

A : Masalah belum teratasi.

08:00 6. Memantau intake output, catat berat jenis
urine. P : Intervensi lanjut.
Hasil : Intake 2500 ml, output 1900 ml, berat Intervensi : (3, 4, 5, 7, 8, 9, 10 dan
jenis urine 1100 ml 11)

14:45 7. Mempertahankan untuk memberikan cairan

paling sedikit 2500ml/hari dalam batas yang
dapat ditoleransi jantung jika pemasukan
cairan melalui oral sudah dapat diberikan.
Hasil : Cairan dalam tubuh menjadi banyak

10:00 8. Meningkatkan lingkungan yang dapat

menimbulkan rasa nyaman. Selimuti pasien
dengan selimut tipis.
Hasil : Pasien merasa nyaman ketika
diselimuti
09:00
9. Mengkaji adanya perubahan mental/sensori.
Hasil : Fungsi penglihatan kabur jika tidak
menggunakan kacamata

09:00 10. Mencatat hal-hal yang dilaporkan seperti

mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi
lambung.
Hasil : mual sering, nyeri abdomen tiap 2
jam, munta 3 kali/jam dan distensi lambung
20 kali/M
 P a g e | 86

17:30 11. Memberikan health education

Hasil : Keluarga pasien
menerima/memberikan respon positif
dengan tindakan perawat tersebut

S : Pasien belum merasa baikan

Jumat, 27 08:00 1 1. Memberikan makan cair yang mengandung Jumat, 27
Agustus 2010 zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan Agustus O:
segera jika pasien sudah dapat 2010 - Cairan dalam tubuh meningkat
mentoleransinya melalui pemberian cairan - Berat badan : 65 kg
melalui oral. - Pasien dapat menghabiskan 1/4
Hasil : Cairan dalam tubuh meningkat porsi makanan yangdiberikan
- Bising usus 20 kali/M, mual sering,
08:45 2. Menimbang berat badan tiap hari atau sesuai nyeri abdomen tiap 2 jam.
dengan indikasi. - Keluarga menanggapi dengan sikap
Hasil : berat badan 65 Kg -Keluarga pasien
menerima/memberikan respon
08:30 3. Menentukan program diet dan pola makan positif dengan tindakan perawat
pasien dan membandingkan makanan yang tersebut
dapat dihabis pasien.
Hasil : Memberikan ¼ porsi makanan
A : Masalah belum teratasi.
09:00 4. Mengauskultasi bising usus, mencatat
adanya nyeri abdomen atau perut kembung, P : Intervensi lanjut.
mual, muntahan makanan yang belum Intervensi : (1, 2, 3, 4, 5 dan 6)
sempat dicerna, mempertahankan keadaan
 P a g e | 87

rasa sesuai dengan indikasi.

Hasil : Bising usus 20 kali/M, mual sering,
nyeri abdomen tiap 2 jam.

17:00 5. Melibatkan keluarga pasien pada

perencanaan makanan ini sesuai dengan
indikasi.
Hasil : keluarga menanggapi dengan sikap
positif

17:30 6. Memberikan health education

Hasil : Keluarga pasien
menerima/memberikan respon positif dengan
tindakan perawat tersebut
 P a g e | 88

TAHAP PENCATATAN DAN PELAPORAN

DOKUMENTASI DALAM PROSES KEPERAWATAN PADA
KLIEN PENYAKIT
DIABETES MELLITUS

Dosen Pembimbing :
Angela R. Napitupulu, S. Kep., Ns

Disusun oleh Kelompok 1

Tria Rafiqah Amba (09061008)

Ivone Pande (09061013)
Desak M. S. Astuti (09061017)
Nolinsia Tani (09061020)
Frantika Kawilarang (09061024)
Maria Theis (09061026)
Fernando Hengkelare (09061030)
Grace Kinsale (09061041)
Lani Makaminang (09061043)
Masye Manahampi (09061044)
Feine Dauhan (09061054)
Deti H. Nusaly (09061060)
Nofriendy Sapoh (08061077)
Olivia Salama (08061011 )
 P a g e | 89

TINJAUAN PUSTAKA

A. PENCATATAN/DOKUMENTASI

I. PENGERTIAN
Dokumentasi adalah suatu yang ditulis atau dicetak, kemudian
diandalkan sebagai catatan bukti bagi orang yang berwenang, dan
merupakan bagian dari praktik profesional.
Catatan adalah komunikasi tertulis permanen yang
mendokumentasikan informasi yang relevan dengan manajemen perawatan
kesehatan klien, sebagai contoh, catatan atau bagan klinik.
Dokumentasi bukan hanya syarat untuk akreditasi, tetapi juga syarat
hukum di tatanan perawatan kesehatan. Dokumentasi secara umum
merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat di
buktikan dalam persoalan hukum. Dari fokus keperawatan, dokumentasi
memberikan catatan tentang penggunaan proses keperawatan untuk
memberikan perawatan pasien secara individual. Harus diingat bahwa, dari
segi hukum, jika kejadian/aktivitas tidak di dokumentasikan berarti
kejadian/aktivitas tersebut tidak terjadi atau tidak dilakukan. Pengkajian
awal dicatat dalam riwayat pasien atau data dasar pasien.

Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli:

1. Kozier dan ERB.
Metode sistematis untuk mengidentifikasi klien, merencanakan,
mengimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi
efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4
langkah : pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
3. Whole.
 P a g e | 90

Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan,

merencanakan, mengimplementasi dan mengevaluasi askep.
4. Jieger
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan
tentang askep pada klien yang meliputi 5 langkah proses keperawatan:
pengkajian, diagnosa, perencanaan, implemenatasi dan evaluasi.

Identifikasi masalah/kebutuhan pasien dan perencanaan perawatan

pasien di catat dalam rencana perawatan. Implementasi rencana perawatan
di catat dalam catatan kemajuan atau flowsheet. Akhirnya evaluasi
perawatan dapat di dokumentasikan dalam catatan kemajuan atau rencana
perawatan.

II. FUNGSI DOKUMENTASI

Fungsi dari dokumentasi adalah sebagai berikut :
1. Penunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan
2. Sebagai akuntabilitas tentang apa yang dilakukan oleh seorang
perawat kepada pasiennya.
3. Bukti secara profesional, legal, dan dapat dipertanggung jawabkan.

III. TUJUAN DOKUMENTASI

Tujuan sistem dokumentasi adalah untuk :
1. Memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang berkualitas.
2. Memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenan dengan hasil yang
berfokus pada pasien.
3. Memfasilitasi konsistensi antar disiplin dan komunikasi tujuan dan
kemajuan pengobatan.

IV. ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi legal yang isinya merupakan kondisi perkembangan
klien ditulis dalam bentuk chart. Catatan pasien merupakan suatu dokumen
yang legal, dari status sehat sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam
 P a g e | 91

bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan.

Umumnya catatan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah,
diagnosa keperawatan dan medik, respons pasien terhadap asuhan
kerawatan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi
beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi
baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu
komunikasi antara sesama perawat maupun disiplin ilmu lain dalam
rencana pengobatan.
Chart memuat segala proses dan perkembangan klien yang ditulis
secara akurat. Chart mempunyai dua fungsi yaitu sebagai penyedia data
mengenai klien dan laporan yang dapat menjaga standar pelayanan.

Katagori informasi yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien

adalah :
 Data demografik
 Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
 Formulir persetujuan
 Diagnosa
 Pengobatan
 Catatan perkembangan /kemajuan
 Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)
 Catatan perawat
 Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan
sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama perawat
maupun lembaran tindakan (treatment)
 Catatan laboratorium
 Laporan rontgen ( X – ray )
 Ringkasan pasien pulang

Adapun komponen-komponen dari data yang legal adalah :

1. Kondisi fisik, mental dan emosional.
2. Pengkajian , observasi, status kesehatan, dan hasil laboratorium.
 P a g e | 92

3. Perilaku.
4. Respon terhadap stimulus, perubahan visual dan pendengaran, respon
verbal terhadap pertanyaan, respon terhadap lingkungan, dan
perubahan perilaku.
5. Asuhan keperawatan terapeutik.
6. Perawat yang rutin, kontrol nyeri, terapi darah, dan penggantian cairan
intravena.
7. Pengawasan asuhan keperawatan.
8. Memotor aktivitas motorik, tanda-tanda vital, status neuorologi,
kardiovaskuler, cairan dan nutrisi.
9. Respon klien terhadap terapi.
10. Keseimbangan cairan, konsumsi makanan, intake dan output, status
sirkulasi dan pernapasan, serta edukasi dan nyeri.

B. PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN / DOKUMENTASI

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi yaitu: dari segi isi maupun
teknik pencatatan.
I. ISI PENCATATAN
1. Mengandung Nilai Administratif
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan
keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi
gugatan.
2. Mengandung Nilai Hukum
Misalnya catatan medis kesehatan Keperawatan dapat dijadikan
sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan,
maupun pasien.
3. Mengandung Nilai Keuangan
Kegiatan pelayanan medis Keperawatan akan menggambarkan tinggi
rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan
keuangan rumah sakit.
 P a g e | 93

4. Mengandung Nilai Riset

Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat
digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan
informasi yang terjadi di masa lalu.
5. Mengandung Nilai Edukasi
Pencatatan medis Keperawatan dapat digunakan sebagai referensi atau
bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

II. TEKNIK PENCATATAN

1. Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat.
2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam.
3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu
dan dapat dipercaya secara faktual.
4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat
dipakai.
Contoh : Kg untuk Kilogram
5. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau.
6. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian
tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan
dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan
akan rusak jika ada penghapusan.
7. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi
tanda tangan.
8. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani dan
tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

III. JENIS-JENIS PENCATATAN

Ada dua jenis pencatatan :
1. Catatan Pasien secara Tradisional
Catatan pasien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi
pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri.
Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya.
 P a g e | 94

Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan

perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara
terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai
perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai
enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar
riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan
khusus lainnya.

2. Catatan Berorientasi pada Masalah

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah
yang sedang dialami pasien. Sistem ini pertama kali diperkenalkan
oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem
pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang
segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan
nama “Problem Oriented Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif
untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah
pasien, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta
mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien. POR adalah suatu
konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku.
Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan
dengan kebutuhan dan kondisi setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :

a. Data Dasar: identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik,
laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit
atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit
kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
b. Daftar Masalah: masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan
dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil
 P a g e | 95

laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial.

Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut
prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta
menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi
perawat sebagai perencana keperawatan.
c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan
demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasien.
d. Catatan Perkembangan Pasien. Adalah semua catatan yang
berhubungan dengan keadaan pasien selama dalam perawatan. Pada
umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
 Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet) digunakan untuk mencatat
hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan
pasien yang sering berubah-ubah dengan cepat.
 Catatan secara Naratif (Notes)
 Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan
pasien selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak
lanjut yang dibutuhkan.

C. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN PENCATATAN)

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan
perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasien antara
lain:
1. Format Naratif
Format Naratif merupakan format yang dipakai untuk mencatat
perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.

3. Format SOAP
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien.
S: Subjective  Pernyataan atau keluhan dari pasien
O: Objective  Data yang diobservasi oleh perawat atau
keluarga.
 P a g e | 96

A: Analisys  Kesimpulan dari objektif dan subjektif

P: Planning  Rencana tindakan yang akan dilakukan
berdasarkan analisis

Contoh SOAP :
TGL WAKTU MASALAH S.O.A.P

30/6/01 Jam 14.00 Integritas kulit S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar
luka ketika dipalpasi

O : pada balutan luka terlihat warna

jambu dan tidak berbau

A : luka memperlihatkan tanda awal

dari

penyembuhan

P : teruskan perawatan luka.

Tanda tangan : Zr Aminah

3. Format SOAPIER
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang
akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
S: Subjective  Pernyataan atau keluhan pasien
O: Objective  Data yang diobservasi
A: Analisis  Kesimpulan berdasarkan data objektif dan
subjektif
P: Planning  Apa yang dilakukan terhadap masalah
I: Implementation  Bagaimana dilakukan
E: Evaluation  Respons pasien terhadap tindakan
keperawatan
R: Revised  Apakah rencana keperawatan akan dirubah
Contoh SOAPIER :
TGL WAKTU MASALAH S.O.A.P.I.E.R
 P a g e | 97

30/6/0 17.00 Luka S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika

1 Infeksi dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada nanah dan
berbau
A : Terjadi infeksi pada luka

P : Teruskan perawatan luka

I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi

E : Luka masih bernanah

R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

4. Format DAR
Format dokumentasi DAR membantu perawat untuk mengatur
pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan
pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan
mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim
kesehatan.
D: Data. Data objektif dan subjektif yang mendukung
masalah
A: Action. Tindakan yang segera harus dilakukan untuk
mengatasi masalah
R: Respons. Respons pasien terhadap tindakan perawat sekaligus
melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak.

Contoh DAR :

TGL WAKTU MASALAH D. A. R

 P a g e | 98

3/2/99 21.00 Nyeri/Pain D : Pasien menangis ketika mau b.a k.

karena merasa panas dan nyeri
A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai
instruksi dokter
R : Pasien masih kesakitan

23.00 Potensial Infeksi D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6 kali

warna kuning butek)
A : Urin kultur, awasi tanda vital,
banyak minum, bed rest

Peningkatan Suhu D : Suhu 39,5 0C

A : Oral antipiretik sesuai instruksi
R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 0C

5. Catatan Perkembangan Ringkas

Catatan perkembangan dapat dibuat dengan menggambungkan format
naratif dan salah satu dari format yang lain sesuai dengan hasil dari
catatan evaluasi.

D. Pelaporan

Pelaporan adalah pertukaran informasi lisan atau tulisan yang

disebarkan diantara pemberi perawatan kesehatan dalam sejumlah cara.
Informasi tentang klien dipertukarkan diantara tim perawatan kesehatan,
klien, dan anggota tim medis. Perawat mengkomunikasikan informasi
tentang klien sehingga semua anggota tim dapat membuat keputusan terbaik
tentang klien dan perawatan mereka. Pelaporan memberi ringkasan tentang
 P a g e | 99

aktivitas atas pengamatan yang dilihat, dilakukan atau didengar. Empat tipe
pelaporan yang dibuat oleh perawat termasuk laporan pertukaran tugas,
laporan per telepon, laporan pemindahan klien, dan laporan kecelakaan.

I. Laporan Pertukaran Tugas

Laporan pertukaran tugas terjadi dua atau tiga kali sehari pada setiap
tipe unit keperawatan disemua tipe lingkungan perawatan kesehatan. Pada
akhir giliran tugas perawat melaporakan informasi tentang klien yang
menjadi tenggung jawabnya kepada perawat yang bekerja pada giliran tugas
berikutnya. Pelaporan adalah sistem komunikasi yang ditujukan pada
pertukaran informasi penting yang diperlukan untuk perawatan klien yang
aman dan holistik. Tujuan dari pelaporan untuk memberikan kontinuitas
perawatan yang lebih baik diantara perawat yang merawat klien.

II. Laporan Telepon

Informasi dalam pelaporan per telepon harus didokumentasikan secara

permanen dalam format tertulis jika peristiwa signifikan telah terjadi pada
klien. Dengan demikian orang yang terlibat dalam laporan per telepon
memastikan bahwa informasi yang disampaikan jelas, akurat, dan singkat.
Untuk mendokumentasikan hubungan telepon, perawat memasukan kapan
hubungan telepon dilakukan, siapa yang melakukan (jika lain dari penulis
informasi), siapa yang dihubungi, kepada siapa informasi diberikan dan
informasi apa yang diterima.

III. Laporan Pemindahan Klien

Laporan pemindahan klien mencakup komunikasi tentang informasi

mengenai klien dari perawat unit pengirim ke perawat di unit penerima.
Laporan pemindahan klien dapat di mulai melalui telepon atau langsung
pada orang yang bersangkutan.
IV. Laporan Kecelakaan
 P a g e | 100

Suatu kecelakaanan adalah segala peristiwa yang terjadi tidak sesuai

dengan aktivitas rutin perawatan kesehatan atau perawat rutin dari klien.
Klien, pengunjung, atau tenaga kerja dapat berisiko ketika sesuatu yang
tidak lazim terjadi dalam bidang perawatan. Ketika terjadi kecelakaan,
perawat yang terlibat dalam kecelakaan, atau perawat yang menyaksikan
kecelakaan harus mengisi laporan kecelakaan. Laporan harus di lengkapi
meskipun cedera tidak terjadi atau tidak tampak. Peninjauan lebih jauh
dapat terjadi, bergantung pada sifat kecelakaan. Suatu laporan kecelakaan
harus ringkas dan akurat, melaporkan apa yang benar-benar di saksikan oleh
perawat dan di tuliskan sejalan dengan perawatan.
 P a g e | 101

Dokumentasi Keperawatan Pada Pasien Dengan Penyakit Diabetes Melitus

Nama : Tn. KT Tgl. MRS : 25 Agustus 2010

Umur : 47 tahun Tgl. Kaji : 25 Agustus 2010
Jenis Kelamin : Laki-laki No. CM/Reg : 2581015 / 99990
Dx. Medik : Diabetes Mellitus (DM) & Hipertensi Ruangan : C
HARI /
TTD
TANGGAL WAKTU EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
PERAWAT
EVALUASI
Rabu, 25 S : - Pasien belum merasa nyaman Rabu, 25 Agustus 2010: Pukul 10:00 data kultur diambil
Agustus setelah luka dibersihkan. untuk pemeriksaan lab. Pukul 10:10 tanda-tanda
2010 hipersensitivitas diamati: terdapat pruritus, uritakaria, ruam.
O: Pukul 10:15 perendaman kaki dalam air steril dan larutan
- Masih terdapat pruritus, urtikaria betadine tiga kali sehari selama 5 menit: ulkus pasien
dan ruam, belum terbentuk menjadi bersih. Pukul 10:30 saat dikaji setiap kali mengganti
granulasi, terdapat pus dan berbau balutan luka pasien, belum terbentuk granulasi da masih ada
busuk. pus. Pukul 10:40 dipijat sekitar sisi luka paisen: pasien dapat
Ulkus menjadi bersih merasakan pijatan. Pukul 10:15, pembalutan luka dengan
Belum terbentuk granulasi, terdapat kasa kering steril, menggunakan plester kertas: kelembapan
pus dan berbau busuk. ulkus terjaga. Pukul 11:00, pemberian 15 unit insulin
Pasien masih dapat merasakan Humulin N SC pada pagi hari setelah contoh darah harian
pijatan diambil: kadar gula darah mengalami perubahan. Pukul
Kadar gula darah mengalami 17:00 perawat memberikan pengetahuan tentang Health
perubahan mendekati normal. Education: keluarga pasien menerima/memberikan respon
Nyeri berkurang. positif dengan tindakan tersebut. Pukul 22:00 pemberian
 P a g e | 102

Keluarga pasien menerima /
memberikan respon positif dengan
tindakan perawat tersebut
A : - Masalah belum teratasi.
P : - Intervensi lanjut.
Intervensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9)
dikloksasilin 500 mg per oral setiap 6 jam, mulai jam 10
malam: nyeri berkurang.
Evaluasi:
Rabu, 25 Agustus 2010 perasaan pasien setelah luka
dibersihkan: pasien mengatakan belum nyaman walau luka
telah dibersihkan. Saat dievaluasi luka pasien: masih terdapat
pruritus, urtikaria dan ruam, luka pasien belum terbentuk
granulasi, masih terdapat pus dan berbau busuk, pasien Perawat Tria Amba
masih dapat merasakan pijatan/fungsi sensori baik, kadar 25 Agustus 2010.
gula darah mengalami perubahan mendekati normal, nyeri 17:00 WITA.
pada luka pasien berkurang. Masalah pasien belum teratasi,
intervensi lanjut (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 dan 9).

Rabu, 25 S: Pasien belum merasa nyaman Rabu, 25 Agustus 2010: Pukul 08:00, observasi TTV pasien:
Agustus Suhu tubuh = 380 C
2010 O : TTV Denyut Nadi = 80 kali /menit
- Suhu tubuh : 380 C Pernafasan = 24 kali /menit
- Tekanan darah : 155/90 mmhg Tekanan Darah = 155/90 mmHg
- Nadi : 80 kali/M Pantau intake output, catat berat jenis urine: intake 2500 ml,
- Pernapasan : 24 kali output 2100 ml, berat jenis urine 1100 ml. Pukul 08:30,
-Pernapasan kusmaul dan berbau observasi warna kulit: warna kulit kemerahan pada bagian
keton ulkus dan pucat secara umum, kelembapan kulit normal.
-Warna kulit kemerahan pada bagian Pukul 09:00 mengkaji adanya perubahan mental/sensori:
ulkus dan pucat secara umum, fungsi penglihatan kabur jika tidak menggunakan kacamata,
kelembapan kulit normal hal-hal yang dilaporkan pasien: mual sering, nyeri abdomen
-Nadi perifer cepat, pengisian tiap 2 jam muntah 3 kali/jam dan distensi lambung 20
kapiler tidak baik, tugor kulit tidak kali/menit. Pukul 10:00 Selimuti pasien dengan selimut tipis

elastis dan membran mukosa lembab
-Intake 2500 ml, output 2100 ml,
berat jenis urine 1100 ml
- Cairan dalam tubuh menjadi
banyak
- Pasien merasa nyaman ketika
diselimuti
-Fungsi penglihatan kabur jika tidak
menggunakan kacamata
-Mual sering, nyeri abdomen tiap 2
jam munta 3 kali/jam dan distensi
lambung 20 kali/M
- Keluarga pasien
menerima/memberikan respon
positif dengan tindakan perawat
tersebut
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi lanjut.
Intervensi : (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 dan
10)
P a g e | 103
: pasien merasa nyaman ketika diselimuti. Pukul 12:00 data
riwayat pasien didapatkan sehubungan dengan lamanya
intensitas dari gejala seperti muntah, pengeluaran urine yang
sangat berlebihan: lamanya muntah sudah 6 bulan yang lalu
dan pengeluaran urine 10 kali/hari dengan volume 100 ml.
Pukul 13:30 mengobservasi pola napas seperti adanya
pernapasan kusmaul atau pernapasan yang berbau keton:
pernapasan kusmaul dan berbau keton. Pukul 14:15 kaji nadi
perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa:
nadi perifer cepat, pengisian kapiler tidak baik, tugor kulit
tidak elastis dan membran mukosa lembab. Pukul 14:45
pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit
2500ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung jika
pemasukan cairan melalui oral sudah dapat diberikan :
Cairan dalam tubuh menjadi banyak. Pukul 17:00
memberikan Health Education kepada keluarga berkaitan
dengan penyakit yang di derita pasien: keluarga pasien
menerima/memberikan respon positif dengan tindakan
perawat tersebut.
Evaluasi:
Rabu, 25 Agustus 2010 perasaan pasien setelah dilakukan
intervensi keperawatan: pasien belum merasa nyaman. TTV
pasien
- Suhu tubuh : 380 C
- Tekanan darah : 155/90 mmhg
- Nadi : 80 kali/menit
- Pernapasan : 24 kali/menit
Pernapasan kusmaul dan berbau keton, warna kulit
 P a g e | 104

kemerahan pada bagian ulkus dan pucat secara umum,

kelembapan kulit normal, nadi perifer cepat, pengisian
kapiler tidak baik, tugor kulit tidak elastis dan membran
mukosa lembab. Intake 2500 ml, output 2100 ml, berat jenis
urine 1100 ml, cairan dalam tubuh menjadi banyak. Pasien
merasa nyaman ketika diselimuti, perubahan mental/sensori:
fungsi penglihatan kabur jika tidak menggunakan kacamata.
Mual sering, nyeri abdomen tiap 2 jam munta 3 kali/jam dan
distensi lambung 20 kali/menit.. Setelah evaluasi diketahui Perawat Tria Amba
bahwa masalah pasien belum teratasi maka intervensi 25 Agustus 2010.
keperawatan akan dilanjutkan (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 dan 10). 17:00 WITA.

Rabu, 25 S : Pasien belum merasa baikan
Agustus
2010 O:
- Cairan dalam tubuh meningkat
- Berat badan : 65 kg
- Pasien dapat menghabiskan 1/4
porsi makanan yangdiberikan
- Bising usus 20 kali/M, mual sering, adanya nyeri abdomen atau perut kembung, mual, muntahan
nyeri abdomen tiap 2 jam.
- Keluarga menanggapi dengan
sikap
-Keluarga pasien
menerima/memberikan respon
positif dengan tindakan perawat
Rabu, 25 Agustus 2010: Pukul 08:00 memberikan makan
cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit:
cairan dalam tubuh meningkat. Pukul 08:30 penentuan
program diet dan pola makan pasien dan membandingkan
makanan yang dapat dihabiskan pasien: Memberikan ¼ porsi
makanan. Pukul 08:45 menimbang berat badan, berat badan
pasien: 65 Kg. Pukul 09:00 auskultasi bising usus, mencatat
makanan: Bising usus 20 kali/menit, mual sering, nyeri
abdomen tiap 2 jam. Pukul 17:00 melibatkan keluarga pasien
pada perencanaan makanan pasien sesuai dengan indikasi:
keluarga menanggapi dengan sikap positif. Pukul 17:30
Memberikan Health Education: keluarga pasien
menerima/memberikan respon positif dengan tindakan

tersebut
A : Masalah belum teratasi.
P : Intervensi lanjut.
Intervensi : (1, 2, 3, 4, 5 dan 6)
P a g e | 105
perawat tersebut.
Evaluasi:
Rabu, 25 Agustus 2010 perasaan pasien setelah mendapatkan
intervensi keperawatan: pasien belum merasa baikan. Cairan
dalam tubuh meningkat setelah pemberian makanan cair
yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit. Berat Perawat Tria Amba
badan pasien: 65 Kg, pasien dapat menghabiskan ¼ porsi 25 Agustus 2010.
makanan yang diberikan. Data auskultasi bising usus 20 17:00 WITA.
kali/menit, mual sering, nyeri abdomen tiap 2 jam. Setelah
dievaluasi diketahui bahwa masalah pasien belum teratasi
dan intervensi keperawatan akan dilanjutkan (1, 2, 3, 4, 5 dan
6).
 P a g e | 106

PENUTUP

I. KESIMPULAN
Dokumentasi perawatan pasien mengkomunikasikan dan
mencerminkan individualisasi perawatan yang anda berikan. Dokumentasi
meningkatkan kesinambungan perawatan pasien diantara penyedia
perawatan kesehatan dan berfungsi sebagai dasar untuk evaluasi perawatan
yang diberikan. Akhirnya, proses dokumentasi menguatkan peran dan
tanggung jawab anda untuk mengimplementasikan dan mengevaluasi proses
keperawatan. Karena keterampilan anda meningkat, maka anda dapat
menghemat waktu anda dengan menggunakan sistem dokumentasi secara
konsisten yang berfokus pada masalah-masalah yang spesifik. Dokumentasi
yang akurat juga dapat membantu dalam memenuhi syarat akreditasi dan
hukum.

II. SARAN
Diharapkan dengan adanya penjelasan mengenai proses
keperawatan/asuhan keperawatan khusunya tentang Pencatatan dan
Pelaporan, dapat menunjang kita dalam proses pembelajaran pada mata
kuliah PKKDM I serta menjadi pedoman dan bahan pembelajaran dalam
melaksanakan profesi kita sebagai perawat nantinya. Oleh karena itu dengan
adanya bahan materi ini diharapakan kita sebagai mahasiswa mampu
mengetahui definisi pencatatan dan pelaporan dalam proses keperawatan,
dapat mengidentifikasi tujuan pencatatan dan pelaporan dalam proses
keperawatan, serta dapat mengetahui contoh bentuk format pencatatan
dalam asuhan keperawatan sebelum kita turun ke lapangan/masyarakat.
 P a g e | 107

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marlynn E. 1998. Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa

Keperawatan Edisi 2. EGC: Jakarta.
Iyer, Patricia W dan Camp, Nancy H. 2004. Dokumentasi Keperawatan: Suatu
Pendekatan Proses Keperawatan Edisi 3. EGC: Jakarta.
Deswani. 2009. Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis. Salemba Medika:
Jakarta
H, Hermansyah. 2009. Dokumentasi Keperawatan.
http://www.docstoc.com/docs/6850321/Dokumentasi-keperawatan
Diakses Jumat, 3 September 2010 pukul 16:58 WITA.
 P a g e | 108

TANYA JAWAB SAAT PRESENTASI

1. Jelaskan 4 tipe pelaporan? (Sinthia Mangodeng)

Jawaban:
Empat tipe pelaporan yang dibuat oleh perawat yaitu:
 Laporan Pertukaran Tugas
Laporan pertukaran tugas terjadi dua atau tiga kali sehari pada setiap
tipe unit keperawatan disemua tipe lingkungan perawatan kesehatan.
Pada akhir giliran tugas perawat melaporakan informasi tentang klien
yang menjadi tenggung jawabnya kepada perawat yang bekerja pada
giliran tugas berikutnya. Tujuan dari pelaporan ini untuk memberikan
kontinuitas perawatan yang lebih baik diantara perawat yang merawat
klien.
 Laporan Telepon
Laporan Telepon adalah tehnik pelaporan yang dilakukan perawat
dengan menggunakan alat komunikasi yaitu Telepon. Informasi
dalam pelaporan per telepon harus didokumentasikan secara permanen
dalam format tertulis jika peristiwa signifikan telah terjadi pada klien.
Dengan demikian orang yang terlibat dalam laporan per telepon
memastikan bahwa informasi yang disampaikan jelas, akurat, dan
singkat.
 Laporan Pemindahan Klien
Laporan pemindahan klien mencakup komunikasi tentang informasi
mengenai klien dari perawat unit pengirim ke perawat di unit
penerima. Laporan pemindahan klien dapat di mulai melalui telepon
atau langsung pada orang yang bersangkutan.
 Laporan Kecelakaan
Suatu kecelakaanan adalah segala peristiwa yang terjadi tidak sesuai
dengan aktivitas rutin perawatan kesehatan atau perawat rutin dari
klien.
 P a g e | 109

2. Jelaskan pengertian format naratif, SOAP, SOAPIER, dan format DAR

serta berikan contohnya? (Dian Siliana)
Jawaban:
 Format Naratif
Format Naratif merupakan format yang dipakai untuk mencatat
perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. Contoh:
Format catatan perkembangan pasien.
 Format SOAP & SOAPIER
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien.
S : Subjective  Pernyataan atau keluhan dari pasien. Contoh:
Pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka ketika dipalpasi
O : Objective  Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
Contoh: Pada balutan luka terlihat warna jambu dan tidak berbau
A : Analisys  Kesimpulan dari objektif dan subjektif.
Contoh: Luka memperlihatkan tanda awal dari penyembuhan
P: Planning  Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan
analisis
Contoh: intervensi lanjut

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang
akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
I : Implementation  Bagaimana dilakukan
Contoh: Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi
E : Evaluation  Respons pasien terhadap tindakan keperawatan
Contoh: Luka masih bernanah
R : Revised  Apakah rencana keperawatan akan dirubah
Contoh: Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

6. Format DAR
Format DAR membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan
memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang
kreatif.
D : Data. Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah
 P a g e | 110

Contoh: Pasien menangis ketika mau b.a.k karena merasa

panas dan nyeri
A : Action. Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi
Masalah. Contoh: Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai
instruksi dokter
R : Respons. Respons pasien terhadap tindakan perawat sekaligus
melihat tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak.
Contoh: Pasien masih kesakitan

3. Jelaskan 5 Nilai dokumentasi? (Fransisco Polandos)

Jawaban:
a. Mengandung Nilai Administratif
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan
keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi
gugatan.
b. Mengandung Nilai Hukum
Misalnya catatan medis kesehatan Keperawatan dapat dijadikan
sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehatan,
maupun pasien.
c. Mengandung Nilai Keuangan
Kegiatan pelayanan medis Keperawatan akan menggambarkan tinggi
rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan
keuangan rumah sakit.
d. Mengandung Nilai Riset
Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat
digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan
informasi yang terjadi di masa lalu.
e. Mengandung Nilai Edukasi
Pencatatan medis Keperawatan dapat digunakan sebagai referensi atau
bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.
 P a g e | 111

4. Jenis pencatatan apa yang kelompok anda gunakan? (Junaidy Ambar)

Jawaban:
Jenis pencatatan yang kami gunakan adalah Catatan Berorientasi pada
Masalah (Problem Oriented Method (POR)). Pencatatan yang berorientasi
pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasien. Ada 4
komponen yang penting dalam POR yaitu data dasar (data saat pengkajian),
daftar masalah (data masalah) , rencana (data yang dibuat saat
perencanaaan). catatan perkembangan pasien secara naratif (format
dokumentasi) .

5. Berikan contoh pencatatan pasien secara tradisional (Theresia Ngala)

Jawaban:
Catatan Pasien secara Tradisional
Catatan pasien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada
sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-
pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan
pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu :
catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar
identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.
Contoh: Data-data lembar riwayat medic dan lembar identitas saat
pengkajian

6. Dari segi hukum, jika kejadian tidak di dokumentasikan berarti kejadian

atau aktifitas tersebut tidak terjadi atau tidak dilakukan. Maka dari segi
keperawatan itu sendiri bagaimana! Serta bagaiman cara selaku perawat
dalam menanggapi proses yang tidak dilakukan? (Fenty Sewow)
Jawaban:
Dari fokus keperawatan, dokumentasi memberikan catatan tentang
penggunaan proses keperawatan untuk memberikan perawatan pasien secara
individual. Harus diingat bahwa, dari segi hukum, jika kejadian/aktivitas
 P a g e | 112

tidak di dokumentasikan berarti kejadian/aktivitas tersebut tidak terjadi atau

tidak dilakukan.

Dari segi keperawatan sebuah dokumentasi sangat diperlukan karna

dokumentasi dapat digunakan untuk melihat hasil/ tidaknya hasil yang
dicapai saat melakukan intervensi keperawatan kepada pasien. Dokumentasi
juga dapat digunakan perawat sebagai alat pembuktian hukum jika suatu
ketika terjadi kesalah pahaman dengan anggota keluarga pasien yang
melakukan tindakan hukum.

Cara selaku perawat dalam menanggapi proses yang tidak dilakukan atau
tidak dicatat dalam pendokumentasian yaitu dengan cara sesuai dengan teori
teknik pencatatan/dokumentasi, salah satu syarat untuk membuat
pendokumentasian itu adalah harus memiliki data yang akurat tidak boleh
terjadi kesalahan keakuratan dalam dokumentasi. Yang penting disini sikap
perawat itu sendiri yang harus yaitu harus selalu tekun, mau bekerja keras
dan bertanggung jawab.