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Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’incli

Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’incli

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Enregistrement Holter électrocardiographiqueet test d’inclinaison chez l’enfant 
G Vaksmann
Résumé.– 
Depuis son introduction par Norman Holter en 1967, l’enregistrement ambulatoire de longue durée de l’électrocardiogramme (ECG) a démontré son intérêt inestimable pour le diagnostic et la prise encharge des troubles du rythme. Les principales indications de l’enregistrement Holter ECG chez l’enfant concernent : l’évaluation de symptômes intermittents possiblement d’origine rythmique ; la surveillance du rythme cardiaque dans certaines cardiopathies ou affections pouvant se compliquer de troubles du rythme ; la surveillance des traitements antiarythmiques.L’intérêt du test d’inclinaison pour rattacher certaines syncopes de l’enfant à une origine vasovagale est maintenant couramment admis. Il est indiqué chez les patients ayant des syncopes récidivantes ou atypiques et ne doit toutefois pas être systématique chez les enfants présentant des syncopes vasovagales typiques dont l’examen clinique et l’ECG sont normaux.
©
2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : 
Holter ECG, test d’inclinaison, troubles du rythme, traitements antiarythmiques.
 Introduction
Depuis l’introduction de l’enregistrement ambulatoire de longuedurée par Norman Holter en 1967
[24]
, de nombreuses avancéestechnologiques ont donné à cet examen une place prépondéranteparmi les méthodes de diagnostic non invasif en cardiologie
[33]
.Récemment, avec les progrès de la miniaturisation, des moniteursélectrocardiographiques (ECG) implantables en sous-cutané dans larégion précordiale ont été mis au point et permettent unesurveillance prolongée du rythme cardiaque pendant plusieurs moisafin d’augmenter les chances de corréler la survenue de symptômes(syncopes) avec un éventuel trouble du rythme
[13, 31, 34]
. Ce moniteurECG peut conserver en mémoire les tracés correspondant auxévénements symptomatiques après déclenchement manuel del’enregistrement a posteriori par le patient ou son entourage à l’aided’un activateur externe. Il est également capable de s’autoactiver etde stocker des troubles du rythme asymptomatiques.
Enregistrement Holter ECGchez l’enfant sain
La généralisation de l’enregistrement de longue durée de l’ECG apermis de mettre en évidence certaines particularités rythmiqueschez l’enfant sain qui, en raison de leur grande fréquence, ne sontplus considérées comme des anomalies mais comme descaractéristiques physiologiques du rythme cardiaque de l’enfant.Chez le nouveau-né, des bradycardies sinusales et jonctionnellesavec des fréquences pouvant atteindre 60 bpm pendant le sommeilne sont pas rares
[1, 47]
. Chez l’enfant plus âgé et l’adolescent, destroubles de conduction auriculoventriculaire à type de blocauriculoventriculaire du deuxième degré de type 1 (périodes deLuciani-Wenckebach) sont observés chez près de 10 % des sujets,surtout en période de sommeil
[4, 44]
; des bradycardies sinusales ou jonctionnelles avec des fréquences aussi basses que 30 bpm peuventparfois être constatées
[44, 46]
. La survenue d’extrasystoles auriculairesou ventriculaires monomorphes et peu abondantes sont égalementd’une grande banalité à tout âge
[1, 4, 44, 46, 47]
.Les principales indications de l’enregistrement Holter ECG chezl’enfant concernent :– l’évaluation de symptômes intermittents possiblement d’originerythmique ;– la surveillance du rythme cardiaque dans certaines cardiopathiesou affections pouvant se compliquer de troubles du rythme ;– la surveillance des traitements antiarythmiques.
ÉVALUATION DES SYMPTÔMES INTERMITTENTS
Rapporter ou ne pas rapporter certains symptômes comme lespalpitations, les syncopes, les lipothymies ou les précordialgies àdes troubles du rythme cardiaque à l’aide d’un enregistrementHolter ECG suppose que la fréquence de survenue de cessymptômes soit suffisamment importante pour qu’ils aient uneprobabilité de pouvoir survenir pendant la période d’enregistrementhabituellement limitée à 24 ou 48 heures.
Syncopes et lipothymies
L’intérêt de l’enregistrement Holter ECG pour le diagnostic dessyncopes et lipothymies chez les enfants au cœur apparemment sainest limité car la plupart des patients explorés sont asymptomatiquespendant la durée de leur enregistrement. De plus, la constatation de bradycardies sinusales ou jonctionnelles, de pauses sinusalesinférieures à 2,5 secondes ou d’épisodes de bloc auriculo-ventriculaire (BAV) du second degré de type 1 n’a pas forcément designification pathologique chez l’enfant et témoigne le plus souventd’une simple hypertonie vagale physiologique. Le rendement de cetexamen ne dépasse guère 2 à 4 % dans cette indication
[7, 21]
.
Guy Vaksmann
: Praticien hospitalier, Service des maladies cardiovasculaires infantiles et congénitales,hôpital cardiologique de Lille, 59037 Lille cedex, France.
    E   n   c   y   c     l   o   p     é     d     i   e    M     é     d     i   c   o  -     C     h     i   r   u   r   g     i   c   a     l   e
      1      1   -      9      4      0   -      A   -      6      0
11-940-A-60
Toute référence à cet article doit porter la mention : Vaksmann G. Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’inclinaison chez l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-940-A-60, 2003, 5 p.
 
La plupart des syncopes et lipothymies de l’enfant sont d’originevasovagale et sont habituellement facilement diagnostiquées dès lapremière consultation de par leurs circonstances de survenueparticulières, de leurs prodromes souvent caractéristiques et de leurcortège de signes associés
[52]
. Ces syncopes ne justifient pasd’explorations complémentaires dans les formes typiques. Dans lesformes moins caractéristiques, il est plus logique d’avoir recours àun test de provocation comme le test d’inclinaison plutôt qu’à unenregistrement Holter ECG. Le contexte est totalement différent encas d’antécédents de cardiopathie opérée ou non ou en cas desyncope d’effort, circonstances dans lesquelles la syncope peuttémoigner de la survenue d’un trouble du rythme grave parfoispotentiellement létal. De plus, dans cette indication, l’enregistrementHolter a un rendement plus élevé et les troubles du rythmeretrouvés ont plus de chances d’être significatifs
[14]
(fig 1)
.Lorsque l’on suspecte une syncope d’origine rythmique et que lesexplorations habituelles (Holter ECG, épreuve d’effort, étudeélectrophysiologique) ne sont pas contributives, l’implantation sous-cutanée d’un moniteur ECG peut se révéler très utile. Chez l’adulte,cet appareillage permet de déterminer l’origine de syncopesrécidivantes jusqu’alors inexpliquées chez plus de 70 % despatients
[32, 41]
. Son utilisation chez l’enfant est encore anecdotiquemais devrait se généraliser
[42]
(fig 2)
.
Palpitations
Les études Holter chez l’enfant permettent de rapporter lespalpitations à la survenue de tachycardies paroxystiquessupraventriculaires dans 10 à 15 % des cas, à des extrasystoles dans5 % des cas environ et à une simple tachycardie sinusale chez plusde 50 % des patients explorés
[29, 40]
. Ainsi, l’intérêt essentiel duHolter dans cette indication est d’écarter la possibilité d’un troubledu rythme à l’origine des symptômes. En cas d’accès de palpitationsespacés dans le temps, il est préférable d’avoir recours à unappareillage d’enregistrement ECG miniaturisé activable par lepatient ou son entourage au moment des crises
[25, 29]
.
Précordialgies
Les douleurs thoraciques de l’enfant sont le plus souvent d’originemusculaire ou squelettique et ont rarement une origine cardiaque.L’enregistrement Holter a donc rarement sa place dans leurévaluation
[45]
.
SURVEILLANCE DES PATIENTS AYANT UNECARDIOPATHIE CONNUE
Surveillance des cardiopathies congénitales opérées
L’indication de l’enregistrement Holter dans la surveillance descardiopathies opérées doit prendre en considération le type de
1
Tracé Holter obtenu chez un enfant de 10 ans adressé pour syncopes et précordialgies d’effort. À l’occasion d’une émotion (jet de pétard), survenue d’une douleur précordialecontemporaine d’une tachycardie ventriculaire bidirectionnelle permettant d’évoquer le diagnostic de tachycardie ventriculaire catécholergique.
2
Tracé électrocardiographique obtenu par un moniteurECGimplantable(Reveal).Aumomentd’unesyncope,sur-venued’unetachycardieventriculaireà450/min,polymor- pheparmoment,d’uneduréede23secondesetderésolutionspontanée.Danslessecondesprécédantlasyncopeprésenced’un bigéminisme ventriculaire.
11-940-A-60
Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’inclinaison chez l’enfant 
Cardiologie
2
 
cardiopathie, le résultat opératoire et la fonction ventriculaire. Parexemple, les communications interauriculaires ou interventriculairesopérées sans séquelle font rarement courir un risque de trouble durythme significatif et la pratique d’un enregistrement Holter ne doitpas être systématique mais être servée aux patientssymptomatiques
[26, 50, 54]
. À l’inverse, les cardiopathies complexesdans lesquelles existent des lésions résiduelles avec hyperpressionventriculaire droite ou pulmonaire ou une dysfonction ventriculairepeuvent se compliquer de troubles du rythme ventriculaires ousupraventriculaires graves susceptibles d’engager le pronosticvital
[11, 19]
. Dans la tétralogie de Fallot opérée, les troubles du rythmeventriculaires sont fréquents mais leur signification pronostique estcontroversée. Si le résultat hémodynamique de l’intervention est bon, le risque de mort subite est faible
[49, 51]
. À l’inverse, lacoexistence de troubles du rythme ventriculaires complexes associésà un obstacle pulmonaire résiduel ou à une dysfonction ventriculairedroite ou gauche augmente le risque de mort subite
[6, 17]
. Aprèschirurgie atriale complexe telle que dans les interventions de Fontanpour le cœur univentriculaire ou les interventions de Senning ou deMustard pour la transposition des gros vaisseaux, les troubles durythme supraventriculaires sont fréquents et parfois sévères
[12, 27, 37,53]
. L’enregistrement Holter permet de dépister précocementcertaines de ces arythmies intermittentes qui peuvent justifier unesurveillance rapprochée, voire un traitement préventif
(fig 3)
.
Surveillance des cardiopathies congénitalesnon opérées et des troubles du rythme de l’enfant 
Une surveillance régulière du rythme cardiaque par enregistrementsHolter est justifiée dans les myocardiopathies dilatées ethypertrophiques, dans le syndrome du QT long et dans les BAVcomplets congénitaux, affections dans lesquelles l’incidence de lamort subite est significative
[5, 13, 20, 38]
. Le but du Holter estd’identifier des troubles du rythme asymptomatiques qui peuvent justifier un traitement antiarythmique ou la mise en place d’unstimulateur cardiaque.L’enregistrement Holter possède également un intérêt particulierpour le diagnostic et l’évaluation thérapeutique de certainestachycardies chroniques propres à l’enfant. Les tachycardies jonctionnelles permanentes par rythme réciproque, encore appeléestachycardies de Coumel, sont des tachycardies dues à la présenced’une voie accessoire particulière de par sa conduction rétrogradeexclusive, lente et décrémentielle
[8, 9]
. L’ECG est caractéristique : ilretrouve une tachycardie régulière à complexes fins avec une ondeP’ rétrograde négative dans les dérivations inférieures située àdistance du ventriculogramme précédent. L’enregistrement Holtermontre que la tachycardie est incessante, parfois entrecoupée de brefs retours au rythme sinusal
(fig 4)
. La surveillance de la courbede fréquence cardiaque permet de calculer la durée des périodes enrythme réciproque par rapport à celles en rythme sinusal et ainsi desurveiller l’efficacité du traitement antiarythmique
(fig 5)
. Sanstraitement, ces tachycardies peuvent être responsables d’unemyocardiopathie rythmique régressive avec le contrôle du troubledu rythme
[10, 36, 39, 43]
.Les tachycardies atriales ectopiques sont des tachycardiessecondaires à un foyer auriculaire d’hyperautomatisme qui, lorsqu’ilnaît de l’oreillette droite, les rend difficiles à distinguer d’unetachycardie sinusale. La survenue d’épisodes de BAV fonctionnelsen périodes de sommeil, responsables de ralentissements de lafréquence ventriculaire sans modification de la fréquence auriculaire,permet d’en faire le diagnostic
(fig 6)
.
Test d’inclinaison chez l’enfant 
Le test d’inclinaison ou
tilt test
est une méthode d’explorationrécente des syncopes inexpliquées de l’adulte
[2, 28]
et de l’enfant
[3, 30,35]
. Il a pour but de reproduire les modifications vagosympathiquesobservées à l’orthostatisme et dans la syncope vasovagale.Normalement, la position verticale prolongée induit un stockage desang vers les membres inférieurs qui peut atteindre 300 à 800 mLchez le sujet de taille adulte. Il s’ensuit une diminution du retourveineux vers le cœur et une diminution de la précharge. Les barorécepteurs sinocarotidiens sont alors stimulés et le systèmeorthosympathique est activé. Ce mécanisme permet le maintien dela pression artérielle par le biais d’une vasoconstriction périphériqueet d’une augmentation de l’inotropisme et de la fréquence cardiaque.Chez certains individus, cette réaction induit des contractionsparticulièrement vigoureuses des cavités ventriculaires et lastimulation de mécanorécepteurs sensibles à l’étirement qui vontêtre responsables d’une levée brutale du tonus sympathique et d’uneactivation vagale via un mécanisme réflexe faisant intervenir lenoyau dorsal du vague. Cette activation a pour résultante unevasodilatation périphérique et une bradycardie à l’origine d’unehypoperfusion cérébrale et de la syncope (réflexe de Bezold-Jarish).Des afférences corticales mais aussi périphériques (comme ladouleur) pourraient également favoriser ce type de réponse. C’estcette intrication étroite entre le système nerveux et le cœur qui a faitattribuer aux syncopes vasovagales l’appellation de syncopesneurocardiogéniques.
3
Tracé Holter d’un patient opéré 10 ans auparavant d’une intervention de Fontanquiseplaignaitd’accèsdepalpitations.Lorsd’untelaccès,survenued’unesalvedeta-chycardie atriale de neuf complexes. Les trois premiers complexes et le dernier sont si-nusaux,ilsmettentenévidencel’importantehypertrophieauriculairedroitehabituelleaprès ce type de chirurgie.
4
Tracé Holter d’une tachycardie jonctionnelle permanente par rythme réciproque. ArrêtspontanéettransitoiredelatachycardiesuruneondeP’rétrograde(*)indiquantque le bloc de conduction se fait au niveau de la voie antérograde (nodohisienne), puisredémarrage de la tachycardie après quatre complexes sinusaux.
5
Courbe de fréquence cardiaque au Holter d’un enfant traité par propafénone endeux prises pour tachycardie jonctionnelle permanente par rythme réciproque. Surve-nue de deux périodes de tachycardie, la première entre 16 et 21 heures, la deuxième en-tre 4 et 8 heures. L’effet antiarythmique semble donc s’estomper 8 heures après la prisedu traitement.
Cardiologie
Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’inclinaison chez l’enfant 
11-940-A-60
3

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