Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-940-A-60

11-940-A-60

Enregistrement Holter électrocardiographique

et test d’inclinaison chez l’enfant
G Vaksmann

Résumé. – Depuis son introduction par Norman Holter en 1967, l’enregistrement ambulatoire de longue
durée de l’électrocardiogramme (ECG) a démontré son intérêt inestimable pour le diagnostic et la prise en
charge des troubles du rythme. Les principales indications de l’enregistrement Holter ECG chez l’enfant
concernent : l’évaluation de symptômes intermittents possiblement d’origine rythmique ; la surveillance du
rythme cardiaque dans certaines cardiopathies ou affections pouvant se compliquer de troubles du rythme ; la
surveillance des traitements antiarythmiques.
L’intérêt du test d’inclinaison pour rattacher certaines syncopes de l’enfant à une origine vasovagale est
maintenant couramment admis. Il est indiqué chez les patients ayant des syncopes récidivantes ou atypiques
et ne doit toutefois pas être systématique chez les enfants présentant des syncopes vasovagales typiques dont
l’examen clinique et l’ECG sont normaux.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Holter ECG, test d’inclinaison, troubles du rythme, traitements antiarythmiques.

Introduction auriculoventriculaire du deuxième degré de type 1 (périodes de

Depuis l’introduction de l’enregistrement ambulatoire de longue
durée par Norman Holter en 1967 [24], de nombreuses avancées
technologiques ont donné à cet examen une place prépondérante
parmi les méthodes de diagnostic non invasif en cardiologie [33].
Récemment, avec les progrès de la miniaturisation, des moniteurs
électrocardiographiques (ECG) implantables en sous-cutané dans la
région précordiale ont été mis au point et permettent une
surveillance prolongée du rythme cardiaque pendant plusieurs mois
afin d’augmenter les chances de corréler la survenue de symptômes
(syncopes) avec un éventuel trouble du rythme [13, 31, 34]. Ce moniteur
ECG peut conserver en mémoire les tracés correspondant aux
événements symptomatiques après déclenchement manuel de
l’enregistrement a posteriori par le patient ou son entourage à l’aide
d’un activateur externe. Il est également capable de s’autoactiver et
de stocker des troubles du rythme asymptomatiques.
Enregistrement Holter ECG
chez l’enfant sain
La généralisation de l’enregistrement de longue durée de l’ECG a
permis de mettre en évidence certaines particularités rythmiques
chez l’enfant sain qui, en raison de leur grande fréquence, ne sont
plus considérées comme des anomalies mais comme des
caractéristiques physiologiques du rythme cardiaque de l’enfant.
Chez le nouveau-né, des bradycardies sinusales et jonctionnelles
avec des fréquences pouvant atteindre 60 bpm pendant le sommeil
ne sont pas rares [1, 47]. Chez l’enfant plus âgé et l’adolescent, des
troubles de conduction auriculoventriculaire à type de bloc
Guy Vaksmann : Praticien hospitalier, Service des maladies cardiovasculaires infantiles et congénitales,
hôpital cardiologique de Lille, 59037 Lille cedex, France.
Luciani-Wenckebach) sont observés chez près de 10 % des sujets,
surtout en période de sommeil [4, 44] ; des bradycardies sinusales ou
jonctionnelles avec des fréquences aussi basses que 30 bpm peuvent
parfois être constatées [44, 46]. La survenue d’extrasystoles auriculaires
ou ventriculaires monomorphes et peu abondantes sont également
d’une grande banalité à tout âge [1, 4, 44, 46, 47].
Les principales indications de l’enregistrement Holter ECG chez
l’enfant concernent :
– l’évaluation de symptômes intermittents possiblement d’origine
rythmique ;
– la surveillance du rythme cardiaque dans certaines cardiopathies
ou affections pouvant se compliquer de troubles du rythme ;
– la surveillance des traitements antiarythmiques.
ÉVALUATION DES SYMPTÔMES INTERMITTENTS
Rapporter ou ne pas rapporter certains symptômes comme les
palpitations, les syncopes, les lipothymies ou les précordialgies à
des troubles du rythme cardiaque à l’aide d’un enregistrement
Holter ECG suppose que la fréquence de survenue de ces
symptômes soit suffisamment importante pour qu’ils aient une
probabilité de pouvoir survenir pendant la période d’enregistrement
habituellement limitée à 24 ou 48 heures.
¶ Syncopes et lipothymies
L’intérêt de l’enregistrement Holter ECG pour le diagnostic des
syncopes et lipothymies chez les enfants au cœur apparemment sain
est limité car la plupart des patients explorés sont asymptomatiques
pendant la durée de leur enregistrement. De plus, la constatation de
bradycardies sinusales ou jonctionnelles, de pauses sinusales
inférieures à 2,5 secondes ou d’épisodes de bloc auriculo-
ventriculaire (BAV) du second degré de type 1 n’a pas forcément de
signification pathologique chez l’enfant et témoigne le plus souvent
d’une simple hypertonie vagale physiologique. Le rendement de cet
examen ne dépasse guère 2 à 4 % dans cette indication [7, 21].

Toute référence à cet article doit porter la mention : Vaksmann G. Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’inclinaison chez l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Cardiologie, 11-940-A-60, 2003, 5 p.
11-940-A-60 Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’inclinaison chez l’enfant
1 Tracé Holter obtenu chez un enfant de 10 ans adressé pour syncopes et précordialgies d’effort. À l’occasion d’une émotion (jet de pétard), survenue d’une douleur précordiale
contemporaine d’une tachycardie ventriculaire bidirectionnelle permettant d’évoquer le diagnostic de tachycardie ventriculaire catécholergique.
La plupart des syncopes et lipothymies de l’enfant sont d’origine
vasovagale et sont habituellement facilement diagnostiquées dès la
première consultation de par leurs circonstances de survenue
particulières, de leurs prodromes souvent caractéristiques et de leur
cortège de signes associés [52] . Ces syncopes ne justifient pas
d’explorations complémentaires dans les formes typiques. Dans les
formes moins caractéristiques, il est plus logique d’avoir recours à
un test de provocation comme le test d’inclinaison plutôt qu’à un
enregistrement Holter ECG. Le contexte est totalement différent en
cas d’antécédents de cardiopathie opérée ou non ou en cas de
syncope d’effort, circonstances dans lesquelles la syncope peut
témoigner de la survenue d’un trouble du rythme grave parfois
potentiellement létal. De plus, dans cette indication, l’enregistrement
Holter a un rendement plus élevé et les troubles du rythme
retrouvés ont plus de chances d’être significatifs [14] (fig 1).
Lorsque l’on suspecte une syncope d’origine rythmique et que les
explorations habituelles (Holter ECG, épreuve d’effort, étude
électrophysiologique) ne sont pas contributives, l’implantation sous-
cutanée d’un moniteur ECG peut se révéler très utile. Chez l’adulte,
cet appareillage permet de déterminer l’origine de syncopes
récidivantes jusqu’alors inexpliquées chez plus de 70 % des
patients [32, 41]. Son utilisation chez l’enfant est encore anecdotique
mais devrait se généraliser [42] (fig 2).
2
Cardiologie
2 Tracé électrocardiographique obtenu par un moniteur
ECG implantable (Reveal). Au moment d’une syncope, sur-
venue d’une tachycardie ventriculaire à 450/ min, polymor-
phe par moment, d’une durée de 23 secondes et de résolution
spontanée. Dans les secondes précédant la syncope présence
d’un bigéminisme ventriculaire.
¶ Palpitations
Les études Holter chez l’enfant permettent de rapporter les
palpitations à la survenue de tachycardies paroxystiques
supraventriculaires dans 10 à 15 % des cas, à des extrasystoles dans
5 % des cas environ et à une simple tachycardie sinusale chez plus
de 50 % des patients explorés [29, 40]. Ainsi, l’intérêt essentiel du
Holter dans cette indication est d’écarter la possibilité d’un trouble
du rythme à l’origine des symptômes. En cas d’accès de palpitations
espacés dans le temps, il est préférable d’avoir recours à un
appareillage d’enregistrement ECG miniaturisé activable par le
patient ou son entourage au moment des crises [25, 29].
¶ Précordialgies
Les douleurs thoraciques de l’enfant sont le plus souvent d’origine
musculaire ou squelettique et ont rarement une origine cardiaque.
L’enregistrement Holter a donc rarement sa place dans leur
évaluation [45].
SURVEILLANCE DES PATIENTS AYANT UNE
CARDIOPATHIE CONNUE
¶ Surveillance des cardiopathies congénitales opérées
L’indication de l’enregistrement Holter dans la surveillance des
cardiopathies opérées doit prendre en considération le type de
Cardiologie Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’inclinaison chez l’enfant
3 Tracé Holter d’un patient opéré 10 ans auparavant d’une intervention de Fontan
qui se plaignait d’accès de palpitations. Lors d’un tel accès, survenue d’une salve de ta-
chycardie atriale de neuf complexes. Les trois premiers complexes et le dernier sont si-
nusaux, ils mettent en évidence l’importante hypertrophie auriculaire droite habituelle
après ce type de chirurgie.
cardiopathie, le résultat opératoire et la fonction ventriculaire. Par
exemple, les communications interauriculaires ou interventriculaires
opérées sans séquelle font rarement courir un risque de trouble du
rythme significatif et la pratique d’un enregistrement Holter ne doit
pas être systématique mais être réservée aux patients
symptomatiques [26, 50, 54]. À l’inverse, les cardiopathies complexes
dans lesquelles existent des lésions résiduelles avec hyperpression
ventriculaire droite ou pulmonaire ou une dysfonction ventriculaire
peuvent se compliquer de troubles du rythme ventriculaires ou
supraventriculaires graves susceptibles d’engager le pronostic
vital [11, 19]. Dans la tétralogie de Fallot opérée, les troubles du rythme
ventriculaires sont fréquents mais leur signification pronostique est
controversée. Si le résultat hémodynamique de l’intervention est
bon, le risque de mort subite est faible [49, 51] . À l’inverse, la
coexistence de troubles du rythme ventriculaires complexes associés
à un obstacle pulmonaire résiduel ou à une dysfonction ventriculaire
droite ou gauche augmente le risque de mort subite [6, 17]. Après
chirurgie atriale complexe telle que dans les interventions de Fontan
pour le cœur univentriculaire ou les interventions de Senning ou de
Mustard pour la transposition des gros vaisseaux, les troubles du
rythme supraventriculaires sont fréquents et parfois sévères [12, 27, 37,
53]
. L’enregistrement Holter permet de dépister précocement
certaines de ces arythmies intermittentes qui peuvent justifier une
surveillance rapprochée, voire un traitement préventif (fig 3).
¶ Surveillance des cardiopathies congénitales
non opérées et des troubles du rythme de l’enfant
Une surveillance régulière du rythme cardiaque par enregistrements
Holter est justifiée dans les myocardiopathies dilatées et
hypertrophiques, dans le syndrome du QT long et dans les BAV
complets congénitaux, affections dans lesquelles l’incidence de la
mort subite est significative [5, 13, 20, 38] . Le but du Holter est
d’identifier des troubles du rythme asymptomatiques qui peuvent
justifier un traitement antiarythmique ou la mise en place d’un
stimulateur cardiaque.
L’enregistrement Holter possède également un intérêt particulier
pour le diagnostic et l’évaluation thérapeutique de certaines
tachycardies chroniques propres à l’enfant. Les tachycardies
jonctionnelles permanentes par rythme réciproque, encore appelées
tachycardies de Coumel, sont des tachycardies dues à la présence
d’une voie accessoire particulière de par sa conduction rétrograde
exclusive, lente et décrémentielle [8, 9]. L’ECG est caractéristique : il
retrouve une tachycardie régulière à complexes fins avec une onde
P’ rétrograde négative dans les dérivations inférieures située à
distance du ventriculogramme précédent. L’enregistrement Holter
montre que la tachycardie est incessante, parfois entrecoupée de
brefs retours au rythme sinusal (fig 4). La surveillance de la courbe
de fréquence cardiaque permet de calculer la durée des périodes en
rythme réciproque par rapport à celles en rythme sinusal et ainsi de
surveiller l’efficacité du traitement antiarythmique (fig 5). Sans
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4 Tracé Holter d’une tachycardie jonctionnelle permanente par rythme réciproque.
Arrêt spontané et transitoire de la tachycardie sur une onde P’ rétrograde (*) indiquant
que le bloc de conduction se fait au niveau de la voie antérograde (nodohisienne), puis
redémarrage de la tachycardie après quatre complexes sinusaux.
5 Courbe de fréquence cardiaque au Holter d’un enfant traité par propafénone en
deux prises pour tachycardie jonctionnelle permanente par rythme réciproque. Surve-
nue de deux périodes de tachycardie, la première entre 16 et 21 heures, la deuxième en-
tre 4 et 8 heures. L’effet antiarythmique semble donc s’estomper 8 heures après la prise
du traitement.
traitement, ces tachycardies peuvent être responsables d’une
myocardiopathie rythmique régressive avec le contrôle du trouble
du rythme [10, 36, 39, 43].
Les tachycardies atriales ectopiques sont des tachycardies
secondaires à un foyer auriculaire d’hyperautomatisme qui, lorsqu’il
naît de l’oreillette droite, les rend difficiles à distinguer d’une
tachycardie sinusale. La survenue d’épisodes de BAV fonctionnels
en périodes de sommeil, responsables de ralentissements de la
fréquence ventriculaire sans modification de la fréquence auriculaire,
permet d’en faire le diagnostic (fig 6).
Test d’inclinaison chez l’enfant
Le test d’inclinaison ou tilt test est une méthode d’exploration
récente des syncopes inexpliquées de l’adulte [2, 28] et de l’enfant [3, 30,
35]
. Il a pour but de reproduire les modifications vagosympathiques
observées à l’orthostatisme et dans la syncope vasovagale.
Normalement, la position verticale prolongée induit un stockage de
sang vers les membres inférieurs qui peut atteindre 300 à 800 mL
chez le sujet de taille adulte. Il s’ensuit une diminution du retour
veineux vers le cœur et une diminution de la précharge. Les
barorécepteurs sinocarotidiens sont alors stimulés et le système
orthosympathique est activé. Ce mécanisme permet le maintien de
la pression artérielle par le biais d’une vasoconstriction périphérique
et d’une augmentation de l’inotropisme et de la fréquence cardiaque.
Chez certains individus, cette réaction induit des contractions
particulièrement vigoureuses des cavités ventriculaires et la
stimulation de mécanorécepteurs sensibles à l’étirement qui vont
être responsables d’une levée brutale du tonus sympathique et d’une
activation vagale via un mécanisme réflexe faisant intervenir le
noyau dorsal du vague. Cette activation a pour résultante une
vasodilatation périphérique et une bradycardie à l’origine d’une
hypoperfusion cérébrale et de la syncope (réflexe de Bezold-Jarish).
Des afférences corticales mais aussi périphériques (comme la
douleur) pourraient également favoriser ce type de réponse. C’est
cette intrication étroite entre le système nerveux et le cœur qui a fait
attribuer aux syncopes vasovagales l’appellation de syncopes
neurocardiogéniques.
3
11-940-A-60 Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’inclinaison chez l’enfant Cardiologie

6 Tracé Holter d’un patient de 10 ans ayant une tachycardie permanente diurne et nocturne avec un rythme nycthéméral plat. Pendant le sommeil survenue d’un épisode de bloc
auriculoventriculaire fonctionnel 3 : 1 permettant de confirmer le diagnostic de tachycardie atriale ectopique.

7 Réponse cardio-inhibitrice documentée lors du test

d’inclinaison d’une enfant de 10 ans adressée pour syncope
convulsivante. Survenue brutale d’une bradycardie sinu-
sale puis d’une pause prolongée responsable de mouvements
convulsifs.

Le test d’inclinaison peut être réalisé dès l’âge de 6 ans. Les
protocoles de verticalisation les plus souvent utilisés comprennent :
– une phase de préinclinaison durant 5 à 20 minutes pendant
lesquelles le patient est laissé en décubitus dorsal ;
– une phase d’inclinaison passive avec un angle de 60 ou 70°
pendant 20 à 45 minutes ;
– en cas de négativité de la phase précédente, le test est sensibilisé
par l’administration intraveineuse d’isoprénaline ou de trinitrine
sublinguale.
Pendant toute la durée de l’examen, le rythme cardiaque est
monitorisé et la pression artérielle est surveillée en continu par
pléthysmographie digitale (Finapress). Le test est considéré comme
positif lorsqu’il reproduit un malaise. En cas de malaise, différents
types de réponses peuvent être observés [30] :
– réponse cardio-inhibitrice lorsque la syncope correspond à une
diminution marquée de la fréquence cardiaque avec parfois une
asystole prolongée (fig 7) ;
– réponse vasodépressive lorsqu’il survient une diminution brutale
de la pression artérielle sans bradycardie concomitante ;
– réponse mixte lorsque la syncope accompagne une diminution
brutale de la pression artérielle (< 50 mmHg) et de la fréquence
cardiaque (< 50/min).
Lorsque la syncope ne s’accompagne pas de modification
significative des paramètres hémodynamiques, on évoque le
diagnostic de syncope psychogène [23, 30].
En raison du faible taux de réponses positives qu’il induit chez le
sujet sain, le test d’inclinaison a une bonne spécificité chez l’adulte
jeune [16] comme chez l’enfant [17, 48], ce qui en fait l’examen de
référence pour le diagnostic des syncopes vasovagales. Ses
indications chez l’enfant sont plus restrictives que chez l’adulte. Il
est principalement indiqué dans les syncopes récidivantes et dans
les syncopes atypiques dans lesquelles une origine vasovagale ne
peut être écartée.

4
Cardiologie Enregistrement Holter électrocardiographique et test d’inclinaison chez l’enfant
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