Exploration hémodynamiqueet angiographie cardiaque
F FernandezA LafontC Guérot
R é s u m é.
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Le cathétérisme et l’angiographie cardiaques permettent, grâce à l’emploi de moyens adéquats : la mesure des pressions existant tant dans les différentes cavités du cœur, oreillettes et ventricules droits et gauches, que dans les gros vaisseaux qui lui sont proches, aorte, veines caves, artère pulmonaire (AP) et ses branches ; le calcul des débits et des résistances qui s’opposent au flux sanguin dans le système vasculaire, résistances proprement dites, estimées comme le rapport des pressions sur les débits et résistances qui résultent de la distensibilité vasculaire (élastance artérielle) ; le diagnostic et la quantification des insuffisances et des rétrécissements valvulaires ; l’étude morphologique des cavités cardiaques et des vaisseaux ; la détection et la quantification des courts-circuits anormaux ; l’évaluation de la fonction cardiaque, systolique et diastolique (fonction pompe, contractilité,qualité de la relaxation et distensibilité ventriculaire) et enfin d’analyser la réponse à certains stimuli, épreuves d’effort, pharmacodynamiques ou autres.Elles conduisent ainsi à établir un diagnostic et une évaluation correcte d’un grand nombre de cardiopathies. Mais ces deux techniques permettent aussi (sujets qui ne seront pas développés ici) l’étude du métabolisme myocardique, le prélèvement de biopsies myocardiques ventriculaires (droites ou gauches), la réalisation de valvuloplasties,l’artériographie et l’angioplastie coronaires ainsi que l’étude et parfois le traitement de certains troubles du rythme.Les progrès réalisés par l’imagerie cardiaque non invasive, échocardiographie, scintigraphie,épreuves d’effort et autres, ont limité considérablement les indications des explorations invasives. Mais les connaissances exposées ici sont importantes pour la cardiologie. Seront discutés successivement les indications actuelles de ces deux techniques, les voies d’abord,les incidents et accidents, le choix des sondes, les renseignements fournis par le trajet des cathéters et par l’enregistrement des pressions, leurs caractéristiques normales et pathologiques, l’étude du cycle cardiaque, les méthodes de mesure du débit cardiaque et de reconnaissance des courts-circuits, le calcul des surfaces valvulaires et des résistances,ainsi que, dans un deuxième temps, les systèmes radiologiques, la nature des rayons X, les substances de contraste, les incidences, les méthodes de calcul des volumes cavitaires et d’analyse de la cinétique ventriculaire gauche et le diagnostic des cardiopathies sur les cinéangiographies.
Cathétérisme et angiocardiographie
Le cathétérisme cardiaque consiste dans le passage d’une sonde (tige, creuseou pleine), dans les cavités cardiaques et les vaisseaux proches, dans un butdiagnostique ou thérapeutique. L’angiocardiographie enregistre sur undispositif adéquat les images obtenues au cours de l’injection, à travers unesonde,d’unproduitdecontraste,opaqueauxrayonsX,dansunendroitchoisidu système circulatoire, afin d’établir un diagnostic.Ces deux techniques, introduites dans la médecine il y a près de 50 ans, ontété à l’origine du développement de la cardiologie. Elles permettent :
Francisco Fernandez : Praticien hospitalier.Antoine Lafont : Praticien hospitalier universitaire.Claude Guérot : Professeur des Universités, médecin des Hôpitaux, chef de service.Service de cardiologie, hôpital Boucicaut, 78, rue de la Convention, 75730 Paris cedex 15,France.Toute référence à cet article doit porter la mention : Fernandez F, Lafont A et Guérot C.Exploration hémodynamique et angiographie cardiaque. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),Cardiologie-Angéiologie, 11-002-A-30, 1998, 18 p.
– la mesure des pressions et des débits ;– laquantificationdesrésistancesdusystèmevasculaire,desinsuffisancesetdes rétrécissements valvulaires ;– l’étude morphologique et fonctionnelle des cavités cardiaques,particulièrement du ventricule gauche, de l’aorte et des artères pulmonaires ;– la détection des communications et courts-circuits anormaux ;– la quantification de ces shunts ;– l’étude de la fonction cardiaque, systolique et diastolique ;– l’étude du métabolisme myocardique ;– le prélèvement de biopsies myocardiques, pour examen histologique ;– le traitement de certaines cardiopathies.Entre 1945 et 1975, ces deux procédés ont occupé une place privilégiée dansla cardiologie ; ils ont été la pierre de touche des autres techniques et permisle progrès de la chirurgie et l’approfondissement de nos connaissances.Depuis, le développement extraordinaire des capacités diagnostiques del’échocardiographie et d’autres moyens non invasifs, l’explosion del’informatique, la disparition quasi totale des cardiopathies congénitales etrhumatismales des services de cardiologie d’adultes, le changement desmodes de vie et des conditions sociales, le vieillissement de la population, etl’augmentation, probablement réelle, des maladies par athérosclérose et despossibilités de traitement interventionnel (c’est-à-dire énergique, par action
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mécanique sur une partie du corps en vue de la modifier) par voie percutanéetransluminale, des lésions des artères coronaires, ont abouti à ce que ce soitsurtout des patients souffrant d’une insuffisance coronaire qui occupentactuellement les services de cardiologie. Le nombre de cathétérismeseffectués pour évaluer l’importance d’une valvulopathie, le stade évolutif d’une cardiomyopathie, la réponse à un traitement ou autre est aujourd’huirestreint.Il est habituel de nommer cathétérisme, ou cathétérisme droit, l’explorationdes cavités droites du cœur, oreillette et ventricule droits,APet ses brancheset de faire référence à l’exploration du cœur gauche sous les dénominationsde cathétérisme gauche ; le terme angiographie sous-entendantl’opacification sélective d’une cavité déterminée, oreillette ou ventriculedroits,AP, oreillette ou ventricule gauches ou aorte sus-sigmoïdienne.
Indications et contre-indications de l’explorationhémodynamique et angiographique
Le besoin d’effectuer une exploration hémodynamique etangiocardiographique pour établir le diagnostic ou évaluer l’importanced’une cardiopathie est devenu aujourd’hui un fait rare. Dans la plupart descas, les méthodes non invasives ont largement remplacé ces deux techniquessanglantes.Il en reste toutefois, à notre avis, un certain nombre d’indications :– les cardiopathies valvulaires dont l’estimation est difficile, sténoses ouinsuffisances mitrales, aortiques, tricuspides ou pulmonaires, ainsi que lescardiopathiesvalvulairescomplexes,mitroaortiquesetmitrotricuspidiennes.La plupart des cardiopathies congénitales entrent dans ce cadre ;– les myocardiopathies primitives ou secondaires, très souvent moins dansun but diagnostique que pour faire une évaluation et choisir un traitement ;– les rétrécissements mitraux, afin d’effectuer une valvuloplastie mitralepercutanée.Le cathétérisme cardiaque est par ailleurs nécessaire :– pour la surveillance des paramètres hémodynamiques dans les unités desoins intensifs ; pour l’évaluation des effets thérapeutiques d’une drogue oud’une intervention ;– pour obtenir des biopsies endomyocardiques afin de faire un diagnosticétiologique ou dans le cadre du dépistage d’un rejet d’une greffe cardiaque ;– pour le diagnostic des embolies pulmonaires.L’attitude est diverse en ce qui concerne la convenance ou non de faire uncathétérisme droit chez les patients valvulaires, dont le vice est connu, quidoivent être opérés, et qui sont envoyés pour une artériographie coronaire.
Contre-indications
Ellessontdevenuesexceptionnelles.Laseulecontre-indicationabsolueseraitlerefusd’unpatientpleinementresponsable,oudespersonneslereprésentantdevant la loi. Il existe, en revanche, de nombreuses contre-indicationsrelatives. Si l’exploration n’est pas une urgence, toutes les conditions quiaugmentent les risques et qui peuvent être corrigées (fièvre, anémie,intoxication digitalique, insuffisance rénale sévère, taux de prothrombineinférieur à 30 %, troubles du rythme...) sont des contre-indications relatives.L’âge physiologique avancé et les tares viscérales accroissent les risques.L’existence d’extrasystoles ventriculaires ou de lambeaux de tachycardieaugmentelesprobabilitésdedéclenchementd’unecrisedetachycardieoudefibrillation ventriculaire comme conséquence des excitations mécaniquesdues à la sonde.
Incidents et accidents
Le cathétérisme et l’angiocardiographie s’accompagnent, dans certains cas,d’incidents et d’accidents
[17, 25, 47]
. Les risques dépendent de la voie d’abordchoisie,delanaturedel’exploration,del’étatcliniquedupatient,dutypedeslésions et de certains facteurs tels qu’un âge supérieur à 70 ans, une fractiond’éjection inférieure à 30 %, une insuffisance rénale ou respiratoire, undiabète,unehypertensionartériellepulmonaire(HTAP),unesténosedutronccommun de la coronaire gauche et autres.La mort au cours des explorations hémodynamique et angiographique estdevenue exceptionnelle. Elle est habituellement la conséquence :– d’unchoccardiogéniqueconsécutifàuninfarctusdumyocarde,unmalaisevagalouàl’angiographiesélectiveventriculairegauche,chezdespatientsensituation critique ;– d’un trouble du rythme grave, tachycardie ou fibrillation ventriculaire ouarrêt cardiaque irréversible ;– d’une myocardiographie avec ou sans tamponnade.La perforation du cœur ou des vaisseaux est extrêmement rare, en dehors destentatives de cathétérisme transseptal et des valvuloplasties percutanées.Les troubles du rythme sont fréquents : extrasystoles auriculaires ouventriculaires, bradycardies vagales. Les malaises vagaux s’annoncent engénéral par des bâillements répétés, des sueurs ; le patient devient pâle et sesent angoissé. La bradycardie et l’hypotension suivent. Il faut, dès lespremierssymptômes,injecterdel’atropinede0,5à1 mgenintraveineux(IV)et mettre en place une perfusion de soluté à grosses molécules.Les complications cérébrovasculaires dues à des embolies sont aujourd’hui,avecl’emploisystématiquedesanticoagulants,trèsrares.Lesrétrécissementsaortiquescalcifiéspeuventêtreàl’origined’emboliescalcaires.Lamigrationde cristaux de cholestérol, à partir des plaques d’athérosclérose ulcérées,seraitrelativementfréquenteaucoursdupassagedessondesdanslesartères,et des angiographies et angioplasties, surtout chez les sujet âgés
[28]
.Cependant,lesmanifestationscliniquesdecesembolies,quipeuventtouchertous les organes situés en aval, passent souvent inaperçues. Il existehabituellement un délai entre le moment de leur survenue et celui de leurdécouverte. Les atteintes rénales peuvent être la cause d’une insuffisanceterminale de ce système.Les crises d’étouffement, la dyspnée ou l’œdème aigu du poumonapparaissentquelquefoisaudécoursd’uncathétérisme,dufaitduvolumedesliquidesperfusés,del’angiocardiographie,del’effort,destroublesdurythmeou de l’insuffisance coronaire.Lescomplicationslocalessontfonctiondelatechniqueemployéeetdelavoiechoisie. L’abord percutané de la veine et de l’artère fémorales peut être àl’origine d’une fistule artérioveineuse, d’un hématome, d’un faux anévrismeartériel, ou d’une phlébothrombose veineuse. Les ponctions des veines sous-clavière et jugulaire interne peuvent se compliquer d’un pneumothorax.
Voies d’abord
Lescathétérismesdroitetgauchepeuventêtreeffectuéspardénudationd’uneveine ou artère du bras (veines médiane, basilique ou humérale, artèrehumérale, plus rarement veine saphène) ; ou par voie percutanée, selon latechnique de Seldinger. Les cathétérismes gauches sont généralementeffectués par voie percutanée artérielle rétrograde et, d’une façonexceptionnelle, par voie transseptale.Chacune de ces techniques a des avantages, des inconvénients et desindications précises. La voie percutanée préserve le capital vasculaire etpermet la répétition des examens. L’abord par dénudation limite lespossibilités de répétition de l’examen. Le cathétérisme de l’AP dans les casde dilatation de l’oreillette droite et d’insuffisance tricuspide importante, lecathétérisme du sinus coronaire, sont plus faciles à partir des veines du brasgauche. L’approche brachiale, veineuse et artérielle est nécessaire en casd’artérite des membres inférieurs, de lésions athéroscléreuses ou detortuositésdesvaisseaux,dethrombosedesveinesabdominales,danscertainscasdecoarctationaortique,encasd’échecducathétérismeartérielrétrogradeà partir de la fémorale.
Voie percutanée
LecathétérismepercutanéesteffectuéparlaméthodedeSeldinger,ensemblede manœuvres qui permettent d’introduire un cathéter dans la lumière d’unvaisseauenseservantd’unguidemétalliquetrèsfinpréalablementpassédanscevaisseauàtraversuneaiguille,sousanesthésielocale.Levaisseauestpiquéavec une aiguille, montée sur une seringue dans le cas des veines, prise entrelesdoigtsdanslecasdesartères.Lessensationstactilesetl’aspirationdanslecasdesveines,etlereculdupistonoul’écoulementdusangenjetdanslecasdesartèrestémoignentdelapositionintraluminaledel’aiguille.Unguideestalors introduit à travers l’aiguille dans la lumière du vaisseau.Puis l’aiguille est retirée, et, grâce au guide, un Desilet veineux ou artériel àvalves, ou des sondes à orifice distal, sont poussés à travers la peau dans lesystème circulatoire. Le Desilet est un cathéter ou tube court, d’à peu près10 cmdelongueur,àparoisminces,quiestplacédanslesvaisseauxauniveaude la ponction de la peau et à travers lequel sont introduites les sondes.L’emploi du Desilet à valves diminue les traumatismes artériels et rendindolore le changement des sondes. Ces changements doivent être effectués,dans le cas des cathéters préformés à orifice distal, à l’aide du guide ;l’ensemble guide-sonde est poussé ou retiré du vaisseau.Unefoisl’examenterminé,lessondesetDesiletsontenlevésetlestissussontcomprimés au niveau des ponctions vasculaires, de façon à empêcher lesaignementetàfaciliterl’hémostase.Lespoulsdistauxdoiventêtrecontrôlés.Après 5 à 10 minutes, si tout semble correct, un pansement compressif estposé, constitué par un rouleau de quelques compresses et une banded’Élastoplaste
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Sondes
Les sondes sont des tubes, d’un diamètre de 1,6 à 2,9 mm et d’une longueurde 80 à 125 cm, qui permettent d’enregistrer les pressions, d’effectuer desprélèvements et d’injecter des substances diverses dans les cavités ou lesvaisseaux du cœur. Les sondes doivent être radio-opaques, lisses, peutraumatiques et peu thrombogènes, relativement flexibles pour franchir les
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tortuosités et les orifices valvulaires, et en même temps assez rigides pour nepas se plier ni se casser et pour obéir facilement aux manœuvres de torsion.Les cathéters destinés à l’injection d’un volume important de produit decontraste en un temps très court doivent résister aux pressions nécessairessans éclater (jusqu’à 1 000
pounds per square inch
[PSI] soit 70 kg/cm
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) etrester en place, relativement immobiles, pendant l’injection. Cela n’estpossiblequ’avecdessondesmuniesdetrouslatérauxàleurextrémitédistale.Lecathétérismerapidedescavitéscardiaquesetdesvaisseauxestaujourd’huipossible grâce aux sondes préformées. Ces sondes doivent avoir une bonnemémoire plastique. Le nombre de sondes préformées, dont le but estd’atteindre un point déterminé du circuit sanguin, et de cathéters destinés àaccomplir une tâche bien précise s’est accru considérablement ces dernièresannées. L’usage de ces sondes très spécifiques, qui offrent des possibilitésautres assez limitées, oblige à l’emploi de plusieurs cathéters au cours d’unemême exploration.Les cathéters ont des calibres exprimés par des chiffres, 5 F, 6 F, 7 F, 8 F, 9 F,quiindiquentleurcirconférence.Lediamètreexternedelasondeestégalàcechiffre divisé par
π
. Le diamètre externe d’une sonde 8 F est de 2,5 mm.La majorité des cathéters qui sont fournis aujourd’hui par les fabricants eststérilisée au gaz d’éthylène comme des produits à usage unique.
Choix de la sonde
Le choix de la sonde dépend du but poursuivi. Dans les services d’adultes, lecathétérisme des cavités droites du cœur est généralement effectué avec unesonde de Swan-Ganz
[22]
.Cessondesontétéconçuespourêtremontéesjusquedansl’APàpartird’uneveine, même sans radioscopie, au lit du malade. Elles sont très souples etdisposent généralement de trois conduits ou lumières : l’un est encommunication avec le ballonnet situé autour de l’extrémité distale ; ceballonnet peut être gonflé à partir d’un embout externe avec une seringueremplie de 1,5 mLd’air ou d’un gaz neutre ; le gonflage du ballon facilite laprogression de la sonde entraînée par le courant sanguin ; les deux autresvoies permettent l’injection ou l’aspiration de liquides ou l’enregistrementdes pressions ; l’une aboutit à l’extrémité distale du cathéter et l’autre setermine à près de 20 cm de cette extrémité. Les pressions artérielle et« capillaire » pulmonaires peuvent être obtenues en dégonflant (pressionartérielle)ougonflant(pression«capillaire»)bienleballonunefoislasondedans l’AP. Les sondes de Swan-Ganz comportent encore une sortiesupplémentaire qui permet de brancher la thermistance située au bout ducathéter sur un appareil adéquat pour mesurer le débit cardiaque parthermodilution
[22]
.Lecathétérismegaucheestgénéralementeffectuéavecunesondedite«queuedecochon».Pourl’enregistrementdespressionsventriculairesgauchesdansles myocardiopathies primitives hypertrophiques obstructives et dans lesrétrécissements aortiques, la sonde idéale est celle de Schoonmaker ou« multipropos » à trou uniquement distal.Les sondes de stimulation s’avèrent parfois nécessaires, en cas de blocauriculoventriculaire, complet ou avancé, chronique ou paroxystique, ou sil’on craint sa survenue. Il faut les connaître et savoir s’en servir.
Déroulement de l’examen
Conduite du cathétérisme et manipulation des sondes
Unefoislapeaubadigeonnéeavecdel’alcooliodéetleschampsdisposéssurlemalade,l’anesthésielocaleesteffectuéeàl’endroitdesponctionsveineuseet artérielle. Les perfusions pour les sondes sont alors installées ; les têtesmanométriques et les raccords, purgés ; les seringues pour les prélèvements,rincées à l’héparine ; les Desilets, veineux et artériel, préparés ; les sondes,droite et gauche, rincées abondamment et disposées sur un plateau de 20 ×30 cm contenant un peu de sérum. Le guide métallique que l’on utilise et leraccord court qui sert pour l’angiocardiographie sont aussi placés dans ceplateau, entre les pieds du malade.Le cathétérisme droit est effectué d’abord. Les prélèvements de sang etl’enregistrement des pressions sont effectués au fur et à mesure dudéroulement de l’exploration, dès l’entrée de la sonde dans la cavité :– pressions auriculaire et ventriculaire droites ;– enregistrement de la pression au cours du retrait de la sonde du ventriculeà l’oreillette droite ;– enregistrement des pressions artérielle et « capillaire » pulmonaire.Dans le cas des cardiopathies valvulaires, ischémiques ou diverses, sans« court-circuit»,deséchantillonsdesangsontprélevésdanslesveinescavesinférieure et supérieure, l’oreillette droite moyenne et l’AP. Si unecommunication est suspectée, la série de prélèvements est plus complète :veine cave supérieure, haute et basse ; veine cave inférieure, haute et basse ;oreillettedroite,haute,moyenneetbasse ;ventriculedroit,tricuspide,pointeet infundibulum ; tronc de l’AP et ses branches, droite et gauche ; oreillettegauche et veines pulmonaires, si possible.Le cathétérisme gauche est effectué après avoir obtenu une pression« capillaire » pulmonaire. Les sondes « gauches » sont généralementintroduitesavecunguidemétalliqueenJ,àleurintérieur.Cessondesdoiventêtre manipulées doucement. La progression du cathéter ne doit pas êtredouloureuse. Une fois dans l’aorte sus-sigmoïdienne, le guide est retiré. Lasonde est aspirée et rincée, la pression aortique est enregistrée, si nécessaireen même temps que la pression humérale ou fémorale. Puis, s’il s’agit d’une« queue de cochon », la sonde est poussée dans le ventricule gauche. Il suffitsouventpourceladetournerlaboucledistaledefaçonàlaplacerdansleplanfrontal et de pousser la sonde doucement.Lesangiocardiographiessontgénéralementeffectuéesenfind’examen.Ellesdoivent être réalisées dans les conditions les meilleures pour analyser leproblème posé par le malade. Le lieu de l’injection, l’incidence des rayons Xet la quantité de produit doivent être adéquats.
Renseignements fournis par le cathétérisme
Les renseignements fournis par le cathétérisme découlent de l’analyse :– du trajet des sondes ;– des pressions existant dans les cavités cardiaques et dans les vaisseaux ;– desoxymétrieseffectuéessurleséchantillonsdesangprélevésàdifférentsniveaux ;– des courbes de dilution ;– des valeurs du débit cardiaque, des résistances vasculaires et des surfacesvalvulaires ;– des données tirées des angiocardiographies ;– de l’étude de la fonction cardiaque et des réponses aux épreuves d’effort,de remplissage et de provocation ou pharmacologiques.
Trajet des sondes
Le trajet des sondes peut être normal ou inhabituel (fig 1). Dans certains cas,laveinecaveinférieuredéboucheparl’azygosdanslaveinecavesupérieure.Lasonde,pousséedepuislaveinefémorale,passed’abordderrièrel’oreillettedroiteetredescendensuitepourpénétrerdanslecœur(fig 1A).Lapersistanced’une veine cave supérieure gauche communiquant avec le sinus coronairepeut être une anomalie isolée (fig 1B) ou s’associer à un retour veineuxpulmonaire anormal. Les incidences transverses et l’injection à la main d’unpeu de produit radio-opaque permettent de vérifier la position du cathéter etla nature du vaisseau. Le franchissement d’une communicationinterauriculaire,oud’unforamenovaleperméable,estfacileàreconnaîtreparle prélèvement de sang à l’endroit que l’on suppose être l’oreillette gauche(celui-ci est bien oxygéné) et par le cathétérisme des veines pulmonaires(fig 1C) ou du ventricule gauche (fig 1D). Le passage de la sonde duventriculedroit(àtraversunecommunicationinterventriculaire)dansl’aorteascendante (fig 1E), ou de l’AP (à travers un canal artériel persistant) dansl’aortedescendante,ouviceversa,estaisémentidentifiégrâceàl’oxymétrie,à l’enregistrement des pressions et à la progression du cathéter dans leschamps pulmonaires, dans les vaisseaux du cou, ou dans l’aorte abdominale(fig 1H). L’aorte peut descendre à droite de la colonne vertébrale (fig 1I). Lecheminement, dans un situs solitus, du cathéter artériel rétrograde, depuisl’aortethoraciquedescendantàgauchedansuneaorteascendantesituéeaussisur le bord gauche de l’ombre cardiaque (fig 1J), est hautement suggestif d’une transposition corrigée des gros vaisseaux par inversionbulboventriculaire.
Pressions
Définition
Les pressions cardiovasculaires sont surtout le résultat de la contractioncardiaque et varient tout le long du cycle cardiaque. Les pressionscardiovasculaires peuvent être considérées comme des fluctuationspériodiquesdeforceparunitédesurface
[14, 17, 25, 47]
.Leurmesureesteffectuéeau moyen de microcapteurs, très fidèles, placés à l’extrémité distale dessondes, ou par transmission à travers la colonne de liquide contenue dans lecathéter et les raccords, grâce à des capteurs externes. Ces capteurs,transducteurs ou têtes manométriques transforment l’énergie mécanique enénergieélectrique.Lessystèmesdemesureutiliséshabituellements’appuientsur le principe du pont de Wheatstone. Les pressions exercées sur unemembrane induisent des différences de potentiel qui, convenablementamplifiées et transformées, peuvent être enregistrées.Dans les services d’hémodynamique et en cardiologie, malgré lesrecommandations des sociétés savantes, les pressions continuent, encoreaujourd’hui, à être exprimées en millimètres de hauteur d’une colonne demercure (mmHg)
[14, 15, 17, 25, 46, 47]
. Il faut mesurer ces pressions comme uneforce par unité de surface, en newtons (N) par mètre carré, pascals ou kilo-pascals,1Pa=1N/m
_
.IlfaudraitmultiplierlesmmHgpar133,3pourobtenir
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