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1 ESTRUTURAÇÃO DO EXAME FÍSICO ...................................................................6
2 INSPEÇÃO GERAL ......................................................................................................6
2.1 ESTADO GERAL ...................................................................................................6
2.2 FÁSCIES .................................................................................................................6
2.3 ATITUDE ................................................................................................................8
2.4 DESENVOLVIMENTO FÍSICO ............................................................................9
2.5 ESTADO DE NUTRIÇÃO......................................................................................9
2.6 ESTADO DE HIDRATAÇÃO................................................................................9
2.7 VESTUÁRIO, CUIDADOS E HIGIENE PESSOAL.............................................9
3 DADOS VITAIS............................................................................................................10
3.1 TEMPERATURA CORPORAL ...........................................................................10
3.2 PULSO ARTERIAL..............................................................................................12
3.3 PRESSÃO ARTERIAL .........................................................................................12
3.4 FREQÜÊNCIA CARDÍACA ................................................................................14
3.5 FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA ........................................................................14
4 DADOS ANTROPOMÉTRICOS................................................................................14
4.1 ALTURA ...............................................................................................................14
4.2 ENVERGADURA .................................................................................................14
4.3 DISTÂNCIA PUBO-VÉRTICE............................................................................14
4.4 DISTÂNCIA PUBO-PLANTAR ..........................................................................14
4.5 PESO......................................................................................................................15
4.6 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) ...........................................................15
5 PELE..............................................................................................................................15
5.1 COLORAÇÃO ......................................................................................................15
5.2 UMIDADE ............................................................................................................16
5.3 TEXTURA.............................................................................................................16
5.4 ESPESSURA .........................................................................................................16
5.5 TEMPERATURA..................................................................................................16
5.6 ELASTICIDADE ..................................................................................................16
5.7 MOBILIDADE ......................................................................................................16
5.8 TURGOR...............................................................................................................17
5.9 SENSIBILIDADE .................................................................................................17
5.10 LESÕES ELEMENTARES:..................................................................................17
6 MUCOSAS ....................................................................................................................22
7 CABEÇA .......................................................................................................................22
7.1 CABELOS E PÊLOS ............................................................................................23
7.2 SEIOS PARANASAIS ..........................................................................................24
7.3 TÉCNICA ..............................................................................................................25
7.3.1 Inspeção .....................................................................................................25
7.3.2 Palpação .....................................................................................................26
7.3.3 Percussão e Ausculta .................................................................................28
7.4 EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES.........................................................................28
7.4.1 Alopécia .....................................................................................................28
7.4.2 Tricotilomania............................................................................................28
7.4.3 Sinusite ......................................................................................................29
8 OLHOS ..........................................................................................................................29
9 OUVIDO........................................................................................................................34
9.1 OUVIDO EXTERNO ............................................................................................34
9.2 OUVIDO MÉDIO .................................................................................................34
9.3 OUVIDO INTERNO .............................................................................................34
9.4 EXAME FÍSICO ...................................................................................................35
9.4.1 Inspeção .....................................................................................................35
9.4.2 Palpação .....................................................................................................35
9.4.3 Otoscopia ...................................................................................................36
9.4.4 Exame do VIII par – nervo vestibulococlear.............................................37
10 NARIZ ...........................................................................................................................41
10.1 NARIZ E SEIOS PARANASAIS .........................................................................41
10.2 NERVO OLFATÓRIO..........................................................................................42
11 BOCA.............................................................................................................................42
11.1 LÁBIOS .................................................................................................................43
11.2 MUCOSA ORAL ..................................................................................................43
11.3 GENGIVA .............................................................................................................43
11.4 DENTES ................................................................................................................43
11.5 PALATO (CÉU DA BOCA) .................................................................................44
11.6 LÍNGUA ................................................................................................................44
11.7 ASSOALHO DA BOCA .......................................................................................45
11.8 GLÂNDULAS SALIVARES................................................................................45
11.9 FARINGE ..............................................................................................................46
11.10 IX PAR CRANIANO .......................................................................................46
11.11 X PAR CRANIANO.........................................................................................46
11.12 XII PAR CRANIANO ......................................................................................46
12 PESCOÇO .....................................................................................................................47
12.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA...............................................................................47
12.2 EXAME FÍSICO ...................................................................................................49
12.2.1 Linfonodos .................................................................................................49
12.2.2 Traquéia .....................................................................................................50
12.2.3 Tireóide......................................................................................................50
12.2.4 Artéria Carótida e Veias jugulares.............................................................50
12.3 NERVO CRANIANO XI ......................................................................................50
12.3.1 Exame físico ..............................................................................................51
13 TÓRAX..........................................................................................................................51
13.1 AVALIAÇÃO DO TÓRAX E DA RESPIRAÇÃO..............................................51
13.2 EXAME DA REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX..............................................51
13.2.1 Inspeção .....................................................................................................51
13.2.2 Palpação .....................................................................................................52
13.3 EXAME DA REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX ...............................................53
13.3.1 Inspeção .....................................................................................................53
13.3.2 Palpação .....................................................................................................54
13.3.3 Percussão do tórax .....................................................................................54
13.3.4 Ausculta do tórax.......................................................................................55
13.3.5 Ruídos respiratórios ...................................................................................56
13.3.6 Ruídos adventícios.....................................................................................56
13.3.7 Sons vocais transmitidos............................................................................57
14 MAMA FEMININA .....................................................................................................57
14.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA...............................................................................57
14.2 EXAME FÍSICO ...................................................................................................59
15 MAMA MASCULINA .................................................................................................61
16 PRECÓRDIO................................................................................................................62
17 ABDOME ......................................................................................................................62
ii
17.1 INSPEÇÃO............................................................................................................63
17.2 PALPAÇÃO ..........................................................................................................63
17.2.1 Palpação superficial ...................................................................................63
17.2.2 Palpação profunda .....................................................................................64
17.3 PERCUSSÃO ........................................................................................................66
17.4 AUSCULTA ..........................................................................................................67
17.5 EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES NO EXAME ABDOMINAL .........................67
17.5.1 Ascite .........................................................................................................67
17.5.2 Hipertensão Portal .....................................................................................68
17.5.3 Massas abdominais ....................................................................................68
17.5.4 Peritonite....................................................................................................69
17.5.5 Icterícia ......................................................................................................69
18 MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES ...........................................................70
18.1 INSPEÇÃO............................................................................................................70
18.2 PALPAÇÃO ..........................................................................................................70
18.2.1 Movimentação ...........................................................................................71
19 EXAME NEUROLÓGICO..........................................................................................72
19.1 FUNÇÕES CORTICAIS .......................................................................................72
19.1.1 Consciência................................................................................................72
19.1.2 Atenção ......................................................................................................72
19.1.3 Cooperação ................................................................................................73
19.1.4 Orientação..................................................................................................73
19.1.5 Memória.....................................................................................................73
19.1.6 Fala e Linguagem ......................................................................................73
19.1.7 Gnosias ......................................................................................................74
19.1.8 Praxias........................................................................................................74
19.1.9 Julgamento.................................................................................................74
19.1.10 Raciocínio Abstrato ..............................................................................74
19.2 FUNÇÃO MOTORA.............................................................................................75
19.2.1 Tônus .........................................................................................................75
19.2.2 Trofismo ....................................................................................................75
19.2.3 Força ..........................................................................................................76
19.2.4 Coordenação ..............................................................................................77
19.2.5 Reflexos .....................................................................................................78
19.2.6 Movimentos involuntários .........................................................................78
19.2.7 Equilíbrio e marcha....................................................................................79
19.3 SENSIBILIDADE .................................................................................................80
19.3.1 Superficial (tátil, térmica e dolorosa) ........................................................81
19.3.2 Profunda (vibratória e sensoposição).........................................................82
19.4 SINAIS MENINGORADICULARES...................................................................83
19.4.1 Rigidez da nuca..........................................................................................83
19.4.2 Prova de Brudzinski...................................................................................83
19.4.3 Prova de Lasègue.......................................................................................83
19.4.4 Prova de Kernig .........................................................................................84
19.4.5 Meningite...................................................................................................84
20 GENITÁLIA FEMININA............................................................................................85
20.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA...............................................................................85
20.1.1 Órgãos Genitais Externos ..........................................................................85
20.1.2 Órgãos Genitais Internos (Fig. 2) ..............................................................86
iii
20.2 EXAME FÍSICO ...................................................................................................88
20.2.1 Inspeção da Genitália Externa ...................................................................89
20.2.2 Exame Especular .......................................................................................89
20.2.3 Toque Bimanual.........................................................................................91
20.2.4 Toque Retovaginal.....................................................................................92
21 GENITÁLIA MASCULINA........................................................................................92
21.1 Noções de Anatomia e Fisiologia ..........................................................................92
21.1.1 Órgãos Genitais Externos ..........................................................................93
21.1.2 Órgãos Genitais Internos ...........................................................................94
21.2 EXAME FÍSICO ...................................................................................................95
21.2.1 Exame do Pênis..........................................................................................95
21.2.2 Exame da Bolsa Escrotal ...........................................................................96
21.2.3 Exame dos Testículos ................................................................................96
21.2.4 Exame dos Epidídimos ..............................................................................97
21.2.5 Exame dos Canais Deferentes ...................................................................97
21.2.6 Exame dos Cordões Espermáticos.............................................................97
21.2.7 Toque Retal................................................................................................97
21.3 EXEMPLOS DE ALTERAÇÕES CLÍNICAS .....................................................99
21.3.1 Fimose........................................................................................................99
21.3.2 Balanite e Postite .......................................................................................99
21.3.3 Hipospádia e Epispádia..............................................................................99
21.3.4 Criptorquidia............................................................................................100
21.3.5 Neoplasias Testiculares ...........................................................................100
BIBLIOGRAFIA ..............................................................................................................101
iv
INTRODUÇÃO
5
1 ESTRUTURAÇÃO DO EXAME FÍSICO
2 INSPEÇÃO GERAL
2.2 FÁSCIES
6
d. Fácies Leonina: A pele é espessa e apresenta inúmeros lepromas de tamanhos
variados e confluentes, em maior número na fronte. As bochechas e o mento se
deformam pelo aparecimento dos nódulos. Os supercílios caem, o nariz se
espessa e alarga. Os lábios tornam-se grossos e proeminentes. A barba
praticamente desaparece. Estas alterações dão ao rosto um aspecto de cara de
leão; são produzidas pelas lesões do mal de Hansen.
e. Fácies Adenoidianas: Os elementos característicos são o nariz pequeno e afilado
e a boca sempre entreaberta. Aparece nos indivíduos portadores de hipertrofia
das adenóides, as quais dificultam a respiração pelo nariz ao obstruírem os
orifícios posteriores das fossas nasais.
f. Fácies Parkinsoniana: A cabeça permanece imóvel, inclinada um pouco para
frente. O olhar é fixo, os supercílios elevados e a fronte enrugada. A fisionomia
impassível é também chamada de figura de máscara e é observada na síndrome
ou doença de Parkinson.
7
j. Fácies Cushingóide ou de Lua Cheia: Ocorre um arredondamento do rosto,
com atenuação dos traços faciais. E presença de acne. Este tipo de fácies é
observado nos casos de síndrome de Cushing por hiperfunção do córtex
suprarrenal ou em pacientes que fazem uso de corticóides.
2.3 ATITUDE
8
As principais atitudes voluntárias são:
a. Ortopnéica: o paciente fica sentado com os pés apoiados no solo ou banqueta e
as mãos ao seu lado, posição esta que visa aliviar a falta de ar devido a uma
insuficiência cardíaca, asma, ascite volumosa (líquido na cavidade abdominal);
se a condição do paciente for mais grave, ele comumente encontra-se deitado
com dois ou mais travesseiros para manter o tórax elevado e aliviar seu sintoma;
b. Genupeitoral ou de “prece maometana”: o paciente encontra-se de joelhos com o
tronco fletido sobre as coxas e o tórax em contato com o solo, o que diminui a
dificuldade de enchimento do coração nos casos de derrame pericárdico;
c. Cócoras: mais comum em crianças com cardiopatia congênita com fluxo
pulmonar diminuído, pois alivia a dispnéia e manifestações hipoxêmicas; (fig)
d. Parkinsoniana: o paciente com Parkinson de pé apresenta semiflexão da cabeça,
tronco e membros superiores, e, ao deambular, aparenta correr atrás do seu
próprio eixo de gravidade; (fig)
e. Decúbitos: é a posição de quem está deitado e é classificado como dorsal
(abdome agudo), ventral (cólicas intestinais) e lateral direito ou esquerdo (final
da gravidez, ascite ou hepatoesplenomegalia);
f. Posição antálgica: é o decúbito com diferentes graus de flexão da coluna comuns
na lombalgia;
Já as atitudes involuntárias são:
a. Atitude passiva: o paciente fica na posição em que é colocado no leito, sem
haver contratura muscular; observada nos pacientes comatosos ou inconscientes;
b. Ortótono: é a atitude em que o paciente apresenta os membros e troncos rígidos,
sem se curvar para diante;
c. Opistótono: é a atitude comum em doenças como tétano e meningite e
caracteriza-se por uma contratura da musculatura lombar, de tal forma que o
corpo se apóia sobre a cabeça e os calcanhares como um arco; (fig)
d. Emprostótono: é a atitude inversa do opistótono, comum no tétano, meningite e
raiva;
e. Posição em gatilho: é a hiperextensão da cabeça com flexão das pernas sobre as
coxas e encurvamento do tronco, encontrado em crianças com irritação
meníngea;
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O excesso de roupas reflete uma intolerância ao frio (febre, hipotireidismo),
tentativa de ocultar lesões de pele ou mesmo uma opção pessoal. Calçados largos ou
com buracos, ou uso de chinelos podem sugerir uma patologia, como gota e joanete (o
paciente tem muita dor ao colocar sapatos fechados) ou mesmo edema.
O aspecto das unhas e o uso de cométicos normalmente refletem alguns
aspectos da personalidade do paciente, como humor, estilo de vida. Por exemplo, unhas
roídas podem significar estresse, ansiedade, nervosismo; maus cuidados com a
aparência pode indicar depressão, demência, e seu excesso, patologias como o
narcisismo.
3 DADOS VITAIS
Os dados vitais são sinais de fácil aferição, quem podem dar ao examinador
informações importantes com relação ao estado do paciente, além de, em alguns casos,
praticamente definir o diagnóstico de uma doença.
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Temperatura da
Tipo Temperatura Oral Temperatura Axilar Temperatura Retal
Membrana Timpânica
Tempertura Normal 36 a 37,4°C 35,5 a 37°C 36,9 a 37,5ºC 36 a 37,5°C
técnica inadequada
pode afetar a medida,
dificuldade na
contra-indicada em causa desconforto físic
utilização em crianças não reflete a
pacientes com fratura e emocional; presença
jovens, o uso de temperatura central,
maxilofacial, base de de fezes no reto afeta a
máscara de oxigênio ou também questionável
crânio e otorragia; pode exatidão da medida;
tubo oro-traqueal, exatidão em casos de
Desvantagens sofrer influência da possibilidade de
contra-indicada em hipotermia, facilidade
temperatura ambiente; hemorragia e contra-
casos de traumas do deslocamento
cerúmen pode indicado em clientes
maxilofaciais e durante a medida e
apresentar falsa com trauma retal ou
incerteza no diagnóstico ampla variabilidade
medida; imobilização alguma doença local
de hipotermia
cervical dificulta a
medida.
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com a magnitude da hipertermia, destacando-se astenia, inapetência, cefaléia,
taquicardia, taquipnéia, calafrios, sudorese e outros.
Hipotermia: diminuição da temperatura corporal abaixo de 35,5°C na região
axilar ou de 36°C no reto.
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Ato médico básico que deve ser realizado em toda consulta. Pode ser aferida
direta ou indiretamente. A medida indireta se faz através do esfigmomanômetro de
coluna de mercúrio ou aneróide. Essa técnica se baseia na percepção de que ao inflar o
manguito a artéria é totalmente ocluída, e ao desinflá-lo diferentes sons (ruídos de
Korotkoff) são perceptíveis com o estetoscópio, o que corresponde aos diferentes graus
de obstrução parcial da artéria. A pressão arterial é influenciada por um conjunto de
fatores que podem determinar variações significativas de seus valores ao longo do dia
(ambiente, equipamento, observador, paciente). A técnica empregada está descrita a
seguir:
• Explicar o procedimento ao paciente
• Certificar-se que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou
exercícios físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até
30 minutos antes da aferição;
• Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos;
• Localizar a artéria braquial por palpação
• Colocar o manguito firmemente cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital
centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de
borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e
seu comprimento deve envolver pelo menos 80% do braço;
• Manter o braço do paciente à altura do coração;
• Posicionar os olhos ao mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do
manômetro aneróide;
• Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o pulso não ser mais perceptível,
para estimativa do nível de pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar
15 a 30 segundos antes de inflar novamente;
• Colocar o estetoscópio nos ouvidos com a curvatura voltada para a frente;
• Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial,
na fossa antecubital evitando a compressão excessiva;
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deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero,
determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff);
• Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a
posição do paciente, o tamanho do manguito e do braço em que foi feita a
mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala
do manômetro, que varia de 2 em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e
valores de pressão terminados em “5”;
• Esperar de 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas;
• O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão arterial e a possível
necessidade de acompanhamento.
4 DADOS ANTROPOMÉTRICOS
4.1 ALTURA
A medida mais rotineira é a que vai da planta dos pés ao vértice da cabeça e
deve ser feita com o paciente descalço. Determina-se a altura por meio de uma haste
milimetrada que acompanha as balanças ou que se afixa a uma parede. A mensuração da
altura é importante na puberdade, para acompanhar o crescimento do adolescente e a
constatação de uma pessoa muito baixa pode sugerir algumas síndromes, como a
Síndrome de Turner.
4.2 ENVERGADURA
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4.5 PESO
5 PELE
5.1 COLORAÇÃO
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Já foi analisada para preencher a identificação na anamnese, mas devemos
lembrar que saber o aspecto normal da pele do paciente é fundamental, principalmente
para avaliarmos as patologias relacionadas a distúrbios de coloração. Por exemplo, a
pele escura é mais difícil de avaliar esses distúrbios. Podemos citar como principais
alterações de coloração: palidez, albinismo, vermelhidão, cianose, icterícia e
bronzeamento.
Exemplos: vitiligo, melanoma, ptiríase alba, ptiríase versicolor, eritema entre outros.
5.2 UMIDADE
Avaliação ideal é por meio da palpação com polpas digitais e palma da mão,
assim podemos perceber se a umidade está normal ou alterada. Há as seguintes
possibilidades para encontrarmos no paciente: pele normal, pele seca (como em idosos)
e pele sudorenta (umidade em excesso).
5.3 TEXTURA
5.4 ESPESSURA
5.5 TEMPERATURA
Para a avaliação é usada técnica de palpação com dorso dos dedos ou das
mãos e comparação dos lados homólogos. Lembrar que áreas distintas do corpo
apresentam temperaturas diferentes, por isso a comparação deve ser entre partes
homólogas, por exemplo: joelho direito e joelho esquerdo e não joelho e pé. Devemos
lembrar também que a temperatura é muito influenciada pelo meio ambiente, emoção,
sono e ingestão de alimentos. Ao exame podemos encontrar: temperatura normal,
aumentada ou diminuída. O aumento de temperatura reflete principalmente um processo
inflamatório, já a hipotermia reflete redução no fluxo sanguíneo para determinada área
do corpo.
5.6 ELASTICIDADE
5.7 MOBILIDADE
16
Avaliamos a capacidade da pele em deslizar sobre os planos profundos, o
qual contém estruturas ósseas, musculares e articulares. Para isso, posicionamos nossa
mão firmemente sobre a pele e movimentamo-na para todos os lados. Encontramos uma
mobilidade normal quando a pele desliza sobre as estruturas, mobilidade reduzida ou
ausente quando não conseguimos deslizar a pele, sugerindo processo cicatricial e uma
mobilidade aumentada principalmente em idosos.
5.8 TURGOR
5.9 SENSIBILIDADE
mancha acrômica.
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mácula hiperpigmentada.
pápula.
placa eritematosa.
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nódulo angiomatoso.
tubérculo subcutâneo.
vesículas herpéticas
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vesículas e bolhas herpéticas.
pústulas da acne.
Cicatriz
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Úlcera – lesão comprometendo a integridade da epiderme e derme, lesão
profunda.
úlcera crônica
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verruga vulgar
6 MUCOSAS
7 CABEÇA
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A cabeça consiste em crânio, face, escalpo, dentes, encéfalo, nervos
cranianos, meninges, órgãos dos sentidos especiais e outras estruturas como vasos
sanguíneos, linfáticos e gordura. O crânio é uma caixa óssea rígida que protege o
cérebro e os órgãos especiais dos sentidos, e inclui os ossos do crânio e da face. Atende
para a localização dos ossos cranianos: frontal, parietal, occipital e temporal. Usam-se
estes nomes para descrever qualquer achado nas áreas correspondentes. O crânio é
sustentado pelas vértebras cervicais: C1 (atlas), C2 (axis), C3 até C7.
Os ossos cranianos adjacentes unem-se em articulações imóveis reticuladas,
denominadas suturas. Estes ossos não estão firmemente unidos ao nascer, o que permite
a mobilidade e a plasticidade necessária ao processo do parto e ao término do
desenvolvimento do sistema nervoso. As suturas sofrem ossificação gradual no início da
infância.
A face é a parte anterior da cabeça, da fronte até o mento e de uma orelha
externa à outra. O formato básico é determinado pelos ossos subjacentes, mas os corpos
adiposos situados nas bochechas e os músculos da face contribuem para o formato final
da face. A face humana tem inúmeros tipos de aparências e um vasto acervo de
expressões, que refletem a sua saúde como já foi visto acima. As expressões são
externadas pelos músculos da face, invervados pelo VII par craniano, o nervo facial. A
função da musculatura da face é bilateralmente simétrica, salvo por abalos ocasionais ou
lesões nervosas. A sensação de dor e o toque no rosto são coordenados pelos três ramos
sensitivos do V par craniano, o nervo trigêmeo. A artéria temporal situa-se acima da
musculatura temporal, e sua pulsação é palpável na região à frente do pavilhão
auricular.
23
Anágena Catágena Telógena
24
Seios Paranasais
7.3 TÉCNICA
7.3.1 Inspeção
a. Tamanho e forma
b. Posição e Movimentos
25
A posição normal da cabeça, em correspondência ao grande eixo da coluna,
pode estar alterada em várias condições. O desvio da cabeça, por exemplo é comum nos
torcicolos (posição antálgica), nas síndromes vestibulares, nos estrabismos e nas
deficiências de audição. Movimentos anormais da cabeça podem acompanhar os tiques,
coréias ou pulsações cardíacas como na insuficiência aórtica (Sinal de Musset).
c. Pele
d. Cabelo e Pêlos
7.3.2 Palpação
26
a. Couro Cabeludo
b. Região Temporal
c. Seios paranasais
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7.3.3 Percussão e Ausculta
Não são métodos de rotina. A percussão pode ser útil nas hidrocefalias e
tumores cerebrais (som mais claro), enquanto a ausculta do crânio é utilizada na procura
de sopros (doença de Paget, metástases vascularizadas, etc.).
7.4.1 Alopécia
7.4.2 Tricotilomania
28
Perda traumática auto-induzida de cabelo, em geral devida a enrolar ou
arrancar compulsivamente os mesmos. Constitui placas de formato irregular com pêlos
quebradiços e cotós de comprimentos variáveis; a pessoa nunca fica completamente
calva. Ocorre nas regiões onde a criança esfrega ou enrola o cabelo distraída ao cair no
sono, ler ou ver televisão. Nos adultos pode ser um problema grave e costuma ser um
sinal de transtorno da personalidade.
7.4.3 Sinusite
8 OLHOS
29
- Nervo Óptico (II NC): por meio de cones e bastonetes, as imagens são
captadas na retina e conduzidas ao centro da visão no lobo occipital , atravessando o
nervo, o quiasma e o tracto óptico, o corpo geniculado lateral e as radiações ópticas. É
examinado através da avaliação da acuidade visual, campo visual e através da
fundoscopia (itens 9, 10 e 12).
- Nervo Oculomotor (III NC), Nervo Troclear (IV NC) e nervo Abducente
(VI NC): são responsáveis pela motilidade extrínseca e intrínseca.
a. Motilidade extrínseca: o nervo oculomotor inerva os músculos reto medial,
reto superior, reto inferior e oblíquo inferior, assim como a musculatura
elevadora da pálpebra. O nervo troclear é responsável pela inervação do músculo
oblíquo superior e o nervo abducente inerva o reto lateral (avaliada no item 11).
2) Sombrancelha
a) Técnica: inspeção – observar quantidade e distribuição de pêlos.
b) Alterações: rarefação lateral ( pode ocorrer no hipotireoidismo).
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3) Pálpebra
a) Técnica: inspeção – observar posição das pálpebras em relação aos globos
oculares.
b) Alterações: edema, retração palpebral, equimose (mancha escura ou azaluada
devido à infiltração de sangue no tecido subcutâneo).
4) Aparelho Lacrimal
a) Técnica: inspeção – verificar região das glândulas e do saco lacrimal.
b) Alterações: edema, lacrimejamento excessivo, ressecamento ocular.
5) Conjuntiva e esclerótica
a) Técnica: comprimir pálpebras inferiores com os polegares expondo conjuntiva e
esclerótica. Deve-se pedir para paciente olhar para cima. Para melhor exposição
(global) colocar indicador e polegar sob os ossos da sombrancelha e da
mandíbula (respectivamente) e afastar pálpebras.
b) Alterações: esclera amarelada (devido icterícia por exemplo), dilatação dos
vasos da conjuntiva, principalmente na periferia (conjuntivite).
6) Pupilas
a) Técnica: inspeção. Observar: forma (arredondada ou levemente ovalada),
localização (centrais), tamanho (importante comparar os 2 olhos) e reflexos.
i) Reflexos: realizado com auxílio de uma lanterna. Fotomotor (contração
pupilar à luz), consensual ( contração pupilar de um lado pela estimulação
luminosa no outro olho), e de acomodação-convergência (contração das
pupilas e convergência dos globos oculares à medida que se aproxima do
nariz um foco luminoso).
b) Alterações: anisocoria - duas pupilas de tamanhos diferentes; pupila dilatada
permanece fixa ao ser iluminada (devido paralisia do nervo oculomotor) .
7) Córnea e Cristalino
a) Técnica: inspeção com auxílio de lanterna. Incide-se o feixe de luz obliquamente
sobre o olho, pesquisando nas córneas e cristalino a presença de opacificação.
b) Alterações: perda de transparência do cristalino (catarata), membrana triangular
que cresce sobre a córnea (pterígio).
8) Íris
a) Técnica: inspeção com auxílio de lanterna. Incide-se diretamente sobre o lado
temporal, pesquisando a presença/ausência de uma sombra do lado medial da
íris.
b) Alteração: presença de sombra medial - ângulo estreitado (aumenta risco para
glaucoma).
9) Acuidade visual
a) Técnica: posicionar o paciente a uma distância de cerca de 6 metros do cartão ou
quadro de Snellen ou a 35 cm de um cartão de mão. Pedir ao paciente para
cobrir um dos olhos de cada vez, sem pressioná-los, e ler a menor linha impressa
possível.
31
b) Alteração: miopia - dificuldade de visão a longas distâncias; presbiopia -
dificuldade de visão de objetos próximos (encontrado em pessoas de meia-idade
e idosas) e hipermetropia - dificuldade de visão a curtas distâncias.
32
12) Fundoscopia
a) Técnica: realizada em ambiente escuro. Girar o disco da lente para 0 dioptria; o
ajuste é feito adiante, depois de ter focalizado o olho do paciente. Para facilitar o
exame, segurar o oftalmoscópio com a mão direita para examinar o olho direito
do paciente e com a mão esquerda para examinar o olho esquerdo. Em geral,
utiliza-se o feixe de luz branco grande. Pedir ao paciente para fixar o olho em
um ponto específico na parede. A uma distância de aproximadamente 45 cm e
um pouco lateral à linha de visão do paciente, iluminar a pupila deste. Assim, o
examinador irá observar o reflexo vermelho (um brilho alaranjado na pupila).
Manter o feixe luminoso focalizado no reflexo vermelho, deslocando o
oftalmoscópio até se aproximar bem da pupila, quase tocando os cílios do
paciente. Dessa forma, já é possível fazer a inspeção do disco óptico e da retina.
b) Visualização do disco óptico e retina:
i) Disco óptico: primeiro localizar o disco óptico (estrutura arredondada ou
oval, cor amarelo-alaranjada). Se encontrar dificuldade, seguir vaso
sanguíneo no sentido central (vaso vai se tornando cada vez maior) até
conseguir. Nesse momento, tendo o disco óptico bem localizado, o
examinador irá fazer o ajuste da lente até encontrar o melhor foco. Em um
paciente míope, por exemplo, o disco da lente é girado no sentido anti-
horário (dioptrias negativas), no paciente com hipermetropia ocorre o
contrário. Importante inspecionar: claridade ou nitidez do contorno do disco,
coloração, tamanho da escavação fisiológica central (caso exista), presença
de pulsações venosas e simetria comparativa dos olhos.
ii) Retina: inspecionar, assim como artérias e veias que se direcionam para
periferia, cruzamentos arteriovenosos, a fóvea e a mácula. A diferença entre
artérias e veias se dá pela cor, tamanho e reflexo luminoso. As artérias são
vermelho-claras, têm diâmetro menor e reflexo luminoso intenso. As veias
são vermelho-escuras, têm diâmetro maior e tem reflexo luminoso
irrelevante ou ausente. Importante acompanhar os vasos no sentido
periférico, nas 4 direções e procurar identificar qualquer lesão na retina.
Finalmente, solicitar ao paciente para olhar diretamente para a luz e
inspecionar a fóvea e a mácula circundante.
c) Alterações: ausência de reflexo vermelho (sugere opacificação do cristalino –
catarata); aumento da escavação fisiológica central (sugere glaucoma de ângulo
aberto crônico); papiledema (indica aumento da pressão intracraniana).
Mácula
Disco Óptico
Fóvea
33
9 OUVIDO
34
9.4 EXAME FÍSICO
9.4.1 Inspeção
9.4.2 Palpação
35
pressão do antro mastóideo nas mastoideites agudas, assim como do pavilhão da orelha
nas otites externas agudas.
É importante executar a palpação de toda extensão do pavilhão auricular
externo e a compressão do trago com o dedo indicador, verificando a presença ou não
de dor.
9.4.3 Otoscopia
36
Membrana timpânica Conduto auditivo externo
FISIOLOGIA DA AUDIÇÃO
37
Pelos lemniscos laterais viajam impulsos homo e contralaterais, concluindo-
se que cada córtex auditivo recebe informação periférica bilateral, o que ocasionará,
raramente surdez total, gerada por uma lesão cortical unilateral.
A via auditiva faz conexões com outros núcleos, principalmente com os
oculomotores, o que permite a presença de reflexos de orientação da cabeça e corpo
ante um estímulo auditivo brusco.
EXPLORAÇÃO
PROVA DO RELÓGIO
Deve-se ocluir, com um algodão, o ouvido que não será explorado, enquanto
aproxima-se do outro um relógio, ou fala-se em voz baixa, ou roça-se uma mecha de
cabelos do próprio paciente entre os dedos polegar e índice do examinador. Estas provas
são realizadas a fim de objetivar se o paciente as escuta e a que distância deixa de ouvi-
las. Repetir-se-á o procedimento no outro ouvido comparando as respostas.
Para a segunda etapa, verificar se a surdez é de transmissão ou percepção,
podem ser realizadas as provas de Rinne e Weber com o auxílio de um diapasão de
256Hertz. Sendo que a anacusia perceptiva se deve a lesões da via de condução nervosa.
Enquanto a transmissiva é devido a afecções do ouvido médio ou externo
PROVA DE RINNE
Na prova de Rinne, é comparada a audição por via óssea com a audição por
via aérea. Normalmente a via aérea é mais sensível que a via óssea, isto é, quando o som
do diapasão não é mais percebido por via óssea, ainda o é pela via aérea. Neste caso diz-
se que o Rinne é positivo ou normal. Isto ocorre na audição normal e na hipoacusia
neurossensorial. Quando a audição por via óssea é melhor do que a por via área diz-se
que o Rinne é negativo, isto é encontrado na hipoacusia de condução.
Técnica: – percute-se o diapasão e coloca-se primeiramente na mastóide
(transmissão por via óssea) do paciente e após nova percussão coloca-se na frente do
pavilhão auricular (transmissão por via aérea). Normalmente o som é ouvido mais
intensamente e prolongadamente por via aérea, resultando no Rinne positivo. Caso o
38
resultado se inverta, denominamos Rinne negativo, significando que o paciente deve ter
disacusia do tipo condutivo.
PROVA DE WEBER
Na prova de Weber o diapasão é colocado na região frontal do paciente e se
observa de que lado o som é percebido melhor. Na pessoa de audição normal o som é
percebido igualmente em ambos os ouvidos e diz-se que o Weber é indiferente. Em caso
de hipoacusia unilateral do tipo condutivo o som será percebido do lado da deficiência,
e em caso de hipoacusia neurossensorial, o som será percebido do lado normal.
Técnica: toca-se o diapasão e coloca-se no vértex ou na fronte do paciente
que deve ouvir o som igualmente com ambas as orelhas. Caso o paciente ouça melhor
com uma das orelhas dizemos que o Weber está lateralizado. Ele pode lateralizar para
melhor orelha no caso de perda neurosensorial ou para pior orelha na perda condutiva.
39
• Transmissivas: Tampão de cera no conduto auditivo externo, Obstrução
tubária, Otite média aguda ou crônica, Otoesclerose, Anquilose da cadeia
ossicular.
• Perceptivas: Cocleares, Vasculares, Labirintes infecciosas, Tóxicas:
estreptomicina, Salicilatos, Quinina, Kanamicina, Gentamicina, trauma
acústico, involução do órgão de corti, retrocleares, Diabetes, sífilis,
neurinoma e esclerose múltipla.
NISTAGMO
Tremor associado dos globos oculares. É um dos sinais vestibulares mais
freqüentes, embora tenha tendência a diminuir e desaparecer com a cronificação da
patologia que o origina.
Exploração do nistagmo: é necessário solicitar ao paciente que leve seus
olhos para cima, para baixo e para as laterais.
DESVIOS POSTURAIS
Pede-se ao paciente que estenda ambos os braços em horizontal (flexão dos
braços a 90°, sem abduzir), com os dedos índices apontados para diante, tendo seus
olhos fechados. Nas pessoas sadias, os membros permanecem estendidos, sem alterar
sua posição. Já nos pacientes com alterações vestibulares, após uma curta latência,
começarão a desviar-se para um ou outro lado. Se houver destruição unilateral do
labirinto, os braços movimentar-se-ão para o lado afetado, enquanto que nas irritações,
movimentar-se-ão para o lado são.
Manobra de desvio dos índices de Barany: O paciente inicialmente com os
olhos abertos e com o braço estendido tocará o índice do examinador situado em sua
frente. Logo, com os olhos fechados, tentará tocar novamente o dedo do examinador,
nas alterações labirínticas o dedo não consegue se deter frente ao dedo do médico,
fazendo-o antes (hipofuncionamento) ou depois (irritação) do alvo.
Prova de Romberg: ver na secção de função motora, equilíbrio e marcha.
ALTERAÇÕES DA MARCHA
Pede-se que o paciente feche os olhos enquanto caminha, observa-se que
continuamente vai desviar-se sempre para o mesmo lado, o do labirinto
hipofuncionante. Isso ocorre pois o paciente com distúrbios vestibulares tem tendência a
desviar sua marcha a uma reta imaginária, corrigindo-se com ajuda da visão à medida
que se desloca.
Para explorar esse ponto, solicita-se que o paciente caminhe uns passos pra
frente e uns passos para trás, repetindo esse procedimento de cinco a sete vezes, e
sempre com os olhos fechados. Ao finalizar esses movimentos verifica-se que o
paciente desenha no chão uma imaginária estrela. Esta é a marcha em estrela de
Babinski-Weil.
Outra forma é pedir para que o paciente marque o passo no mesmo lugar,
levantando bem os joelhos e com os olhos fechados. Após uns segundos de prova, nota-
40
se que o paciente começa a rodar sobre seu próprio eixo vertical e sempre em direção ao
labirinto hipofuncionante.
PROVAS CALÓRICAS
Procura-se provocar uma resposta, normal ou patológica, de um labirinto
sem a participação do outro. É realizada instilando com uma cânula água quente ou fria
no conduto auditivo externo do paciente deitado com a cabeça fletida a 30°. Observar-
se-á a latência existente entre a instilação da água e a aparição do nistagmo (normal:
40s) e a duração total deste (normal: 100s).
10 NARIZ
Inspeção
Palpação
Rinoscopia
41
10.2 NERVO OLFATÓRIO
11 BOCA
42
11.1 LÁBIOS
Queilite Angular
11.3 GENGIVA
Gengivite Marginal
11.4 DENTES
43
a. Técnica: Inspeção: Pede-se para o paciente abrir a boca, com auxilio de
uma espátula afastam-se as bochechas e os lábios. Avaliar todos os
dentes e para uma melhor visualização da arcada dentária superior pede-
se para o paciente que incline a cabeça para trás. Palpação: é realizada
com os dedos indicadores e “polegar em pinça” para verificar a
mobilidade dental.
b. Alterações: Cáries, Erosão dentária por ação química ocorre erosão do
esmalte das superfícies linguais dos incisivos superiores (Ex: Vômitos
repetidos na Bulemia Nervosa).
Cáries
11.6 LÍNGUA
44
Língua Fissurada
45
b. Alterações: Sialorréia (hipersecreção de saliva Ex: estomatite, raiva,
estados nauseosos), Hiposalivação (doenças febris e diabetes)
11.9 FARINGE
a. Técnica: Solicitar ao paciente para abrir a boca sem colocar a língua para
fora e pedir que ele diga ”Ahh” ou boceje. Se isso não for possível
comprimir firmemente com abaixador de língua a região media da língua
arqueada. Avaliar palato mole, pilares anteriores e posteriores, úvula,
amigdalas e faringe posterior assim como coloração e simetria. (fig)
b. Anormalidades: Hipertrofia Amigdaliana, Paralisia do X par craniano
(palato não se eleva e úvula desviada para o lado oposto).
Hipertrofia Amigdaliana
46
O décimo segundo par de nervos craniano é o hipoglosso. Possui função
exclusivamente motora: movimentos da língua.
Técnica de Exame
No processo de avaliação do XII par craniano deve-se observar a língua em
posição estática dentro da boca e dinâmica, fora da cavidade bucal. Na primeira situação
deve-se atentar para atrofia e fasciculações (movimentos finos, tremulantes em
pequenos grupos de fibras musculares), e na segunda pesquisar assimetria, atrofia ou
desvio em relação à linha media durante os movimentos.
12 PESCOÇO
47
Próximo ao músculo esternocleidomastóideo há estruturas vitais que devem
ser identificadas: artéria carótida e veia jugular interna, as quais passam posteriormente
ao músculo. Já a veia jugular externa passa de maneira diagonal sobre o músculo.
Também é importante saber localizar as estruturas da linha média, como o
osso hióide, estrutura móvel que localiza-se logo abaixo da mandíbula; cartilagem
tireóide, identificada pelo proeminência laríngea; cartilagem cricóide, logo abaixo da
tireóide; anéis da traquéia; glândula tireóide. O istmo da glândula tireóide cruza a
traquéia e encontra-se abaixo da cartilagem cricóide. Os lobos laterais da tireóide
encontram-se curvados em direção posterior, abrangendo os lados da traquéia e do
esôfago. As mulheres possuem uma glândula tireóide maior e mais palpável se
comparada à dos homens.
Os linfonodos podem ser classificados de diversas maneiras, como a
mostrada no desenho abaixo. A cadeia cervical profunda está localizada atrás do
esternocleidomastóideo, o que a torna difícil de palpar, exceto seus linfonodos
localizados no extremo da cadeia (tonsilar e supraclavicular). O linfonodo
submandibular está localizado de maneira superficial à glândula submandibular, e dela
deve ser diferenciado: os linfonodos normais são redondos ou ovóides, com
consistência macia e tamanho menor do que a gândula; já essa é grande e possui
lóbulos, tendo uma superfície levemente irregular.
48
A frequência de linfonodos cervicais palpáveis diminui com a idade; em
contraste com os linfonodos, as glândulas submandibulares tornam-se mais fáceis de
palpar em indivíduos idosos.
12.2.1 Linfonodos
49
linfonodos supraclaviculares palpando o ângulo entre a clavícula e o
esternocleidomastóideo. Se os linfonodos palpados estão aumentados ou são dolorosos à
palpação, deve-se reexaminar as regiões para as quais eles drenam e distinguir entre
linfonodomegalia regional ou generalizada. No caso de dúvida se o nódulo palpado é
realmente um linfonodo ou outra estrutura, como músculo, deve-se empurrar o nódulo
para cima e para baixo e para os lados (já que não é possível mover um músculo).
12.2.2 Traquéia
12.2.3 Tireóide
50
O par craniano XI – espinal acessório – possui atividade motora, atuando
sobre os músculos esternocleidomastóideo e porção superior do trapézio. Dessa forma,
o NC XI é responsável pelos movimentos do pescoço e dos ombros.
13 TÓRAX
O exame do tórax deve ser feito de forma ordenada. Inicia-se pela inspeção,
seguida pela palpação, percussão e finaliza-se com a ausculta.Um lado sempre deve ser
comparado com o outro. A região posterior do tórax e dos pulmões deve ser examinada
com o paciente sentado. Já a região anterior pode ser analisada com o paciente sentado
ou em decúbito dorsal, posição esta que facilita a ausculta de sibilos.
13.2.1 Inspeção
51
Posicione-se na linha média por trás do paciente. Observe o formato do tórax
e como se movimenta, incluindo deformidades ou assimetrias torácicas, retração
anormal dos espaços intercostais durante a inspiração, mais evidentes nos espaços
intercostais inferiores (tiragem).Muitas vezes, está associada a uma retração
13.2.2 Palpação
52
d. Avaliação do frêmito tátil, que consiste nas vibrações palpáveis, transmitidas da
caixa torácica para a árvore broncopulmonar, quando o paciente fala. Peça ao
paciente que repita as palavras “trinta e três” ou “um-um-um”. Se o frêmito for
débil, solicite ao paciente que fale mais alto ou com uma voz mais grave.
Regiões simétricas dos pulmões devem ser palpadas e comparadas. Para isso,
utilizar a parte óssea da palma das mãos e dos dedos, ou a superfície ulnar da sua mão.
Utilizar a sensibilidade vibratória dos ossos da mão, para detectar o frêmito. Apenas
uma das mãos deve ser utilizada, até se familiarizar com a percepção do frêmito.
Identificar e localizar regiões que apresentem aumento, redução ou ausência
do frêmito. Tipicamente, o frêmito é mais acentuado na região interescapular do que nos
campos pulmonares inferiores e, com freqüência, é mais proeminente do lado direito do
que do esquerdo. Abaixo do diafragma, o frêmito desaparece.
13.3.1 Inspeção
53
Observar o formato do tórax e a maneira como se desloca. Atenção para
deformidades ou assimetrias, retração anormal dos espaços intercostais inferiores
durante a inspiração, interrupções ou dificuldades locais na movimentação respiratória.
13.3.2 Palpação
54
b. com o dedo médio da mão direita, parcialmente fletido, relaxado e suspenso,
golpeie o dedo que está sobre o tórax com um movimento rápido e seco, porém
relaxado (utilizando a ponta do dedo e não a polpa);
c. o dedo que golpeia deve ficar quase em ângulo reto com o dedo a ser golpeado;
d. afaste rapidamente o dedo que golpeia para não abafar os sons que foram
criados.
A percussão do tórax exige uma técnica mais firme devido à espessura de
sua parede. Para isso, aplique mais pressão com o dedo que está parado, ao invés de
aplicar mais força ao golpe. Ao comparar duas regiões use a mesma técnica em ambas
as áreas e percuta duas vezes cada local. Procure percutir os espaços intercostais e
sempre omita as regiões escapulares.
Na região anterior do tórax, o coração normalmente produz uma região de
macicez do 3º ao 5º espaço intercostal. Percuta o pulmão esquerdo lateralmente a essa
área. Nas mulheres, afaste a mama ou peça à paciente que o faça. Na linha
hemiclavicular direita identifique a macicez hepática na sua borda superior. Do lado
esquerdo, a percussão no sentido caudal é substituída pelo timpanismo da região
gástrica. Os pulmões normais são claros e atimpânicos, o que denota presença de ar,
mas é importante conhecer os sons produzidos nas patologias.
O som torna-se maciço quando há liquido ou tecido sólido abaixo do local
que se percute. Isso ocorre na pneumonia lobar e acúmulos pleurais de líquidos serosos
(derrame pleural), sangue (hemotórax), pus (empiema), tecido fibroso ou tumor. A
hipersonoridade generalizada pode ocorrer no enfisema e na asma; quando unilateral
pode indicar um grande pneumotórax. Um nível de atimpanismo elevado (diafragma
elevado) pode sugerir derrame pleural. Para estimar a extensão da excursão
diafragmática determine a distância entre os níveis de macicez na expiração e inspiração
completas (no limite entre tórax e abdome). Esta extensão é de 5 a 6 cm, normalmente.
55
13.3.5 Ruídos respiratórios
56
geral são múltiplos e disseminados por todo o tórax quando provocados por
enfermidades que comprometem toda a árvore brônquica (como na asma e bronquite).
Os roncos têm a mesma origem dos sibilos e ocorrem quando há
estreitamento dos dutos, seja por espasmo ou edema de parede ou presença de secreção
aderida a ela, como ocorre na asma brônquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e
obstruções localizadas. Aparecem em todo o ciclo respiratório mas predominam na
expiração.
14 MAMA FEMININA
57
Na pele, identifica-se a aréola, área circular pigmentada que contém
diminutos nódulos (nódulos de Morgagni) que correspondem às glândulas sebáceas, e a
papila, proeminência no centro da aréola na qual se abrem os ductos lactíferos. A
estimulação tátil desta área, inclusive durante o exame físico, desencadeia um reflexo
normal que deixa a papila mais ereta, e a aréola mais retraída, o que não deve ser
confundido como um sinal de alteração.
A glândula mamária é uma estrutura túbero-acinosa que contém entre 15 e
20 lobos. De cada lobo emerge um ducto lactífero que se abre no ápice da papila. A
mama possui três componentes principais: o tecido glandular, que produz leite após o
parto; o tecido fibroso, que sustenta o tecido glandular; e a gordura, que circunda mama,
principalmente nas áreas mais superficiais.(fig 1)
Figura 1
58
começa a se desenvolver, sob a influência dos estrogênios. Na gravidez, as mamas
aumentam de volume e ficam túrgidas, e após a menopausa, ocorre a involução de todos
os seus tecidos, exceto do tecido adiposo.
Para a descrição clínica, as mamas são divididas em quatro quadrantes
(quadrantes superior externo, superior interno, inferior externo e inferior interno), além
do processo axilar. Outra forma de localizar alterações encontradas é fazendo referência
às horas do relógio e à distância em centímetros do achado à aréola.(fig 3)
Figura 2 Figura 3
59
Para a inspeção dinâmica, pede-se que a paciente eleve os braços à cima da
cabeça e pressione as mãos contra as asas dos ossos ilíacos, contraindo assim os
músculos peitorais. Em caso de mamas muito volumosas, pode também ser útil pedir
para que a paciente fique em posição inclinada para frente.(Fig 4) Tais manobras tornam
mais evidentes retrações, assimetrias, abaulamentos e desvios de papila. A contração
dos músculos peitorais permite avaliar a mobilidade das mamas, que pode estar
diminuída ou mesmo imóvel em caso de neoplasias, indicando fixação parcial ou total
aos planos profundos.
Figura 4
60
Figura 5 Figura 6
Por fim, realiza-se o exame da axila, com palpação dos linfonodos axilares e
supraclaviculares, o que pode ser realizado com a paciente deitada, mas
preferencialmente deve ser feito com a paciente sentada, de frente para o examinador.
Inicia-se com uma inspeção, na qual podem ser evidenciadas erupções provocadas por
desodorantes ou material de depilação, infecções das glândulas sudoríparas
(hidroadenite), ou pigmentação anormal, como a acanthosis nigrans, sugestiva de
malignidade de órgãos internos. A palpação deve ser feita com a mão espalmada, com a
mão direita examinando o lado esquerdo da paciente e vice versa, enquanto o braço da
paciente repousa sobre a outra mão do examinador. Palpa-se pressionando os dedos
contra a parede torácica, deslizando a mão pelo oco axilar e suas proximidades.(Fig 7)
As fossas supraclaviculares são palpadas com as pontas dos dedos. Encontrando-se
linfonodos, deve-se analisar a localização, o número, diâmetro, consistência e eventual
fixação. Linfonodos axilares aumentados indicam patologias de mãos, braços e mamas,
ou linfadenopatias generalizadas.
Figura 7
15 MAMA MASCULINA
61
masculina pode ser mais breve, mas não menos importante. Inspeciona-se e palpa-se o
tecido mamário, a aréola e a papila à procura de nódulos e ulcerações. Em mamas
aparentemente aumentadas, deve-se fazer a distinção entre um aumento de gordura
típico da obesidade e um aumento glandular, em forma de disco e de aspecto firme,
denominado ginecomastia, que ocorre devido a alterações hormonais ou uso de
medicamentos. Diminuição da elasticidade da papila, nódulos irregulares e ulcerações
podem sugerir neoplasias.
16 PRECÓRDIO
17 ABDOME
62
IE. Inguinal Esquerda (Fossa Ilíaca Esquerda)
17.1 INSPEÇÃO
17.2 PALPAÇÃO
63
levemente ou fazendo certa compressão sobre a parede. A dor sentida na parede pode
originar-se aí mesmo ou ser irradiada de outro local (vísceras, retroperitônio, coluna
vertebral). A resistência da parede, em condições normais é de um músculo
descontraído. Quando a musculatura está contraída é importante diferenciar a contratura
voluntária da involuntária. Para cessar uma contração voluntária pode-se desviar a
atenção do paciente conversando com ele sobre outros assuntos, pedindo que ele respire
fundo e que flexione as pernas. Quando estes artifícios falham a palpação fica
prejudicada. É muito importante do ponto de vista semiológico reconhecer a contratura
involuntária, também chamada de defesa abdominal. A contratura involuntária obedece
a um reflexo visceromotor, cujo estímulo nasce no peritônio inflamado (peritonite). A
defesa pode ser localizada ou generalizada (“abdome em tábua”). Quando localizada, é
mais bem reconhecida comparando-se as regiões homólogas pela palpação combinada.
64
dura ou cística) e a sua sensibilidade (dolorosa ou não). A sensibilidade dolorosa é
provocada por condições que causam um estiramento da cápsula de Glisson.
O ceco pode ser palpado com facilidade na fossa ilíaca direita. A palpação
deve ser realizada pelo deslizamento da mão ao longo de uma linha que une a cicatriz
umbilical à espinha ilíaca ântero-superior. Ao alcançar a borda interna do ceco, percebe-
se uma súbita elevação. Ao atingir a espinha ilíaca ântero-superior, o examinador sem
retirar a mão do local, deve encurvar ligeiramente os seus dedos e repetir a manobra em
direção oposta, procurando deslocar o ceco para dentro com a finalidade de investigar o
seu grau de mobilidade. O exame pode ser difícil e pouco conclusivo em indivíduos
obesos ou que tenham paredes abdominais espessas.
65
O sigmóide é a parte do trato digestivo de mais fácil percepção durante a
palpação. É palpado no quadrante inferior esquerdo, é percebido como uma corda de
consistência firme e pouco móvel.
17.3 PERCUSSÃO
66
quando há um aumento na quantidade de ar nos segmentos do trato digestivo, como no
meteorismo, na obstrução intestinal, no pneumoperitônio. O som submaciço é percebido
quando há menor quantidade de ar, ou superposição de uma víscera maciça sobre uma
alça intestinal, como se observa nas áreas de projeção do fígado, baço e útero gravídico.
O som maciço aparece quando há ascite, tumores ou cistos contendo líquido.
O limite superior do fígado é determinado pela percussão. Com o paciente
deitado percute-se o hemitórax direito de cima pra baixo, acompanhando a linha
hemiclavicular direita até obter-se som submaciço. O encontro de submacicez marca a
presença do limite superior do fígado, que normalmente se localiza no 5° ou 6° espaço
intercostal direito. O limite inferior é determinado pela palpação. Normalmente, nos
adultos, a borda inferior do fígado não deve ultrapassar 1 cm do rebordo costal,
tomando-se como referência a linha hemiclavicular direita. Em crianças o limite normal
pode estar 2-3 cm do rebordo costal.
17.4 AUSCULTA
17.5.1 Ascite
67
parte média do abdome. Em seguida, deve-se colocar o paciente em decúbito
lateral direito e percutir todo o abdome; na presença de ascite, encontra-se
timpanismo no flanco esquerdo e macicez no flanco direito. A seguir, o paciente
adota o outro decúbito lateral, percute-se todo o abdome, e se de fato houver
ascite, o resultado da percussão será o contrário do obtido na etapa anterior. A
macicez móvel é explicada pela mobilização do líquido existente na cavidade
abdominal em conseqüência da mudança de posição. Na posição ortostática, o
sinal de piparote está presente no baixo ventre.
• Pesquisa de ascite de pequeno volume: menos de 500 ml de líquido, o
reconhecimento da ascite pode ser difícil. Deve-se fazer percussão por piparote
na região do baixo ventre com o paciente na posição de pé e com a bexiga vazia.
A ultra-sonografia abdominal é o método ideal para o diagnóstico da ascite de
pequeno volume.
68
Além de uma anamnese detalhada (época de aparecimento, presença de dor e
outros sintomas), é indispensável a análise da localização, dimensões, contorno,
consistência, mobilidade, presença de pulsações, relação com órgãos abdominais e
parede abdominal e as características da pele.
Na maior parte das vezes, as massas são reconhecidas pela palpação do
abdome, mas podem ser visíveis ou referidas pelo próprio paciente. Para o diagnóstico
pode ser necessário fazer toque retal e toque ginecológico. È freqüente também a
necessidade de métodos complementares (ultra-som, radiografia, tomografia,
endoscopia), cuja avaliação depende fundamentalmente de dados do exame clínico.
17.5.4 Peritonite
17.5.5 Icterícia
69
18 MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
18.1 INSPEÇÃO
18.2 PALPAÇÃO
70
18.2.1 Movimentação
71
manhã, fraqueza, fadiga, perda de peso e febre baixa; todos esses dados juntos, obtidos
pela anamnese e exame físico, sugerem um quadro de artrite reumatóide.
19 EXAME NEUROLÓGICO
19.1.1 Consciência
19.1.2 Atenção
72
em que tudo desperta a atenção do paciente, porém ele não consegue se concentrar
sobre um único ponto).
19.1.3 Cooperação
19.1.4 Orientação
19.1.5 Memória
73
podem ser avaliadas pela observação direta do paciente, ou pedindo ao paciente que
repita o que o médico disse.
Os distúrbios da linguagem são conhecidos como afasias. Existe a Afasia de
expressão (ou de Broca), em que o paciente apresenta uma fala não-fluente, restrita a
poucas sílabas ou palavras curtas sem verbos (fala telegráfica). Essa afasia é resultante
de lesão no lobo frontal do hemisfério cerebral esquerdo. Já na afasia de compreensão
(ou de Wernicke), resultante de lesão no lobo temporal esquerdo, o paciente parece não
compreender o que foi dito, com o discurso tendendo à prolixidade. As afasias
mais comumente são conseqüência de lesão direta ao SNC (Traumatismos
Crânioencefálicos, AVCs).
Existem ainda as dificuldades de articulação da fala (disartrias) ou na
vocalização (disfonias), em que o aparelho fonador está comprometido, mas as áreas do
córtex responsáveis pela linguagem preservadas.
19.1.7 Gnosias
19.1.8 Praxias
19.1.9 Julgamento
74
f. avaliar a adequação da resposta dada ao problema, considerando a
especificidade da situação e suas conseqüências.
Pode-se avaliar o raciocínio abstrato com testes que exijam cálculos e
associações e pela observação do paciente. O raciocínio abstrato poderá estar
comprometido nas lesões do córtex por traumas e AVCs ou na vigência de Retardo
Mental.
19.2.1 Tônus
19.2.2 Trofismo
75
Inspeção estática: Pesquisa-se o trofismo muscular. Determina-se se a
musculatura tem padrão normal (eutrófico), redução do tamanho ou do volume do
músculo (atrófico) ou músculos aumentados de volume (hipertróficos). Se houver
alterações musculares, deve-se determinar a localização, a extensão, a distribuição e a
intensidade.
Exemplos de alterações:
Vítimas de poliomielite apresentam sinais e sintomas de destruição neuronal
ao nível do corno anterior da medula, resultando em paralisias flácidas, arreflexias e
obviamente com sensibilidades normais. Quase sempre os déficits são assimétricos e
invariavelmente estáveis.
Miopatias diversas, maioria das quais genéticamente herdadas, costumam
cursar com atrofia muscular generosa, acometendo principalmente os músculos
proximais.
Polineuropatias periféricas estão frequentemente associadas com distúrbios
tróficos diversos; entretanto, o grau de atrofia será diminuto quando comparado àqueles
sofredores de doenças que afetem os neurônios motores inferiores. Diabetes mellitus e
alcoolismo crônico são suas principais causas.
Atrofia
19.2.3 Força
76
gravidade é eliminada
3 Músculo é capaz de se movimentar contra a 26-50
gravidade, porém não contra resistência
4 Músculo é capaz de se movimentar contra algum 51-75
grau de resistência
5 Força muscular normal 76-100
Técnica Utilizada:
Movimentação ativa: Inúmeras manobras foram descritas para testar a força
de grupos musculares e até de músculos específicos. Quando necessário, é importante
que se pesquise detalhadamente a força da musculatura envolvida na queixa do
paciente. Do contrário, manobras simples poderão nos dar uma avaliação imediata da
necessidade de aprofundar a investigação através de um exame mais completo. De
forma rotineira, músculos flexores e extensores dos braços, mãos, pernas e pés são
testados em poucos segundos, através de movimentos de “puxar” e “empurrar” contra a
mão do examinador. Grupos musculares maiores, como os da cintura escapular, podem
ser também testados da mesma forma. É importante comparar a força do paciente em
relação ao que se espera daquele grupamento muscular e não comparar a força em
relação à do examinador. Alterações da força muscular são geralmente descritas como
paresias.
Exemplos de Alterações
Pacientes que sofreram AVC podem apresentar hemiparesias em membros
contralateral ao hemisfério cerebral afetado, dependendo da extensão do dano. Pacientes
vítimas de trauma com lesão da medula espinhal podem ter paraplegia ou tetraplegia,
dependendo do nível em que a lesão ocorreu.
19.2.4 Coordenação
77
vez; inclinar discretamente o joelho, primeiro de uma perna e depois da outra; e
levantar-se da posição sentada sem os braços e suba numa escada de três
degraus. A marcha sem coordenação, cambaleante e instável é denominada
atáxica.
19.2.5 Reflexos
20.1.1.1 Superficiais
78
tremores de repouso diminuem ou desaparecem durante movimentos
voluntários, por exemplo, o tremor do parkinsonismo. Os tremores posturais
aparecem quando a parte afetada é mantida numa mesma postura, por exemplo,
ansiedade, hipotireoidismo, cansaço e tremor essencial benigno. Por fim, os
tremores de intenção estão ausentes em repouso, surgem com atividade e
costumam piorar quando o alvo fica próximo, por exemplo, na esclerose
múltipla.
b. Tiques: São movimentos breves, repetitivos, estereotipados e coordenados, que
ocorrem em intervalos regulares. Por exemplo, piscadelas, caretas e o ato de
encolher os ombros de forma repetitiva. As causas incluem a síndrome de
Tourette e medicamentos como a fenotiazina e as anfetaminas.
c. Coréia: São movimentos breves, rápidos, bruscos, irregulares e imprevisíveis.
Ocorrem em repouso ou interrompem movimentos coordenados normais. Ao
contrário dos tiques, dificilmente se repetem. Causas: Coréia de Sydenham e
doença de Huntington.
d. Atetose: São movimentos mais lentos e contorcivos que os movimentos
coreiformes, além de apresentarem maior amplitude. Associa-se com freqüência
à espasticidade, por exemplo, na paralisia cerebral.
e. Distonia: São movimentos similares aos atetóides, mas envolvendo porções mais
amplas do corpo, inclusive tronco. Podem resultar em posturas grotescas e
distorcidas. São exemplos a distonia de torção primária, torcicolo espasmódico e
uso de medicamentos como fenotiazinas.
79
FIGURAS
Não existem manobras especificas para avaliar as disbasias, devendo ser
feita a atenta observação da marcha do paciente. Entretanto, o equilíbrio estático pode
ser avaliado pela Prova de Romberg, em que pede-se para o paciente ficar parado de pé
com os pés juntos, olhando para frente e, em seguida, pede-se para que feche os olhos.
Avalia-se a existência de tendência à queda, para qual ou quais lado(s) e sua relação
com a visão (olhos abertos ou fechados). As causas de provas de Romberg positivas são
lesão das vias de sensibilidade proprioceptiva, alterações do aparelho vestibular,
neurolues (ou neurosífilis).
→ PROVA DE ROMBERG NEGATIVA: nada se observa, apenas algumas
oscilações do corpo.
→ PROVA DE ROMBERG POSITIVA: paciente apresenta tendência à
queda; no Romberg vestibular, a tendência à queda é sempre para o
mesmo lado (lado do labirinto hipofuncionante), no cordonal
(neurosífilis) é em qualquer direção, se for logo após interromper a visão
indica lesão das vias de sensibilidade proprioceptiva. O Romberg
vestibular pode sensibilizar-se através de mudanças de posição da
cabeça, o que modificará as informações dos canais semicirculares.
19.3 SENSIBILIDADE
80
Quadro 19.3.1: Divisão fisiológica da função
sensitiva. A divisão apresentada é didática.
A sensibilidade dos sentidos, objetiva especial, deve ser testada junto com os
respectivos pares cranianos. Já a sensibilidade objetiva geral requer propedêutica
especializada e técnica individualizada. Antes de se iniciar o exame é importante ter em
mente algumas características fisiológicas que seguem:
a. Fibras mais calibrosas e profundas, em geral, transmitem impressões de
modificações posturais, vibração, e tátil epicrítica ou discriminativa
b. Fibras mais finas e superficiais, em geral, transmitem impressões de tátil
grosseiro ou protopático, de pressão, dor, temperatura.
81
colaboração com o exame. Assim, deve-se com o algodão ou o pincel, tocar levemente a
pele do paciente, perguntando-se em seguida:
a. Está sentindo alguma coisa?
b. O que o Sr./Sra. está sentindo?
c. Em que parte do corpo o Sr./Sra. está sentindo?
Respondidas estas perguntas, retira-se o estímulo (algodão/pincel) e
novamente se inquere-se as 3 perguntas acima e compara-se os estímulos em áreas
homólogas contra-laterais e segmentos mais distais ou proximais da mesma região. O
exame normal apresentará o paciente discriminando corretamente o local do estímulo,
sua presença ou ausência, sentindo-o igualmente nas áreas homólogas e não o referindo
em outra posição do corpo. As alterações podem ser de 3 níveis e devem ser assim
descritas no relatório médico: anestesia (ausência da sensibilidade), hipoestesia
(diminuição da sensibilidade) e hiperestesia (aumento da sensibilidade).
A sensibilidade térmica deve ser pesquisada, quando possível, fazendo uso
de 2 tubos de ensaio lacrados, um com água gelada e outro com água na temperatura um
pouco acima da corporal, aproximadamente 45ºC. Procede-se o exame exatamente
como a avaliação da sensibilidade tátil, mas ao invés do algodão, toca-se a pele do
paciente em determinada região com tubos de ensaio e pergunta-se as mesmas questões
acima. O exame normal envolve perfeito reconhecimento por parte do paciente da
presença ou ausência do tubo, qual é quente e qual é frio, sem discrepâncias na
sensibilidade em áreas homólogas e sem referimento de diferentes temperaturas em
outras áreas do corpo fora da que recebera o estimulo. As alterações são as mesmas da
sensibilidade tátil: anestesia, hipoestesia e hiperestesia.
O exame de sensibilidade dolorosa é proscrito na maioria dos casos
atualmente, já que não há evidências suficientes da sua validade diagnóstica quando já
foi realizado o exame de sensibilidade superficial tátil e térmica. Em situações especiais,
de algumas doenças em estágio avançado, o exame de sensibilidade dolorosa pode ser
feito, usando-se um estilete de fio rombo. Não se deve fazer uso de instrumentos que
possam machucar ou lesionar o paciente. O exame prossegue igual ao exame de
sensibilidade tátil com o algodão, apenas substituindo-se o algodão pelo estilete. O
exame normal e as alterações também seguem o padrão já apresentado na sensibilidade
tátil.
Os locais de exame de sensibilidade superficial fica a critério do médico o
local de exame de sensibilidade superficial, mas algumas regiões têm preferência:
a. Face (terço superior, médio e inferior);
b. Membros superiores (antebraço e dorso da mão);
c. Membros inferiores (perna e dorso do pé).
82
O exame cinético-postural é pesquisado em qualquer extremidade do corpo,
podendo-se testar desde segmentos mais específicos como os dedos, como mais
abrangentes como o membro superior inteiro. O exame mais simples envolve o hálux, o
polegar, o pé e a mão. Para se examinar a sensibilidade postural, desloca-se suavemente
o segmento do corpo em várias direções, fixando-o em uma determinada posição para
que o paciente reconheça essa posição. A confiabilidade semiológica e os erros de
interpretação por parte do paciente, dependem do médico, o qual deve mostrar antes de
começar o exame qual a resposta que cabe a cada uma das posições testadas e
perguntadas durante o exame. O normal é que o paciente reconheça em qual posição o
segmento está e o exame anormal deve ser descrito como “abolição de senso-posição ou
sensocepção postural ou ainda sensibilidade cinético-postural”
Prova de Brudzinski
83
Com o paciente em decúbito dorsal e membros estendidos, o examinador
flete um dos membros inferiores, estendido. Se o paciente sentir dor na face posterior do
membro examinado a prova será positiva.
Prova de Lasègue
Prova de Kernig
19.4.5 Meningite
84
tonsilas e é seguida por septicemia (presença do microrganismo no sangue), a qual
atinge as meninges do cérebro e a região superior da medula.
Incialmente, os sintomas resultam da infecção e mais tardiamente do
aumento na pressão intracraniana. Abaixo estão relacionados os principais sintomas da
meningite meningocócica:
→ Dor de cabeça alta;
→ Febres e vômitos;
→ Cefaléia, irritabilidade, confusão, delírio e convulsões;
→ Rigidez da nuca, ombro ou das costas;
→ Aparecimento de petéquias (geralmente nas pernas), podendo evoluir até
grandes lesões equimóticas ou purpúricas;
→ Resistência à flexão do pescoço.
20 GENITÁLIA FEMININA
São estruturas alongadas sob a forma de duas pregas cutâneas. Nos lábios
maiores há a rima do pudendo, que é uma fenda delimitada por essas pregas.
Apresentam-se cobertos por pêlos e com bastante pigmentação após a puberdade. As
faces internas dos lábios maiores são lisas e sem pêlos.
85
As glândulas vestibulares maiores são em número de duas, dispostas
profundamente, abrindo seus ductos nas proximidades do vestíbulo da vagina. Essas
glândulas secretam um muco durante a relação sexual que tem por função lubrificar a
porção inferior da vagina. São também conhecidas como glândulas de Bartholin.
Figura 1. Vulva
86
20.1.1.1 Vagina
20.1.1.2 Útero
O útero apresenta a forma de pêra invertida, mas pode ter sua forma variada,
assim como o tamanho, posição e a estrutura, é subdividido em:
− Fundo: região acima dos óstios das tubas uterinas;
− Corpo: região que se comunica de cada lado com as tubas
uterinas através dos óstios das tubas uterinas;
− Istmo: região estreita e curta, inferior ao corpo do útero;
− Cérvix ou colo do útero: região que faz projeção na vagina
comunicando-se com ela através do óstio externo do útero.
O útero também apresenta três camadas:
→ Endométrio ou interna: sofre modificações com a fase do ciclo
menstrual para preparar-se para a nidação.
→ Miométrio ou média: camada constituída por fibras musculares
lisas; é também a camada mais espessa, sendo responsável pelas
contrações (devido ao músculo liso);
→ Perimétrio ou externa: constituída pelo peritônio, envolve
externamente o útero.
20.1.1.4 Ovários
87
sua vez controlam o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e atuam sobre
o útero nos mecanismos de implantação do óvulo fecundado e início do
desenvolvimento do embrião. Os ovários fixam-se pelo mesovário à face posterior do
ligamento largo do útero, porém, esses órgãos não são revestidos pelo peritônio. São
órgãos que, antes da primeira ovulação (expulsão do óvulo pela superfície do ovário),
apresentam-se lisos e rosados, mas após isso, tornam-se branco-acinzentados e rugosos;
isso ocorre decorrente das cicatrizes deixadas pelas consecutivas ovulações. Os ovários
também tendem a diminuir de tamanho na fase senil.
88
Figura 3. Posição de litotomia.
89
Figura 5. Colocação do espéculo.
90
Figura 8. Colo uterino.
91
posição, forma, consistência, regularidade, mobilidade e sensibilidade. Palpe os fórnices
vaginais.
Na palpação do útero, posicione sua outra mão no abdome da paciente, entre
o umbigo e a sínfise púbica. Enquanto eleva o colo com uma mão, palpe o útero com a
outra, observando o tamanho, forma, consistência, mobilidade, sensibilidade e presença
de massas (Fig. 10).
21 GENITÁLIA MASCULINA
92
21.1.1 Órgãos Genitais Externos
20.1.1.1 Pênis
20.1.1.2 Escroto
20.1.1.3 Testículos
93
testículos) e formam os lóbulos epididimários. Apresentam como principais funções
secretar hormônios esteróides e produzir espermatozóides.
20.1.1.4 Epidídimos
20.1.1.1 Próstata
94
São responsáveis pela secreção de um líquido albuminoso e alcalino capaz
de ativar os movimentos dos espermatozóides e protegê-los contra a acidez do meio
vaginal, durante algum tempo após o coito.
O exame da genitália masculina deve ser precedida por uma avaliação geral
do corpo, incluindo sempre a inspeção e palpação das regiões inguinais, onde se
encontram os linfonodos que drenam os vasos linfáticos das redes pélvica e perineal. O
exame dos genitais externos deverá ser realizado através da inspeção e palpação, com o
paciente em decúbito dorsal ou de pé; e o exame dos órgãos internos por meio do toque
retal.
95
21.2.2 Exame da Bolsa Escrotal
96
21.2.4 Exame dos Epidídimos
97
Antes do exame, o paciente deverá esvaziar a bexiga o máximo que puder; se
possível, o médico deverá acompanhá-lo para observar o jato urinário. Logo em
seguida, palpa-se e percute-se a bexiga para verificar se existe urina residual aumentada.
Além disso, é necessário inspecionar cuidadosamente a região anoperineal,
examinando-se a pele em volta do ânus em busca de sinais inflamatórios, alterações
provocadas pelo ato de coçar, fissuras, pertuitos fistulosos, condilomas e abscessos. A
inspeção do orifício anal pode revelar a presença de mamilos hemorroidários.
Antes de proceder ao toque retal, o paciente deverá ser informado sobre o
que se vai fazer (incluso quanto à possibilidade de, durante o exame, sentir a sensação
de estar evacuando). O médico, então, posiciona-se à sua esquerda e pede para que ele
relaxe o máximo que puder. Expõe-se o ânus com o dedo indicador e polegar da mão
esquerda, coloca-se a polpa do indicador direito sobre a margem anal e faz-se uma
compressão continuada e firme para baixo, com o intuito de relaxar o esfíncter externo.
Em seguida, introduz-se o dedo, lenta e suavemente, por meio de movimentos
rotatórios, e observa-se o tônus esfincteriano anal.
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Dentre as afecções que podem ser diagnosticas pelo toque retal, destacam-se:
fissura anal, fístula anorretal, hemorróidas internas, relaxamento esfincteriano
(associado à senilidade, tabes dorsalis e lesões medulares), estenoses retais (congênita,
linfogranulomatosa, inguinal ou senil), abscesso anorretal, pólipos, neoplasias benignas
e malignas, etc.
21.3.1 Fimose
99
21.3.4 Criptorquidia
100
BIBLIOGRAFIA
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