RECUPERAREA CARDIOVASCULARĂ

Introducere

• Bolile cardiovasculare

– principala cauză de deces în toate grupele de vârstă ale populaţiei active în SUA şi Europa

– în România > 70% din decese sunt datorate afecţiunilor coronariene

– sunt o cauză importantă de invaliditate şi contribuie în mod substanţial la creşterea costurilor

din sistemul sanitar

– urmare a procesului de ateroscleroză (avansată de obicei în momentul apariţiei simptomelor)

– decesul prin BCV survine de multe ori subit, înainte de asigurarea accesului la asistenţă
medicală, astfel încât multe intervenţii terapeutice sunt inaplicabile sau paleative.

• Un loc central se acordă factorilor de prevenţie, încetinindu–se astfel procesul aterosclerotic

• Ȋn 1987, în Anglia s–a lansat oficial un program „LOOK AFTER YOUR HEART“ pentru a
sensibiliza opinia publică asupra „impresionantei creşteri a cardiopatiei coronariene“

• De ce se întâmplă acest lucru? Pentru că omul modern a devenit:

– sedentar

– cu o alimentaţie modificată (bogată în glucide rafinate şi în lipide)

– cu o solicitare psiho–emoţională complexă

– cu unele deprinderi dăunatoare (fumat, alcool, consum de băuturi energizante)

Definiţie

• Recuperarea cardiovasculară

– ansamblul activităţilor necesare pentru influenţarea procesului evolutiv al bolii şi pentru a

asigura bolnavilor cea mai bună condiţie posibilă, fizică, mentală şi socială, încât ei să poată,
prin propriile eforturi, să–şi menţină sau să–şi reia un loc cât mai normal posibil în societate
(definiţia OMS)

• Recuperarea cardiovasculară conform US Public Health Service = program comprehensiv

pe termen lung ce include:

– amelioararea performanţei fizice

– prescrierea de program kinetoterapeutic (antrenamentul fizic)

– corectarea factorilor de risc

– depistarea pacienţilor cu risc major

– educaţie şi consiliere (reinserţia socio–profesională)

1
 – G. Gullickson: medicina recuperatorie este folosirea tuturor modelelor de diagnostic şi
tratament care să refacă funcţionalitatea individuală cât mai aproape de normal posibil.

Recuperare = a da calitate vieţii nu doar a prelungi viaţa!

• contează cum trăieşti nu doar cât

• model funcţional

Obiective

• Pe termen scurt:

– „recondiţionarea“ pacientului pentru a–şi relua activităţile uzuale

– limitarea efectelor

– reducerea riscului de moarte subită sau reinfarct

– controlul simptomelor bolii

• Pe termen lung:

– identificarea şi tratamentul factorilor de risc

– stabilizarea plăcii de aterom

– creşterea statusului psihologic al bolnavului

• Profilaxia bolilor este structurată pe 3 niveluri:

– profilaxie primară: de prevenire a decompensării organismului în anumite situaţii

previzibile

– profilaxie secundară: prevenirea apariţiei unei recidive a bolii de bază

– profilaxie terţiară: în cazul existenţei unui deficit permanent se combate agravarea

acestuia şi se încearcă menţinerea sa la un nivel cât mai acceptabil, prevenindu–se
efectul negativ al acestuia asupra altor sisteme şi organe sau funcţii ale organismului

Istoric

• până în 1950 recuperarea cardiovasculară cuprindea doar îngijirile acordate în scopul

reintegrării profesionale;

• în 1951, Levine şi Lown indicau mobilizarea precoce în infarctul miocardic, ulterior

controversată;

• în 1967, la Noordwijk aan Zee, Copenhaga, se pun bazele ştiinţifice ale reabilitării
cardiovasculare, descriindu–se modalităţile practice de lucru;

• au fost adoptate noi metode de îngrijire ale bolnavilor, subliniindu–se necesitatea lucrului în
echipă;

2
 • se dezvoltă conceptul de factor de risc cardiovascular şi se stabilesc primele programe de
reabilitare cardiacă;

• în 1968 reputaţii fiziologi finlandezi G. Grimby şi B. Ekblom demonstrează efectele

cardiovasculare, circulatorii şi metabolice ale antrenamentului fizic;

• în 1970 E. Varnauskas demonstrează faptul că la coronarianul supus antrenamentului fizic,

creşterea capacităţii aerobe este consecinţa intensificării activităţii enzimatice oxidative
celulare;

• după 1970 s–a extins numărul UTIC cu monitorizare permanentă electrocardiografică;

• descoperirea medicaţiei antianginoase, dezvoltarea ecocardiografiei, coronarografiei, aplicarea

pe scară largă a trombolizei, intervenţiile de revascularizaţie împreună cu programele de
recuperare au condus la scăderea mortalităţii prin boli cardiovasculare, diminuarea frecvenţei
recidivelor şi la creşterea calităţii vieţii;

• în ţara noastră distinşi medici (Prof. dr. Roman Vlaicu, Prof. dr. Nour Olinic, Prof. dr.
Dumitru Zdrenghea, Prof. dr. Ioan Branea) au contribuit la dezvoltarea reabilitării
coronarienilor;

BFKT Û este o specialitate predominant terapeutică, DAR cu metode proprii de diagnostic.

Dezvoltarea BFKT şi a Recuperării datorită:

• progreselor formidabile ale tehnicii moderne

• creşterea predominanţei îmbolnăvirilor cronice

• creşterea alarmantă a bolilor, aşa–zise de „civilizaţie”

• creşterea procentuală a populaţiei vârstnice

• frecvenţa în creştere a patologiei dezvoltate posttraumatic (traumatisme survenite ca urmare a

diverselor tulburări de ritm sau de conducere, insuficienţei circulatorii cerebrale, stărilor
lipotimice, post AVC)

• intoleranţă şi reacţii adverse la diverse medicamente

Indicaţiile recuperării cardiovasculare

• Clasa I:

– indicaţii certe care s-au dovedit prin argumente ştiinţifice sau prin „evidence based medicine“
ca eficiente

• Clasa II:

– indicaţii posibile, a căror eficienţă este probabilă, dar controversată încă

• Clasa III:

– contraindicaţii ale recuperării

3
 • 1. Cardiopatia ischemică

– afecţiunea în care recuperarea fizică a fost pentru prima dată aplicată

– rămâne în continuare indicaţia principală a recuperării fizice

– rezultatele obţinute sunt maxime

– este cert dovedită eficienţa recuperării în îmbunătăţirea calităţii vieţii şi diminuarea

mortalităţii

Clasa I

– bolnavii post infarct miocardic acut;

• toţi bolnavii cu IMA necomplicat vor fi incluşi în programe de recuperare

• la bolnavii cu IMA complicat indicaţiile şi momentul iniţierii recuperării vor fi adaptate la caz

Clasa I

– după chirurgia coronariană, la aproximativ 3–6 săptămâni postoperator (după consolidarea

plăgii)

– angina pectorală de effort (la pacienţii cu capacitate de efort redusă sau factori de risc asociaţi
nemodificabili prin antrenament fizic)

Clasa II

– ischemia miocardică silenţioasă (antrenamentul fizic reduce sarcina totală)

– angorul stabil de efort cu prag anginos înalt

– angorul vasospastic (numai în prezenţa factorilor de risc)

– după PTCA la bolnavii fără IMA în antecedente

• 2. Cardiopatii valvulare

Clasa I

– postoperator

Clasa II

– recuperarea bolnavilor valvulari neoperaţi cu factori de risc (obezitate, insuficienţă

respiratorie), anterior intervenţiei chirurgicale

– pacienţii valvulari cu indicaţie operatorie care refuză sau nu pot efectua intervenţia
chirurgicală (recuperarea se indică în scopul menţinerii unei capacităţi de efort rezonabile)

– bolnavi valvulari neoperaţi fără indicaţie operatorie pentru a–şi creşte capacitatea de efort

• 3. Cardiopatiile congenitale

Clasa II

4
 – pacienţii cu DSA, DSV, PCA anterior intervenţiei chirurgicale (programele de recuperare vor
fi de scurtă durată şi intense)

– bolnavi cu intervenţii paliative (pentru a evita atrofia musculară generalizată)

• 4. Hipertensiunea arterială

Clasa II

– activitatea fizică uşoară ameliorează depresia, anxietatea şi redă optimismul

• 5. Insuficienţa cardiacă cronică

Clasa I

– pacienţii cu IC clasa II şi III NYHA cu diminuarea funcţiei sistolice a VS

Clasa II

– pacienţii cu IC clasa IV NYHA pentru exerciţii respiratorii în vederea evitării invalidităţii

– pacienţii cu indicaţie de transpalnt cardiac

• 6. Posttransplant cardiac

Clasa I

– de obicei se temporizeaza o perioadă de aproximativ 3 luni de la intervenţia chirurgicală,

perioadă în acre apar majoriatea complicaţiilor infecţioase sau de tip rejet

• 7. Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare

Clasa I

– pacienţii în stadiile II şi III

• durata va fi de aproximativ 6–12 săptămâni (gimnastică vasculară, exerciţii de mers)

• obiectiv: creşterea substanţială a perimetrului de mers

– pacienţi după chirurgia de revascularizare a arteriopatiilor

Clasa II

– după angioplastia periferică

Contraindicaţiile recuperării cardiovasculare

• Angorul instabil

• Insuficienţa cardiacă congestivă

• Aritmiile ventriculare severe

• Cardiomiopatiile obstructive

5
 • HTA necontrolată terapeutic

• Hipertensiunea pulmonară

• Tromboza intracavitară voluminoasă

• Revărsat pericardic moderat sau mare

• Antecedente recente de embolie pulmonară sau tromboflebită

• Stenoza aortică severă sau simptomatică

• Stenoza mitrală strânsă

• Afecţiunile inflamatorii sau infecţioase evolutive

• DZ dezechilibrat / decompensat şi multiplu complicat

• Handicapurile motorii care nu permit sau interzic practicarea efortului fizic

Corectarea factorilor de risc coronarian

• sistarea obligatorie a fumatului

• tratarea HTA şi a DZ (valori cât mai aproape de normal ale glicemiei)

• ameliorarea dezechilibrelor lipidice (evitarea alimentelor bogate în colesterol: smântână, ouă,

unt, viscere)

• scădere ponderală

• sistarea consumului de etanol

• schimbarea locului de muncă dacă acesta presupune stress sau efort fizic excesiv

• la femeile cu risc cardiovascular înalt, interzicerea consumului de contraceptive orale

STRUCTURA UNUI PROGRAM DE RECUPERARE CARDIOVASCULARĂ

Organizarea unităţilor de recuperare cardiovasculară

• Sunt organizate la patru niveluri:

– servicii de recuperare = unitatea de bază

– compartimente de recuperare

– secţii de recuperare

– centre de recuperare

• Obligatoriu: unităţile de recuperare trebuie să dispună de câteva paturi unde se pot acorda
îngijiri de terapie intensivă sau să fie situate în imediata apropiere a unei secţii de terapie
intensivă coronarieni

Serviciul de recuperare

6
Laborator de testare – evaluare

• poate fi al unităţii de cardiologie cu care serviciul de recuperare este în asociere

• bicicletă cicloergometrică ± covor rulant

• electrocardiograf

• defibrilator

• ergospirometru

• trusă de urgenţă pentru reanimare

Sală de antrenament

Secretariat, Sală de aşteptare

Grup sanitar, vestiare

Personal

• medic

• BFKT

• psiholog, asistente medicale

Compartimentul de recuperare

n plus faţă de serviciul de recuperare, necesită:

• ecograf

• 10–25 de paturi

Secţia de recuperare

• organizare identică cu a compartimentului de recuperare, dar cu 25–50 de paturi

• la laboratorul de testare, opţional:

– ecograf Doppler

– holter

Centrul de recuperare

Organizare identică cu a secţiei de recuperare cu următoarele modificări:

• opţional, mai multe secţii de recuperare

• laborator de testare dotat şi cu:

– covor rulant

– telemetrie ECG

7
 – Holter

– ergospirometru pentru respiraţie în circuit închis

– Doppler color

– laborator de lipidologie

– 2 săli de antrenament

– recuperare fizică faza I

– recuperare fizică faza II şi III

• are şi atribuţii didactice şi metodologice

Obiectivele programului de recuperare

• reintegrare familială, socială şi profesională a pacienţiilor;

• combaterea durerii;

Pentru elaborarea programului recuperator:

Þ stabilire dg. funcţional + bilanţ al funcţiilor majore ale organismului Þ muncă de ECHIPĂ Þ
specialistul în recuperare şi BFKT, medicul cardiolog, medicul de familie, nutriţionistul, psihologul,
specialistul în terapie ocupaţională, logopedul, asistentă socială şi asistentă medicală

PROCESUL DE RECUPERARE

recuperare medicală

(funcţională)

– etapa precoce

– poate începe odată cu debutul bolii

– trat. chirurgical, medicamentos, proceduri fizicale

– în convalescenţă procedurile fizicale au rol tot mai mare

– ideal: la sfârşitul etapei pacientul îşi reia activitatea

recuperare socio-profesională:

– reorientarea spre o nouă profesiune SAU vechea activitate cu anumite restricţii

– necesară colaborarea interdisciplinară

– prin agenţi fizici, terapia ocupaţională, psihoterapia

– calitatea + durata recuperării depind de corectitudine + precocitate

– rareori o recuperare completă

8
– se va ţine cont de obiective

Procesul de recuperare

• inactivitatea fizică şi intelectuală poate duce la degradarea stării fizice şi a celei intelectuale,
indiferent de natura şi severitatea bolii cardiace.

• activitatea fizică = benefică dacă este:

– controlată, progresivă

– supravegheată

– diferenţiată în funcţie de gradul severităţii bolii cardiace

• precizări importante:

– în afară de recuperarea fizică se face şi recuperare psihologică

– starea psihică a bolnavului este aceea care face diferenţa între bolnavi

– sunt necesare şi măsuri educaţionale

Programul de recuperare

• Cuprinde 3 faze:

Faza I:

– debutează de obicei în UTIC, în urma unui IMA;

– corespunde cu perioada de spitalizare;

Faza II:

– durată 3–5 săptămâni;

Faza III:

– fază de întreţinere;

– pacientul şi–a reluat activitatea socio–profesională;

– durează toată viaţa

Faza I

• Faza acută sau faza de convalescenţă precoce

• Obiective:

– limitarea efectelor generale ale decubitului prelungit;

– combaterea repercursiunilor psihologice ale imobilizării la pat

– pregătirea funcţională a aparatului cardiovascular pentru trecerea în etapa următoare

9
 • Kinetoterapie uşoară :

– mişcări de tip flexie, extensie, rotaţia diferitelor articulaţii

– exerciţii de respiraţie

Faza II

• Cea mai importantă fază a recuperării cardiace

• Obiective:

– ameliorarea capacităţii fizice de efort;

– scăderea travaliului cardiac pentru un nivel dat al efortului (prin ameliorarea utilizării
periferice a O2)

– detectarea pacienţilor cu risc înalt de mortalitate sau morbiditate ulterioară (tulburări de ritm,
alterarea funcţiei VS, ischemie reziduală)

– educarea pacientului şi a familiei

– ameliorarea profilului psihologic

• Kinetoterapia:

– sunt contraindicate exerciţiile izometrice

– efectuarea cu prudenţă a antrenamentului muşchilor braţelor

– durata antrenamentului = 10–20 minute

Faza III – menţinerea

• începe după reintegrarea socio–profesională a pacientului

• fază de întreţinere ce se poate prelungi toată viaţa

• necesită cooperare şi voinţă din partea pacientului pt. a nu ceda în faţa eşecurilor

• se recomandă ca pacientul să desfăşoare o activitate fizică regulată

• se vor evita sporturile care necesită un demaraj brutal sau eforturi de scurtă durată cu blocarea
respiraţiei: rugby, haltere, fotbal, tenis, alpinism

• sporturile indicate: ciclism, jogging, nataţia, mersul pe jos, golful, patinaj

• nu se vor efectua eforturi fără încălzire prealabilă

• se va monitoriza periodic în timpul antrenamentului frecvenţa cardiacă pt. a nu depăşi nivelul

stabilit

Echipa de recuperare

• are rol esenţial pentru viitorul pacientului;

10
 • sunt necesare: loc pentru antrenament, echipament pentru recuperare fizică, echipament
medical minim pentru asigurarea asistenţei de urgenţă – în cazul apariţiei unor incidente sau
accidente

Deziderate

• Ideea dezvoltării unei strategii de înfiinţare a serviciilor de recuperare medicală la domiciliu

este o necesitate în actualul context al schimbărilor la care sunt supuse în prezent sistemele de
îngrijire de sănătate şi de asistenţă socială din Romania.

• Păstrarea pacientului în mediul său, în casa sa, în anturajul său social şi aducerea actului
medical la patul bolnavului s–a dovedit benefic în multe cazuri atât pentru pacient cât şi
pentru familia sa.

11