DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

No. Tes:
UNIVERSITAS NEGERI PADANG
PROGRAM PASCASARJANA
Jl. Prof. Dr. Hamka – Air Tawar Padang
TANDA PESERTA
SELEKSI MASUK PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI PADANG TAHUN AKADEMIK 2010/2011

Nama Lengkap : ……………………………………………………..

(dengan gelar akademik)
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………..
Pas Photo
Pekerjaan : ……………………………………………………..
3x4 Alamat pos : …………………………………………………….
……………………………………………………..
No. Telp/HP : …………………………………………………….
Program Studi (Magister (S-2) / Doktor (S-3)) *)
Program Pilihan I : ……………………………………………………..
Program Pilihan II : ……………………………………………………..
Pilihan Kelas (Kelas Padang / Kelas Bukittingi)*)
Padang, ………………………..
Panitia Seleksi,

*) Pilih salah satu

Jonaidy Ilyas, M.Pd.
NIP 19550729 198002 1 001


-----------------------------------------------------------------------------------------
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL No. Tes:
------------- UNIVERSITAS NEGERI PADANG
PROGRAM PASCASARJANA
Jl. Prof. Dr. Hamka – Air Tawar Padang

TANDA PESERTA
SELEKSI MASUK PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI PADANG TAHUN AKADEMIK 2010/2011

Nama Lengkap : ……………………………………………………..

(dengan gelar akademik)
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………..
Pas Photo
Pekerjaan : ……………………………………………………..
3x4 Alamat pos : …………………………………………………….
……………………………………………………..
No. Telp/HP : …………………………………………………….
Program Studi (Magister (S-2) / Doktor (S-3)) *)
Program Pilihan I : ……………………………………………………..
Program Pilihan II : ……………………………………………………..
Pilihan Kelas (Kelas Padang / Kelas Bukittingi)*)
Padang, ………………………..
Panitia Seleksi,

*) Pilih salah satu

Jonaidy Ilyas, M.Pd.
NIP 19550729 198002 1 001
 NIM:
NIM:

Program Pascasarjana UNP

Angkatan Tahun 2010/2011

1. N a m a : ……………………………………………………….
(Cantumkan gelar akademik)

2. N I P/N I K : …………………………………………………………………
3. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
5. Agama : …………………………………………………………………
6. Status : Nikah/Belum Menikah*)
7. Perguruan Tinggi Asal (S-1) : …………………………………………………………………
8. Program Studi S-1/Tgl. Lulus : ……………………………………/…………………………..
9. Instansi Pengirim/Asal : …………………………………………………………………
10. Pekerjaan : …………………………………………………………………
11. Alamat Pekerjaan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………..…….
Telp./HP: (…………) ………………………
12. Alamat Asal : …………………………………………………………………
………………………………………………………………….
Telp./HP: (…………) ………………………
13. Kota/Kabupaten : …………………………………………………………………
14. Alamat koresponden : …………………………………………………………………
(alamat pos) …………………………………………………………………
Telp./HP: (…………) ………………………
15. Biaya : Biaya sendiri/Instansi *)

16. Program Studi/Konsentrasi di S-2 : ……………………………/………………………

4x6

Catatan:
- harap diisi dengan huruf balok
- *) coret yang tidak perlu
- Lampirkan fotocopy ijazah dan transkrip nilai yang dilegalisir 1 rangkap
 PROGRAM STUDI/KONSENTRASI PILIHAN
UNTUK PROGRAM S-3 (DOKTOR) DAN S-2 (MAGISTER)

A. Program Studi S-3 (Doktor) : Ilmu Pendidikan, dengan orientasi:

 Pengembangan Sumberdaya Pendidikan (PSDP)

 Pendidikan MIPA
 Pendidikan IPS
 Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
 Pendidikan Bahasa Inggris
 Pendidikan Lingkungan
 Pendidikan Kejuruan

B. Program Studi/Konsentrasi S-2 (Magister) Kependidikan, dengan

Program Studi/Konsentrasi :

Administrasi Pendidikan :
 Program Studi Administrasi Pendidikan
 Konsentrasi Manajemen Pendidikan Olahraga
 Konsentrasi Manajemen Sekolah
Pendidikan Bahasa :
 Konsentrasi Pendidikan Bahasa Indonesia
 Konsentrasi Pendidikan Bahasa Inggris
Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial:
 Konsentrasi Pendidikan Ekonomi/Geografi
 Konsentrasi Pendidikan Sejarah/PPKn
 Konsentrasi Pendidikan Sosiologi/Antropologi
 Konsentrasi Pendidikan Seni
Teknologi Pendidikan :
 Program Studi Teknologi Pendidikan
 Konsentrasi Pendidikan Kejuruan
 Konsentrasi Pendidikan Matematika
 Konsentrasi Pendidikan Fisika
 Konsentrasi Pendidikan Kimia
 Konsentrasi Pendidikan Biologi
 Konsentrasi Penelitian & Evaluasi Pendidikan

Program Studi Bimbingan dan Konseling

Program Studi Pendidikan Dasar
 Konsentrasi Pendidikan Kelas Awal SD

C. Program Studi S-2 (Magister) Non Kependidikan dan Kependidikan:

1. Ilmu Lingkungan
2. Konsentrasi Pendidikan Lingkungan
 KELENGKAPAN PENDAFTARAN

A. Formulir pendaftaran ini merupakan salah satu persyaratan untuk memasuki Program S-3
(Doktor) dan S-2 (Magister) Program Pascasarjana Universitas Negeri Padang.

1. Formulir ini harus diisi dengan lengkap, pengisiannya dengan tulisan tangan yang
jelas/huruf cetak.

2. Pendaftaran Program S-3 (Doktor) dan S-2 (Magister) Program Pascasarjana Universitas
Negeri Padang disertai dengan ujian seleksi masuk berupa Tes Potensi Akademik (TPA)
dan Bahasa Inggris.

3. Persyaratan calon mahasiswa (dosen PTN/PTS) dengan biaya beasiswa (BPPs) untuk
Program S-2 (Magister), dan Program Doktor (S-3) syaratnya sebagai berikut:
a. Usia maksimal 50 tahun.
b. Mengajukan permohonan beasiswa kepada Direktur PPs UNP dengan mengisi
formulir BPPs khusus yang disediakan (dapat diambil di TU PPs)
c. Menyerahkan fotokopi SK pengangkatan terakhir bagi dosen PNS/PNSD dan bagi
Dosen Tetap Yayasan selain melampirkan SK Dosen Tetap Yayasan juga
melampirkan SK Fungsional yang diterbitkan oleh Kopertis/Kopertais serta
menyerahkan surat perjanjian (formulir terlampir).

Kelengkapan Persyaratan untuk calon mahasiswa Program Doktor (S-3)

1. Rekomendasi akademik dari dua orang Guru Besar.

2. Foto copy karya ilmiah terbaik yang dihasilkan selama lima tahun terakhir.

3 Menyertakan rencana penelitian yang akan dilakukan yang dijelaskan secara singkat
permasalahan dan signifikasinya.

B. Formulir berikut lampirannya yang telah diisi lengkap dikirim kepada Direktur Program
Pascasarjana Universitas Negeri Padang (melalui Tata Usaha) dengan alamat : Program
Pascasarjana Universitas Negeri Padang, Kampus UNP, Jl. Prof. Dr. HAMKA Air
Tawar Padang.

Catatan:
1. Berkas pendaftaran beserta persyaratannya harus dilengkapi pada saat mendaftar:
- Berkas pendaftaran S-2 non BPPs dimasukkan dalam map warna merah
- Berkas pendaftaran S-3 non BPPs dimasukkan dalam map warna biru
- Berkas pendaftaran S-2 usulan BPPs dimasukkan dalam map warna kuning
- Berkas pendaftaran S-3 usulan BPPs dimasukkan dalam map warna hijau.
2. Panitia tidak menerima pendaftaran yang berkasnya tidak lengkap
3. Formulir dapat difotocopy sesuai kebutuhan.
 PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROGRAM PASCASARJANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

…………………………………………………………… ………………..
(Nama disertai dengan gelar akademik) (NIP)

…………………………………………………………………………………………..
(Pekerjaan)

Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Doktor (S-3)/

Program Magister (S-2) *) pada Program Pascasarjana Universitas Negeri Padang.

Program Studi/Konsentrasi yang diikuti adalah:

Pilihan 1 : Program Studi ….………………………., Konsentrasi …………………

Pilihan I1 : Program Studi ……..……………………., Konsentrasi …………………

Sumber biaya *) : 1. Mandiri 2. Beasiswa BPPs 3. Sponsor

………………, …………………………

Pemohon,

*) Lingkari yang dipilih

……………………………………

PERNYATAAN DUKUNGAN/IZIN ATASAN YANG BERWENANG

Permohonan a.n.:…………………………………………………….., bahwa kami

menyetujui/mengizinkan dan kami tugaskan yang bersangkutan apabila lulus tes
untuk melanjutkan studi di Program Pascasarjana Universitas Negeri Padang tahun
akademik ………/……….

……………….., ……………….
Pimpinan Instansi,

…………………………………..
 Pas Photo

4x6

RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

A. DATA PRIBADI:

1. N a m a : ………………………………………………………………..
(Cantumkan gelar akademik)

2. NIP/NIK : ………………………………………………………………..
3. Karpeg : ………………………………………………………………..
4. Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
5. Instansi : ………………………………………………………………..
6. Pangkat/Gol/Ruang: ………………………………………………………………..
7. Tempat/Tgl/ Lahir: …………………………………………………………………
8. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
9. Agama : …………………………………………………………………
10. Status perkawinan: Nikah/Belum Menikah*)
11. Alamat kantor : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Kode Pos : …….………….
Telepon/fax. : (……….) ……………………………………...
E-mail : ………………………………………………...
12. Alamat asal : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Kode Pos : …….………….
Telepon/fax. : (……….) ……………………………………...
E-mail : ………………………………………………...
Kota/Kabupaten : ……………………………………………...

*) Coret yang tidak perlu

B. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri:

a. Program Sarjana:
Nama Perguruan Tinggi
(Jangan disingkat)
Status
Fakultas
Jur./Program Studi
Jalur penyelesian studi
IPK/Yudisium
Tanggal, tahun lulus
: …………………………………………………
: Negeri/ Swasta/ Luar Negeri *)
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: Skripsi/Non Skripsi *)
: …………………………………………………
: …………………………………………………

b. Program Pascasarjana:
Nama Perguruan Tinggi
(Jangan disingkat)
Status
Fakultas
Jur./Program Studi
Jalur penyelesian studi
IPK/Yudisium
Tanggal, tahun lulus
: …………………………………………………
: Negeri/ Swasta/ Luar Negeri *)
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: Tesis/Non Tesis*)
: …………………………………………………
: …………………………………………………

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri yang relevan:

No Nama Kursus/ Lama Tahun

Latihan (Bln/Thn) Selesai Tempat Ket.
2. Penguasaan Bahasa Asing: *)

No Bahasa Aktif Pasif Keterangan

1 Inggris
2
3

*) Beri tanda √ pada kolom yang sesuai

C. KEGIATAN ILMIAH

1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah dalam lima tahun terakhir:

No Nama Kedudukan/ Bln/ Tahun Instansi Ket

Peranan Penyeleng Penyelenggara
garaan

2. Daftar karya ilmiah (penelitian, makalah, publikasi) sebanyak-banyaknya lima

buah yang ditulis lima tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh
calon peserta dicantumkan pada urutan pertama.

D. TUJUAN STUDI

Jelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti pendidikan di Program

Pascasarjana Universitas Negeri Padang

E. PEKERJAAN

Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan:

F. PRESTASI DAN PENGHARGAAN

Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara peroleh: