FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA XL AWARD 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________
Telpon / HP : ___________________________________
Email : ___________________________________
Kategori Lomba : Umum/Wartawan* (hanya berlaku untuk Lomba Karya Tulis dan Foto)
yang diikuti

Menyatakan keikutsertaan dalam Lomba Karya Tulis/ Foto/ publikasi melalui Facebook/Twitter* XL Award
Tahun 2010. Bersama ini disampaikan pula kelengkapan lomba sebagai berikut :
1.Naskah lomba
2.Formulir biodata
3.Surat pernyataan
4.Fotocopy identitas diri, yakni KTP/SIM/Pasport dan ID Press (jika wartawan)

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data diri yang menyangkut kepesertaan dalam lomba karya tulis, foto
dan publikasi melalui Facebook dan Twitter XL Award Tahun 2010 adalah yang sebenar-benarnya. Data-data
tersebut juga saya buat sesuai dengan ketentuan dan persyaratan yang dibuat oleh panitia penyelenggara XL
Award 2010. Apabila kemudian ditemukan data-data yang tidak sesuai dengan ketentuan dan persyaratan yang
berlaku, saya akan tunduk kepada ketentuan dan persyaratan dan keputusan panitia penyelenggara XL Award
2010, termasuk namun tidak terbatas pada, keputusan untuk mencabut kemenangan apabila saya memenangkan
lomba tersebut.

Dengan ini saya menyatakan bahwa hasil karya yang saya ikut sertakan dalam lomba karya tulis, foto dan
publikasi melalui Facebook dan Twitter XL Award 2010 adalah milik saya dan bebas dari segala klaim, sengketa
atau perselisihan dan saya dengan ini membebaskan PT XL Axiata Tbk, pegawai-pegawainya, dan atau panitia
XL Award dari kemungkinan adanya klaim, sengketa atau perselisihan terkait dengan hasil karya yang saya ikut
sertakan dalam lomba karya tulis, foto dan publikasi melalui Facebook dan Twitter XL Award 2010 dan
bertanggung jawab penuh untuk menyelesaikan klaim, sengketa atau perselisihan tersebut dengan pihak terkait
atas biaya sendiri.

.............................,..................................... 2010

(......................................................................)

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu