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CADERNOS DE
ATENÇÃO BÁSICA
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Brasília - DF
2006
CADERNOS DE
ATENÇÃO BÁSICA
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Básica
Brasília - DF
2006
© 2006 Ministério da Saúde
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desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou
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é de responsabilidade da área técnica.
A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na
íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://
www.saude.gov.br/bvs
Ficha Catalográfica
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Prevenção clínica de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica. - Brasília : Ministério da Saúde, 2006.
56 p. - (Cadernos de Atenção Básica; 14) (Série A. Normas e Manuais Técnicos)
ISBN 85-334-1197-9
1. Doenças cardiovasculares. 2. Transtornos cerebrovasculares. 3. Saúde pública. 4. SUS (BR) I. Título. II. Série.
NLM QZ 170
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Catalogação na fonte - Coordenação-Geral de Documentação e Informação - Editora MS - OS 2006/0637
I. Apresentação ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 08
II. Introdução ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 10
X. Bibliografia ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 53
I. APRESENTAÇÃO
A
o longo dos dois últimos tes; o número estimado de portado-
séculos, a revolução tecno- res de Diabetes e de Hipertensão é
lógica e industrial, com con- de 23.000.000; cerca de 1.700.000
seqüências econômicas e sociais, re- pessoas têm doença renal crônica
sultaram em uma mudança drástica
(DRC), sendo o diabetes e a hiperten-
do perfil de morbimortalidade da
são arterial responsáveis por 62,1%
população com grande predomínio
das doenças e mortes devidas às do- do diagnóstico primário dos subme-
enças crônicas não transmissíveis tidos à diálise.
(DCNT), dentre elas o câncer e as do-
enças cardiovasculares.A carga eco- Essas taxas tendem a crescer nos pró-
nômica das DCNT produz elevados ximos anos, não só pelo crescimento
custos para os sistemas de saúde e da e envelhecimento da população,
previdência social devido à mortali- mas, sobretudo, pela persistência de
dade e invalidez precoces, e, sobre- hábitos inadequados de alimentação
tudo para a sociedade, famílias e as
e atividade física, além do tabagismo.
pessoas portadoras dessas doenças.
A
s doenças circulatórias são população adulta. Em adição às
responsáveis por impacto doenças com comprometimento
expressivo na mortalidade vascular, as doenças renais crônicas
da população brasileira, correspon- têm também um ônus importante na
dendo a 32% dos óbitos em 2002, o saúde da população, sendo estimado
equivalente a 267.496 mortes. As que 1.628.025 indivíduos sejam
doenças do aparelho circulatório portadores de doença renal crônica
compreendem um espectro amplo (DRC) no Brasil, e 65.121 estão em
de síndromes clínicas, mas têm nas diálise.
doenças relacionadas à aterosclerose
a sua principal contribuição, São inúmeros os fatos que podem
manifesta por doença arterial estar relacionados com a importância
coronariana, doença cerebro- cada vez maior destas doenças. Parte
vascular e de vasos periféricos, pode ser devida ao envelhecimento
incluindo patologias da aorta, dos da população, sobrevida das
rins e de membros, com expressiva doenças infecciosas, incorporação de
morbidade e impacto na qualidade novas tecnologias com diagnóstico
de vida e produtividade da mais precoce das doenças e redução
M
ais importante do que imposta pela presença de múltiplos
diagnosticar no fatores, estimado pelo risco absoluto
indivíduo uma patologia global de cada indivíduo.
isoladamente, seja diabetes,
hipertensão ou a presença de Sob o enfoque preventivo, quanto
dislipidemia, é avaliá-lo em termos de maior o risco, maior o potencial
seu risco cardiovascular, benefício de uma intervenção
cerebrovascular e renal global. terapêutica ou preventiva. O
benefício de uma terapia na
A prevenção baseada no conceito de prevenção de desfechos não
risco cardiovascular global significa desejáveis pode ser expresso em
que os esforços para a prevenção de termos relativos (p. ex., pela redução
novos eventos cardiovasculares serão relativa de risco com o uso de
orientados, não de maneira determinado fármaco), ou em
independente pelos riscos da termos absolutos que levam em
elevação de fatores isolados como a conta o risco individual ou a
pressão arterial ou o colesterol, mas probabilidade de um indivíduo de
pelo resultado da soma dos riscos ter eventos em um período de tempo
A
intensidade das intervenções conta o exame clínico e avança para
preventivas deve ser determi- a indicação de exames comple-
nada pelo grau de risco cardio- mentares quando o exame clínico
vascular estimado para cada apontar que o grau de risco sugere
indivíduo e não pelo valor de um risco moderado a alto (Figura 1).
determinado fator. Em termos
práticos, costuma-se classificar os A classificação de risco pode ser
indivíduos em três níveis de risco - repetida a cada 3 a 5 anos ou sempre
baixo, moderado e alto - para o que eventos clínicos apontarem a
desenvolvimento de eventos necessidade de reavaliação.
cardiovasculares maiores. Os eventos
tradicionalmente computados Estratificação de Risco
incluem morte por causa vascular,
infarto do miocárdio e acidente Avaliação Clínica
vascular cerebral.
Conforme demonstrado no Quadro
A Estratificação de Risco baseia-se na 2, a classificação inicial baseia-se em
classificação inicial levando-se em dados clínicos como idade e sexo,
Avaliação Clínico-Laboratorial
1
Fórmula de Friedwald para estimativa de LDL-colesterol [válida para níveis de triglicerídeos < 400 mg/dL]
A
doença renal crônica DRC, a presença de dislipidemia,
consiste em lesão, perda obesidade e tabagismo acelera a
progressiva e irreversível progressão da doença.
da função dos rins. Os principais
grupos de risco para o O diagnóstico da DRC baseia-se na
desenvolvimento desta patologia identificação de grupos de risco,
são diabete mellitus, hipertensão
presença de alterações de sedimento
arterial e história familiar . Além
urinário (microalbuminúria, pro-
destes, outros fatores estão
teinúria, hematúria e leucocitúria) e
relacionados à perda de função
na redução da filtração glomerular
renal, como glomerulopatias, doença
avaliado pelo clearance de creatina.
renal policística, doenças auto-
imunes, infecções sistêmicas,
infecções urinárias de repetição, Todo paciente pertencente ao
litíase urinária, uropatias obstrutivas chamado grupo de risco, mesmo que
e neoplasias. assintomático deve ser avaliado
anualmente com exame de urina
Vale a pena ressaltar que indepen- (fita reagente ou urina tipo 1),
dente do diagnóstico etiológico da creatinina sérica e depuração
A
proposta de Estratégia manejo das dislipidemias, manejo do
Global para a Promoção da diabete com controle da glicemia e
Alimentação Saudável, uso profilático de alguns fármacos.
Atividade Física e Saúde da
Organização Mundial da Saúde
sugere a formulação e implemen- 1. PREVENÇÃO NÃO-FARMACOLÓGICA
tação de linhas de ação efetivas para
reduzir substancialmente as doenças
em todo o mundo por meio de 1.1 Alimentação Saudável
medidas preventivas. Existem Um dos pilares da prevenção
inúmeras intervenções protetoras cardiovascular são hábitos de vida
vasculares e renais de benefício saudáveis, incluindo alimentação
comprovado. Entre elas destacam-se saudável, cujas diretrizes são
adoção de hábitos alimentares estabelecidas pela Política Nacional
adequados e saudáveis, cessação do e Alimentação e Nutrição (PNAN) e
tabagismo, prática de atividade física pelo Guia Alimentar para a
regular, controle da pressão arterial, População Brasileira e corroboram as
AÇUCAR PEIXE
Limitar a ingestão de açúcar livre,
Incentivar o consumo de peixes;
açúcar de mesa, refrigerantes e sucos
comer pelo menos 03 vezes por
artificiais, doces e guloseimas em
semana.
geral.
ÁLCOOL
FRUTAS, LEGUMES e VERDURAS
Evitar ingesta excessiva de álcool
5 porções (400-500gr) de frutas,
legumes e verduras por dia Homens: Não mais que 2 doses por dia
1 porção = 1 laranja, maçã, banana Mulheres: Não mais que 1 dose por
ou 3 colheres de vegetais cozidos dia
Pelo menos 30
minutos/dia
Maioria dos
RECOMENDAÇÃO
dias da Contínua OU
DE ATIVIDADE FÍSICA
semana acumulada
Moderada
1.5. Tabagismo
para efetivo abandono do
A recomendação para abandono tabagismo. A farmacoterapia
do tabagismo deve ser universal, melhora, de maneira clinicamente
sendo particularmente útil na importante, a cessação do hábito de
prevenção de doença cardiovascular, fumar. Para o sucesso do tratamento,
cerebro-vascular e renal. Diversas entretanto, é fundamental que o
intervenções farmacológicas e não paciente esteja disposto a parar de
farmacológicas, inclusive o simples fumar. No Quadro 6 esta descrita a
aconselhamento de parar de fumar, abordagem inicial de qualquer
possuem benefício comprovado indivíduo fumante.
2.1. Anti-Hipertensivos
Goma de mascar de nicotina (2-4
mg): A hipertensão arterial sistêmica é
fator de risco cardiovascular de alta
utilizar goma de mascar com o prevalência no Brasil. Está bem
seguinte esquema: documentado que o risco pode ser
semana 1 a 4: controlado pela da redução dos
1 tablete a cada 1 a 2 horas níveis pressórios, e de terapia
farmacológica específica.
semana 5 a 8:
1 tablete a cada 2 a 4 horas Dos fármacos disponíveis o que se
mostrou mais efetivo na prevenção
semana 19 a 12:
1 tablete a cada 4 a 8 horas de desfechos cardiovasculares foi o
diurético tiazídico em doses baixas.
Adesivo de nicotina: Os tiazídicos mostraram-se eficazes
semana 1 a 4: em um amplo espectro de pacientes
adesivo de 21 mg a cada 24 horas hipertensos e, em conjunto com
inibidores da enzima conversora de
semana 5 a 8:
angiotensina (iECA), até em
adesivo de 14 mg a cada 24 horas
pacientes pós-acidente vascular
semana 9 a 12: cerebral e com níveis de pressão
adesivo de 7 mg a cada 24 horas arterial considerados normais. Os ß-
Bupropiona bloqueadores reduzem o risco para
mortalidade coronariana e total bem
1 comprimido de 150 mg pela como para re-infarto, quando
manhã por 3 dias,
administrados para pacientes com
1 comprimido de 150 mg pela infarto prévio.
manhã e outro comprimido de 150
Em decorrência desse benefício
mg, 8 horas após, a partir do 4º dia
comprovado, do custo relativamente
até completar 12 semanas
Intensidade Intervenção*
Aconselhamento quanto a :
Fumo
Nutrição: Alimentação saudável
Manutenção de peso/cintura
Baixa
Atividade física
Ênfase em medidas não farmacológicas e diurético de baixa
dose para hipertensão, estágio 1, quando presente
Vacinação anual contra influenza em adultos > 60 anos
Adicionar:
Intensificação de conselhos sobre estilo de vida
Nutrição
Média
Dieta com características cardio-protetoras
Considerar farmacoterapia contra tabagismo
Considerar programa estruturado de atividade física
Aspirina em baixa dose
Adicionar:
Intensificação de alvos de tratamento para hipertensão
Alta Estatinas
Beta-bloqueadores para pacientes pós-infarto, angina
IECA para pacientes diabéticos e com DRC
Hiper ou hipopotassemia,
hematúria sem causa aparente.
A
equipe mínima de Saúde 2) Identificar, na população em geral
da Família é constituída por pessoas com fatores de risco para
um médico, um enfermeiro, doença cardiovascular, ou seja: idade
um a dois auxiliares de enfermagem igual ou superior a 40 anos, vida
e quatro a seis agentes comunitários sedentária, obesidade, hipertensão,
de saúde, devendo atuar, de forma colesterol elevado, mulheres que
integrada e com níveis de tiveram filhos com mais de 4 quilos
competência bem estabelecidos, na ao nascer e pessoas que têm ou
abordagem da avaliação de risco tiveram pais, irmãos e/ou outros
cardiovascular, medidas preventivas parentes diretos com doença
primárias e atendimento a cardiovascular, doença renal ou
hipertensão arterial e diabete melito. diabetes.
Agente Comunitário de Saúde 3) Encaminhar à consulta de
1) Esclarecer a comunidade sobre os enfermagem os indivíduos
fatores de risco para as doenças rastreados como suspeitos de serem
cardiovasculares, orientando-a sobre de risco para doença cardiovascular.
as medidas de prevenção. 4) Encaminhar à unidade de saúde,
C
om a finalidade de garantir Insuficiência renal crônica (IRC)
a atenção integral ao
Angina do peito
portador de Risco Cardiovas-
cular e renal, faz-se necessária uma Suspeita de HAS e diabetes
normatização para acompanha- secundários
mento, mesmo na unidade básica de
saúde. Em algumas situações, haverá HAS resistente ou grave
necessidade de uma consulta
HAS e DM em gestantes
especializada em unidades de
referência secundária ou terciária, HAS e DM em crianças e
devendo-se, nesses casos, ser adolescentes
estabelecida uma rede de referência
e contra-referência. Edema agudo de pulmão prévio
8. IV Diretriz Brasileira de
Hipertensão. Hipertensão
2002;5:123-63. Disponível em
www.sbh.org.br/documentos/
index.asp.