LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIRJEN PPM & PL

NOMOR : 95 / - I / PD. 03. 04. LP.
TANGGAL : 25 Mei 1991

FROM. H. 2 B

PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN HOTEL MELATI

1. NAMA HOTEL : ……………………………………………………………………….

2. ALAMAT HOTEL / NO. TELP
3. NAMA PIMPINAN / PENANG
GUNG JAWAB HOTEL
4. JUMLAH KARYAWAN
5. IIN USAHA NO.
6. PUSKESMAS / KECAMATAN
7. NAMA PEMERIKSA / NIP.
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….

8.a. Beri tanda V pada kotak ( ) ( kolom ), dan lingkari nilai ( kolom 5 ) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore ( kolom 6 ) adalah bobot ( kolom 3 ) dikalikan dengan jumlah nilai ( kolom 5 ) pada komponen penilaian yang sesuai
( kolom 4 ).

BO
No. VARIABEL BOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

1 2 3 4 5 6
I. PERSYARATAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
& BANGUNAN

A. UMUM
1. Lokasi 2. Terhindar dari pencemaran kimia. 4
Terhindar dari pencemaran fisika 3
Terhindar dari pencemaran bakteri 2
Tidak terletak di daerah banjir 1

2. Lingkungan 2. Bersih 4
Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / 3
berkembang biak serangga dan tikus
Dapat mencegah masuk dan berkem bang biak 2
binatang pengganggu lain
Berpagar kuat 1

3. Bangunan 1. Kokoh / kuat

Tidak memungkinkan sebagai tempat 5
berkembang biaknya serangga dan tikus 5

B. PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1. Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C. KONSTRUKSI 1 Bersih 4
5. Lantai Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
Tidak licin
Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan 2
terjadinya genangan air ( miring kearah saluran pem 1
buangan )

6. Dinding 1. Bersih 4
Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 3
Permukaan bagian dalam mudah di bersihkan 2
Berwarna terang 1

7. Atap 1 Tidak bocor / kuat 5

Tidak memungkinkan terjadinya 5
genangan air

8. Langit – langit 1 Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6

Bersih 4

9. Pintu 1. Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik Dapat 5

mencegah masuknya binatang pengganggu 5
10. Pencahayaan 2. Ruang untuk kegiatan dengan resiko kecelakaan 2
tinggi > 300 lux
Ruang tamu > 60 lux 2
Lampu tidur 5 lux 2
Lampu baca > 100 lux 2
Ruang relaks > 30 lux 2

II. PERSYARATAN
KESEHATAN KAMAR /
A. RUANG
11. UMUM 1. - Tidak pengab 2
Kondisi ruang - Bebas kuman alpha streptococcus haemoliticus 2
dan kuman pathogen
- Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2
- Kadar gas beracun tidak melebihi nilai ambang 2
batas
- Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan 2
(kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur
< 80 dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA)

B KHUSUS 2
12 Kamar Tidur - Bersih 4
- Luas minimal 5
- Single bed 4.5 m2
- Twin bed 8 m2
- Dinding, pintu, jendela, dll yang tembus pandang 1
/ cahaya dilengkapi tirai

13 Ruang Istirahat Karyawan 1 - Bersih 4

- Tersedia jamban, kamar mandi dan peturasan 3
yang terpisah untuk karyawanpria dan karyawan
wanita
- Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan 2
ruang wanita
- Tersedia lemari/locker 1
14 Kamar mandi, jamban dan 9 - Bersih 4
peturasan - Aliran air lebih lancar 3
- Sarana pembuangan air limbah kedap air dan 2
tertutup
- Perbandingan jumlah karyawan dengan min kamr 1
mandi, jamban, dan peturasan
- Untuk karyawan Pria
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1
jamban, 1 peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi,
2jamban, 3 peturasan
- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi,
3 jamban dan 5 peturasa
- Untuk karyawan wanita
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi
dan 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi
dan 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi
dan 3 jamaban

15 Kamar Lena 1 - Bersih 4

- Udara yang segar 3
- Tersedia lemari tertutup 3
16 Ruang cuci 3 - Bersih 4
- Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih 3
dan lena lotor
- Lantai tidak licin 3
17 Gudang 1 - Bersih 3
- Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat 3
kantor, alat rumah tangga, dll terpisah satu sama
lain
- Barang yang disimpan ditata rapi 2
- Dilengkapi dengan rak 1
- Tinggi rak dari lantai minimal 20cm 1
III PERSYARATAN
KESEHATAN FASILITAS
18 SANITASI 11 - Memenuhi syarat
Kualitas air - Fisik 4
- Kimia 3
- Bakteriologis 2
- Radioaktivitas 1
 19 Kuantitas air 25 Tersedia air minimal 120 l/hari/lt 4
Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara 6
berkesinambungan
20 Pembuangan Air Limbah 6 - Memiliki sarana pengolahan air limbah 3
- Air limbah mengalir dengan lancar 3
- Saluran air limbah system tertutup 2
- Saluran air limbah kedap air 2
21 Toilet untuk umum 9 - Bersih dan tidak berbau 4
- Letaknya tidak berhubungan langsung dengan 3
dapur, kamar tidur, ruang tamu
- Lantai kedap air tidak licin, lantai miring kearah 2
saluran pembuangan
- Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk 1
wanita
22 Kamar mandi dan jamban untuk 10 - Bersih dan tidak berbau 4
penghuni/tamu yang menginap - Letaknya tidak berhubungan langsung dengan 3
dapur, kamar tidur, ruang tamu
- Perbandingan jumlah kamar mandi dan jamban 2
dengan tempat tidur :
- Perbandingan jumlah kamar mandi dengan
tempat tidur, minimal 1 kamar untuk setiap 1
s/d 10 kamar tidur.
- Perbandingan jamban dengan tempat tidur
minimal :
1 s/d 6 T.T. = 1 Jamban
7 s/d 14 T.T. = 2 Jamban
15 s/d 24 T.T. = 3 Jamban
25 s/d 36 T.T. = 4 Jamban
37 s/d 48 T.T. = 5 Jamban
49 s/d 60 T.T. = 6 Jamban
Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2 –
3% ke arah saluran pembuangan.
23 Pengelolaan sampah
- Tempat sampah 3 - Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat 1
dan kedap air.
- Permukaan bagian dalam halus dan rata 1
- Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup 1
tanpa mengotori tangan
- Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan 1
produksi sampah per hari.
- Mudah diisi dan dikosongkan 1
- Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan 1
tiap hari

- Tempat Pengumpul sampah - Tidak permanen 1

sementara - Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan 1
binatang
- Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut 1
sampah
- Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah 1
minimal 3 x 24 jam
IV KARYAWAN
25 Pakaian Kerja 1 - Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4
- Dipakai pada saat kerja 3
- Bersih 2
- Utuh/tidak sobek 1
26 Surat keterangan sehat dari 1 - 80 – 100% jumlah Karyawan meemiliki 10
dokter yang masih berlaku - 60 – 79% jumlah karyawan memiliki 8
- 40 – 59 Jumlah karyawan memiliki 6
- 20 – 39% jumlah karyawan memiliki 4
- 1 – 19% jumlah karyawan memiliki 2
- 0% jumlah karyawan memiliki 0
JUMLAH 98

* Ket : Hotel memenuhi syarat minimal mempunyai nilai 75% x 980 = 753
PETUGAS

( ................................ )