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TRAUMATOLOGIA

TRAUMATOLOGIA

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Published by: Wendy Ximena Canzaya Soria on Oct 27, 2010
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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRESPROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIAFACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIASERVICIO DE TRAUMATOLOGIANUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICACARRERA DE ENFERMERÍAAREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO
PROCESO DE ATENCION DEENFERMERIA
l. DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE Y APELLIDO:
Juan Gabriel Poma Ramírez.
EDAD:
18años.
ESTADO CIVIL:
Soltero.
SEXO:
Masculino.
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
Secundaria.
OCUPACION:
Estudiante.
IDIOMA:
castellano.
PROCEDENCIA:
Prov. Inquisivi.
RESIDENCIA (DIRECCIO):
Prov. Inquisivi/Municipio de Cayuata.
HOSPITAL:
de Clínicas.
SERVICIO:
Traumatología.
Nº DECAMA:
9.
FECHA DE INTERNACION:
13-09-10
DIAGNOSTICO MEDICO:
Fractura de fémur derecho.
FUENTE DE INFORMACION:
Directa.
FECHA DE RECOLECCION DE DATOS:
16-09-10
ll. CAUSA DE CONSULTA:
Dolor en muslo derecho.Limitación funcional.
lll. PROBLEMA ACTUAL:
Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente 24 horas de evolución,caracterizado por dolor de moderada intensidad en muslo derecho, esto se dadespués de sufrir una caída donde ya no se pudo levantar, cuando practicaba
LA PAZ - BOLIVIA 2010
 
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRESPROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIAFACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIASERVICIO DE TRAUMATOLOGIANUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICACARRERA DE ENFERMERÍAAREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO
deporte, paciente inmediatamente es llevado a centro de salud donde esvalorado y se le inmoviliza, posteriormente se decide su traslado al hospital declínicas al cual ingresa por emergencias y se decide su internación.
lV. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Cuenta con vivienda propia, ubicada en la provincia Inquisivi, Municipio deCayuata, la cual consta de dos habitaciones paredes de ladrillo, techo decalamina.
SERVICIOS BÁSICOS:
Cuenta con todos los servicios básicos.
ALIMENTACIÓN:
Variada
HABITOS:
No consume bebidas alcohólicas. No fuma.
SUEÑO:
8 horas.
INMUNIZACION:
Refieren que recibió todas las vacunas.
DIURESIS.
3 veces día.
CATARSIS.
Cuatro veces por semana.
V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
ENFERMEDAD DE LA INFANCIA O NIÑEZ
. Ninguna.
ENFERMEDAD DE LA ADOLESCENCIA A LA JUVENTUD:
Ninguna.
ENFERMEDAD DE LA JUVENTUD A LA VEJES:
Ninguna.
HOSPITALIZACIONES:
1vez.
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
Paciente refiere haber sido intervenidohace aproximadamente ocho años en el hospital del niño por presentar unafractura de fémur derecho, en el que se le realizo la reducción cruenta confijadores externos y tornillos.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS:
Ninguna.
ALERGIAS:
Ninguna.
Vl. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS:Vll. ANTECEDENTES FAMILIARES:
LA PAZ - BOLIVIA 2010
 
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRESPROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIAFACULTAD DE MEDICINA ENFERMERIASERVICIO DE TRAUMATOLOGIANUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICACARRERA DE ENFERMERÍAAREA DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO
Padre: Vivo aparentemente sano, tiene 40 años.Madre: Fallece, paciente no recuerda tiempo.Hermanos: 1Varon Y 1 mujer, aparentemente sanos.
Vlll. EXAMEN FISICO GENERAL:
Paciente en regular estado general, con piel y mucosas hidratadas. Tº= 36 º C. P= 76 por minuto.R= 20 por minuto. PA= 110/80 mmhg.
lX. EXAMENFISICO SEGMENTADO:
CABEZA:
Normo cefálica y simétrica, contorno suave consistencia uniforme.
CARA:
Simétrica, volumen proporcional al cuerpo, estructura simétrica de lashemicaras, movimientos faciales simétricos.
OJOS:
Alineación simétrica de los parpados, distribución uniforme de laspestañas, cierre simétrico de los parpados, pupilas redondas negras.
NARIZ:
Simétricamente proporcional a la cara.
BOCA:
Color rojo rojizo, textura suave húmeda y lisa.
OIDOS:
Color igual que de la piel facial, posición simétrica, la línea que une ojocon línea superior del pabellón de la oreja es horizontal.
CUELLO:
Cilíndrico, músculos de igual tamaño, cabeza centrada.
TORAX:
Relación diámetro antero superior con diámetro lateral, tóraxsimétrico, alineación vertical de la columna vertebral.
ABDOMEN:
Piel de color uniforme, abdomen convexo, contorno simétrico,movimientos simétricos producidos por la respiración.
GENITOURINARIO:
Piel periana intacta, sin presencia de ulceras
EXTREMIDADES SUPERIORES:
De color y movilidad normal, simétricamente,sin deformaciones, edema temblor distal, ulceras, varices ni aumento devolumen. Los pulsos periféricos están presentes.
LA PAZ - BOLIVIA 2010

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