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{Énù xÉɨÉ...........................................½äþiÉÖ +É´ÉänùxÉ-{ÉjÉ*

®úÉVÉ{ɇjÉiÉ
|ÉÊiÉ, +‡vÉEòÉ®úÒ uùÉ®úÉ
¸ÉÒ¨ÉÉxÉ ºÉƪÉÖHò ºÉÆSÉɱÉEò ¨É½þÉänùªÉ +‡¦É|ɨÉɇhÉiÉ
xÉ´ÉÒxÉiɨÉ
º´ÉɺlªÉ ºÉä´ÉɪÉå ºÉÉMÉ®ú ºÉƦÉÉMÉ, ºÉÉMÉ®ú ¡òÉä]õÉä Sɺ{ÉÉ
Eò®åú*

1. +É´ÉäÊnùiÉ {Énù EòÉ xÉÉ¨É :-................................................................................................................

2. +É´ÉänùEò EòÉ {ÉÚ®úÉ xÉÉ¨É (˽þnùÒ ¨Éå) :-................................................................................................................
(+ÆOÉäVÉÒ ¨Éå) :-................................................................................................................
3. Ê{ÉiÉÉ/{ÉÊiÉ EòÉ xÉÉ¨É :-................................................................................................................
4. VÉÉÊiÉ +.VÉÉ./+.VÉ.VÉÉ./+.Ê{É.´É :-................................................................................................................
ºÉɨÉÉxªÉ (ºÉÉIªÉ +ÊvÉEòÉ®úÒ uùÉ®úÉ |ɨÉÉÊhÉiÉ |ɨÉÉhÉ-{ÉjÉ EòÒ UôɪÉÉ|ÉÊiÉ ºÉƱÉMxÉ Eò®åú)*
5. ´ÉiÉǨÉÉxÉ {ÉiÉÉ :-................................................................................................................
:-................................................................................................................
6. ºlÉɪÉÒ {ÉiÉÉ :-................................................................................................................
:-................................................................................................................
7. VÉx¨ÉÊiÉÊlÉ +ÆEòÉå ¨Éå :-................................................................................................................
¶É¤nùÉå ¨Éå :-................................................................................................................
8. ÊnùxÉÉÆEò 1.10.10 EòÉä +ɪÉÖ :-......................................¨Éɽþ.....................ÊnùxÉ.....................´É¹ÉÇ..................
9. VÉx¨ÉºlÉÉxÉ (MÉÉÄ´É/¶É½þ®ú/|Énäù¶É) :-................................................................................................................
10. ®úÉäVÉMÉÉ®ú EòɪÉÉÇ±ÉªÉ EòÉ VÉÒÊ´ÉiÉ {ÉÆVÉÒªÉxÉ (UôɪÉÉ|ÉÊiÉ ºÉƱÉMxÉ Eò®åú)............................................................................
11. Ê´É´ÉÉʽþiÉ ½þÉäxÉä EòÒ nù¶ÉÉ ¨Éå +ɪÉÖ :-................................................................................................................
12. Ê´É´Éɽþ EòÉ ÊnùxÉÉÆEò :-................................................................................................................
13. ¤ÉSSÉÉå EòÒ ºÉÆJªÉÉ :-................................................................................................................
14. +ÆÊiÉ¨É ¤ÉSSÉä EòÉ VÉx¨É ÊnùxÉÉÆEò :-................................................................................................................
15. Ê´ÉvÉ´ÉÉ/{ÉÊ®úiªÉHòÉ/iɱÉÉEò¶ÉÖnùÉ ½þÉäxÉä EòÒ nù¶ÉÉ ¨Éåä ½þÉÄ/xɽþÓ.......................................................................................
16. ¶ÉèIÉÊhÉEò +½ÇþiÉÉ (+ʦÉ|ɨÉÉÊhÉiÉ UôɪÉÉ|ÉÊiɪÉÉÆ ºÉƱÉMxÉ Eò®åú)

Gò. =kÉÒhÉÇ {É®úÒIÉÉ ºEÚò±É/EòÉì±ÉäVÉ {É®úÒIÉÉ Ê´É¹ÉªÉ Eäò xÉÉ¨É {ÉÚhÉÉÈEò |ÉÉ{iÉÉÆEò |ÉÊiɶÉiÉ ¸ÉähÉÒ
EòÉ xÉÉ¨É Ê´É¶÷´ÉÊ´ÉtÉ±ÉªÉ EòÉ xÉÉ¨É =kÉÒhÉÇ ´É¹ÉÇ

17. +xªÉ ¶ÉèIÉÊhÉEò +½ÇþiÉÉ (+ʦÉ|ɨÉÉÊhÉiÉ UôɪÉÉ|ÉÊiɪÉÉÆ ºÉƱÉMxÉ Eò®åú)

Gò. Êb÷OÉÒ/Êb÷{±ÉÉä¨ÉÉ ºEÚò±É/EòÉì±ÉäVÉ {É®úÒIÉÉ Ê´É¹ÉªÉ {ÉÚhÉÉÈEò |ÉÉ{iÉÉÆEò |ÉÊiɶÉiÉ ¸ÉähÉÒ

EòÉ xÉÉ¨É Ê´É¶÷´ÉÊ´ÉtÉ±ÉªÉ EòÉ xÉÉ¨É =kÉÒhÉÇ ´É¹ÉÇ Eäò xÉɨÉ

//¶É{ÉlÉ B´ÉÆ PÉÉä¹ÉhÉÉ-{ÉjÉ//

¨Éé ¸ÉÒ/¸ÉÒ¨ÉiÉÒ.............................Ê{ÉiÉÉ/{ÉÊiÉ ¸ÉÒ...............................................|ɨÉÉÊhÉiÉ Eò®úiÉÉ/Eò®úiÉÒ ½ÚÄþ ÊEò

={É®úÉäHò VÉÉxÉEòÉ®úÒ {ÉÚhÉÇiÉ: ºÉiªÉ ½èþ B´ÉÆ +É´ÉäÊnùiÉ {Énù EòÒ ÊxÉvÉÉÇÊ®úiÉ ªÉÉäMªÉiÉÉ ®úJÉiÉÉ/®úJÉiÉÒ ½ÚÆþ* VÉÉxÉEòÉ®úÒ +ºÉiªÉ {ÉÉB VÉÉxÉä EòÒ
nù¶ÉÉ ¨Éå ¨Éä®úÉ +É´ÉänùxÉ-{ÉjÉ ÊxÉ®úºiÉ ÊEòªÉÉ VÉÉ ºÉEäòMÉÉ iÉlÉÉ ¨Éä®äú ʴɯûrù ´ÉèvÉÉÊxÉEò EòɪÉÇ´ÉɽþÒ EòÒ VÉÉ ºÉEäòMÉÒ*

ºÉƱÉMxÉ +ʦɱÉäJÉÉå EòÒ ºÉÚSÉÒ :- ½þºiÉÉIÉ®ú

1................................ +É´ÉänùEò EòÉ xÉɨÉ...........................
2................................ {ÉÚ®úÉ {ÉiÉÉ....................................