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ENFISEMA SUBCUTANEO

ENFISEMA SUBCUTANEO

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Published by: Nicolas Patricio Sitja Maldonado on Oct 31, 2010
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ENFISEMA SUBCUTANEOINTRODUCCION
Durante la terapia endodóntica el profesional hace uso de técnicas, instrumentos ymateriales que, manejados adecuadamente y con fundamento, le permiten obtener éxito enel tratamiento efectuado. Sin embargo, en el desarrollo de éste pueden surgir complicacionesde diversa índole, debidas por ejemplo, a errores inherentes a la técnica de preparaciónbiomecánica o de irrigación, empleo inapropiado de instrumental o equipo, erroresdiagnósticos, manejo inadecuado de tejidos blandos en un procedimiento quirúrgico, etc.El enfisema subcutáneo, aunque no ocurre de manera frecuente, puede llegar a ser unaposible complicación, ya sea durante la terapia endodóntica convencional o quirúrgica y, escausado por la introducción de aire presurizado hacia tejido subcutáneo y espacios fasciales,comprometiendo regiones faciales, con posibilidad de diseminarse hacia cuello y/o tóraxinclusive, con potencial riesgo de vida en este último caso. El atrapamiento de airecomprimido en estos espacios ocurre rápidamente y, puede surgir en cualquier situación oprocedimiento que interrumpa la integridad de la mucosa oral e incremente la presiónintraoral; la distensión facial ocasionada muchas veces representa una experiencia alarmantetanto para el paciente como para el profesional odontólogo (1,2,3).El agente causal más común de enfisema, en lo que a procedimientos odontológicos serefiere, es el aire presurizado proveniente de una pieza de mano de alta velocidad y/o de la jeringa triple durante la remoción quirúrgica de dientes impactados o durante procedimientosde operatoria dental. Además, ciertos procedimientos endodónticos y periodontales, han sidotambién implicados como factores etiológicos (1,2,3,4).El propósito de este artículo de revisión es detallar las implicaciones, etiología, aspectosclínicos, prevención y manejo del enfisema subcutáneo durante el tratamiento endodóntico, ydurante ciertos procedimientos dentales, así como realizar una descripción anatómica de losespacios fasciales que eventualmente pueden llegar a ser comprometidos por el enfisemasubcutáneo.
DEFINICIÓN Y ANTECEDENTES
El enfisema subcutáneo es definido como la introducción forzada de aire presurizado haciatejido conectivo subcutáneo y los planos fasciales de cabeza, cuello y/o tórax, comoconsecuencia de diversos procedimientos dentales quirúrgicos y no quirúrgicos, además dediversas situaciones dentro del campo médico (6); se lo incluye dentro del “barotrauma”, enrazón del daño ocasionado por el aire a presión hacia estos espacios aponeuróticos. Enmuchas ocasiones el enfisema involucra simultáneamente espacios de cara y cuello,constituyendo un enfisema cervicofacial (1,2,3,4,5,6,7).Debido a la capacidad laxa y de distensión del tejido conectivo, y a la capacidad elástica dela piel y/o mucosa suprayacentes, el aire atrapado se acumula en estos planos o intersticiosy los convierte en espacios distendidos de tamaño considerable, lo cual sucedegeneralmente de manera rápida, ocasionando los signos y síntomas característicos delenfisema subcutáneo (1,2,3,4,5,6).Turnbull, hacia 1870 fue el primero en describir el desarrollo de un enfisema fascialsubcutáneo asociado a un procedimiento dental, al reportar el caso de un marino cornetista,quien poco después de una exodoncia experimentó enfisema mientras se encontraba tocandosu corneta, esto es, el aire fue introducido debido a lo que se conoce como maniobra deValsalva (1,3,5,6).Los casos reportados de enfisema subcutáneo han sido más comunes en literatura dentalque en la médica y, el número de reportes se ha incrementado desde que Shovelton hacia1957 hiciera un extenso reporte de 13 casos relacionados con procedimientos endodónticos,involucrando irrigación con agua oxigenada en muchas de los casos. Desde entonces,aunque no frecuentemente reportados en la literatura, los casos con implicaciónendodóntica son evidentes (1,3,5,6).
 
Con el desarrollo de la odontología moderna se incorporaron instrumentos queincrementaron el riesgo de barotrauma, entre ellos la pieza de mano de alta velocidad, quedesde los años sesenta pasó a ser parte del arsenal odontológico de rutina (6).
ESPACIOS O PLANOS FASCIALES
 
Para comprender la etiología, así como los aspectos clínicos relacionados con el enfisemasubcutáneo y sus posibles complicaciones, es importante conocer las vías por las cuales elaire puede “viajar” a través de cabeza, cuello y/o tórax, por lo que a continuación se haceuna descripción anatómica de los espacios o planos fasciales de cabeza y cuello.Los planos fasciales constituyen límites tisulares, que permiten la delimitación de órganos ycompartimentalización de tejidos en las diferentes zonas o áreas anatómicas del organismo;se denominan fasciales porque quedan comprendidos entre las
fascias
, que son unas láminasde tejido conjuntivo. Por debajo de la piel, constituída por la epidermis y dermis, yrecubriendo la
fascia profunda
, se encuentra una capa de tejido conjuntivo subcutáneo, la
fascia superficial 
, misma que contiene nervios cutáneos, vasos sanguíneos y linfáticos,ganglios linfáticos, así como gran cantidad de tejido graso (1,8,9).Tomado de Moore: Anatomia conorientación clinica 2004. pág. 13Fascias Superficial y profunda.La fascia profunda se va internalizando y tabicando a diferentes profundidades, creandofascias o planos naturales de escisión, que toman nombres de acuerdo a su ubicaciónespecífica y, permiten la conformación de los diferentes espacios fasciales así como disecarlos tejidos durante una cirugía. Las diferentes fascias cervicales profundas aportan a lacapacidad de deslizamiento de las estructuras del cuello para moverse entre ellas sindificultad, por ejemplo al deglutir o al girar la cabeza y cuello (8).Los espacios fasciales en condiciones fisiológicas representan únicamente áreas anatómicaspotenciales o “virtuales”, pero en condiciones patológicas se convierten en espacios reales,puesto que el aire presurizado, al igual que una hemorragia o las colecciones purulentaspueden, dependiendo de la ubicación del diente o zona bucal involucrada, abrirse paso através de estos espacios, como sucede en casos de enfisema subcutáneo, hematoma o deabscesos periapicales agudos o celulitis, respectivamente. De ahí que el profesional debeestar atento ante el posible involucramiento de estos espacios durante la terapiaendodóntica convencional o quirúrgica, para prevenir posibles complicaciones o dar unaadecuado manejo en caso de que eventualmente éstas se den (1,8,9).Estos espacios fasciales son varios y conforman un verdadero “sistema de vías” a través delcual el aire del enfisema puede diseminarse, por lo que el enfisema originado en un sitiopuede manifestarse en el lado contralateral, por ejemplo. Según Hohl et al, los espaciosfasciales de cabeza y cuello se pueden agrupar en cuatro regiones anatómicas (9):
1) MANDÍBULA Y REGIÓN INFRAMANDIBULAR 
Esta región comprende 5 espacios fasciales:
 
1.Vestíbulo bucal inferior2.Espacio mentoniano3.Espacio submentoniano4.Espacio sublingual5.Espacio submandibularVestíbulo bucal inferior Espacio mentoniano Espacio SubmentonianoTomado de Cohen S, Burns R. Vías de la Pulpa. Octava edición. Ed Mosby.2002.pág 499Espacio sublingual Espacio submandibular Tomado de Cohen S, Burns R. Vías de la Pulpa. Octava edición. Ed Mosby.2002 pág 500
2) MEJILLA Y REGIÓN LATERAL DE LA CARA
Comprende 4 espacios fasciales:1.Vestíbulo bucal del maxilar2.Espacio bucal3.Espacio submasetérico4.Espacio temporal: profundo y superficialVestíbulo bucal del maxilarsuperiorEspacios temporales, submasetéricoy pterigomandibularTomado de Cohen S, Burns R. Vías de la Pulpa. Octava edición. Ed Mosby.2002.pág 501
3) REGION FARÍNGEA Y CERVICAL
Incluye los siguientes espacios:

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