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Promoción de la salud basada en la evidencia: ¿realmente funcionan los programas de salud comunitarios?

Promoción de la salud basada en la evidencia: ¿realmente funcionan los programas de salud comunitarios?

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Promoción de la salud basada en la evidencia:
¿realmente funcionan los programas de salud
comunitarios? R. Cofiño Fernández, B. Álvarez Muñoz, S. Fernández Rodríguez y R. Hernández Alba Atencion Primaria. 2005;35(9):478-83
Promoción de la salud basada en la evidencia:
¿realmente funcionan los programas de salud
comunitarios? R. Cofiño Fernández, B. Álvarez Muñoz, S. Fernández Rodríguez y R. Hernández Alba Atencion Primaria. 2005;35(9):478-83

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REFLEXIONESENMEDICINADEFAMILIA
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Aten Primaria.2005;35(9):478-83
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82.771
La salud pública,así definida,no es una ra-ma de la medicina,tal como se concibe enEspaña,sino,antes al contrario,la medicinaconstituye una rama de la salud pública.
V.N
 AVARRO
El desarrollo de actividades de promociónde la salud y de actuaciones preventivas esuno de los pilares sobre los que se funda-mentan la organización y el trabajo de losequipos de atención primaria
1,2
.La Orga-nización Mundial de la Salud consideraimprescindible la participación y responsa-bilidad de las comunidades para el desarro-llo de su salud,y a la atención primariaorientada a la familia y la comunidad comouna de las principales estrategias de actua-ción
3
.La integración en las funciones de losequipos de «intervenciones preventivasclásicas» (inmunizaciones) ha sido fácil-mente asumida tanto por parte de los or-ganismos de la administración como porlos propios profesionales sanitarios.Con laintegración de las actividades comunitariasde promoción de la salud (ACPS),la situa-ción ha sido totalmente distinta.El me-nosprecio que siguen teniendo estas inter- venciones dentro de nuestra cultura bio-médica es evidente.Curiosamente se pre-senta la paradoja de que,muchas veces,supertinencia se refleja de forma profusa enlas agendas políticas,pero sin acompañarsede una clara repercusión presupuestariaque conforme la coherencia de estos dis-cursos.La especialidad de medicina fami-liar y comunitaria mantiene,en demasiadasocasiones y por diversos motivos,una hi-pertrofia de su nombre (medicina) a costade una hipotrofia del primer apellido (fa-miliar) y una importante atrofia del segun-do (comunitaria).La formación pregradoen nuestro país es un claro ejemplo de có-mo se pueden obviar determinados conte-nidos a favor de una serie de epónimos y patologías que poco tienen que ver,en tér-minos de salud pública y salud comunita-ria,con los problemas de las poblacionescon que trabajamos a diario.Uno de los argumentos expuestos para jus-tificar esta escasa implantación de lasACPS en el contexto de la atención prima-ria es la inexistencia de evidencias para es-te tipo de intervenciones en comparacióncon otras de marcado contenido biomédi-co que sí la tienen.A lo largo del artículo presentaremos algu-nas reflexiones sobre aspectos de la evalua-ción y la evidencia en ACPS,y señalaremosrecursos disponibles en la
web
sobre evi-dencias en ACPS que justifican la perti-nencia de dichas intervenciones.
Promoción de la salud y evidencia
Entendemos por promoción de la salud elproceso de capacitación de las personas pa-ra aumentar el control sobre su propia salud y mejorarla
4
.Se trata de un proceso com-plejo en el que interaccionan estrategias co-mo la educación para la salud,la puesta enmarcha de políticas saludables y la movili-zación social
5
.Una primera descripción delamplio abanico de actividades de promo-
Promoción de la salud basada en la evidencia:¿realmente funcionan los programas de saludcomunitarios?
R.Cofiño Fernández 
ª
,B.Álvarez Muño
ª
,S.Fernández Rodríguez 
b
 y R.Hernández Alba 
ª
a
Sección de Programas de Prevención.Consejería deSalud y Servicios Sanitarios.Oviedo.Asturias.España.
b
Sección de Promoción de la Salud.Consejería deSalud y Servicios Sanitarios.Oviedo.Asturias.España.Correspondencia:Rafael Cofiño Fernández.Sección de Programas de Prevención.DirecciónGeneral de Organización de las PrestacionesSanitarias.Consejería de Salud y ServiciosSanitarios.General Elorza,32.33001 Oviedo.Asturias.España.Correo electrónico:rafaelcf@princast.esManuscrito recibido el 26 de agosto de 2004.Manuscrito aceptado para su publicación el 2 defebrero de 2005.
Palabras clave:
Actividades comunitarias de salud.Promoción de la salud.Educación para la salud.Medicina basada en la evidencia.Evaluación deprogramas.
La especialidad demedicina familiar y comunitaria mantiene,endemasiadas ocasiones y por diversos motivos,unahipertrofia de su nombre(medicina) a costa de unahipotrofia del primer apellido (familiar) y unaimportante atrofia delsegundo (comunitaria).
A lo largo del artículopresentaremos algunasreflexiones sobre aspectosde la evaluación y laevidencia en ACPS,señalaremos recursosdisponibles en la
web
sobreevidencias en ACPS que justifican la pertinencia dedichas intervenciones.
Promoción de la salud yevidencia
La evaluación de dichasACPS requiere unametodología diferente deaquellas otras actuacionesen la que la relación decausalidad entreintervención y efecto esmás sencilla y predecible(fármaco-resultado).
LECTURA RÁPIDA
Documento descargado de http://www.doyma.es el 03/01/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
 
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Cofiño Fernández R,et al.Promoción de la salud basada en la evidencia:¿realmente funcionan los programasde salud comunitarios?
REFLEXIONES EN MEDICINA DE FAMILIA
ción de la salud puede realizarse teniendoen cuenta distintos puntos de entrada:losagentes que intervienen en la planificación,ejecución y financiación;la metodología deactuación,y los escenarios y las áreas de tra-bajo
6,7
(fig.1) .Sus actividades trabajarán,por tanto,sobre cambios y comportamien-tos en la población y sobre creación de en-tornos saludables
7,8
.En consecuencia,laevaluación de dichas ACPS requiere unametodología diferente de aquellas otras ac-tuaciones en la que la relación de causalidadentre intervención y efecto es más sencilla y predecible (fármaco-resultado).La evalua-ción de las ACPS supone tener en cuentaaspectos relacionados con el impacto y losresultados
6
.Es preciso valorar el contexto y la aplicabilidad de la intervención en otrosescenarios,así como conocer el impactoque ha tenido la intervención sobre las per-sonas a las que iba dirigida y los profesio-nales que la han desempeñado.Esto permi-tirá comprender de los mecanismos por losque ha funcionado,o no,la intervención.La evaluación se hará sobre diversos ejes delas ACPS (fig.2).Por todo esto,la utiliza-ción de forma complementaria de investi-gación cuantitativa y cualitativa será un re-quisito indispensable para establecer unaevaluación global de las ACPS
6,9-12
.Enconsecuencia,la valoración de la evidenciade las ACPS ha de ser coherente con esta
La evaluación se hará sobrediversos ejes de las ACPS.Por todo esto,la utilizaciónde forma complementariade investigación cuantitativay cualitativa será unrequisito indispensable paraestablecer una evaluaciónglobal de las ACPS.
LECTURA RÁPIDA
Modelos de actividades de promoción de la salud.
AgentesEscenarioÁreas de trabajo
Modelo IModelo IIModelo IIIModelo IVModelo VPlanificaciónAdministración(personalsanitario)SociedadescientíficasPersonal sanitario(asociaciones)Administración(asociaciones)AsociacionesEjecuciónPersonal sanitarioPersonalsanitarioPersonal sanitario(asociaciones)AsociacionesAsociacionesFinanciaciónSociedadescientíficasPersonal sanitarioAdministraciónAdministración(asociaciones)AsociacionesActividades sanitarias en consulta(dentro del centro de salud)Actividades comunitarias(fuera del centro de salud: zona básicade salud: escuela, locales de asociaciones, calle)Educación sobre factores de riesgoGrupos de apoyo a pacientesTalleres de habilidadesDesarrollo comunitario. Participación enasociaciones civilesEPS en centros educativosEPS en organizaciones comunitariasPrograma de educación de calleAdministración: administración sanitaria y/o administración municipal.Asociaciones: organizaciones no gubernamentales, organizaciones ciudadanas, fundaciones.
FIGURA
1
Niveles de evalua-ción en activida-des de promociónde la salud
7
.
Resultadossociales y de saludResultadosintermedios de saludResultados depromoción de la salud
Medidas de morbilidad,mortalidad, discapacidad,calidad de vida, equidadMedidas de hábitos y estilosde vida, prestación de serviciospreventivos, accesibilidadMedidas de creación de entornossaludablesMedidas de mejora del conocimiento, habilidades,actitudes, participación comunitaria, opinión pública,políticas saludables, asignación de recursos,organización comunitaria y política
FIGURA
2
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REFLEXIONES EN MEDICINA DE FAMILIA
evaluación global y tener en cuenta las par-ticularidades de las actividades comunita-rias (tabla 1).En las principales clasificaciones utilizadasde evidencia científica,los niveles de ésta seestiman solamente teniendo en cuenta eldiseño del estudio
14
 y no otro tipo de di-mensiones.Los componentes de la eviden-cia en las ACPS son la efectividad,el mar-co teórico sobre el que se fundamenta laintervención y la existencia de contenidosdefinidos y repetibles que disminuyan la variabilidad en su aplicación
15
.Seportanto necesario plantear la introducción deotras dimensiones para valorar la evidenciaen las ACPS
9,16
(tabla 2),a fin de evitarque una clasificación de «no suficiente evi-dencia» deje fuera de las agendas políticas y asistenciales actuaciones que en realidad sífuncionan.
Buscando pruebas
A continuación reseñaremos informaciónde referencia de algunas páginas
web
don-de hay acceso a referencias de evaluaciones y revisiones sistemáticas sobre ACPS.Mu-chos de estos sitios brindan además infor-mación metodológica sobre promoción dela salud.Hemos optado por aquellos enla-ces en los que se aporta un claro enfoquecomunitario,en los que se garantiza un ac-ceso
online 
a la documentación y aquellosque se desarrollan desde agencias líderes desalud mundial.También se presentan enla-ces a bases de datos sobre ACPS desarro-lladas en nuestro medio (tabla 3).
1.City ofHamilton-Public Health and Community Services:Effective Public HealthPractice Project.
La iniciativa parte de untrabajo conjunto entre los Servicios Co-munitarios y de Salud Pública de la Ciu-dad de Hamilton (Ontario,Canadá) y elMinisterio de Salud,con la participaciónde diversas asociaciones ciudadanas y laAsociación de Salud Pública de Ontario.
 2.Community Guide Services.
Página delGrupo de Trabajo de Servicios Preventivosde la Comunidad desarrollado desde losCenters for Disease Control y el Departa-mento de Salud y Servicios Humanos deEstados Unidos.El grupo se desarrolló en
Buscando pruebas
Algunas páginas
web
dondehay acceso a referencias deevaluaciones y revisionessistemáticas sobre ACPS.
1.City of Hamilton-PublicHealth and Community Services:Effective PublicHealth Practice Project.
2.Community GuideServices.
Dentro de lapágina
web
los exámenessistemáticos evalúan laevidencia de eficacia queluego es traducida a unarecomendación o un nivelde hallazgo de evidencia.
3.EPPI-Centre.
Se encuentrauna revisión de lainvestigación existente sobrepromoción de la salud.
4.HDA (Health Development  Agency).
Difusión deevidencias en salud públicaorientadas a reducir lasdesigualdades en salud.
LECTURA RÁPIDA
Algunas consideraciones sobre la evidencia en actividadesde promoción de la salud
1. El patrón de referencia utilizado habitualmente en evidencia (el ensayo controlado aleatoriamente) no podrá emplearseen todas las ocasiones:Por la complejidad de las ACPSPor el coste de los ensayos controlados aleatoriamente2. La utilización de estudios observacionales puede ser adecuada para valorar ACPS. De todas formas, en la valoraciónhabitual de niveles de evidencia no se diferencian los distintos tipos de estudios observacionales3. Información sobre el proceso, el contexto, interacciones entre la intervención y el contexto o la reproducibilidad de laintervención no se tienen en cuenta habitualmente en la valoración de la evidencia4. La identificación de los intereses de la comunidad a la que va dirigida la intervención es un elemento clave en lavaloración de la evidencia en ACPS5. Determinadas líneas de investigación biomédica tienen un apoyo considerable de la industria farmacéutica. Las ACPSnunca (o casi nunca) serán financiadas por estas empresas en igual proporción. El impacto de las primeras enformación e investigación será mayorACPS: actividades comunitarias de promoción de la salud.Puntos 1, 2, 3 y 4, modificados de Rychetnik et al
9
.
TABLA
1
Dimensionesde la evidencia
16
1. Fuerza de la evidenciaNivel de evidencia: tipo de estudio empleado (I, II, II-1,II-2, III-3, IV)Calidad: método empleado para minimizar sesgos en elestudioPrecisión: grado de certeza sobre la existencia de unverdadero efecto en la intervención realizada (intervalosde confianza y valores de p)2. Tamaño del efectoEfecto de la intervención en relación con no haberintervenido, haber usado un placebo o haber usado otraintervención3. Relevancia de la evidenciaInterés de la intervención para la poblaciónEstudio de efectos a corto y largo plazoPosibilidades de trasladar el estudio a otros contextos
TABLA
2
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