1.

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO

Apellido: …………………………………………..………………………………… Nombres: ……………………...…………………………………………………………………
Tipo de Documento (marque una opción) DNI Cédula Pasaporte Doc. Extranjero Sin Documento
Número de Documento: …………………….……… Nacionalidad: …………….…………..……………………. Fecha de Nacimiento: ………../……...…./…………………
Domicilio: Calle :…………..……………………….………………………………….. Torre: ……… Manzana: …………. Número: ……………. Piso: ……… Dto: …………
Teléfono: ……….…………………….. Barrio: ……………….…………………. Localidad: .………………………………………… Provincia: ………………………………
Durante el período lectivo ¿concurre a la Escuela? SI NO ¿Es una Institución Pública o Privada? ……………….……………………………………….
Escuela Nº ………………D.E. Nº ………… Año / Grado / Sala ……………… ¿Tiene beca de comedor? SI NO COMPLETA MEDIA BECA
¿Participó en ediciones anteriores del Programa? ......................................... ¿En qué sede? .................................................................................................................
¿Participa en alguno de los siguientes Programas? Centros Infantiles Club de Chicos Club de Jóvenes ¿En qué Sede?.........................................

2. DATOS PERSONALES DE LOS FAMILIARES / RESPONSABLES. En el caso de existir alguna causa judicial (divorcio, tenencia, etc.) que
impida la proximidad de alguna persona o familiar, será obligatorio adjuntar la documentación correspondiente en el momento de realizar la inscripción.
¿Trabaja
Apellido y Nombres DNI Dirección de Correo electrónico
Actualmente?
Madre
Padre
Tutor / Encargado
¿Cuántos hermanos entre 3 y 17 años tiene?: …………. ¿Cuántos concurren a la colonia?.................... ¿De qué nivel participan?.......................................................
¿El alumno está autorizado a retirarse solo? SÍ NO Si no está autorizado a retirarse solo, por favor, complete el punto 3.

3. PERSONAS AUTORIZADAS PARA RETIRAR AL ALUMNO EN CASO DE NO PODER CONCURRIR EL PADRE / MADRE / TUTOR/
ENCARGADO. No podrán ser autorizadas para retirar al alumno personas que no puedan acreditar su identidad, mediante un documento válido.
Apellido: ……………………………………………..……Nombres:……………………….………...…………DNI……………………………Tel………………..........................
Apellido: ……………………………………………..……Nombres:……………………….………...…………DNI……………………………Tel………………..........................
Apellido: ……………………………………………..……Nombres:……………………….………...…………DNI……………………………Tel………………..........................

4. FICHA MÉDICA
Altura: ………………. Peso: ……………. ¿Posee cobertura médica? SI NO ¿De qué tipo? Obra Social Medicina Prepaga
Nombre de la Obra Social / Medicina Prepaga ………................................................................. Nº de Afiliado ………………………………………………………………
EL ALUMNO…… SÍ NO OBSERVACIONES
¿Posee todas las vacunas?
¿Presenta alergia a alguna medicación y/o alimento? Especificar a qué
¿Presenta alguna enfermedad crónica o recurrente? Especificar cuáles
¿Ha tenido alguna enfermedad febril que duró más de una semana?
¿Ha tenido alguna internación o alguna cirugía? Especificar por qué y que tipo de cirugía.
¿Presenta alguna afección cardíaca? Especificar cuál.
¿Ha sufrido falta de aire, fatiga, dolor de cabeza o convulsiones?
¿Ha tenido contusiones, pérdida de conciencia, desvanecimiento o síncope?
¿Ha tenido agotamiento por calor o desmayos a causa de las altas temperaturas?
¿Usa lentes comunes o de contacto y/o prótesis? Especificar cuáles.
¿Recibe alguna medicación? Especificar cuál.
¿Ha tenido alguna lesión previa o fractura? Especificar que tipo de lesión y en que parte del cuerpo.
¿No debería practicar deportes por algún motivo? Especificar cuál.
¿Presenta alguna afección digestiva? Especificar cuál.
¿Presenta alguna afección ósea o reumatológica? Especificar cuál.
¿Presenta alguna afección respiratoria? Especificar cuál.
¿Presenta alteraciones en la tensión arteria? Especificar cuál.
¿Es diabético o presenta otra enfermedad metabólica? Detallar cuál.
¿Presenta alguna enfermedad neurológica o psicológica que requiera tratamiento específico? Detallar cuál.
¿Presenta frecuentes hemorragias nasales?
¿Presenta alguna limitación motriz temporaria o permanente? Especificar cuál y por cuánto tiempo.
¿Tiene vértigo a las alturas?
¿Posee un régimen especial de comidas? Detallar.
¿Presenta otras enfermedades o afecciones que no se encuentren en esta lista? Detallar cuáles.
En caso de emergencias, detallar a continuación los datos de las personas a las que se deberá contactar:
Apellido y Nombres Parentesco DNI Teléfono Fijo Teléfono Celular Teléfono Laboral

LEER DETENIDAMENTE CON EL RESPONSABLE

Por la presente, autorizo a mi hijo/a ………………………….…………………………………………………………………………... de ……….. años de edad DNI Nº

……………………………, domiciliado en ……………………………………………………………………………….. Nº …………. Piso …… Dto …….., localidad
…………………………., con teléfono Nº ……………………………. a realizar todas las actividades que se lleven a cabo dentro del Programa Vacaciones en la
Escuela, tanto las que se realicen dentro del establecimiento asignado como fuera de él, caminando o en micro, dentro o fuera de los límites de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires. La presente quedará archivada en la sede escolar, dejándose expresa constancia que el Responsable de la Escuela adoptará las
medidas necesarias para el cuidado y protección de los alumnos, eximiéndose de cualquier acción por parte de aquellos en caso de accidentes no imputables al
personal (Art. 72 Reglamento Escolar). En caso de emergencia, autorizo que mi hijo/a sea atendido/a y/o trasladado/a por el SAME, o por los servicios de
emergencias contratados en los distintos predios, o lo que disponga el G.C.B.A.
Válido desde ………/…………/…………… hasta el ………/…………/……………
FIRMAS AUTORIZANTES (Padre, Madre, Tutor o Encargado)

Firma Aclaración DNI/CI/LE/LC

Fecha ………/…………/…………… La presente autorización será archivada al finalizar el Programa.