STATUS PENDERITA

I. DATA PRIBADI

Nama : Ny. L

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 47 tahun

Bangsa : Indonesia

Suku : Banjar

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Kawin

Alamat : Desa Maluka Baulin RT 01 Kecamatan Kurau

MRS : 24 September 2006

II. ANAMNESIS

Autoanamnesa dengan pasien dan heteroanamnesis dengan anak pasien.

Keluhan Utama:

Nyeri kepala yang berat.

Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama:

Muntah, sering ngompol, serta kelemahan pada lengan dan tungkai.

Perjalanan Penyakit:

Kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien muntah sebanyak 5

kali yang sebelumnya didahului oleh sakit kepala. Sakit kepala dirasakan

pada sisi sebelah kiri. Pasien sering mengalami sakit kepala dan mengompol

sejak kurang lebih 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sakit kepala

1
 semakin lama semakin berat dan berjalan secara lambat. Terjadi kelemahan

pada lengan dan tungkai. Tidak ada gangguan kesadaran dan tidak ada

kejang.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Penderita tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti hipertensi, kencing

manis, dan asam urat.

Intoksikasi:

Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan kencing manis pada keluarga

penderita

Keadaan Psikososial:

Penderita tinggal bersama suami, dua orang anaknya, dan satu orang cucu.

III. STATUS INTERNE SINGKAT

Keadaan Umum : Tensi : 110/80 mmHg

Nadi : 80 kali /menit

Respirasi : 24 kali/menit

Suhu : 37, 4oC

Kepala/Leher :

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

- Mulut : Mukosa bibir basah

- Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

2
 Thoraks

- Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler,

wheezing dan ronki tidak ada.

- Cor : BJ I/II tunggal, tidak ada bising

Abdomen : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi

timpani, bising usus normal

Ekstremitas : Atrofi (-), edema(-), parase (+) lengan dan tungkai,

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : Baik

Proses Berfikir : Baik

Kecerdasan : Sesuai dengan pendidikan

Penyerapan : Baik

Kemauan : Baik

Psikomotor : Baik

V. NEUROLOGIS

A. Kesan Umum:

Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6

Pembicaraan : Disartri : (-)

Monoton : (-)

Scanning : (-)

Afasia : Motorik : (-)

Sensorik : (-)

Anomik : (-)

3
 Kepala:

Besar : Normal

Asimetri : (-)

Sikap paksa : (-)

Tortikolis : (-)

Muka:

Mask/topeng : (-)

Miophatik : (-)

Fullmooon : (-)

B. Pemeriksaan Khusus

1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku Tengkuk : (+)

Kernig : (-)/(-)

Laseque : (-)/(-)

Bruzinski I : (-)

Bruzinski II : (-)/(-)

2. Saraf Otak

Kanan Kiri

N. Olfaktorius

Hyposmia (-) (-)

Parosmia (-) (-)

Halusinasi (-) (-)

4
N. Optikus Kanan Kiri

Visus normal normal

Yojana Penglihatan normal normal

Funduskopi tdl tdl

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata tengah tengah

Pergerakan bola mata ke

Nasal : Normal Normal

Temporal : Normal Normal

Atas : Normal Normal

Bawah : Normal Normal

Temporal bawah : Normal Normal

Eksopthalmus : - -

Celah mata (Ptosis) : - -

Pupil

Bentuk bulat bulat

Lebar 3mm 3mm

Perbedaan lebar isokor isokor

Reaksi cahaya langsung (+) (+)

Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)

Reaksi akomodasi (+) (+)

Reaksi konvergensi (+) (+)

5
N. Trigeminus

Kanan Kiri

Cabang Motorik

Otot Maseter Normal Normal

Otot Temporal Normal Normal

Otot Pterygoideus Int/Ext Normal Normal

Cabang Sensorik

I. N. Oftalmicus Normal Normal

II. N. Maxillaris Normal Normal

III. N. Mandibularis Normal Normal

Refleks kornea langsung Normal Normal

Refleks kornea konsensuil Normal Normal

N. Facialis

Kanan Kiri

Waktu Diam

Kerutan dahi sama tinggi

Tinggi alis sama tinggi

Sudut mata sama tinggi

Lipatan nasolabial sama tinggi

6
 Waktu Gerak

Mengerutkan dahi sama tinggi

Menutup mata (+) (+)

Bersiul sama tinggi

Memperlihatkan gigi sama tinggi

Pengecapan 2/3 depan lidah normal

Sekresi air mata tdl

Hyperakusis normal normal

N. Vestibulocochlearis

Vestibuler

Vertigo : (-)

Nystagmus : (-)

Tinitus aureum :Kanan: (-) Kiri : (-)

Cochlearis : tdl

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik:

Suara : bicara jelas

Menelan : Normal

Kedudukan arcus pharynx : Normal/normal

Kedudukan uvula : di tengah

Pergerakan arcus pharynx : Normal/normal

Detak jantung : Normal

Bising usus : Normal

7
 Bagian Sensorik:

Pengecapan 1/3 belakakang lidah : Normal

Refleks muntah: (+)

Refleks palatum mole: (+)

N. Accesorius

Kanan Kiri

Mengangkat bahu normal normal

Memalingkan kepala normal normal

N. Hypoglossus

Kedudukan lidah waktu istirahat : di tengah

Kedudukan lidah waktu bergerak : di tengah

Atrofi : tidak ada

Kekuatan lidah menekan pada bagian : kuat/kuat

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : -/-

3. Sistem Motorik

Kekuatan Otot

Tubuh : Otot perut : normal

Otot pinggang : normal

Kedudukan diafragma : Gerak : normal

Istirahat : normal

8
Lengan (Kanan/Kiri)

M. Deltoid : 3/3

M. Biceps : 3/3

M. Triceps : 3/3

Fleksi sendi pergelangan tangan : 3/3

Ekstensi sendi pergelangan tangan : 3/3

Membuka jari-jari tangan : 3/3

Menutup jari-jari tangan : 3/3

Tungkai (Kanan/Kiri)

Fleksi artikulasio coxae : 3/3

Ekstensi artikulatio coxae : 3/3

Fleksi sendi lutut : 3/3

Ekstensi sendi lutut : 3/3

Fleksi plantar kaki : 3/3

Ekstensi dorsal kaki : 3/3

Gerakan jari-jari kaki : 3/3

Besar Otot :

Atrofi :-

Pseudohypertrofi :-

Respon terhadap perkusi : normal

Palpasi Otot :

Nyeri :-

Kontraktur :-

9
 Konsistensi : Normal

Tonus Otot :

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni - - - -

Spastik - - - -

Rigid - - - -

Rebound - - - -

phenomen

Gerakan Involunter

Tremor : Waktu Istirahat : -/-

Waktu bergerak : -/-

Chorea : -/-

Athetose : -/-

Balismus : -/-

Torsion spasme : -/-

Fasikulasi : -/-

Myokimia : -/-

Koordinasi : tdl

Gait dan station : tdl

10
4. Sistem Sensorik

Kanan/kiri

Rasa Eksteroseptik

 Rasa nyeri superfisial : normal/normal

 Rasa suhu : nomal/normal

 Rasa raba ringan : normal/normal

Rasa Proprioseptik

 Rasa getar : tdl

 Rasa tekan : tdl

 Rasa nyeri tekan : tdl

 Rasa gerak posisi : tdl

Rasa Enteroseptik

 Refered pain : tidak ada

Rasa Kombinasi

 Stereognosis : Normal

 Barognosis : Normal

 Graphestesia : Normal

 Two point tactil discrimination : Normal/Normal

 Sensory extimination : Normal/Normal

 Lose of Body Image : tidak ada

Fungsi luhur

 Apraxia : Tidak ada

 Alexia : Tidak ada

11
  Agraphia: Tidak ada

 Fingeragnosia : Tidak ada

 Membedakan kanan-kiri : Tidak ada

 Acalculia : Tidak ada

5. Refleks-refleks

Reflek kulit

Refleks kulit dinding perut : (-)

Refleks cremaster : Tdl

Refleks gluteal : Tdl

Refleks anal : Tdl

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

 Refleks Biceps : 0/0

 Refleks Triceps : 0/0

 Refleks Patella : 0/0

 Refleks Achiles : 0/0

Refleks Patologis :

Tungkai

Babinski : -/- Chaddock : -/-

Oppenheim : -/- Rossolimo : -/-

Gordon : -/- Schaeffer : -/-

Gonda : -/- Stransky : -/-

12
Lengan

Hoffmann-Tromner : -/-

Reflek Primitif : Grasp (-)

Snout (-)

Sucking (-)

Palmomental (-)

6. Susunan Saraf Otonom

 Miksi : inkontinensi (+)

 Defekasi : konstipasi (-)

 Sekresi keringat : normal

 Salivasi : normal

 Ggn tropik : Kulit, rambut, kuku : (-)

7. Columna Vertebralis

Kelainan Lokal

 Skoliosis : tidak ada

 Khypose : tidak ada

 Khyposkoliosis : tidak ada

 Gibbus : tidak ada

 Nyeri tekan/ketuk : tidak ada

Gerakan Servikal Vertebra

 Fleksi : normal

 Ekstensi : normal

 Lateral deviation : normal

13
  Rotasi : normal

Gerak Tubuh : tdl

8. Pemeriksaan Tambahan

Hasil CT-Scan Kepala :

25 September 2006 : Massa isodens frontal kiri

26 September 2006 (dengan kontras) : Massa hiperdens pada left frontal

lobe. Strong contrast enhancement (+). Midline shift ke kanan ± 0,8 cm.

Sistem cysterna/ventrikel normal.

Hasil laboratorium :

GDS (24 September 2006) : 126 mg/dL

Darah lengkap belum didapatkan karena reagen habis.

RESUME

1. ANAMNESIS :

Kurang lebih 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien muntah sebanyak 5

kali yang sebelumnya didahului oleh sakit kepala. Setelah muntah pasien

menjadi sulit berbicara. Sakit kepala dirasakan pada sisi sebelah kiri. Pasien

sering mengalami sakit kepala dan mengompol sejak kurang lebih 6 bulan

sebelum masuk rumah sakit. Sakit kepala semakin lama semakin berat dan

berjalan secara lambat. Terjadi kelemahan pada lengan dan tungkai. Tidak

ada gangguan kesadaran dan tidak ada kejang.

14
2. PEMERIKSAAN

Interna

Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Respirasi : 24 kali/menit

Suhu : 37,4o C

Kepala/Leher : tidak ada kelainan

Thorax : tidak ada kelainan

Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas : parese lengan dan tungkai

Status psikiatri : tidak ada kelainan

Status Neurologis

 Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6

 Pupil isokor, diameter 3/3mm refleks cahaya +/+, gerak mata normal

 Rangsang selaput otak: kaku tengkuk (+)

 Saraf kranialis : tidak ada kelainan

 Motorik : lengan 3/3, tungkai 3/3

 Tonus : Lengan :N/N, Tungkai : N/N

 Sensorik : Lengan : N/N, Tungkai : N/N

 Reflek fisiologis BPR : 0/0, TPR: 0/0, KPR : 0/0, APR : 0/0

 Refleks patologis tidak ada

 Susunan saraf otonom :tidak ada kelainan

15
  Columna Vertebralis tidak ada kelainan

3. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Tetraparesis + Sefalgia

Diagnosis Etiologis : Space Occupying Process (SOP)

Diagnosis Topis : Supratentorial lobus frontalis sinistra

Diagnosis Banding : 1. Meningioma

2. Astrocytoma

4. PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tetes/menit

Dexamethasone 3 x 1 ampul

Cimetidin 2x1 ampul

16
 PEMBAHASAN

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang wanita berusia 47 tahun

dengan diagnosa klinis tetraparesis + sefalgia dengan keluhan utama nyeri kepala

hebat dan tidak dapat berbicara secara mendadak. Tidak ada penurunan kesadaran,

mual (-), muntah (-), kejang (-), pelo (-). Penderita tidak memiliki riwayat

hipertensi serta tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Penderita tidak memiliki

riwayat penyakit lain sebelumnya..

Tumor otak atau tumor intrakranial ialah neoplasma yang timbul di

dalam tengkorak atau disebut sebagai Space occupying process (SOP)/ space

occupying lessions (SOL) atau proses/ lesi desak ruang intrakranial. Yang

termasuk SOP antara lain:1,2

 neoplasma (tumor otak)

 sindroma lain (kista arachnoid)

 kongenital (kraniofaringioma)

 autosomal dominan (neurofibromatosis tipe 2, tuberous sclerosis, sindrom

von Hippel-Lindau)

 kardiovaskular (perdarahan intrakranial)

 hiperplasi (hamartomatosis)

 neoplasma jinak (neuroma akustik,neurilemmoma)

 neoplasma ganas (metastase serebral)

 infeksi (intrakranial abses/granuloma, empiema subdural)

 infeksi cacing (neurosistiserkosis)

17
  malformasi pembuluh darah

Menurut Chandra1 hematoma intrakranial dan edema serebri tidak

tergolong sebagai tumor otak/SOP. Adanya SOP akan menyebabkan timbulnya

gejala-gejala peningkatan tekanan intrakranial. Gejala tersebut antara lain:

Sefalgia

Sering timbul berupa serangan yang sangat hebat. Terhebat pada pagi dan

berangsur-angsur menghilang. Lokasi sefalgia tak dapat menunjukkan lokasi

tumor. Tumor pada fossa kranii posterior memberi rasa nyeri pada tengkuk dan

oksipital, tapi kadang-kadang juga kening. Tumor yang letaknya dekat kranium

memberi rasa sakit yang konstan dan terlokalisasi di bagian kepala tersebut. Harus

diingat bahwa sering juga tumor serebri tidak memberi gejala nyeri kepala.1,3,4,5

Vertigo

Jika vertigonya adalah vertigo labirinter dengan serangan pusing dan mau jatuh,

kemungkinan besar bahwa tumornya terletak di fossa kranii posterior. Tumor ini

menyebabkan peninggian tekanan intrkranial, yang juga menyebabkan bendungan

pada labirin, pada satu atau kedua sisi.5

Muntah

Muntah ini bersifat tiba-tiba dan eksplosif (proyektil), artinya tanpa didahului oleh

perasaan mual. Sering nyeri kepala dan muntah datang bersama-sama, frekuensi

sangat berubah-ubah. Jika dalam historia morbi didapati bahwa muntah adalah

gejala yang pertama kali muncul, dan timbul setiap hari dan sering-sering, ini

menunjukkan kemungkinan besar letak tumor di fossa kranii posterior. 1,3,4,5

Edema papil N. Optikus

18
Ini adalah tanda obyektif yang terpenting, yang telah timbul lama sebelum ada

kelainan visus. Oleh sebab itu perlu sekali kontrol papil N. Optkus pada orang

dengan nyeri kepala yang kronis. Dapat dikatakan bahwa adanya edema papil

menunjukkan 95% kemungkinan adanya tumor otak. Umumnya pada kedua

mata.1,5

Epilepsi

Serangan epilepsi sering menjadi gejala tumor otak. Tumor pada otak besar,

sering menimbulkan epilepsi. Jika serangan epilepsinya menunjukkan tanda fokal

yang menetap, terutama epilepsi Jackson. Ini menunjukkan lokasi tumor tersebut.5

Somnolen

Perlambatan proses psikis secara umum (bradipsikisme) adalah sering sebagai

tanda tumor yang besar pada hemisfer. Kadang-kadang timbul pada waktu-waktu

tertentu, gangguan psikis yang lebih hebat sampai psikosis. Tumor pada fossa

kranii posterior tidak menyebabkan gangguan psikis, kecuali hemangioma

serebelli.1,5

Bradikardia

Ini adalah tanda yang jarang dijumpai. Lebih sering didapati pada abses otak.1,5

Pada pasien didapatkan gejala nyeri kepala hebat yang makin lama

makin berat di sisi sebelah kiri. Selain itu pasien juga mengalami muntah 5 kali,

kelemahan lengan dan tungkai, serta mengompol. Nyeri kepala dan mengmpol

sudah terjadi sejak sekitar 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pada pasien juga

terdapat kaku kuduk yang diduga akibat iritasi meningeal. Hal ini mendukung

diagnosis SOP khususnya tumor serebri.

19
 Penetapan lokasi tumor otak atas dasar gambaran klinik sangat sulit

berhubung dengan:4

1. Beberapa bagian otak seperti lobus temporalis kanan, lobus frontalis kanan,

ganglia sentral, walaupun ada tumor yang besar, bisa tidak menunjukkan

gejala-gejala yang khas.

2. Sering tumor hemisfer menginfiltrasi lobus lain di dekatnya, sehingga lokasi

tak jelas. Hal inilah yang diduga mendasari terjadinya tetraparesis pada pasien

3. Adanya edema otak di sekeliling tumor (pressure cone) menyebabkan lokasi

tumor itu sulit sekali diketahui.

Hasil CT scan pertama dikonsulkan dengan spesialis bedah saraf dan

diperoleh diagnosis banding meningioma dan astrocytoma serta disarankan untuk

dilakukan CT scan dengan kontras dan tumor removal. Hasil CT scan dengan

kontras mendukung diagnosis meningioma dan dilakukan alih rawat ke bagian

bedah.

Meningioma serebri merupakan tumor yang berasal dari sel araknoidal.

± 15% dari seluruh tumor otak. Tumor ini tidak banyak menginfiltrasi duramater,

falks serebri, tentorium, sinus-sinus dan tulang, terutama bila tumor ini

berkembang seperti plaque (enplaque). Pertumbuhan umumnya lambat, jadi lama

baru memberi gejala pembendungan liquor dan jarang mempengaruhi psike.

Kadang-kadang memberi gejala non-spesifik bila meningioma terdapat pada dasar

konveksitas lobus frontalis. Gejala spesifik timbul bila tumor mengadakan

kompresi pada daerah tertentu di otak misalnya meningioma olfaktorius,

menimbulkan sindrom Foster-Kennedy.1,5,6

20
 Selama di bagian saraf pasien diberikan pengobatan IVFD RL 20

tetes/menit, dexamethasone, dan cimetidine. Infus RL digunakan untuk menjaga

keseimbangan cairan dan elektrolit. Dexamethasone berguna untuk mengurangi

peningkatan tekanan intrakranial dan edema serebri.7 Cimetidine digunakan untuk

mengurangi keasaman lambung pasien.

21