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HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

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Descripcion de la Historia Clínica
Descripcion de la Historia Clínica

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HISTORIA CLINICA
La historia clínica Carlos Riaño Benavides Presidente Vepa Capítulo AntioquiaMagistrado Suplente Tribunal Nacional de Ética TRINADEPLa historia clínica es un elemento fundamental para el control y gestión de losservicios en los centros veterinarios. A partir de ellas se pueden realizar estudios sobre determinadas patologías, para la docencia, investigación ypublicaciones científicas. Mediante su estudio se puede conocer la incidencia yprevalencia de las enfermedades en una determinada población, así como laeficacia de un determinado tratamiento. La historia clínica no se limita a ser simplemente una narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios,documentos, informaciones y procedimientos. Es el método de diagnóstico másbarato y simple, ya que sólo requiere tiempo y conocimiento por parte deldico. En este documento queda registrado el cumplimiento de lasobligaciones del dico veterinario y del personal auxiliar respecto delpaciente, y se refleja también toda la práctica médico-veterinaria. Recoge losdatos ordenados en forma completa y precisa para el plan diagnóstico, planterapéutico y pronóstico de la enfermedad y por lo tanto, es también unaprueba documental con la que se puede evaluar el nivel de la calidadasistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a losprofesionales. Con la historia clínica es posible demostrar la experiencia,habilidad, el cuidado y la cautela o moderación del médico veterinario. Es undocumento medico-legal donde queda registrada la relación del dicoveterinario con la mascota y su propietario, los datos relativos a su salud ytodos los procedimientos y actividades médico-sanitarias. Nos sirve parabuscar información y aprovecharla en la toma de decisiones y la ejecución deacciones relacionadas con la salud de un paciente o de un conjunto de lapoblación. Una historia clínica correcta es una adecuada defensa en caso deacciones legales contra el profesional prestador del servicio. Es importanteconocer las normas, las responsabilidades, las consecuencias y lasimplicaciones legales, éticas y morales del uso y diligenciamiento de la historiaclínica, pues existe la obligación legal de efectuarla: Ley 576 de 2000 Artículo61: “La historia clínica es la consignación obligatoria por escrito de lascondiciones de salud del animal objeto de atención. Esta información esprivada, sometida a reserva y sólo puede ser conocida por terceros previaautorización de los propietarios del animal y en los casos previstos por la ley”.La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico ylegal, puede considerarse como un acta de los cuidados proporcionados alpaciente y es la prueba material principal en todos los procesos deresponsabilidad médica profesional. Permite valorar la conducta del médicoveterinario y verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historiaclínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial. Se acepta engeneral que no puede exigirse al profesional un buen resultado del tratamientomédico, pero sí, los pasos y criterios aplicados para el tratamiento, que seránanalizados y evaluados por el perito cuando solicite la historia clínica ante uneventual juicio de mala praxis. El incumplimiento o la no realización de lahistoria clínica tienen repercusiones por incumplimiento de la normativa legal,puede ocasionar defectos en la gestión de los servicios clínicos y riesgo depotencial responsabilidad por perjuicios al paciente. Características de lahistoria clínica La historia clínica es un documento privado que debe recoger 
 
todo dato relevante para la atención del paciente, por ser el soporte documentalde la asistencia sanitaria administrada. Se confecciona desde el momento enque el paciente realiza su primera consulta y continúa su evaluación a lo largodel tratamiento. En ella debe constar la identificación del paciente, así como delos profesionales y personal auxiliar que intervienen a lo largo del procesoasistencial. Aunque debe preservarse la confidencialidad, debe ser así mismoun documento disponible, facilitándose su acceso y disponibilidad en los casoslegalmente contemplados. La historia clínica es un documento en el cual debeusarse la terminología científico-técnica apropiada. Bajo ningún aspecto laterminología debe ser ambigua. Debe contener todos los datos relativos a lasalud de un paciente y por lo tanto, no habrá historias separadas poespecialidad. No necesariamente debe estar el animal enfermo para tener unahistoria clínica, pues en ella debe consignarse la atención tanto preventivacomo curativa. Los datos que aparecen en la historia clínica deben expresarsede manera inequívoca, que no pueda dar lugar a dudas o diversidad deinterpretaciones. Una historia clínica mal ordenada y difícilmente legibleperjudica a todos, a los veterinarios, porque dificulta su labor y a las mascotaspor los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de losdatos contenidos en ella. En todos los casos, la historia clínica debediligenciarse con claridad. Hay que tener en cuenta que la letra del profesionaly sus colaboradores debe ser interpretada por terceros. Cuando haya cambiode dico veterinario, el reemplazado está obligado a entregarla,conjuntamente con sus anexos a su reemplazante. Los textos consultadoscoinciden en que, en el momento de diligenciar la historia clínica, no se debendejar espacios en blanco, utilizar abreviaturas no convencionales, tachar oenmendar, consignar contradicciones, registrar una información incompleta eincoherente y escribir con letra poco clara y legible, todo lo cual creacomplicaciones a la hora de responder a cuestionamientos legales. La historiaclínica nunca debe tener tachones o enmendaduras con lapicero o corrector porque se pueden presentar malentendidos con los abogados de la parteacusadora o del juez que esté llevando un determinado caso. Es indispensablerecalcar que la historia clínica es un documento legal y que como tal merece unespecial cuidado. Todo esto nos lleva a aclarar que la historia clínica no esfacultativa sino obligatoria, con lo cual debe entenderse que su falta esinexcusable. Requisitos de la historia clínica La historia clínica, debe ser undocumento veraz y exacto. Al no cumplir tal requisito puede incurrirse en undelito tipificado en el actual Código Penal como falsedad documental. Los datosen ella contenidos deben ser realizados con criterios objetivos y científicos.Debe realizarse de forma simultánea con la asistencia prestada al paciente ycontener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente y todoslos documentos necesarios, desde los datos administrativos, documentos deconsentimiento, protocolos especiales, etc. Todo médico veterinario o personalauxiliar (estudiantes) que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, firma y número dematrícula profesional. Contenido y diseño de la historia clínica Número dela historia clínica. Fecha de atención y hora. Nombre y apellidos delpropietario. Identificación del paciente Fecha de Nacimiento. Motivode la consulta. Antecedentes. Revisión del sistema. Examen físico.Diagstico. Procedimiento a seguir - medicamentos - exámenesparaclínicos. Firma y matrícula profesional. Recomendaciones Crear un

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