ArchP~diotr1997:4:1119-11240

Elsevier. Paris

Mise au pint

Co-infections virus-bactkies

Florct

Service d’urgence etde r&nimorion pddiotriyue. h6pitol &fodouord-Herriot. place d’Arsonva1. 69374 Lyon cedex 03. Pronce

(Rqu te

I3 mars 1997;

accept6 k 24juin

1997)

La grippe eprkentee

mod& k plus 6tudid en mati& de c&nfcctioa vbus-bact&k. Les 6pid6mks dedew smtt suivies d’uae attamentationdes hosoitalisationswar omumwathks bactinnes dam lessuelles

ka gemw ks plus sowent impliquC son1k ptiettmccoque~ma& aussi

f&mophilrrs infllfenzac (co&&d btoti de ce

fait twtdaat de nombreuscsan&s comme k respoasabk de la grippe) et k staphylomque. LesCpid&ttks de &ippz sent Cgakment, avec un decalage de qu&ea semaiaes,suivks d’uae &meraatioa deI’incidenn de3 nfections a mdttingocoqucs,mXammentdes fomtes ks plus graves.Le mcunisme de cette aF infection est imparfaitement coanu. Le fait dominant

sembkhe IJW &pmsimpr k vim ck a &p-e, de a

fottction ba&icide des pbagocyks de I’h&e. La varicelle rep&e& an autre enempk: I’attgntentation deI’incidence des formes invasives d’infection P stnptocoque h&vlytique da gape A. en ptticulier dcsfasciites nkmsantcs et ues syndromesde choc toxique. est esseatklkmeat Me B a varicelk. L.em6caaismede cetk associationeat mal expliqtt& mais il ae sembk pas sc limiwh la x.ak effmctkm dt la bard& cutiottwant la voic aux gemtes habitucllement respottsabls des infcctiotn de la

pea&

notiw b c+infectio!tne jusdfie pas la pmtique d’une antibiothdrapk systdmatiqile au cwtx d’um infection vimk. En revanchc. apossibilitd de pdvenir ttne maladie bactdrienne grave par ttae pmphylaxie antivirak repdsente unejustification suppKmamain au d+feloppemtnt de certaiw.9 vaccinations.infectioas virales I grippe I ~aricelle I mCningocoecies I iefectiotts

iarasiva il strepkxaque IpocurwKada

bfrvcnzn is the besf known model of bocteriol-viral co-infection Epidemicsofinfrvcnza result in M increoccdhospital admission rote for bacterial pneumonia due to pncumococcus,

Haemophilus influenzae andStaphylococcus aweus

Sbnilorty. on increased incidence of nzetigococcal diseases, porticutarly xevereforms. follows the infltwua

outbreaks,

with o two week delay. Tlwugh

the

recise mechanism r not knownthe depression of host’s pbagocytes boctericidol octiu’ty by the in/lucnzrr virus seems o be

involved. An

increased .widence of

invasive

group A B hemolyticstreptococcol nfections,particularly necrotizingfaciitisand toxic

shock syndrome,

is also observed in relation with chickenpox The reawrt for this awociation isunclear ood oppeors not to be limited to the disruption of the cwuteonv bonier which leoo!s o the culaneousinfections

in this

disease. Bacterial-viral co-infection is not II

justification

for o systematic antibioticprescription in viral diseases.Severe bacterial diseasewill be bestprevented hrough viral

immwtizorion.

thusencouraging he dewelopement f Can: vaccinesomi

immunization con!+migns.viral infections I influenza I chickenpox

meningecoccemin I invasive streptococcal infections

Durant I’6pidbmie d’influenza de 1892, Pfeifferconsidker, jusqu’8 I’identification du virus grip-cultive B partir des &r&ions trachtaks de sujetsatteints un cocobacille A Gram nkgatif qu’ilpal, comme I’agent responsable de la ._yippe [Il. I1s’agissait 11 d’une premik illustration des rela-dCttotnme

Haenwphilus influenzae

et que l’on vations entre virus et bactkies dans le dkterminisme

Flora

des maladies infectieuses humaines. Le virus grip-pat A semble en effet le plus apte B s’associer a desbactkies ou ?I favor&r les infections bacttkiennes.

fait, la connaissance de ces phbnom&nes reposeactuellement essentiellement sur des don&es

tpi-

dtmiologiques et le virus

influenzae A,

respon-sable d’une maladie relativement st&koty#e, bvo-luant par CpidCaies bien circonscrites dans letemps et dans l’espace, se ptite particulitrement gI’ttude de tels phenomknes qui concement certai-nement d’autres virus et d’autres couples virus-bact&ies. Les explications physiopathologiquessont pour I’instant rudimentaires et souventrkduites &de simples hypothi?ses.GRIPPE ET INFECTIONSBBSPIRATOIBBS BACllkIBNNBSD’une manibre g&&ale, les 6pidtkies de grippes’accompagnent d’une augmentation importantedes admissions hospital&es pour pneumopathies,la plupart relevant d’une surinfeetion bactkienne.Au Texas, durant les 6pidCmies de 1976 et de

1977,

on e&ma que 1.2 % des jeunes enfants

1.6 %

des sujets de

plus de 65 ans furent hospitali-SBSpour pneumopathie. avec une mortalit6 de 5 46[2]. Durant I’epidemie de 1978-1980. 70 % desmalades admis pour grippe p&sentient B l’entn5eou ant ptisent6 en tours de &jour une pneumopa-thie [3]. Par contre preuve, la vaccination antigrippale a rkduit de 45 % les admissions hospitalibrespour pneumonic en p&iode d’6pid6mie grippale[41-Si Pfeiffer s’6tait tromp6 en attribuant a la bact&rie portant son nom la responsabiiti de la grippe,la ddmonstmtion de la pr&ence t&s fkt5quente decette bact&ie dans les voies driennes des sujetsatteists de cette maladie virale a stimu16 la curio-sit6 des chercheurs, tant sous l’angle 6pid&niolo-gique que fondamental. Ainsi, Stevens, en 1981[S], montre que parmi les sujets ayant p&en05

unepneumopathie durant la pandkmie grippale de1918, 54 46 (contre 10 % des tbmoins) ont d&e-

lop@ des anticorps fixant le complement contre

Haemophilus injluenzae.Des

&des

expkimentales chez le rat montrentun

peu plus tard que cette bact&ie, commensalehabituelle, mais non majoritaire des voiesaCriennes, devient t&s prkdominante si on pro-voque une infection virale des voies akriennessuptrieures [6]. Ainsi, I’inflammation des voiesadriennes pourrait entrainer des modificationslocales donnant a

Huemophilus ir$luenzae

desavantages sur les autres commensaux.En fait,

S~ep~ococcus pneumoniae

est le germele plus souvent incrimin6 bans les pneumopathiescompliquant la grippe [7, 81. Qn a par ailleursmontr6

que chez les malades atteints de bronchitechronique, I’infection par virus grippal augmentele portage B pneumocoque 191. D’autres germespeuvent cependant Ctre en cause : on a ainsi rapport6 des kpidtmies de pneumopathies B strepto-coque hdmolytique [lo], ?I

f’seudomonas

etsurtout ii

Staphylococcus aureus (S aureus).La

synergie d’action entre staphylocoque dor6 etvirus grippal est connue depuis 1930 [12]. En1958, Oswald et al [13] ont montrk que ia morta-lit6 des pneumopathies bactkiennes compliquantla grippe est de 28 % lorsque le germe est S.o*‘reus alors qu’elle n’est que de 12 96 lorsqu’ils’agit d’une autre hactkrie. Pour Lnuria et al 171,deux situations doivent 8tre distingules. Lesmalades qui dbveloppent une pneumopathie tar-dive ZiS aureus ont une 6volution favorable

;

chezces patients, le virus grippal n’est pas isolt lors dela

complication bacthienne. la

preuve de la grippe&ant sirologique. A I’inverse, ceux qui dCveloppent une complication pulmonaire staphylococ-cique B une phase prkoce de la grippe ont une6volution mortelle et. a l’autopsie. S aureus et levirus grippal sent tous deux isoh?s du tissu pulmo-naire. Chez l’enfant. Connar et Powell [14] ontrapport6 en 1985 deux obscrvaticns de pneumopa-thie staphylococcique grave B la suite d’une grippeB, virus r6put6 entrainer peu de complications res-piratoires.Le mtkanisme de I’interaction grippe-d aureusest mat connu, mais des travaux suggknt que levirus grippal puisse altcrer l’immunitt antihactk-rienne, altdrer les mdcanismes de la ciairancemucociliaire et favor&r l’adhkence de S aureusaux cellules de l’bpith6lium respiratoire [15, 161.GRIPPE ET M&INGOCOCCIESLa prdvaience des infections mkningococciquesdurant la &son froide. oil skvissent &tlement lesvirus respiratoires, est un fait d’observation cou-rante. Au tours d’une epidemic de meningite Ztmkningocoque A survenue au Tchad en 1988,Moore et al [ 17; ont 6tudi6 les relations entreinfection ou colonisation des voies akriennes parun agent responsable d’infectzon respiratoire etrisque de mkningite ?I m6ningocoques

cornparks 21des t6moins. les sujetq atteints de mkningite sontstatistiquement plus souvent colonids ou infect&par des mycoplasmes ou des virus respiratoires.Les virus en question sont adtnovirus, para-influenzae 1 et 3, virus respiratoire syncytial etrhinovirus. En 1972, Young et al [18], ?i l’occasion

Co-infdons virus-bacthies

1121d’une tpidkmie de mkningite B meningocoque Bsurvenue en p&Me d’6pidkmie grippale A2 dansune institution de personnes @es, ont CtudiC lesliens possibles entre les dcnx phCnombnes

ilexiste une relation significative entre infection sys-tkrnique ou portage B mtningocoque et infectiongrippale prouvde par la sbrologie. Les auteursestiment que le virus grippal entraine chez I’h6tedes modifications qui le rendent plus rkceptif aumtningocoque.D’autres Etudes ont dkmontrk la relation tempo-relle entre CpidCmie grippale et infection systk-mique B mtkingocoque [19-211. Carhvright et al[ZO] ont ttudit l’augmentation d’incidence desmtkingites B mtkingocoque en Grande-Bretagneapri?s l’kpid&nie de grippe A de la tin de l’annke1989

il existe un dkcalage de 2 semaines entre lepit d’incidence de la grippe et le pit d’incidencedes mdningites B meningocoque. En outre, 28 %des sujets atteints de m&ingite ont un taux d’anti-corps antigrippe significatif d’une infectionrkente. contre 9 % des tdmoins. Et& 60 % dessujets atteints de mdningite, contre 48 % destbmoins, rapportent un tpisode grippal antkieur.Plus rkemment. Hubert et al [21] ont 6tudi6 lesrelations temporelles et spatiales entre syndromes

grippaux et irtections 8 m&ingocoque

survenuesen France entre 1985 et 1990: l’incidence desinfections &mkngocoques lors de 1 semaine don-nte est significativement IiCe a l’incidence dessyndromes grippaux lors des 5 semaines pr&b-dentes. et pas a celle des semaines suivantes

;

ladiffusion geographisue des infections a m&dngo-coque suit la m&e direction que la diftikon dessyndromes grippaux. Entim, les infections a m&tin-gocoque sent plus stM?res pendant une p6riode de2 mois pendant et apr&s une bpiJ6mie de syn-dromes grippaux, aver une augmentation de 25 %de la proportion des cas aver purpura tkhninans etdes cas d&d&.Le m6canisme des phknom&nes qui lient infec-tion grippale et infection respiratoire ou m&ingo-coccique reste mal Clucidk. En thiorie. plusieurs

mfhnismes peuvent 3re en cause

la grippe, par la toux qu’elle

entraine, pourraitfavoriser la dissdmination des bactkies souventpr&entes dans les voies driennes B titre de por-tage. Cette hypothhse ne semble pas devoir &treretenue car il a dt& montr6. que, pendant la saisonfroide, il n’y a pas d’augmentation d’incidence desm&ingococcies en l’absence de grippe [22] ;- I’infection gtippale pourrait favorkr la coloni-sation par des bactkies commensales susceptiblesde devenir pathogbnes du fait d’un d&quilibre dela flore. Ce mkmisme powrait exister pour

Hae-mophilcts influenzae [6]

et pew&e pour le pneu-mocoque [9]

la grippe pourrait alttrer les capacites de lamuqueuse g rtsister B l’invasion par les bactkies,favorknt ainsi le passage du portage a l’infection.L’atteinte de l’appareil mucociliaire etlou uneadhdsivid renforc& des bactkies aux cellules Cpi-thkliales des voies akriennes pourraient ttre encause, cela a notamment &C Cvoqut pour le sta-phylocoque don5 [1.5, 161.11 a d’ailleurs et6 montreque les cellules pharyngks infect&s exp&k-,nta-lement par le virus gripp.-, ont une adhkivitk aug-mentte pour les bactkries pathogbnes a la phaseaigu& de la maladie [23]. Sur des arguments CpidC-miologiques, cette hypothk semble peu plausiblepour le m&ngocoque [18] ;- l’hypothbse la plus vmisemblable est immunolo-gique

l’infection grippale entraine chez l’h6te desmodifications du syst&ne immunitaire qui le pr&disposent a une infection bactkierme invasive. Led&i entre les pits d’incidence de la grippe et de lamCningite g mCningocoque repr&entent un fortargument en faveur de cette hypoth& [20,21], demZme que la s&&it& plus grande des infectionsm&ingococciques survenant dans le contexted’une epidkmie grippale [21]. Un certain nombrede donn6es biologiques viennent soutenir cettehypothEse

la fonction bactkicide des polynu-clCaires et des monocytes prdlevds chez deshommes ou des chez des animaux infect& par levirus grippal est d6primCe [24]. La fonction dephagocytose semble en revanche respectee. Invitro, l’infection des polynu&aires et des mono-cytes par le virus grippal diminue la r+onse de cescellules ii un stimulus chimiotactique [25]. Lap&iode de depression maximale des fonctions despolynuclCaires cdincide avec le pit de sensibilit6maximale aux irtections [26]. Enfn. l’infection invitro des macrophages avec le virus grippal inhibeleur capacit6 B favoriser la n?ponse prolifkativedes lymphocytes aux mitog&nes [27].En so-me, la capaciti pour le virus grippal defavoriser les infections bact&iennee semble pourl’essentiel s’expliqtter par

une alteration de la

fonction bactkicide des phagocytes. Cette actionse surajoute probablement a son action locale surla muqueuse respiratoire, notamment l’altdrationde 1’8pith~lium cilia?.VARICELLEET INFECTIONS BACtiWENNESLes complications infectieuses bactkriennes onttoujours reprksentd la principale cause d’hospitali-sation pour varicelle chez l’enfant de