Departemen SPT Masa SPT Normal

Keuangan RI
Pajak Penghasilan
Direktorat Pasal 21 dan/atau Pasal 26 SPT Pembetulan Ke-___
Jenderal
Pajak Formulir ini digunakan untuk melaporkan
Tahun Kalender Formulir
kewajiban Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal
21 dan/atau Pasal 26 20____ 1721
(Bulan/Tahun)

Masa Pajak 0 7/ 2 0 0 9

Bagian A – Informasi Identitas Wajib Pajak

1 NPWP ###0 1 ###0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0

2 Nama WP PT PAJAKONLINE.com
Bekasi
3 Alamat
Bekasi
Nomor Alamat
4 Telepon 021- xxxxx 5 Email
xxx@xxx.com

Bagian B – Objek Pajak

Jumlah Jumlah Jumlah
A. Golongan Penerima Penghasilan Penerima Penghasilan Bruto Pajak Terutang
Penghasilan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
6 Pegawai Tetap
7 Penerima Pensiun Berkala
8 Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
9 Distributor MLM
10 Petugas Dinas Luar Asuransi
11 Penjaja Barang Dagangan
Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang
12
tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
Mantan Pegawai yang Menerima Jasa Produksi,
13
Tantiem, Bonus atau Imbalan Lain
14 Pegawai yang Melakukan Penarikan Dana Pensiun
15 Peserta Kegiatan
Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang
16
Bersifat Berkesinambungan
Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang tidak
17
Bersifat Berkesinambungan
Mantan Pegawai yang Menerima Jasa Produksi,
18
Tantiem, Bonus atau Imbalan Lain
Pegawai atau Pemberi Jasa sebagai Wajib Pajak Luar
19
Negeri
Jumlah Bagian B
20 -
(Penjumlahan Angka 6 s.d. 19)
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang telah Disetor pada Masa Pajak Januari s.d. November
21
(Diisi hanya pada Masa Pajak Desember)
22 STP PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (hanya Pokok Pajak)
Kelebihan setor PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 dari:
Masa Pajak Tahun Kalender
23
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

24 Jumlah (angka 21 + angka 22 + angka 23) -

25 PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor (angka 20 – angka 24) -
25a. Penyetoran dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung Pemerintah
25b. Penyetoran dengan SSP
Jika SPT Pembetulan, maka dilanjutkan ke angka 26 dan 27
PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor pada SPT yang Dibetulkan
26
(merupakan pindahan dari Bagian B Angka 25 dari SPT yang Dibetulkan)
27 PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor karena pembetulan (angka 25 – angka 26) -
28 Kelebihan setor pada angka 25 atau angka 27 akan dikompensasikan ke Masa Pajak Tahun

Catatan :
Khusus Untuk Masa Pajak Desember, Jumlah Penghasilan Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka
6 sampai dengan angka 20 diisi jumlah kumulatif dalam Tahun Kalender yang bersangkutan.
 Bagian C – Objek Pajak – Final
Jumlah Jumlah
A. Golongan Penerima
Jumlah
Penerima Penghasilan Bruto Pajak Terutang
Penghasilan
Penghasilan
(Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
Penerima Uang Pesangon, Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan
29 Hari Tua atau Jaminan Hari Tua, dan Pembayaran Lain Sejenis
yang Dibayarkan Sekaligus
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI/POLRI dan
30 Pensiunan yang Menerima Honorarium dan Imbalan Lain yang
Dibebankan Kepada Keuangan Negara/Daerah
Jumlah Bagian C
31 -
(Penjumlahan Angka 29 s.d 30)

Bagian D – Lampiran
a) Surat Setoran Pajak ____ lembar b) Surat Setoran Pajak PPh Pasal 21 DTP c) Surat Kuasa Khusus/Surat
Keterangan Kematian

d) Daftar Bukti Pemotongan Pajak e) Daftar Bukti Pemotongan Pajak f) Formulir 1721 – I
Penghasilan Tidak Final Penghasilan Final (Disampaikan hanya pada
Masa Pajak Desember)

g) Formulir 1721 – II h) Daftar Biaya untuk Wajib Pajak yang i)

(Disampaikan hanya pada Masa
Pajak terjadi perubahan Pegawai Tidak Wajib Menyampaikan SPT Tahunan
Tetap) PPh Badan (Disampaikan hanya pada
Masa Pajak Desember)

Bagian E – Pernyataan dan Tanda Tangan

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta Diisi oleh Petugas
lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

PEMOTONG PAJAK (PIMPINAN) Kuasa Wajib Pajak SPT Masa Diterima

Nama Langsung Dari WP

NPWP - Melalui Pos

Tanda Tangan Tanggal (dd/mm/yyyy) Tanggal (dd/mm/yyyy) Tanda tangan

____/____/_____ ____/____/_____

TARIF PPh PASAL 21 MENGGUNAKAN TARIF PASAL 17 UU PPh

Dalam ketentuan baru ini, tarif pemotongan PPh Pasal 21 adalah dengan menggunakan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU PPh
atas penghasilan yang diterima oleh:
1. Pegawai tetap.
2. Penerima pensiun yang dibayarkan secara bulanan.
3. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas yang dibayarkan secara bulanan.
4. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas berupa upah harian, upah mingguan, upah satuan, upah borongan
dan uang saku harian yang tidak dibayarkan secara bulanan.
5. Bukan pegawai yang menerima pembayaran yang bersifat tidak berkesinambungan.
6. Peserta kegiatan setiap kali menerima pembayaran yang bersifat utuh dan tidak dipecah.
7. Bukan pegawai yang menerima imbalan yang berkesinambungan.
8. Anggota dewan komisaris atau dewan pengawas yang tidak merangkap sebagai pegawai tetap yang menerima atau
memperoleh
Mantan honorarium
pegawai atau imbalan
yang menerima yang bersifatjasa
atau memperoleh tidak teratur. tantiem, gratifikasi, bonus atau imbalan lain yang
produksi,
9. bersifat tidak teratur.
10. Peserta program pensiun yang berstatus sebagai pegawai yang melakukan penarikan Dana Pensiun.
(Pasal 13, 14, 15 dan 16 PMK 252/PMK.03/2008)
PTKP BAGI PENERIMA PENGHASILAN BUKAN PEGAWAI
PTKP Bagi orang pribadi bukan Pegawai seperti petugas dinas luar asuransi yang tidak berstatus sebagai pegawai, distributor
MLM atau direct selling, penjaja barang dagangan yang tidak berstatus pegawai atau penerima penghasilan lainnya yang
menerima penghasilan dari pemotong PPh Pasal 21 secara berkesinambungan.
Syarat bagi penerima penghasilan bukan pegawai untuk mendapatkan pengurangan PTKP yaitu orang pribadi bukan pegawai
penerima penghasilan tersebut harus memiliki NPWP (untuk wanita kawin, maka suaminya harus memiliki NPWP) dan
memberikan fotokopi kartu NPWP miliknya (atau milik suaminya, bagi wanita kawin) kepada pemotong PPh Pasal 21. (Pasal 12
PMK 252/PMK.03/2008).
BIAYAJabatan
Biaya JABATAN
ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 6.000.000,00 setahun atau
Rp 500.000,00
Biaya sebulan. sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 2.400.000,00 setahun atau
Pensiun ditetapkan
Rp 200.000,00 sebulan.
(Pasal 1 PMK 250/PMK.03/2008)
BATAS UPAH HARIAN YANG TIDAK DIPOTONG PPh PASAL 21
Batas penghasilan bruto yang diterima atau diperoleh pegawai harian, mingguan dan pegawai tidak tetap lainnya sampai
dengan jumlah Rp 150.000,00 sehari tidak dipotong PPh Pasal 21. Namun ketentuan ini tidak berlaku jika penghasilan bruto ini
telah melebihi Rp 1.320.000,00 (jika upah harian tersebut diakumulasikan selama sebulan) atau jika penghasilan upah harian
ini dibayarkan secara bulanan.
(Pasal 1 dan Pasal 2 PMK 254/PMK.03/2008).
PEMOTONGAN PPh PASAL 21 YANG TIDAK MEMILIKI NPWP
Atas penghasilan yang dibayarkan kepada pegawai dan bukan pegawai yang tidak memiliki NPWP, dikenakan Pemotongan
PPh Pasal 21 dengan tarif yang lebih tinggi 20% daripada tarif yang diterapkan dalam PPh Pasal 21, sehingga jumlah PPh
yang dipotong tarifnya menjadi 120% dari jumlah PPh Pasal 21 yang seharusnya dipotong. Pemotongan tersebut hanya
berlaku untuk pemotongan PPh Pasal 21 yang bersifat tidak final.
(Pasal 20 PMK 252/PMK.03/2008).
 Departemen
Keuangan RI

DAFTAR PEGAWAI
1721 - T
Direktorat TETAP / MASA PAJAK
PENERIMA PENSIUN (Bulan/Tahun)
Jenderal BERKALA
/ 2 0
Pajak

Status Karyawan
No NPWP* Nama Wajib Pajak (TK, K, K/I, Jumlah

PH, HB) Tanggungan

(1) (2) (3) (4) (5)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
* Untuk Pegawai yang tidak memiliki NPWP, maka kolom NPWP dikosongkan.

Halaman ke dari halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 Departemen
Keuangan RI

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

1721 - I
Direktorat
PENGHASILAN Tahun Kalender
Jenderal PASAL 21
DAN/ATAU PASAL 26 2 0
Pajak

A. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA
MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)
PPh Pasal 21
dan/atau Pasal 26
Penghasilan Bruto
No NPWP Nama Wajib Pajak
(Rupiah)
Terutang
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
- -
Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d. 20)
B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang
Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP orang
C. Jumlah (A1 + B) - -

Halaman ke dari halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 Departemen
Keuangan RI
1721 - II
Direktorat DAFTAR PERUBAHAN MASA PAJAK
PEGAWAI TETAP (Bulan/Tahun)
Jenderal
/ 2 0
Pajak
A. Pegawai Tetap yang Keluar
PPh Pasal 21
Penghasilan dan/atau
Bruto Pasal 26
No NPWP Nama Wajib Pajak
Terutang
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (Rupiah)
(5)

1.
2.
3.
4.
5.

B. Pegawai Tetap yang Masuk

Status Karyawan
No NPWP Nama Wajib Pajak (TK, K, K/I, Jumlah
PH, HB) Tanggungan
(1) (2) (3) (4) (5)

1.
2.
3.
4.
5.

C. Pegawai yang Baru Memiliki NPWP

Tanggal
No NPWP Nama Wajib Pajak
Terdaftar
(1) (2) (3) (4)

1.
2.
3.
4.
5.

Halaman ke dari halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 DAFTAR BUKTI
Departemen
Keuangan RI
PEMOTONGAN Masa Pajak
Direktorat PAJAK (Bulan/Tahun)
PENGHASILAN
Jenderal / 2 0
PASAL 21
Pajak DAN/ATAU
PPh Pasal 21
Jumlah Objek
Bukti Pemotongan dan/atau
PPh Pasal 21
No NPWP Nama Wajib Pajak
Nomor Tanggal Pasal 26 yang
dan/atau
(1) (2) (3) (4) (5) Pasal 26
(6) (7)
Dipotong
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah - -

Halaman ke dari halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 DAFTAR BUKTI
Departemen
Keuangan RI
PEMOTONGAN Masa Pajak
Direktorat PAJAK (Bulan/Tahun)
PENGHASILAN
Jenderal / 2 0
PASAL 21
Pajak DAN/ATAU
PPh Pasal 21
Jumlah Objek
Bukti Pemotongan dan/atau
PPh Pasal 21
No NPWP Nama Wajib Pajak
Nomor Tanggal Pasal 26 yang
dan/atau
(1) (2) (3) (4) (5) Pasal 26
(6) (7)
Dipotong
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Jumlah - -

Halaman ke dari halaman

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 1721 - A1

TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai

FORMULIR
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI
PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI

2 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR URUT :

NPWP PEMOTONG PAJAK :

NAMA PEMOTONG PAJAK :

NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT :

STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/

JABATAN : MASA PEROLEHAN PENGHASILAN: S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 1

2. TUNJANGAN PPh 2

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR, DAN SEBAGAINYA 3

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 4

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA 5

PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN

6. 6
PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. JUMLAH (1 s.d. 6) 7

8. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI, DAN THR 8

9. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8) 9

• PENGURANGAN :
10. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 10

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 11

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 12

13. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12) 13

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 - 13) 14

15. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 15

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 16

17. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 17

18. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 - 17) 18

19. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

19
20. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 20

21. PPh PASAL 21 TERUTANG 21

22. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 22

22a. Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung

22a
Pemerintah
22b. Dipotong dan dilunasi dengan SSP 22b

23. JUMLAH PPh PASAL 21 :

a. YANG KURANG DIPOTONG (21 - 22)
23
b. YANG LEBIH DIPOTONG (22 - 21)
24. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH
a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN TAHUN
24
b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN TAHUN

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

PEMOTONG PAJAK KUASA (tempat) TGL BLN THN

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

NAMA LENGKAP

NPWP

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai

1721 - A2
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI
FORMULIR

PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL

2 0
INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI PENSIUNANNYA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

RIN
NOMOR URUT :
CIA
N
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN :
PE
NG
NPWP BENDAHARA :
HA
SIL
NAMA BENDAHARA :
AN
DA
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN :
N
PE
NIP / NRP
NG :
HIT
NPWPUN PEGAWAI / PENSIUNAN :
GA
ALAMATN PEGAWAI / PENSIUNAN :
PP
h :
PA
SA / GOLONGAN
PANGKAT :
L
21
JABATAN :
SE
BA
STATUS DAN JENIS KELAMIN : KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
GAI
JUMLAHBETANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ TK/ HB/
RIK
MASAUT PEROLEHAN PENGHASILAN : S.D
:
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK / PENSIUN 1

2. TUNJANGAN ISTERI 2

3. TUNJANGAN ANAK 3

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6

7. TUNJANGAN BERAS 7

8. TUNJANGAN KHUSUS 8

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10

• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :

a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)

20
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA

(Tempat) TGL BLN THN

Tanda Tangan dan Cap

BENDAHARA

NAMA :

NIP/NRP :

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………………………………...…………. (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

NOMOR : ……………………………………… (2)

NPWP : - - - - - (3)

Nama Wajib Pajak :

Alamat :

Tarif
lebih
Jumlah Penghasilan Bruto tinggi PPh yang Terutang
No. Jenis Penghasilan 20% Tarif
(Rp) (Tidak (Rp)
Ber-
NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga
Kerja Lepas
2. Imbalan Distributor MLM
3. Imbalan Petugas Dinas Luar Asuransi
4. Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5. Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6. Honorarium atau Imbalan kepada Anggota
Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang
tidak merangkap sebagai Pegawai Tetap
7. Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan
Lain kepada Mantan Pegawai
8. Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
9. Imbalan kepada Peserta Kegiatan
10. Imbalan kepada Bukan Pegawai yang
bersifat berkesinambungan
11. Imbalan kepada Bukan Pegawai yang
tidak bersifat berkesinambungan
12. Penghasilan kepada Pegawai atau Pemberi
Jasa sebagai Wajib Pajak Luar Negeri
Jumlah

Terbilang :
…………………………………………………………………………………………………………………
*) Lihat petunjuk pengisian
Perhatian : …………………., ……………………. 20 ……. (4)
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang
dipotong di atas merupakan Angsuran atas
Pajak Penghasilan yang terutang untuk tahun Pemotong Pajak (5)
pajak yang bersangkutan. Simpanlah bukti
pemotongan ini baik-baik untuk diperhitungkan
sebagai kredit pajak dalam Surat Pemberitahu NPWP : - - - - -

Nama :
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila
diisi dengan lengkap dan benar.
Tanda tangan, nama dan cap
F.1.1.33.01 ......................................................... (6)
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
(F.1.1.33.01)

Petunjuk Umum:
Bukti Pemotongan PPh Pasal 21 menggunakan format yang dapat dibaca dengan mesin scanner, oleh karena itu perlu diperhatikan
hal-hal berikut ini:
- Jika Wajib Pajak membuat sendiri formulir Bukti Pemtongan ini, jangan lupa untuk membuat tanda ■ (segi empat hitam) di
keempat sudut kertas sebagai pembatas agar dokumen dapat di-scan.
- Kertas berukuran F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70 gram.
- Kertas tidak boleh dilipat atau kusut.
- Kolom Identitas:
Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan komputer atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam kotak-
kotak yang disediakan.
Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan mesin ketik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan nama dan
alamat Wajib Pajak dapat ditulis dengan mengabaikan kotak-kotak namun tidak boleh melewati batas kotak paling kanan.
Contoh: Nama BUDI JAYA MULYA ATMAJA
- Kolom-kolom nilai rupiah atau US dollar harus diisi tanpa nilai desimal.
Contoh: dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN 10.000.000,00)
dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125 (BUKAN 125,50)

(1) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak (KPP)

(2) Diisi dengan Nomor Bukti Pemotongan sesuai dengan urutan yang dibuat oleh Pemotong Pajak
(3) Diisi dengan Identitas Wajib Pajak yang di potong PPh Pasal 21
(4) Diisi dengan tanggal dibuatnya Bukti Pemotongan Pajak
(5) Diisi dengan identitas lengkap Pemotong Pajak
(6) Diisi dengan tanda tangan, nama dan cap Pemotong Pajak

Petunjuk Khusus:
Sesuai ketentuan Pasal 21 UU Pajak Penghasilan yang berlaku, bagi Wajib Pajak Orang Pribadi/Badan Dalam Negeri yang
membayarkan obyek Pajak Penghasilan 21 kepada Orang Pribadi Dalam Negeri, berkewajiban memotong PPh Pasal 21.
Saat memotong Pajak Penghasilan, Pemotong Pajak membuat Bukti Pemotongan ini (F.1.1.33.01) dalam rangkap 3 (tiga) yaitu:
Lembar ke 1 : Untuk Wajib Pajak (Penerima Penghasilan)
Sebagai bukti bahwa penerima penghasilan telah dipotong Pajak Penghasilan Pasal 21.
PPh Pasal 21 yang telah dipotong dapat dikreditkan dengan PPh yang Terutang pada SPT Tahunan PPh Orang
Pribadi.
Lembar ke 2 : Untuk Pemotong Pajak
Sebagai bukti bahwa Pemotong Pajak telah memenuhi kewajibannya sesuai dengan Pasal 21 UU
Pajak Penghasilan yang berlaku (diarsipkan sesuai dengan nomor urut).

Kolom 1 : Nomor, cukup jelas.

Kolom 2 : Jenis Penghasilan, cukup jelas.
Kolom 3 : Jumlah Penghasilan Bruto
Diisi dengan besarnya penghasilan yang dibayarkan.
Atas penghasilan bagi pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas yang tidak dibayar secara bulanan atau jumlah
kumulatifnya dalam 1 (satu) bulan kalender belum melebihi PTKP sebulan untuk diri Wajib Pajak sendiri, tidak
dilakukan pemotongan PPh Pasal 21

Kolom 4 : Tarif Lebih Tinggi 20 % (Tidak Ber-NPWP)

Jika pemotongan dilakukan terhadap Wajib Pajak yang tidak memiliki NPWP, isilah kotak dengan tanda X, namun
jika pemotongan dilakukan terhadap Wajib Pajak yang memiliki NPWP maka kosongkan kotak.
Kolom 5 : Tarif
Diisi dengan besarnya tarif yang berlaku.
Jika dikenakan pemotongan 20% lebih tinggi, maka isilah kolom tarif dengan 120% x besarnya tarif yang berlaku.
Kolom 6 : PPh yang Terutang
Diisi dengan jumlah PPh Pasal 21 yang dipotong, yaitu Kolom 3 x Kolom 5.
 Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak
Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK
……………………………………...…………. (1)

BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21

(FINAL)

NOMOR : ……………………………………… (2)

NPWP : - - - - - (3)

Nama Wajib Pajak :

Alamat :

No. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto Tarif PPh yang dipotong
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Uang Pesangon, Uang
Tebusan Pensiun, Tunjangan
Hari Tua/Jaminan Hari Tua
yang dibayarkan sekaligus.
2. Honor & Imbalan lain yang
dibebankan kepada APBN
atau APBD yang diterima
oleh PNS, Anggota TNI/
POLRI dan Pensiunan.
JUMLAH

Terbilang : …………………………………………………………………………………………………………………
*) Lihat petunjuk pengisian

…………………., ……………………. 20 ……. (4)

Pemotong Pajak (5)

NPWP : - - - - -

Nama :

Perhatian :
1. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang Tanda tangan, nama dan cap
dipotong di atas bukan merupakan kredit
pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT)
Tahunan PPh Orang Pribadi.
2. Bukti Pemotongan ini dianggap sah ......................................................... (6)
apabila diisi dengan lengkap dan benar.

F.1.1.33.02
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 (FINAL)
(F.1.1.33.02)

Petunjuk Umum:
Bukti Pemotongan PPh Pasal 21 (Final) menggunakan format yang dapat dibaca dengan mesin scanner, oleh karena itu
perlu diperhatikan hal-hal berikut ini:
- Jika Wajib Pajak membuat sendiri formulir Bukti Pemtongan ini, jangan lupa untuk membuat tanda ■ (segi empat
hitam) di keempat sudut kertas sebagai pembatas agar dokumen dapat di-scan.
- Kertas berukuran F4/Folio (8.5 x 13 inchi) dengan berat minimal 70 gram.
- Kertas tidak boleh dilipat atau kusut.
- Kolom Identitas:
Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan komputer atau tulis tangan, semua isian identitas harus ditulis di dalam
kotak-kotak yang disediakan.
Bagi Wajib Pajak yang mengisi menggunakan mesin ketik, NPWP harus ditulis di dalam kotak-kotak sedangkan nama
dan alamat Wajib Pajak dapat ditulis dengan mengabaikan kotak-kotak namun tidak boleh melewati batas kotak paling
kanan.
Contoh: Nama BUDI JAYA MULYA ATMAJA
- Kolom-kolom nilai rupiah atau US dollar harus diisi tanpa nilai desimal.
Contoh: dalam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah: 10.000.000 (BUKAN 10.000.000,00)
dalam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah: 125 (BUKAN 125,50)

(1) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak (KPP)

(2) Diisi dengan Nomor Bukti Pemotongan sesuai dengan urutan yang dibuat oleh Pemotong Pajak
(3) Diisi dengan Identitas Wajib Pajak yang di potong PPh Pasal 21 (Final)
(4) Diisi dengan tanggal dibuatnya Bukti Pemotongan Pajak
(5) Diisi dengan identitas lengkap Pemotong Pajak
(6) Diisi dengan tanda tangan, nama dan cap Pemotong Pajak.

Petunjuk Khusus:
Saat memotong Pajak Penghasilan Pasal 21 yang terutang, Pemotong Pajak membuat Bukti Pemotongan ini dalam
rangkap 3 (tiga) yaitu:
Lembar ke 1 : Untuk Wajib Pajak
Sebagai bukti bahwa Wajib Pajak telah dipotong Pajak Penghasilan Pasal 21.
PPh Pasal 21 final tidak dapat dikreditkan dengan PPh yang terutang pada SPT Tahunan PPh.
Lembar ke 2 : Untuk Pemotong Pajak
Sebagai bukti bahwa Pemotong Pajak telah memenuhi kewajibannya (arsip sesuai nomor urut).
Kolom 1 : Nomor, cukup jelas
Kolom 2 : Jenis Penghasilan, cukup jelas
Kolom 3 : Jumlah Penghasilan Bruto
Diisi sesuai dengan besarnya penghasilan yang dibayarkan oleh Pemotong Pajak.
Kolom 4 : Tarif (sesuai jenis penghasilan)
Diisi sesuai dengan tarif berdasarkan “Petunjuk Pelaksanaan Pemotongan, Penyetoran, dan
Pelaporan PPh Pasal 21 dan Pasal 26 Sehubungan Dengan Pekerjaan, Jasa, dan Kegiatan
Orang Pribadi” yang berlaku.
Kolom 5 : PPh yang dipotong
Diisi dengan jumlah PPh Pasal 21 yang dipotong yaitu Kolom 3 x Kolom 5.