202 | Esentialul in PEDIATAIE — editia a 2-a de viagi, in absenta altor sernne gi simptome din partea aparatului respirator. Prezenta unui epangament pleural constituie indicatie formal de toracentez, pentru a se stabili dact este vorba de exsudat sau tanssudat, Interventia devine imperios necesarti dact febra persist peste 72 ore de la introducerea antibioticelor considerate adecvate, dact volumul lichidului produce disfunctie respiratorie sau deplaseazi mediastinul Pentru a veni fn intampinarea mijloacelor de apirare antimicrobiand de care dispune aparatul respirator, pheumoniile bacteriene se vor trata cu antibiotice. in tabelul 9.9. este figurati sensibilitatea Ia antibiotice a germenilor care produc pneumonii, iar in tabelut 9.10. sunt prezentate dozele uzuale de antibiotice recomandate. Pneumonia pneumococica Pneumonia pneumococica este o infectie acut’ bacterianti determinat& de Streptococcus pneumoniae (denumirea veche era de Diplococcus pneumoniae). Pneumococul rméine cel mai freevent agent etiologic al pneumoniflor la copil, intalnit in 90% dintre cazuri Bacteriologie si imunologie. Germenul este un coc lanceolat, asezat in diplo, gram pozitiv, capsulat. Antigenul capsular (polizaharidic) confera o specificitate de tip. Capsula ,se opune” fagocitarii (formele necapsulate sunt considerate nevirulente). Anticorpii impotriva antigenului capsular au important rol protector, spre deosebire de anticorpii indreptati impotriva antigenelor C gi M din peretele bacterian, care au un rol minor in protectia antiinfectioasi. Polizaharidul capsular cu specificitate de tip poate fi identificat in sput’, singe si urina bolnavilor, folosind contraimunelectroforeza. Ei se intalnesc in ser intre a 5-a sia 10-a zi de boala si semnificd aparitia vindectii. Epidemiologie. Infectia pneumococic’ apare in orice sezon, dar este mai frecventd in sezonul rece (octombrie- martie). Unele tipuri sunt mai virulente pentru adult (1, 3,4, 6, 7, 12, 14, 18, 19), iar altele au fost intainite mai frecvent la copii (1, 6, 14, 19, 23). Pneumococul poate fi depistat in fosele nazale ale unor purtitori sin’tosi, dar acestia au un rol minor in diseminarea infectiei. Incidenya maxima a infectiei pneumococice se inregistreazi in perioada de varsta 6 luni-4 ani. Patogenie. Cazurile relativ putine de infect respiratorii inferioare produse de Streptococcus pneumoniae se datoresc eficientei barierelor de aparare a aparatului respirator. Pneumonia pneumococica se instaleazi numai in condifiile in care apirarea antiinfectioasa a tractului respirator scade, aparitia bolii fiind condiionatd in ultima instant de interactiunea dintre microorganism si macrofagele alveolare. Prognosticul este sever dacit numérul germenilor patrunsi in torentul circulator este mare sau titrul antigenului capsular este ridicat. Pneumonia apare prin aspirarea unor secre{ii infectate din c&ile aeriene superioare. Infectia virala precede infectia bacteriand, crescdnd cantitatea de mucus secretat gi alterand activitatea ciliar’, Primele leziuni sunt situate Ja sediile pulmonare unde ajung initial secretiile aspirate, Curing, aceste secretii, care nu au putut fi indepartate de migeirile cililor respiratori, ajung in alveole. Factori favorizanti sunt consideraji infecjia viral8, insuficiena cardiac, expunerea la fum, traumatismul toracic. in toate aceste conditii, elementul comun este acumularea de lichid in alveolele pulmonare. Alveolele ,uscate” constituie cea mai sigur garantie pentru prevenirea infectiei preumococice. Edemul alveolar (indiferent de etiologie) constituie un veritabil mediu de cultura pentru pneumococ. Infectia cu virusul gripal care precede pneumonia pheumococici realizeaz’ distructia epiteliului columnar al arborelui traheobronsic si altereaza functia ciliard Prin ac{iunes aditionall de inhibure a fagocitozei, acest virus constituie unui dintre cei mai recunoscuti factori favori- zanji pentru infectia pneumococic’, Orice proces pulmonar care realizeazii obstructie bron- sicd, interferdind mecanismul local de drenaj al secrefiilor, constituie, de asemenea, factor favorizant pentru boald. Este notorie cresterea riscului pentru infectia pneumo- cocic’ la copii splenectomizafi, relatia fiind insuficient precizati. Astiizi se crede ci splina constituie un sediu de electie pentru neutralizarea bacteriilor incapsulate, in absen{a anticorpilor serici. Copiii cu siclemie, avind deficienti de opsonine prin defect al cli alterne a complementului gi asplenie functional’, sunt inclusi in categoria de rise crescut pentru infectia pneumococicti. Opsonizarea pneumococului depinde atat de calea clasict cit si de cea alternativa a complementului. Vindecarea pneumoniei pneumococice are loc dup’ aparigia anti- corpilor anticapsulari, cu rol in opsonizarea germenilor. Leziunea alveolari din pneumonia pneumococic’ debuteazi printr-un edem alveolar in care ,plutesc” germenii, afectarea alveolelor vecine ficdndu-se prin porii Kohn si bronhiolele terminale. Are loc extensia centrifuga a infectiei, cu ,prinderea” unor noi alveole. in lichidul alveolar infectat se concentreaz’ curand Ieucocite polimorfonucieare (dar gi hematii) si lichidul are caracterele unui exsudat. in acest stadiu, alveola este exclusd de la schimburile gazoase. Afluxul de leucocite semnificd inceputul vindecirii prin initierea fagocitozei locale. Ulterior, polimorfonuclearele tind si fie inlocuite de macrofage alveolare si atunci incepe rezolufia procesului inflamator, in momentul in care domini edemul si hemoragia intra- alveolara, leziunea histopatologica este etichetata drept, hepatizatie rosie, pe cand invazia de polimorfonucleare si macrofage, care fagociteaz% germenii, transforma leziunea in hepatizatie cenusie Pneumonia pneumococica se limiteaza obisnuit la un segment sau un Job, tributare unei bronhii sau bronhiole. Sugarul mic prezint insii focare de bronho-alveoliti