Cáncer de Vejiga

Segunda prevalencia en Ca urológicos después del Ca. de próstata.

Más prevalente en Chile y USA: carcinoma urotelial (carcinoma de células transicionales). Puede comprometer todo
el urotelio del tracto urinario (pelvis renal, uréter, vejiga, uretra).
Presentación en >60 años, hombres (2-3:1).
El 80% es superficial al dg (55-60% según otras series), 40-45% de alto grado, 15% infiltrante, y ca. in situ 5%.
En países subdesarrollados el más frecuente en el ca. de células escamosas (75%). Asociado en USA a uso de SAP y
cálculos vesicales. En países subdesarrollados por parásito Schistosoma haematobium.
Alta frecuencia de recidivas: 60-90% después de tto. Inicial (hay cambios policlonales y alto potencial de
transformación maligna). Poca asociación familiar. Alto riesgo en relación a factores Ambientales.

Fisiopatología
Origen epitelial. (más del 90% son carcinomas de cel transicionales, 5% de cel escamosas, 2% adeno ca. Otros ca.
raros: Celulas pequeñas, carcinosarcomas, linfomas primarios, leiomiosarcomas.)
Fact. Ambientales: Anilinas (benzidina y 2-naftilamina), triptófano, ciclofosfamidas (agente activo: acroleína, se ve
en pctes sometidos desde niños a QMT), radiación, ITUR, fenacetina, arsénico.
Incidencia mayor en fumadores (más de 30 cig/día. La nicotina bloquea la degradación del triptófano)
Exposición laboral no comprobada: pintores, gásfiters, metalmecánicos, peluqueros, camioneros, técnicos dentales.
Varias vías de desarrollo: alteración en cromosoma 9, genes p53 (factor de mal pronóstico), gen del retinoblastoma
(cromosoma 13q).

Histopatología:
Los tu. Malignos son los más frecuentes, el resto se considera pontencialmente canceroso.
Presentación usual: crecimiento papilar (70%) de forma única/multiple con pedículo de diferente grosor (pedículos
ánchos o inexistentes: casi siempre infiltrativos); sésil o mixto (20%); nodular (10%).
Infiltran progresivamente: Mucosa, muscular, pared total.
MTT más frecuentes: Ganglios iliacos, hígado, pulmón, hueso, suprarrenales.
El tumor epitelial (escamoso o epidermoide) es semejante al ca. de piel, estos son de mal pronóstico y se presentan
en forma plana o sésil, siendo de alto grado.
El adenocarcinoma también es sésil y podría derivar de núcleos prostáticos en la base vesical o de restos del uraco
en la cúpula.

Clasificación anatomoclínica
Agresividad: dado por el grado de diferenciación (Clasif de Ash o Broders
de 1-4, OMS de 1-3)
Estadío: depende de la propagación en la pared.
0: mucosa
A:submucosa
B1: parte interna de la muscular; B2:infiltra toda la muscular
C: hasta la periferia de la vejiga
D1: compromiso de G. iliacos; D2:Mtt a ganglios aórticos o a distancia.

Clasificación TNM:
(cuando es definido por estudio anatomopatológico con biopsia se inicia con una p).
T N M
pTa : urotelio (50-70% al Dg) Nx : compromiso ganglionar no Mx : metástasis no determinadas
pTis: carcinoma in situ tumores determinado M0 : no hay metástasis a distancia
superficiales (10%) N0 : no hay compromiso ganglionar M1 : metástasis a distancia (5%)
pT1 : infiltra sólo submucosa (20-30%)
pT2a: muscular superficial N1 : ganglio comprometido menor
pT2b: muscular profunda 2 cm.
pT3a: grasa perivesical tumores N2 : ganglio de 2 - 5 cm.
invasores N3 : ganglio de más de 5 cm.
pT3b: grasa perivesical profunda
pT4 : órganos vecinos
Diagnóstico
Primero: Sospecha por paciente mayor de 60 años, hombre, con tabaquismo crónico.
Inicio silencioso, sospecha por presencia de hematuria macroscópica con coágulos (síntoma más característico)
Ocasional (20-30%): hematuria microscópica reiterada y síntomas irritativos (disuria, urgencia miccional,
polaquiuria). Se asocia a formas más avanzadas.
Pacientes con enf. Avanzada: dolor óseo o pélvico, edema de EEII por compresión de vasos iliacos. Dolor en flancos
por obstr. ureteral

Estudio Inicial:
 Ante la sospecha: solicitar orina + urocultivo (confirmar hematuria, descartar infección, descartar otras
causas).
 Eco renal/pelviana y/o pielografía eliminación (evaluar la vía urinaria alta, descartando compromiso
tumoral proximal o presencia de HUN por obstrucción). Actualmente no tiene mucha utilidad comparada
con Urotac.
Estudio específico:
 Urotac: Fase sin contraste: permite descartar cálculos en vía urinaria. Fase con contraste: permite apreciar
función renal, presencia de masas, en la segunda fase se aprecia la vía urinaria, además de ver extensión.

Cistoscopía: visualiza la vejiga, evalúa número, tamaño, ubicación, pedículo.

RTU Vesical: Toma de biopsias (clasificación y grado de infiltración). Resección endoscópica. Puede ser Dg-
terapéutico en tu pequeños.

Citología: células neoplásicas en orina. (poco seguro por altos falsos negativos/positivos)
Serológicos: NMP22 (prot. de matriz celular), BTA stat (antígeno de neoplasia vesical), BTA trak.

Etapificación:
Tac Abdomen alto/pelviano. Permite evaluar extensión perivesical S:83% E:82%, además puede evidenciar
compromiso ganglionar o distancia. No es útil para evaluar grado de infiltración de pared.
RxTx.
Cintigrama óseo (puede no ser necesario si pcte. tiene FA y Calcio normales)

Tratamiento

Superficial (Ta, T1, CIS, algunos T2a): resección endoscópica. No previene de las recidivas (60-80%). Inmunoterapia
con BCG (disminuye recurrencia y progresión). Control con cistoscopía (visualiza el 90% de las lesiones) c/3-4 meses
1er año, luego c/6 meses.

Tu. multifocal, alto grado o antec. de recidiva: tratamiento con BCG en instilaciones vesicales. 12 mg.
semanal/quincenal por 1-2 meses, luego mensual hasta el año. Este tto. Disminuye las recidivas al 20%. Tambien
sirve IFN alfa o gamma o QMT intravesical con Thiotepa, Adriblastina, Mitomicina.

Ca. Infiltrante (T2 y más): Qx abierta (RDT o QMT neoadyuvante es controversial). Cistectomía parcial sólo si está
localizado en cúpula. Cistectomía radical si hay infiltración local, en lo posible con resección de próstata. En este
caso se realiza derivación urinaria. Es aconsejable efectuar una neovejiga intestinal ortotópica continente, con
implantación de uréteres y abocamiento a la uretra.
Si no es posible, se puede realizar una derivación de uréteres al sigmoides (Goodwin) o una
ureteroileocutaneostomía (Bricker).

La RDT y la QMT no se utiliza cuando se hace la Qx abierta radical, sólo en casos en que el paciente no sea candidato
a esta (Inicialmente los pacientes con QMT y RDT post Qx presentaban igual sobrevida a 5 años, pero menor
sobrevida en seguimientos a largo plazo). En ese caso, como alternativa a la Qx abierta: Qx endoscópica con
resección extensa + RDT (4500 Gy) + QMT (Cisplatino y Fluoruracilo).

Casos avanzados: QMT paliativa. (MVAC)