SKENARIO 1 TUTORIAL 2 BLOK 7

Siti,20 tahun mengalami demam sejak 6 hari yang lalu dan saat demam didahului
menggigil selama 20 menit.setelah menggigil,demamnya turun sampai suhu normal lalu
pasien berkeringat sampai terasa basah seluruh tubuhnya. Demam bersifat intermiten. Iya
juga mengeluh nyeri kepala terutama di daerah dahi dan nyeri seiktar bola mata. Kira-kira
satu bulan sebelumnya Siti beekunjung ke Papua selama satu minggu. Dari pemeriksaan fisik
di dapatkan kesadaran samnolen, tekanan darah 100/70, nadi 120x/menit, frekwensi nafas
30x/menit, suhu 400C, kunjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+, pemeriksaan rongga toraks
dalam batas normal, pada pemeriksaan abdomen didapatkan hepar teraba 1cm bawah proc.
Xipoid serta lien teraba pada schufner 1. Rumple leed menimbulkan 7 ptekie. Hasil
pemmeriksaan lab adalah Hb 8 gr%, leukosit 4000/mm 3. Preparat darah tebal dan tipis
didapatkan plasmodium. Keluarga pasien menanyakan penyakit yang diderita ini masih dapat
kambuh bila sudah minum obat. Apa yang terjadi pada Siti?

KLARIFIKASI ISTILAH:

1. Demam:peningkatan suhu tubuh di atas normal.

2. Menggigil:kontraksi otot polos untuk menghasilkan panas.
3. Demam intermiten:demam dengan suhu tubuh turun ketingkat normal selama
beberapa jam selama satu hari dan kemudian naik lagi.
4. Somnolen:perasaan ngantuk yang tidak normal.kesadaran menurun,psikomotor yang
melambat,mudah tertidur,namun kesadaran dapat dipulihkan kembali bila dirangsang
tapi kembali tertidur.
5. Konjingtiva anemis:tampak pucat pada bagian halus yang melapisi kelopak mata.
6. Sclera ikterik:warna kekuningan pada sel lendir mata akibat peningkatan bilirubin.
7. Scuffner:pemeriksaan abdomen untuk menentukan keadaan limpa.
8. Petekie:bintik merah akibat keluarnya sejumlah kecil darah.
9. Rumple reed:pemeriksaaan yang dilakukan untuk menentukan jumlah petekie.
10. Plasmodium:genus sporozoa bersifat prasit pada sel darah merah .

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 1

 TABEL IDENTIFIKASI MASALAH

No. Observed Expected Concern

1. Siti,20 tahun mengalami demam sejak 6 hari yang lalu senjang ****
dan saat demam didahului menggigil selama 20
menit.setelah menggigil,demamnya turun sampai suhu
normal lalu pasien berkeringat sampai terasa basah
seluruh tubuhnya. Demam bersifat intermiten

2. Iya juga mengeluh nyeri kepala terutama di daerah senjang ***

dahi dan nyeri sekitar bola mata. Kira-kira satu bulan
sebelumnya Siti berkunjung ke Papua selama satu
minggu.

3. Dari pemeriksaan fisik di dapatkan kesadaran senjang

samnolen, tekanan darah 100/70, nadi 120x/menit,
*****
frekwensi nafas 30x/menit, suhu 400C, kunjungtiva
anemis +/+, sklera ikterik +/+, pemeriksaan rongga
toraks dalam batas normal, pada pemeriksaan
abdomen didapatkan hepar teraba 1cm bawah proc.
Xipoid serta lien teraba pada schufner 1. Rumple leed
menimbulkan 7 ptekie.

4. Hasil pemeriksaan lab adalah Hb 8 gr%, leukosit senjang ***

4000/mm3. Preparat darah tebal dan tipis didapatkan
plasmodium.

5. Keluarga pasien menanyakan penyakit yang diderita senjang *

ini masih dapat kambuh bila sudah minum obat.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 2

IDENTIFIKASI MASALAH
1. Siti,20 tahun mengalami demam sejak 6 hari yang lalu dan saat demam didahului
menggigil selama 20 menit.setelah menggigil,demamnya turun sampai suhu normal
lalu pasien berkeringat sampai terasa basah seluruh tubuhnya. Demam bersifat
intermiten.
2. Iya juga mengeluh nyeri kepala terutama di daerah dahi dan nyeri seiktar bola mata.
Kira-kira satu bulan sebelumnya Siti beekunjung ke Papua selama satu minggu.

ANALISIS MASALAH

I. Siti,20 tahun mengalami demam sejak 6 hari yang lalu dan saat demam didahului
menggigil selama 20 menit.setelah menggigil,demamnya turun sampai suhu
normal lalu pasien berkeringat sampai terasa basah seluruh tubuhnya. Demam
bersifat intermiten
1. Penyebab demam 6 hari?
Jawab:
 Demam karena infeksi yang suhunya bisa mencapai . 380 C.penyebabnya
beragam, yakni infeksi virus :seperti flu, cacar, campak, SARS,flu burung
demam berdarah dan lain-lain dan bakteri : tifus, radang tenggorokan ,
dan lain-lain
 Demam noninfeksi seperti kanker, tumor, atau adanya penyakit autoimun
seseorang ( rematik, lupus dan lain-lain
 Demama fisiologis seperti kekurangan cairan (dehidrasi), suhu udara yang
terlalu panas, dan lain-lain
2. Bagaimana mekanisme demam?
Jawab: infeksi atau peradangan  nutrophil  pirogen endogen prostaglandin 
↑ titik patokan di hipothalamus  mengawali respons dingin  ↑produksi panas ;↓
pengurangan panas  ↑suhu tubuh ke set point baru = demam
3. Kenapa demam didahului menggigil?

Jawab : Karena menggigil merupakan respon fisiologis tubuh untuk meningkatkan

suhu, ketika suhu tubuh mencapai set point 1030 F . maka orang tersebut tidak
menggigil lagi atau panas selama factor yang menyebabkan set point meningkat pada

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 3

 pengatur suhu di hipotalamus terus ada, suhu tubuh akan diatur dengan cara yang
normal.

4. Bagaimana mekanisme menggigil, berkeringat serta hubungannya?

Jawab:
Aktifitas pirogen endogen

Pelepasan IL1 Hipotalamus Setpoin ↑ Demam

↑ pelepasan PGE 2
Produksi panas↑
↓ Panas pada
Set Point Baru
ekstremitas persarafan
otonom konstriksi
Aliran darah ↑ perifer
perifer
Berkeringat
Pasien merasa
sembuh

5. Apa saja jenis-jenis demam?

Jawab:

Jenis-jenis demam

1. Demam septik : tipe demam ini berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada
malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering
disertai keluhan menggigil dan berkeringat.
2. Demam hektik : bila demam yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal.
3. Demam intermiten : pada tipe demam ini suhu badan turun ke tingkat yang normal
selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 4

 sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan
demam disebut kuartana
4. Demam remiten : pada tipe ini demam ini suhu badan dapat turun setiap hari tetapi
tidak mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat
mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada demam
septik
5. Demam kontinu : pada tipe demam ini variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda
lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali
disebut hiperpireksia
6. Demam siklik : pada tipe demam ini terjadi kenaikan suhu selama beberapa hari
yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti
oleh kenaikan suhu seperti semula

6. Kenapa setelah mengigil demamnya turun sampai normal?

Jawab:
Karena mengigil merupakan respon fisioligis tubuh untuk meningkatkan suhu ketika
suhu tubuh mencapai set point 1030f,maka orang tersebut tidak lagi mengigil atau
panas selama faktor yang menyebabkan set point meningkat pada pengatur suhu pada
hipotalamus terus ada,suhu tubuh akan diatur dengan cara normal.

7. Kenapa setelah suhu normal pasien lalu berkeringat sampai membasahi tubuhnya?
Jawab:
Berkeringat (selama 2-4 jam), timbul setelah demam, akibat gangguan metabolisme
tubuh sehingga produksi keringat bertambah. Kadang-kadang dalam keadaan berat,
keringat sampai membasahi tubuh seperti orang mandi. Biasanya setelah berkeringat,
penderita merasa sehat kembali.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 5

II. Iya juga mengeluh nyeri kepala terutama di daerah dahi dan nyeri seiktar bola
mata. Kira-kira satu bulan sebelumnya Siti beekunjung ke Papua selama satu
minggu.
1. Mengapa siti mengeluh nyeri kepala terutama di daerah dahi dan nyeri sekitar bola
mata?
Jawab:Adanya infeksi plasmodium ke dalam eritrosit tadi akan mengalami
sitoadherensi pada permukaan endotel vaskuler sehingga menimbulkan
mikrotrombus. Akibatnya sirkulasi darah terganggu dan suplai darah ke saraf pun jadi
terganggu termasuk di otak. Hal inilah yang dapat menebabkan nyeri
kepala.selanjutnya mikrotrombus ini juga bisa terjadi di sistem pencernaan yang dapat
menimbulkan mual.
2. Apakah ada hubungan penyakit yang diderita siti dengan kunjungannya ke papua 1
bulan yang lalu selama satu minggu?
Jawab:

Jelas ada, dari anamnesis dokter terhadap Siti, didapatkan keterangan bahwa Siti
pernah bepergian ke Papua kira-kira sebulan yang lalu, diketahui bahwa Papua
merupakan salah satu daerah endemis malaria di Indonesia, daerah endemik malaria
lainnya di Indonesia yaitu: kawasan Indonesia timur, mulai dari kalimantan , Sulawesi
Tengah sampai Utara, Maluku, Papua, dan Lombok sampai Nusa Tenggara Timur
serta Timor Timur merupakan daerah endemis malaria dengan plasmodium
falcifarum dan plasmodium vivax. beberapa daerah sumatera (Lampung, Riau, Jambi,
Sumatra utara & barat serta Batam),dan sebagian kecil pulau Jawa (Jepara,sekitar
Jogja & Jawa barat).

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 6

III. Dari pemeriksaan fisik di dapatkan kesadaran samnolen, tekanan darah 100/70,
nadi 120x/menit, frekwensi nafas 30x/menit, suhu 400C, kunjungtiva anemis +/+,
sklera ikterik +/+, pemeriksaan rongga toraks dalam batas normal, pada
pemeriksaan abdomen didapatkan hepar teraba 1cm bawah proc. Xipoid serta lien
teraba pada schufner 1. Rumple leed menimbulkan 7 ptekie.
1. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik tersebut?
Jawab:
 Suhu tubuh : 40 0 C normal: 36,6-37,2 0 C
 tekanan darah : 100/70 mmHg normal: 120/80 mmHg
 Nadi : 120 x/menit normal: 60-100x/menit
 Respirasi Rate : 30x/menit normal : 12-24 x/menit
 Konjungtiva anemis : +/+ normal : -/-
 Sclera ikterik :+/+ normal :-/-
 Lien: teraba 1 cm (tidak normal/splenomegali) normal: tidak teraba
 Hepar : teraba normal: tidak teraba
2. Kenapa terjadi samnolen,konjingtiva anemis,sclera ikterik,hepar dan lien teraba pada
siti?

Jawab:

Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang

lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan defisit fungsi otak. Tingkat kesadaran

dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia); kekurangan
aliran darah (seperti pada keadaan syok); penyakit metabolic seperti diabetes mellitus
(koma ketoasidosis) ; pada keadaan hipo atau hipernatremia ; dehidrasi; asidosis,
alkalosis; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan: hipertermia, hipotermia;
peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan, stroke, tomor otak); infeksi
(encephalitis); epilepsi.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 7

 Hepatomegali disebabkan adanya parasit yang masuk ke dalam hati yang kemudian
dihancurkan oleh makrofag & eosinofil.Banyaknya makrofag yang memfagositosis &
eosinofil yang menghancurkan parasit ini akan menyebabkan pembengkakan
hati.Pembengkakan hati ini juga ditambah oleh adanya perkembangan aseksual parasit
yang lolos dari proses fagositosis didalam hati.

SKLERA IKTERIK

Ketika parasit Plasmodium berhasil berkembang biak dalam hati & sel darah
merah,parasit ini akan menyerang hemoglobin,akibatnya banyak sel darah merah
yang pecah sehingga terjadi banyak pembentukan bilirubin.Hiperbilirubinea akan
menyebabkan sclera ikterik karena pada sclera terdapat banyak pembuluh darah.

Ikterik dapat terlihat paling mudah pada bagian sklera. Adapun mekanisme
terjadinya ikterus dalam kasus ini adalah karena banyaknnya plasmodium yang
menginfeksi tubuh siti. Plasmodium ini menyebabkan terjadinya peningkatan proses
hemolisis. Pecahnya sel darah ini akan menyebabkan hemoglobin di fagosit oleh
makrofag ( sistem retikuloendotelial ) seluruh tubuh. Hemoglobin ini kemudian akan
dipecah menjadi molekul heme dan globin. Ketika ikatan dari cincin heme di buka
maka akan menghasilkan pigmen empedu. Pigmen yang pertama terbentuk adalah
biliverdin. Namun, pigmen ini akan dengan cepat di ubah menjadi bilirubin, yang
akan dilepaskan dengan cepat ke dalam plasma. Peningkatan jumlah bilirubin di
dalam plasma ini lah yang menyebabkan tubuh menjadi berwarna kekuningan. Karena
pada dasarnya bilirubin merupakan suatu pigmen berwarna kuning-kehijauan

Splenomegali (Lien teraba)limpa merupakan Karena limpa merupakan organ yang

paling penting dalam imunitas terhadap infeksi malaria, setelah sporozoid
menginfeksi sel parenkim di hati, maka ia membentuk scizont yang apabila pecah
akan mengeluarkan banyak merozoid ke sirkulasi darah, merozoid yang dilepaskan
masuk ke dalam Retikulum Endotelial System (RES) di limpa, sehingga limfosit akan
memfagosit merozoid dengan usaha yang ekstra sehingga limpa akan membesar dan
teraba. Splenomegali disebabkan karena parasit telah berhasil berkembang biak dalam
hati & kemudian memasuki aliran darah.Kemudian parasit ini memasuki limpa &

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 8

 ketika berada dalam limpa parasit akan difgositosis oleh makrofag limpa.Banyaknya
makrofag yang memfagosit parasit ini akan menyebabkan pembengkakan limpa.

Konjunctiva anemis karena terjadi perusakan eritrosit oleh parasit hambatan

eritropoiesis di sum-sum tulang (sementara), eritrofagositosis, penghambatan
pengeluaran retikulosit dan pengaruh sitokin sehingga konjunctiva tampak pucat karena
kekurangan eritrosit

3. Apa saja tingkat-tingkat kesadaran?

Jawab :
1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,
berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor
yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang
(mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban
verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin
juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 9

 4. Bagaimana cara pemeriksaan schuffner?

Jawab:

PEMERIKSAAN LIMPA

 Teknik palpasi limpa tidak berbeda dengan palpasi hati. Pada keadaan normal limpa
tidak teraba. Limpa membesar mulai dari bawah lengkung iga kiri, melewati
umbilikus sampai regio iliaka kanan. Seperti halnya hati, limpa juga bergerak sesuai
inspirasi.

 Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan, melewati umbilikus di garis tengah abdomen,
menuu ke lengkung iga kiri. Pembesaran limpa diukur dengan menggunakan garis
Schuffner, yaitu garis yang dimulai dan diteruskan sampai di spina iliaka anterior
superior (SIAS) kanan. Garis tersebut dibagi menjadi 8 bagian yang sama.

 Palpasi limpa juga dapat dipermudah dengan memiringkan pasien 45 ke arah kanan
(ke arah pemeriksa).

 Setelah tepi bawah limpa teraba, maka dilakukan deskripsi sebagai berikut :

 Berapa jauh dari lengkung iga kiri pada garis Schuffner (S-I sampai dengan S-
VIII)?

 Bagaimana konsistensinya? Apakah kenyal (splenomegali karena hipertensi

portal) atau keras seperti pada malaria?

 Untuk meyakinkan bahwa yang teraba adalah limpa, harus diusahakan meraba
insisuranya.

BERBAGAI CARA PALPASI LIEN

 Manual

 Bimanual

 Modifikasi bimanual

 Teknik berdiri dengan manual

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 10

  Teknik middleton

CARA MANUAL

 Pemeriksa berdiri sebelah kanan pasien

 Tangan kanan pemeriksa diletakkan di RLQ dekat dengan SIAS, palpasi dengan sisi
radial jari

 Ketika pasien ekspirasi, tangan pemeriksa menekan mulai dari daerah RLQ secara
ringan

 Palpasi dilakukan dengan gerakan bertahap menuju arkus kostarum kiri

 Waktu inspirasi, lien akan terdorong ke bawah oleh diafragma, pada saat itu tangan
pemeriksa mendorong ke arah kranial sambil mencoba merasakan apakah teraba
ujung dari lien

 Bila tidak teraba, tangan pemeriksa sedikit digeser ke kranial, mulai lagi pemeriksaan
sesuai langkah sebelumnya

BIMANUAL

 tangan kiri pemeriksa diletakkan di punggung kiri bawah, dengan sedikitn

mengangkat punggung pasien tersebut. Tangan kanan pada RLQ. Selanjutnya
pemeriksaan dilakukan sama seperti cara manual.

 Modifikasi Bimanual

 miringkan pasien pada sisi kanan badannya, pemeriksaan dilakukan seperti teknik
bimanual

 Teknik berdiri dengan manual

 pasien diminta agar berdiri. Pemeriksaan dilakukan sama seperti cara manual

 TEKNIK MIDDLETON

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 11

 5. Bagaimana cara pemeriksaan rumple leed?
Jawab:
pemeriksaan rumple leed adalah satu pemeriksaan penyaring untuk mendeteksi
kelainan sistem vaskuler dan trombosit.
Prinsip pemeriksaan :
Alat : tensimeter, stetoskop
Cara pemeriksaan :
a. Ukur tekanan systole dan diastole, ambil rata-ratanya
b. Lakukan bendungan pada lengan atas dengan tekanan rata-rata tersebut, maksimal
100 mmHg dan pertahankan selama 10 menit.
c. Baca hasilnya pada volar lengan bawah kira-kira 4cm dibawah lipat siku dengan
penampang 5cm.

Penilaian hasil :

Normal : bila dalam waktu 10 menit tak tampak perdrahan pada area pembacaan atau
timbul petachie kurang dari 5 buah.

Positif :dalam waktu 10 menit timbul 10 atau lebih petachie

Negative : dalam waktu 10 menit atau lebih tidak timbul petachie atau kurang dari 10
buah.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 12

 Catatan :

1. Bila dalam waktu kurang dari 10 menit sudah tampak lebih dari 10 petacchie
percobaan dihentikan.
2. Bila dalam 10 menit tak tampak petachie atau timbul bercakkurang dari 10 buah
percobaan dihentikan, tunggu 5 menit dan ulangi pembacaannya . bila tak ada
perubahan penilaian negative.
3. Sebelum percobaan perhatikan apakah ada bekas gigitan nyamuk pada daerah
volar lengan bawah/noda hitam yang memungkinkan hasil menjadi positif palsu.
4. Bila rata-rata tekanan darah lebih dari 100 mmHglakukan bendungan vena
maksimal tekanan 90mmHg

Arti klinis :

RL positif : - gangguan vascular dan gangguan trombosit.

6. Apa penyebab timbulnya pettekie?

Jawab: Pada skenario,pemeriksaan Rumple leed terhadap Siti menimbulkan 7 petachie

, hal ini dikarenakan adanya perdarahan dibawah kulit yang disebabkan oleh
gangguan perdarahan vaskuler, Adanya pembuluh darah yang mengalami trauma
maka akan menyebabkan sel endotelnya rusak dan terpaparnya jaringan ikat kolagen
(subendotel). Secara alamiah, pembuluh darah yang mengalami trauma akan mengerut
(vasokontriksi). Kemudian trombosit melekat pada jaringan ikat subendotel yang
terbuka atas peranan faktor von Willebrand dan reseptor glikoprotein Ib/IX (proses
adhesi). Setelah itu terjadilah pelepasan isi granula trombosit mencakup ADP,
serotonin, tromboksan A2, heparin, fibrinogen, lisosom (degranulasi). Trombosit
membengkak dan melekat satu sama lain atas bantuan ADP dan tromboksan A2
(proses agregasi). Kemudian dilanjutkan pembentukan kompleks protein pembekuan
(prokoagulan). Sampai tahap ini terbentuklah hemostasis yang permanen. Pada suatu
saat bekuan ini akan dilisiskan jika jaringan yang rusak telah mengalami perbaikan
oleh jaringan yang baru.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 13

IV. Hasil pemmeriksaan lab adalah Hb 8 gr%, leukosit 4000/mm 3. Prerparat darah
tebal dan tipis didapatkan plasmodium.
1. Apa interprestasi dari pemeriksaan lab tersebut?

Jawab:Dari hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkan data bahwa:

Hb: 8 gr% ( tidak normal)

Leukosit : 4.000 /mm3 ( normal )

Dan pemeriksaan penunjang

Tetesan preparat darah tebal dan tipis : + plasmodium ( tidak normal) , sementara nilai
normal Hb menurut Dacie adalah :

 wanita dewasa: 11,5-16,5 gr %

 laki-laki dewasa :12,5-18,0 gr%

Leukosit wanita : 4.000-10.000/mm3

Leukosit pria : 5.000-11.000/mm3

Dan untuk pemeriksaan penunjang, yaitu tidak ditemukannya plasmodium dalam

tetesan preparat darah tebal dan tipis.

2. Bagaimana cara pemeriksaan darah tebal dan tipis?

Jawab :
- Tetesan preparat darah tebal : ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk
memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5
menit (diperkirakan lapangan pandang 100 dengan pembesaran kuat). Preparat
dinyatakan negative bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan
pembesaran kuat 700-1000 kali tidak menemukan parasit. Hitung parasit dapat
dilakukan pada tetes darah tebal dengan menghitung jumlah parasit
per200leukosit. Bila leukosit 10000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah
parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit permikro-liter darah.
- Tetesan darah tipis : digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium,bila
dengan preparat darah tebal sulit ditemukan. Kepadatan parasit dinyatakan

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 14

 sebagai hitung parasit, dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang
mengandung parasit , dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang
mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit >
100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Pengecatan dilakukan
dengan cat Giemsa atau Lieshman’s, atau Field’s dan juga Romanowsky.

Langkah pertama dalam menyiapkan materi segar untuk pengamatan

mikroskopis adalah fiksasi. Fiksasi juga merupakan langkah awal yang penting
dalam membuat sediaan utuh maupun sediaan sayatan. Tujuan fiksasi adalah
untuk menghentikan proses metabolisme secara cepat, mencegah kerusakan
jaringan, mengawetkan komponen-komponen sitologis dan histologist,
mengawetkan keadaan sebenarnya, dan mengeraskan. Fiksasi dapat dilakukan
dengan cara melewatkan preparat diatas api atau merendamnya dalam
metanol. Untuk materi-materi yang lunak akan terjadi koagulasi protoplasma
dan maupun elemen-elemen di dalam protoplasma (Lay 1994).

Dalam proses pewarnaan, Zat warna yang digunakan dalam pewarnaan

bersifat basa atau asam. Pada zat warna asam bagian yang berperan
memberikan zat warna mempunyai muatan negatif. Zat warna basa lebih
banyak digunakan karena muatan negatif banyak ditemukan pada dinding sel,
membran sel dan sitoplasma sewaktu proses pewarnaan. Muatan positif pada
zat warna basa akan berikatan dengan muatan negatif dalam sel, sehingga
mikroorganisme lebih jelas terlihat (Lay 1994).

Berbagai macam sel darah dapat jelas dibedakan dengan pewarna Pappenheim
pada film darah (pewarna May-Grunwald dan pewarna Giemsa). Struktur
nukleus lebih kurang bersifat sangat basofil dibandingkan sitoplasma, dengan
cara tersebut granula dapat diperhatikan dengan baik (Martoprawiro 1986).
Sel darah putih (leukosit) warnanya bening, bentuknya lebih besar bila
dibandingkan dengan sel darah merah (eritrosit), tetapi jumlahnya lebih
sedikit. Dalam setiap 1mm3 darah terdapat 6000-9000 sel darah putih. Sel ini
berisi sebuah inti yang berbelah banyak dan protoplasmanya berbulir
(granulosit) (Irianto 2004).

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 15

 Sel netrofil paling banyak dijumpai pada sel darah putih. Sel golongan ini
mewarnai dirinya dengan pewarna netral atau campuran pewarna asam dan
basa serta tampak bewara ungu. Seleosinofil hanya sedikit dijumpai pada sel
darah putih. Sel ini menyerap pewarna yang bersifat asam (eosin) dan
kelihatan merah, sedangkan sel basofil menyerap pewarna basa dan menjadi
biru (Irianto 2004).

Limfosit membentuk 25% dari seluruh jumlah sel darah putih. Sel ini dibentuk
didalam kelenjar limpa dan dalam sum-sum tulang. Sel limfosit ini non
granuler dan tidak mempunyai kemampuan bergerak seperti Amoeba sel
(Irianto 2004).

Tujuan
Percobaan ini bertujuan membuat sediaan olesan dari substansi berupa cairan.

Alat dan Bahan

Alat-alat yang digunakan pada praktikum kali ini adalah kaca preparat, cover
glass, tisu, pinset, batang pengaduk dan mikroskop. Bahan-bahan yang
digunakan diantaranya yaitu, darah katak, usus rayap dan stok usus katak, serta
Paramaecium sp. larutan NaCl fisiologis, metanol, pewarna Giemsa, pewarna
Hematoksilin, pewarna Eosin, alkohol dengan konsentrasi 30%, 50%, 70%,
80%, 95% dan 100%, air, Xylol, dan perekat ‘entellan’.

Metode
Pada percobaan sediaan apus, dilakukan dua macam percobaan, yaitu
pembuatan preparat sediaan apus tipis dan preparat sediaan apus tebal. Pada
pembuatan preparat sediaan apus tipis, sebanyak satu tetes darah katak
diteteskan di atas kaca objek. Setelah itu, diapus satu kali dengan kaca objek
yang lain dan dikeringkan. Fiksasi dilakukan dengan metanol selama dua
menit dan dikeringkan, kemudian dicelupkan ke dalam giemsa selama 30

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 16

 menit. Cuci dengan air dan dikeringkan, selanjutnya dilakukan pengamatan
tipe sel darah dengan mikroskop.

Pada pembuatan preparat sediaan apus tebal, digunakan tiga jenis objek
dengan metode yang sama. Objek yang digunakan diantaranya yaitu : Protozoa
pada usus rayap, pada usus katak dan Paramaecium sp.. Usus rayap,
dihancurkan bagian ususnya, kemudian ditetesi NaCl fisiologis, kemudian
diamati dengan mikroskop apakah terlihat atau tidak, jika terlihat, maka
keringkan. Setelah kering, preparat dicelupkan satu kali pada alkohol 70%,
kemudian dcelupkan lagi kedalam hematoksilin selama 1 menit. Cuci preparat
dengan air, kemudian celupkan kedalam eosin selama lima menit. Cuci
kembali dengan air, kemudian dilakukan proses dehidrasi dengan dicelupkan
kedalam alkohol bertingkat (30 %, 50 %, 70%, 80%, 95%, 100 %). Setelah itu
Preparat diseka dengan tisu. Preparat kemudian dicelupkan ke dalam xylol I
selama 5 menit, dan dilanjutkan dengan celupan kedalam xylol II selama lima
menit. Setelah itu preparat kemudian dilap kembali dengan tisu, kemudian
spesimen ditetesi dengan lem. Tutupi dengan cover glass dan tunggu hingga
kering. Amati spesimen dengan mikroskop. Pada Paramaecium sp dan
Protozoa pada usus katak, digunakan metode yang sama dengan pada
pembuatan sediaan apus protozoa pada usus rayap. Akan tetapi, preparat tidak
diberi perlakuan penetesan dengan larutan NaCl fisiologis.

3. Kapan pemeriksaan darah tebal dan tipis?

Jawab: Bila pemeriksaan darah pertama menunjukkan negatif, maka perlu diperiksa ulang
setiap 6 jam sampai 3 hari berturut-turut.

4. Apa saja jenis-jenis plasmodium?

Jawab:
 Plasmodium ovale, penyebab malaria ovale
 Plasmodium vivax, penyebab malaria tertiana, benign malaria
 Plasmodium falcifarum, penyebab malaria tropika, malignan malaria
 Plasmodium malariae, penyebab malaria quartana

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 17

V. Keluarga pasien menanyakan penyakit yang diderita ini masih dapat kambuh bila
sudah minum obat.
1. Apakah penyakit yang diderita siti dapat kambuh bila sudah minum obat?

Jawab: Penyakit malaria tidak bisa disembuhkan sepenuhnya, sebab sebagian parasit
yang telah menginfeksi sel parenkim di hat, selanjutnya membentuk hipnozoid yang
dapat bertahan sampai bertahun-tahun, dan bentuk ini yang akan menyebabkan
terjadinya relaps (timbulnya gejala infeksi setelah serangan pertama) pada
malaria.apalagi saat kondisi tubuh kita lemah, maka hipnozoid malaria yang
tersimpan di sel parenkim hati kita akan tumbuh dan timbul kembali, oleh karena itu,
kita harus menjaga tubuh kita agar tetap fit setiap saat dan jangan sampai kelelahan

2. Bagaimana tata laksana penyakit tersebut?

Jawab:

Penatalaksanaan

Obat anti malaria terdiri dari 5 jenis, yaitu:

1. Skizontisid, jaringan primer yang membasmi parasit praeritrosit, yaitu proguanil,

pirimetamin.

2. Skoizontisid,darah yang membasmi parasit fase eritrosit, yaitu kina, kloroquin,dan

amodiaquin
3. Skizontisid jaringan sekunder yang membasmi parasit eksoeritrosit, yaitu primaquin
4. Gametosit yang menghancurkan bentuk seksual. Primaquin adalah gametosit yang
ampuh bagi keempat spesies. Gametosit untuk P.vibax, P. Malariae, P.ovale adalah
kina, kloroquin dan amodiaquin.
5. Sporontosid mencegah gametosit dalam darah untuk membentuk oocysta dan
sporozoid dalam nyamuk anopheles, yaitu primaquin dan proguanil.

PENGOBATAN SPESIFIK
Jenis obat yang dipakai :
1. Kina: merupakan obat terpilih untuk malaria berat ( life saving, bekerja cepat).

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 18

 Cara pemberian :Parenteral terutama bila timbul gejala koma, kejang, muntah,
dan diare
a. Infus : 500-1.000 mg kina dihidriklorid/hidroklorid dalam 500ml
larutan garam fisiologis dan glukosa/plasma/dekstran.lama pemberian
1-2 jam. Dalam 24 jam dapat diulang sampai dicapai dosis maksimal
kina 2.000mg.
b. Interavena : kina 200-500 mg dalam 20 ml larutan garam fisiologis
dan glukosa. Lama pemberian tidak boleh lebih cepat dari 10 menit.
Pemberian terlalu cepat dapat menimbulkan penurunan tekanan darah
yang mendadak dan aritmia jantung.
c. Intramuskular (IM)
larutan obat harus steril dan pH netral

 Alat suntik harus benar-benar steril.

 Disuntik di daerah gluteal, 6-7,5cm di bawah pertengahan
krista iliaca
 Jumlah trombosit > 20.000-/mm3 untuk menghindarkan
terjadinya hematoma.
 Dosis perkali maksimal 1.000mg dengan dosis total
2.000mg/24 jam
 Bila pasien dalam keadaan syok, pemberian kina im
mungkin tidak dapat menolong karena adanya gangguan
absorbsi obat
2. Kloroquin: memberi hasil sebaik kina pada P.falcivarum yang sensitif
Cara pemberian:
a. Intravena: dosis per kali (dewasa) 200-300 mg basa dalam larutan 4-5
%
b. Infus : cara seperti kina, dan diberikan dalam tetesan lambat
c. Intramuskular : lebih disukai, karena tidak mennyebabkan nekrosis,
toleransi lebih baik dan onsetnya sama seperti pemberian intravena.
Dosis setiap kali (dewasa) 300-400mg basa ( 10ml dalam larutan 5 %).
Pemberian dapat diulang sampai maksimal 900 mg basa /24 jam.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 19

 PENGOBATAN

A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi

1. Malaria Falciparum:

1.1. Lini Pertama:

Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

1.2. Lini Kedua:

Kina + Doksisilin / tetrasiklin + Primakuin

1.3. Malaria Mix:

Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

2. Malaria Vivaks, Ovale, Malariae

2.1. Lini Pertama:

Klorokuin + Primakuin

2.2. Lini Kedua:

Kina + Primakuin

2.3. Malaria Vivaks relaps

Klorokuin + Primakuin

 B. Pengobatan Malaria dengan Komplikasi:

1. Pilihan Utama:

Derivat artemisin parenteral (Artesunat intravena

atau intramuskuler; Artemeter intramuskuler)

2. Obat Alternatif:

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 20

 Kina dihidroklorida parenteral

Klorokuin :

- Sizontosid darah

- anti gametosid, P.vivax dan P.malarie

SP :

- Sizontosid darah

- Sporontosidal

Kina :

- Sizontosid darah

- Anti gametosid, P.vivax dan P.malarie

Sifat/Cara Kerja Obat

 Primaquin :
- Anti gametosid

- Anti hipnosoit,

 Artesunat :
- Sizontosid darah,

 Amodiakuin :
- Struktur dan aktivitas sama dgn klorokuin

 Tetracyclin :
- Sizontosid darah

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 21

Pengobatan Lini I Malaria P.falciparum dengan ACT

Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur

Har
Jenis obat
i 10 – 14
1 – 4 th 5 – 9 th > 15 th
th

*Artesunate 1 2 3 4

H1 **Amodiaquine 1 2 3 4

Primaquin ¾ 1½ 2 2–3

*Artesunate 1 2 3 4
H2
**Amodiaquine 1 2 3 4

*Artesunate 1 2 3 4
H3
**Amodiaquine 1 2 3 4

*) Artesunate: 4 mg/KgBB per hari

**) Amodiaquine : 10 mg/KgBB per hari

Pengobatan Lini Kedua Malaria P. falciparum

dosis Dewasa (BB > 60 Kg BB)

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 22

 Alternatif Obat Hari
I II III IV V VI VII
2 Kina 3x2 3x2 3x2 3x2 3x2 3x2 3x2
Tetracycline 250 g 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1
Primakuin 3 - - - - - -
2 Kina 3x2 3x2 3x2 3x2 3x2 3x2 3x2
Doxycycline 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1 2x1
Primakuin 3 - - - - - -

*A) Bumil dan anak < 8 tahun tak diberikan tetrasiklin/doxysiklin.

Pengobatan lini 1 Pvivax/ovale

JUmlah tablet per hari menurut kelompok umur

Hari Jenis obat

0–1 2 – 11 10 – 14
1 – 4 th 5 – 9 th > 15 th
bl bl th

Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3–4
H1
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3–4
H2
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

H3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 23

 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

H4 -
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
14

 Efektif: sampai hari ke 28 klinis sembuh (sejak hari ke 4) dan tidak ditemukan parasit
stadium aseksual sejak hari ke 7
 Tidak efektif: dalam 28 hari setelah pemberian obat
- klinis memburuk, dan parasit aseksual positip,

- klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual

tidak berkurang (persisten), atau timbul kembali

sebelum hari ke 4 (kemungkinan resisten),

- atau klinik membaik tetapi parasit timbul kembali

antara hari ke 15 sampai hari ke 28 (kemungkinan

resisten, relaps atau infeksi baru)

Pengobatan lini 2 P. vivax

Hari Jenis obat JUmlah tablet per hari menurut kelompok umur

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 24

 10 – 14
0 – 1 bl 2 – 11 bl 1 – 4 th 5 – 9 th > 15 th
th

H1-7 Kina *) *) 3x½ 3x1 3x1½ 3x2

H1-
Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1
14

*) Dosis berdasarkan berat badan : - Kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi 3 dosis)

- Primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal

Pengobatan Malaria Klinis

Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur

Hari Jenis Obat

5–9 10 – 14
0 - 1 th 2 – 11 th 1 – 4 th > 15 th
th th

Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3–4

H1

Primakuin - - ¾ 1½ 2 2–3

H2 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3–4

H3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2

Pengobatan Lini Kedua Malaria Klinis*)

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 25

 Jumlah Tablet Per Hari Menurut Kelompok Umur

Hari Jenis Obat

0–1 2 – 11 10 – 14
1 – 4 th 5 – 9 th > 15 th
bln bln th

H1 – 7 Kina **) **) 3x½ 3x1 3x1½ 3x2

H1 Primakuin - - ¾ 1½ 2 2-3

*) Apabila pada hari ke 4 setelah pengobatan lini pertama penderita tetap demam, tidak
memburuk (tidak berkembang menjadi malaria berat), di daerah yang sulit mendapatkan
pemeriksaan laboratorium maka pengobatan malaria klinis diulangi dengan kina selama 7
hari dan primakuin 1 hari (pengobatan lini kedua)

**) Dosis untuk bayi (0 – 11 bln) berdasarkan BB :

- kina 30 mg/KgBB/hr (dibagi 3 dosis)

- primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal (tidak diberikan pd bumil dan bayi).

 PENGOBATAN MALARIA DENGAN KOMPLIKASI

 Lini 1:
 Derivat Artesmisin parenteral (di RS atau Puskesmas perawatan): Artesunat
IV/IM;
Artemeter IM

 Lini 2:
 Kina injeksi 10 mg/Kg BB/8 jam atau 30 mg/Kg BB/24 jam untuk anak.
 Artesunat:

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 26

  Vial yg berisi 60 mg serbuk kering
 Pelarut dalam ampul 0,6 ml natrium bikarbonat 5 %
 Keduanya dicampur dan ditambah dext 5 % 3 – 5 ml
 Kemasan dan cara pemberian derivat artemisin parenteral
 Loading dose: 2,4 mg/kgBB, IV, selama 2 menit, Diulang setelah 12 jam
 Selanjutnya: 1 x perhari (dosis dan cara sama)
 Diberikan sampai pdrt mampu minum obat oral, lini 1 P falciparum

KERANGKA KONSEP

Siti, 20 tahun demam

 Kesadaran samnolen
 T. Darah 100/70
 Nadi 120x/menit  Darah tepi
 Menggigil : 20 menit (Hapusan darah tebal
 RR 30x/menit
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan
dan tipis)
 Demam
ANAMNESIS  Suhu 400C laboratorium
 Tes Serologi
 Berkeringat
 Konjungtiva anemis ( Enzyme Linked
 Nyeri kepala & sekitar Monocional Antibody )
 Sklera ikterik
bola mata  Pemeriksaan PCR
 Rongga toraks normal
 Riwayat bepergian ke ( Polymerase Chain
 Abdomen : hepar 1 cm Reaction )
daerah endemik
teraba 1cm bawah proc.  Fluorescent Assay
Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 27
Xipoid  DNA hybridization
 Lien teraba pd schuffner 1  Quantitative Buffy
Coat ( QBC, Becton
Dickinson )
 MALARIA

DEFINISI ETIOLOGI PATOGENESIS EPIDEMIOLOGI MORFOLOGI MANIFESTASI KLINIS

TATALAKSANA

HIPOTESIS

Siti menderita penyakit malaria karena infeksi plasmodium falcifarum karena ditemukan
adanya sklera ikterik, konjungtiva anemis, splenomegali.

VII. SINTESIS

MALARIA

DEFINISI MALARIA

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 28

 Penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh parasit dari genus plasmodium yang
ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles dengan gambaran penyakit berupa demam
yang sering periodik, anemia, splenomegali, dan berbagai kumpulan gejala oleh karena
pengaruhnya pada beberapa organ misalnya, otak, hati dan ginjal.

ETIOLOGI

Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juag
menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptil dan mamalia. Termasuk genus
plasmodium dari famili plasmodidae. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit
dan mengalami pembiakan asexual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan sexual terjadi
pada tubuh nyamuk yaitu Anopheles betina. Secara keseluruhan ada lebih dari 100
plasmodium yang menginfeksi binatang. Plasmodium malaria yang sering dijumpai
diIndonesia ialah plasmodium vivax yang menyebabkan malaria tertiana (Benign
Malaria) dan plasmodium falciparum yang menyebabkan malaria tropika (Malignan
Malaria).Plasmodium malariae pernah juga dijumpai tetapi kasusnya sangat
jarang.Plasmodium ovale pernah dijumpai di Irian Jaya, pulau Timor, & pulau Owi.

EPIDEMIOLOGI

Infeksi parasit malaria pada manusia mulai bila nyamuk anopheles betina menggigit
manusia dan nyamuk akan melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah dimana
sebagian besar dalam waktu 45 menit akan menuju ke hati dan sebagian kecil sisanya
akan mati di darah. Di dalam sel parenkim hati mulailah perkembangan aseksual.
Perkembangan ini memerlukan waktu 5,5 hari untuk plasmodium falciparum dan 15 hari
untuk plasmodium malariae. Setelah sel parenkim hati terinfeksi, terbentuk sizont hati
yang apabila pecah akan mengeluarkan banyak merozoid ke sirkulasi darah. Pada P.
Vivax dan ovale, sebagian parasit di dalam sel hati membentuk hipnozoit yang dapat
bertahan samapi bertahun-tahun.

Setelah berada dalam sirkulasi darah merozoit akan menyerang eritrosit dan
masuk melalui reseptor permukaan eritrosit. Setelah 36 jam invasi ke dlam eritrosit,

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 29

 parasit berubah menjadi sizont, dan bila pecah akan mengeluarkan 6-36 merozoid baru
yang akan menginfeksi eritrosit lain.

Di dalam darah sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan betina, dan
bila nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual dalam tubuh
nyamuk. Setelah terjadi perkawinan akan terbentuk ookinet lalu oocyst yang akan
menjadi masak dan mengeluarkan sporozoit.

Secara tradisi endemisitas daerah dibagi menjadi:

 Hipoendemik : bila parasit rate atau spleen rate 0-10%

 Mesoendemik : bila parasit rate atau spleen rate 10-50%
 Hiperendemik : bila parasit rate atau spleen rate 50-75%
 Holoendemik : bila parasit rate atau spleen rate > 75%

MORFOLOGI dan DAUR HIDUP

Nyamuk menggigit manusia, lalu nyamuk mengeluarkan sprorozoit ke dalam

pembuluh darah dan akan menuju hati. Di dalam sel parenkim hati mulailah
perkembangan aseksual. Setelah sel perenkim hati terinfeksi, terbentuklah sizont hati
yang apabila pecah akan mengeluarkan banyak merozoit ke sirkulasi darah. Lalu
merozoit akan menyerang sel darah merah.

Didalam darah sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan betina dan bila
nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual di dalam
tubuh nyamuk. Setelah terjadinya perkawinan akan membentuk zygote dan menjadi
ookinet yang akam menembus dinding perut nyamuk dan akan membentuk oocyst
yang akan masak dan mengelurakan sporozoit yang akan bermigrasi ke kelenjar ludah
dan siap menginfeksi manusia.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 30

 Parasit ini merupakan species yang berbahaya karena penyakit yang ditimbulkannya
dapat menjadi berat dan menyebabkan kematian.

Perkembangan aseksual dalam hati hanya menyangkut fase preritrosit saja; tidak ada
fase ekso-eritrosit. Bentuk dini yang dapat dilihat dalam hati adalah skizom yang
berukuran ± 30 µ pada hari keempat setelah infeksi.
Jumlah morozoit pada skizon matang (matur) kira-kira 40.000 bentuk cacing stadium
trofosoit muda plasmodium falciparum sangat kecil dan halus dengan ukuran ±1/6
diameter eritrosit. Pada bentuk cincin dapat dilihat dua butir kromatin; bentuk pinggir
(marginal) dan bentuk accole sering ditemukan. Beberapa bentuk cincin dapat
ditemukan dalam satu eritrosit (infeksi multipel). Walaupun bentuk marginal, accole,
cincin dengan kromatin ganda dan infeksi multiple dapat juga ditemukan dalam eritrosit
yang di infeksi oleh species plasmodium lain pada manisia, kelainan-kelainan ini lebih
sering ditemukan pada Plasmodium Falciparum dan keadaan ini penting untuk
membantu diagnosis species.
Bentuk cincin Plasmodium falciparum kemudian menjadi lebih besar, berukuran
seperempat dan kadang-kadang setengah diameter eitrosit dan mungkin dapat disangka

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 31

 parasit Plasmodium malariae. Sitoplasmanya dapat mengandung satu atau dua butir
pigmen. Stadium perkembangan siklus aseksual berikutnya pada umumnya tidak
berlangsumg dalam darah tepi, kecuali pada kasus brat (perniseosa).
Adanya skizon muda dan matang Plasmodium falciparum dalam sediaan darah tepi
berarti keadaan infeksi yang berat sehingga merupakan indikasi untuk tindakan
pengobatan cepat.
Bentuk skizon muda Plasmodium falciparum dapat dikenal dengan mudah oleh adanya
satu atau dua butir pigmen yang menggumpal. Pada species parasit lain pada manusia
terdapat 20 atau lebih butir pigmen pada stadium skizon yang lebih tua. Bentuk cincin
da tofozoit tua menghilang dari darah tepi setelah 24 jam dan bertahan dikapiler alat-
alat dalam, seperti otak, jantung, plasenta, usus atau sumsum tulang; di tempat – tempat
ini parasit berkembang lebih lanjut.
Dalam waktu 24 jam parasit di dalam kapiler berkembang biak secara zkisogoni. Bila
skison sudah matang, akan mengisi kira-kira 2/3 eritrosit. Akhirnya membelah-belah
dan membentuk 8 – 24 morozoit, jumlah rata-rata adalah 16. skizon matang
Plasmodium falciparum lebih kecil dari skizon matang parasit malaria yang lain.
Derajat infeksi pada jenis malaria ini lebih tinggi dari jenis-jenis lainnya, kadang-
kadang melebihi 500.000/mm3 darah.
Dalam badan manusia parasit tidak tersebar merata dalam alat-alat dalam dan jaringan
sehingga gejala klinik pada malaria falciparum dapat berbeda-beda. Sebagian besar
kasus berat dan fatal disebabkan oleh karena eritrosit yang dihinggapi parasit
menggumpal dan menyumbat kapiler.
Pada malaria falciparum eritrosit yang diinfeksi tidak membesar selama stadium
perkembangan parasit. Eritrosit yang mengandung trofozoit tua dan skizon mempunyai
titik kasar berwarna merah (titik mauror) tersebar pada dua per tiga bagian eritrosit.
Pembentukan gametosit berlamgsung dalam alat-alat dalam, tetapi kadang-kadang
stadium mudah dapat ditentukan dalam darah tepi. Gametosis muda mempunyai bentuk
agak lonjong, kemudian menjadi lebih panjang atau berbentuk elips; akhirnya mencapai
bentuk khas seperti sabit atau pisang sebagai gametosis matang. Gametosis untuk
pertama k ali tampak dalam darah tepi setelah beberapa generasi mengalami skizogoni
biasanya kira-kira 10 hari setelah parasit pertama kali tampak dalam darah. Gametosis
betina atau makrogametosis biasanya lebih langsing dan lebih panjang dari gametosit
jantang atau mikrogametosit, dan sitoplasmanya lebih biru dengan pulasan

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 32

 Romakonowsky. Intinya lebih lebih kecil dan padat, berwarna merah tua dan butir-butir
pigmen tersebar disekitar inti. Mikrogametozit membentuk lebih lebar dan seperti sosis.
Sitoplasmanya biru, pucat atau agak kemerah-merahan dan intinya berwarna merah
mudah, besar dan tidak padat, butir-butir pign\men disekitan plasma sekitar inti.

Jumlah gametosit pada infeksi Falciparum berbeda-beda, kadang-kadang sampai 50.000

– 150.000/mm3 darah, jumlah ini tidak pernah dicapai oleh species Plasmodium lain
pada manusia. Walaupun skizogoni eritrosit pada Plasmodium falciparum selesai dalam
waktu 48 jam dan priodisitasnya khas terirana, sering kali pada species ini terdapat 2
atau lebih kelompok-kelokpok parasit, dengan sporolasi yang tidak singkron, sehingga
priodesitas gejala pada penderita menjadi tidak teratur, terutama pada stadium
permulaan serangan malaria.
Siklus seksual Plasmodium falciparum dalam nyamuk sama seperti pada Plasmodium
yang lain. Siklus berlangsung 22 hari pada suhu 20o C, 15 – 17 hari pada suhu 23o C
dan 10 – 11 hari pada suhu 25o C – 28o C. pigmen pada obkista berwarna agak hitam
dan butir butinya relative besar, membentuk pola pada kista sebagai lingkaran ganda
sekitar tepinya, tetapi dapat tersusun sebagai lingkaran kecil dipusat atau sebagai garis
lurus ganda. Pada hari ke- 8 pigmen tidak tampak kecuali beberapa butir masih dapat
dilihat
.
E.Patologi dan gejala-gejala.

Masa tunas intrinsic malaria falciparum berlangsung antara 9-14 hari. Penyakitnya mulai
dengan sakit kepala, punggung dan ekstremitas, perasaan dingin, mual, muntah atau
diare ringan. Demam mungkin tidak ada atau ringan dan penderita tidak tampak sakit;
diagnosis pada stadium ini tergantung dari anamosis tentang kepergian penderita ke
daerah endemic malaria sebelumnya. Penyakit berlangsung terus, sakit kepala, punggung
dan ekstremitas lebih hebat dan keadaan umum memburuk. Pada stadium ini penderita
tampak gelisah, pikau mental (mentral cunfuncion). Demam tidak teratur dan tidak
menunjukkan perodiditas yang jelas.
Ada anemia ringan dan leucopenia dengan monositosis. Pada stadium dini penyakit
penyakit dapat didiagnosis dan diobati dengan baik, maka infeksi dapat segera diatasi.
Bila pengobatan tidak sempurna, gejala malaria pernisiosa dapat timbul secara

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 33

 mendadak. Istilah ini diberikan untuk penyulit berat yang timbul secara tidak terduga
pada setiap saat, bila lebih dari 5 % eritrosit di-infeksi.

PATOGENESIS

Hasil pemecahan sizont di hepatosit maupun di eritrosit disertai juga oleh

pelepasan zat interleukin-I (leukosit pirogen/pirogen endogen ke dalam cairan tubuh).
Saat mencapai hipotalamus, IL-I segera mengaktifkan proses yang menimbulkan
demam.

IL-I menginduksi pembentukan salah satu prostaglandin yang akan

membangkitkan reaksi di hipotalamus sehingga menimbulkan demam.

Akibat penghancuran di hepatosit, zat pirogen dirangsang untuk membuat set

point pusat pengatur suhu di hipotalamus tiba-tiba berubah dari nilai normal menjadi
lebih tinggi (103º F). Karena suhu darah sekarang lebih rendah dari set point pengatur
suhu hipotalamus, maka akan terjadi reaksi umum yang menyebabkan kenaikan suhu
tubuh. Selama periode ini, orang tersebut akan menggigil dan merasa sangat
kedinginan, walaupun suhu tubuhnya telah diatas normal, demikian juga kulitnya
akan menjadi dingin karena terjadi vasokonstriksi. Menggigil dapat berlanjut sampai
suhu tubuh mencapai set point 103º F kemudian orang tersebut tidak lagi menggigil
atau panas selama faktor yang menyebabkan set point meningkat pada pengatur suhu
hipotalamus terus ada. Suhu tubuh akan diatur dengan cara yang normal.

Selain itu lepasnya pirogen endogen oleh makrofag juga menyebabkan badan
yang terasa ngilu. Itu terjadi karena pirogen endogen akan menyusun famili sitokin
dan famili sitokin ini yang akan menyebabkan nyeri tubuh.

Adanya infeksi plasmodium ke dalam sel darah merah tadi akan mengalami
sitoadherensi pada permukaan endotel vaskuler sehingga menimbulkan
mikrotrombus. Akibatnya sirkulasi darah terganggu dan suplai darah ke saraf
terdekatpun jadi terganggu termasuk di otak. Hal inilah yang dapat menyebabkan
nyeri kepala. Selanjutnya mikrotrombus ini juga bisa terjadi di sistem pencernaan
yang dapat menimbulkan mual.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 34

MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi umum malaria

1. Masa inkubasi
Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium pada
P. Vivax masa inkubasi 12-17 hari
P. Falciparum masa inkubasi 9-14 hari
P. Ovale masa inkubasi 16-18 hari
P. Malariae masa inkubasinya 18-40 hari
2. Keluahan-keluhan prodormal
Keluhan prodormal dapat terjadi sebelum terjadinya demam seperti : kelesuan,
malaise, sakit belakang , nyeri pada tulang atau otot, anorexia, perut tak enak, diare
ringan dan kadang-kadang merasa dingin dipunggung. Keluhan prodormal sering
terjadi pada P.Vivax dan P.Ovale, sedangkan pada P.falciparum dan P.malariae
keluhan prodormal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.
3. Gejala-gejala umum
Gejala klasik yaitu terjadinya “ trias malaria” secara berurutan
Periode dingin 15-60 menit
Mulai menggigil, kulit dingin dan kering pada saat menggigil sering seluruh
badan bergetar dan gigi sering terantuk, pucat sampai sianosis diikuti dengan
meningkatnya temperatur
Periode panas
Penderita muka merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas badan
tetap tinggi dapat sampai 40°C atau lebih, respirasi meningkat , nyeri
kepala,nyeri retro-orbital,muntah-muntah , dapat terjadi syok, kesadaran
derilium sampai terjadi kejang. Periode ini lebih lama dapat sampai 2
jam,diikuti berkeringat.
Periode berkeringat
Penderita berkeringat mulai temporal, diikuti seluruh tubuh , sampai basah,
temperature turun, penderita merasa capek dan sering tertidur. Bila penderita
bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa.
Keadaan anemia merupakan gejala yang sering dijumpai mekanisme
terjadinya anemia:

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 35

 a) Pengrusakan eritrosit oleh parasit
b) Hambatan eritropoesis yang sementara
c) Hemolisis karena proses complemen mediated immune complex
d) Eritrofagositosis
e) Penghambatan pengeluaran retikulosit

Splenomegali juga sering dijumpai, limpa akan teraba tiga hari seranagan
infeksi akut, limpa menjadi bengkak dan hiperemis hal ini disebabkan karena
limpa menghapuskan eritrosit yang terinfeksi melalui perubahan metabolism,
antigenic, dan rheological dari eritrosit yang terinfeksi.

1) Manifestasi klinis malaria vivax / tertiana

 Pada hari pertama panas irregular, kadang-kadang remiten atau
intermiten pda saat tersebut perasaan menggigil jarang terjadi.
Akhir minggu tipe panas menjadi intermitten dan periode setiap
48 jam.
 Serangan paroksimal biasanya terjadi pada sore hari
 Minggu ke dua limpa teraba
 Parasitemia mulai menurun setelah 14hari , limpa masih
membesar dan panas masih berlangsung
 Pada 2-3 hari terakhir masa inkubasi timbul gejala prodormal,
gejala ini ringan saja
 Timbul nausea dan vomiting dapat timbul herpes dibibir dan
hilang setelah pengobatan malaria
2) Manifestasi klinik malaria malariae / quartana
 Gejala insidiosis, nausea dan muntah, herpes labialis sering
anemia jarang, splenomegali sering dijumpai walaupun
pembesaran ringan
 Serangan paroksismal terjadi tiap 3-4 hari, biasanya pada waktu
sore dan parasitemia rendah
 Pada pemeriksaan dapat dijumpai edema, asites, proteinuria,
hipoproteinuria,tanpa uremia dan hipertensi
3) Manifestasi klinik malaria ovale

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 36

  Paling ringan
 Serangan paroksimal 3-4 hari terjadi pada malam hari
 Gejala klinis hampir sama dengan malaria vivax
 Serangan menggigil jarang dan splenomegali jarang
 Parasitemia seperti pada malaria vivax dan gametosit terlihat
pada minggu I
4) Manifestasi klinik malaria falsiparum
 Paling berat
 Ditandai dengan panas yang irregular, anemia,splenomegali,
parasitemia yang banyak dan sering terjadi komplikasi
 Gejala prodormal sering dijumpai : sakit kepala , nyeri
belakang/tungkai, lesu, perasaan dingin , mual, muntah dan
diare
 Gejala lain dapat berupa konvulsi , pneumonia aspirasi dan
banyak keringat meskipun temperature normal. Apabila infeksi
memberat nadi cepat, nausea, muntah, diare menjadi berat dan
diikuti denagan kelainan pada paru.
 Splenomegali dijumpai lebih sering dan nyeri pada perabaan :
hatimembesar dan timbul ikterus.

DIAGNOSIS BANDING MALARIA

Demam merupakan gejala malaria yang menonjol, yang juga dijumpaiu pada hampir semua
penyakit infeksi seperti infeksi virus pada sistem respiratorius, influenza, bruselosis, demam
tifoid, demam dengue dan infeksi bacterial lainnya seperti pneumonia ,infeksi saluran
kencing,tuberculosis. Pada daerah hiper-endemik sering dijumpai penderita dengan imunitas
yang tinggi sehingga penderita dengan infeksi malaria tetapi tidak menunjukkan gejala klinis
malaria. Pada malaria berat diagnose banding tergantung manifestasi malaria beratnya.

 Pada malaria dengan ikterus diagnosis bandingnya adalah demam tifoid dengan
hepatitits, kolesistitis,abses hati, dan leptosirosis. Hepatitis pada saat timbul ikterus
biasanya tidak dijumpai demam lagi.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 37

  Pada malaria serebral harus dibedakan dengan dengan infeksi otak seperti meningitis,
ensefelitis,tifoid ensefalopati, tripanososmiasis.
 Penurunan kesadaran terjadi karena gangguan metabolic (diabetes,ureni), gangguan
serebro-vaskular(strok),eklampsia,epilepsy,dan tumor otak.

PEMERIKSAAN
FISIK

I. Pemeriksaan Penunjang

 Darah tepi (Hapusan darah tebal dan tipis)

Pemeriksaan makroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria yang
sangat penting untuk penegakkan diagnosis

 Tes Serologi ( Enzyme Linked Monocional Antibody )

Berguna untuk mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap malaria atau pada
keaadaan parasit sangat minimal. Manfaat tes ini untuk penelitian epidemiologi.

 Pemeriksaan PCR ( Polymerase Chain Reaction )

Pemeriksaan ini sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu cukup cepat,
dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulannya walaupun jumlah parasit
sedikit dapat memberikan hasil positif.

 Fluorescent Assay
Cara ini digunakan untuk mendeteksi adanya antibody terhadap malaria. Cara ini
bukan merupakan cara yang biasa di pakai di klinik, tetapi banyak di gunakan dalam
penelitian.

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 38

  DNA hybridization
Cara ini belum lama di kembangkan dan diharapkan dapat merupakan cara yang
cukup spesifik dan sensitif untuk mendiagnosa malaria. Penggunaan bahan radioaktif
dalam cara ini menyebabkan cara ini tidak digunakan dalam pemeriksaan rutin.

 Quantitative Buffy Coat ( QBC, Becton Dickinson )

Pemeriksaan ini di butuhkan perlatan khusus buatan Becton Dickinson. Pada cara ini
darah di kumpulkan pada sebuah tabung hematokrit yang mengandung acridine
orange dan antikoagulan lalu di sentrifuge dan di periksa dengan fluorescence
microscope dan di gunakan juga untuk menegakka diagnosa tripanosomiasis, filariasis
dan babesiosis.

TATALAKSANA

Secara global WHO telah menetapkan dipakainya pengobatan malaria dengan

memakai obat ACT (Artemisinin base Combination Therapy). Golongan ini telah
dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi plasmodium yang resisten
dengan pengobatan. Selain itu ART juga berkerja membunuh plasmodium dalam
semua stadium termasuk gametosit. Juga efektif untuk semua spesies.

Pengobatan ACT

Penggunaan golongan artemisinin secara monoterapi akan mengakibatkan terjadinya

rekrudensi. Karenanya WHO memberikan petunjuk penggunaan artemisinin dengan
mengkombinasikan dengan obat anti malaria yang lain. Kombinasi dapat berupa
kombinasi dosis tetap dan kombinasi tidak tetap.

Obat gol Artemisinin :

- Artesunat, hari I: 2mg/kg BB, 2x sehari, hari II-V : dosis tunggal.

- Artemeter, 4mg/kg dibagi 2 dosis hari I : 2 mg/kg/hari untuk 6 hari
- Artemisinin, 20mg/kg dibagi 2 dosis, hari I: 10mg/kg untuk 6 hari
- Dihidroartemisinin, 2mg/kg BB/dosis 2x sehari
- Artheether

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 39

 - Asam artelinik

Pengobatan Malaria dengan obat-obat Non-ACT

Walaupun resistensi terhadap obat-obat standar golongan non ACT telah dilaporkan
dari seluruh propinsi di Indonesia, beberapa daerah masih cukup efektif baik terhadap
klorokuin maupun sulfadoksin pirimetamin.

Obat non ACT untuk P. vivax:

 Klorokuin difosfat/sulfat, dosis 25mg basa/kg BB untuk 3hari, terbagi

10mg/kg BB hari I dan II, 5mg/kg BB pada hari III.
 Kina sulfat, dosis yang dianjurkan ialah 3x10 mg/kg BB selama 7 hari.
 Primakuin, 15 mg/hari selama 14 hari.

II. Pencegahan
Pencegahan tanpa obat, yaitu dengan menghindari gigitan nyamuk dapat
dilakukan dengan cara :

1. Menggunakan kelambu pada waktu tidur

2. mengolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk ( repellent )
3. Menggunakan pembasmi nyamuk baik bakar, semprot
4. Memasang kawat kasa pada jendela dan ventilasi
5. Letak tempat tinggal diusahakan jauh dari kandang ternak
6. Mencegah penderita malaria dan gigitan nyamuk agar infeksi tidak menyebar
7. Membersihkan tempat hinggap atau istirahat nyamuk dan memberantas sarang
nyamuk
8. Hindari rumah yang lembab, gelap, kotor, pakaian yang bergantungan dan genangan
air
9. Membunuh jentik nyamuk dengan menyemprotkan obat anti larva pada genangan air

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 40

 10. Melestarikan hutan bakau

PROGNOSIS

Prognosis :

Pada infeksi malaria hanya terjadi mortalitas bila mengalami malaria berat. Pada malaria
berat mortalitas tergantung pada kecepatan penderita tiba di RS, kecepatan diagnose dan
penanganan yang cepat. Walaupun demikian mortalitas penderita malaria berat didunia masih
cukup tinggi bervariasi 15 %-60 % tergantung fasilitas pemberi pelayanan. Makin banyak
jumlah komplikasi akan diikuti dengan peningkatan mortalitas, misalnya penderita dengan
malaria cerebral dengan hipokglikemi, peningkatan kreatinin, dan peningkatan bilirubin
mortalitasnya lebih tinggi dari pada malaria cerebral saja.

DAFTAR PUSTAKA

Guyton dan Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta:EGC
Robbins,dkk.2007.Buku ajar Patologi edisi 7.Jakarta:EGC

Sylvia,dkk.2006.Patofisiologi vol.1.Jakarta:EGC

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 41

Guyton n hall.2006.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Jakarta: EGC

Arief et all,1999.Kapita selekta kedokteran.ed.3.cet 2..Jakarta:Media Aesculapius

Skenario 1 tutorial 2 blok 7 Page 42