Lampiran 1b SE NOSE: S.

09-DIR/ADK/03/2010
BRI UNIT LAS dan NON LAS

FORMULIR DATA DEBITUR

*) Data di bawah ini diisi oleh PKL

1 Nama Debitur Ke-1 :

2 Nama Alias Debitur Ke-1 :

3 Nama Debitur Ke-2 :

4 Nama Debitur Ke-3 :

5 Nama Debitur Ke-4 :

Bidang Usaha Tempat Debitur

6 :
Bekerja

Nama Gadis Ibu Kandung

7 :
Debitur Ke-1

8 Nomor ID KTP Debitur Ke-1 :

Tanggal Penerbitan ID KTP

9 : Tanggal Bulan Tahun
Debitur Ke-1

Tanggal Kadaluarsa ID KTP

10 : Tanggal Bulan Tahun
Debitur Ke-1

11 Nomor Paspor :

12 Jenis Kelamin Debitur Ke-1 : Laki-laki Perempuan

13 Tempat Lahir Debitur Ke-1 :

14 Tanggal Lahir Debitur Ke-1 : Tanggal Bulan Tahun

15 Alamat Debitur Ke-1 :

RT RW

16 Kelurahan/Desa :

17 Kecamatan :

18 Dati II :

19 Kode Pos :

20 Telepon :
 Lampiran 1b SE NOSE: S.09-DIR/ADK/03/2010
BRI UNIT LAS dan NON LAS

FORMULIR DATA DEBITUR

21 Nomor Handphone :

22 Email Debitur :

23 Hobi :

24 Golongan Debitur Ke-1 : Perorangan/Kode *) Diisi sesuai tabel SID

Perorangan/Kode *) Diisi sesuai tabel LBU

25 Lama Berusaha : Tahun Bulan

26 Nomor Rekening yang :

Dimiliki debitur di BRI

Jenis Rekening yang Dimiliki

27 : Simpanan Pinjaman
Debitur Ke-1 Di Bank Lain

28 Nama Bank Lain :

Apakah Pernah Meminjam di

29 : Ya Tidak
Bank Lain

Nomor Surat Izin Tanda

30 :
Daftar Perusahaan (TDP)

31 Tanggal Jatuh Tempo TDP : Tanggal Bulan Tahun

Nomor Surat Izin Usaha

32 :
Perdagangan (SIUP)

33 Tanggal Jatuh Tempo SIUP : Tanggal Bulan Tahun

Nomor Surat Ijin Tempat

34 :
Usaha (SITU)

35 Tanggal Jatuh Tempo SITU : Tanggal Bulan Tahun

Nomor Surat Ijin Usaha Jasa

36 :
Konstruksi (SIUJK)

37 Tanggal Jatuh Tempo SIUJK : Tanggal Bulan Tahun

Nomor Angka Pengenal

38 Ekspor/Sementara :
(APE/APES)

Tanggal Jatuh Tempo

39 : Tanggal Bulan Tahun
APE/APES
 Lampiran 1b SE NOSE: S.09-DIR/ADK/03/2010
BRI UNIT LAS dan NON LAS

FORMULIR DATA DEBITUR

Nomor Surat Perijinan

40 :
Lainnya

Tanggal Jatuh Tempo

41 : Tanggal Bulan Tahun
Perijinan Lainnya

Nomor Pokok Wajib Pajak

42 :
(NPWP)

43 Jenis Fasilitas Kredit : *) Diisi sesuai tabel SID

Tujuan Membuka Rekening Investasi/

44 : Keperluan pribadi
Pinjaman Menabung

Transaksi/
Lainnya
Bisnis

45 Alasan Permohonan Kredit :

Pendidikan Terakhir Debitur SD SMP SMA

46 :
Ke-1
S1 S2 S3

Status Perkawinan Debitur Ke-

47 : Belum Kawin Kawin Duda/Janda
1

48 Status/Gelar Debitur :

49 Keterangan Status/Gelar :

50 Customer Type : *) Diisi sesuai tabel Brinets

51 Sub Customer Type : *) Diisi sesuai tabel Brinets

Hubungan Debitur Ke-1 *) Diisi sesuai tabel SID

52 :
dengan Bank
*) Diisi sesuai tabel LBU

53 Segmen Bisnis BRI : *) Diisi sesuai tabel LAS

54 Transaksi Normal Harian : sd 10 jt > 10 jt sd 50 jt > 50 jt sd 100 jt

> 100 jt sd 1 M >1M

55 Sifat Kredit : *) Diisi sesuai tabel SID

*) Diisi sesuai tabel LBU

 Lampiran 1b SE NOSE: S.09-DIR/ADK/03/2010
BRI UNIT LAS dan NON LAS

FORMULIR DATA DEBITUR

56 Orientasi Penggunaan : *) Diisi sesuai tabel SID

*) Diisi sesuai tabel LBU

57 Golongan Kredit : *) Diisi sesuai tabel SID

58 Sandi STP : *) Diisi sesuai tabel Brinets

59 Jenis Penggunaan : *) Diisi sesuai tabel SID

*) Diisi sesuai tabel LBU

60 Jenis Kredit : *) Diisi sesuai tabel LBU

61 Kategori Kredit : *) Diisi sesuai tabel LBU

62 Agunan : Diisi sesuai dengan form masing-masing agunan kredit

Data di bawah ini diisi oleh Petugas Deskman

63 DIN :
*) Untuk kredit prakarsa Kanpus/Kanwil, diisi oleh Booking Office

64 CIF :
*) Untuk kredit prakarsa Kanpus/Kanwil, diisi oleh Booking Office

65 Nomor Akad Kredit Awal :

66 Tanggal Akad Kredit Awal : Tanggal Bulan Tahun

67 Nomor Akad Kredit Awal :

68 Tanggal Akad Kredit Akhir : Tanggal Bulan Tahun

Signer Checker Maker