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angor inestable

angor inestable

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11/06/2010

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 Medicine 2005; 9(39): 2625-2627
2625
75
 Tratamiento del ángor inestable
El manejo terapéutico del AI tiene como objetivo la reduc-ción de los síntomas, prolongar la vida, disminuir el dañomiocárdico y prevenir las recidivas.
Estratificación del riesgo
 A diferencia del ángor estable, el AI siempre precisa deriva-ción a un centro hospitalario y su ingreso en la unidad coro-naria o en planta de hospitalización en función de la estrati-ficación del riesgo (alto, intermedio o bajo). Así los pacientescon AI de alto riesgo ingresarían en la unidad coronaria,mientras que el resto lo harían en una unidad cardiológica decuidados medios (fig. 1).Por tanto, como se puede ver, AI es una entidad hetero-génea cuyo pronóstico varía ampliamente desde un extremocon excelente evolución (y tratamiento escaso con modifica-ción y ajuste de tratamiento médico) a otro extremo con ries-go de muerte elevado (que precisa un tratamiento más in-tensivo).
 Medidas generales
En el tratamiento del AI es fundamental inicialmente emple-ar medidas generales que incluyen la monitorización electro-cardiográfica con cercanía de desfibrilador, reposo, vía veno-sa y oxigenoterápia mientras persista la isquemia o presentasaturación de oxígeno < 90%.
 Tratamiento farmacológico
 Además se iniciará tratamiento con antiagregantes tipo áci-do acetilsalicílico (AAS) (75-325 mg) salvo contraindicación(administrar clopidogrel, ticlopidina o trifusal) y tratamientocon nitratos (si no existe hipotensión), inicialmente con ni-troglicerina sublingual (hasta 3 dosis), y si persiste la sinto-matología y no existe contraindicación inicio de nitrogliceri-na en perfusión.El tratamiento antiagregante con inhibidores de la glu-coproteína IIb/IIIa se reserva a aquellos casos de AI de altoriesgo y siempre asociado a AAS y heparina, debiendo admi-nistrarse vía intravenosa y siempre en las primeras 24-48 ho-ras del inicio de los síntomas.Otro pilar importante es el tratamiento anticoagulante,bien con heparina no fraccionada, como con heparina debajo peso molecular (ambas clase I). Si se utiliza heparinade bajo peso molecular se puede utilizar tanto enoxaparinacomo dalteparina (clase I), aunque exista una tercera, la na-droparina (clase IIa), que pueda utilizarse. Estas heparinaspresentan la comodidad, respecto a la heparina sódica, depresentar niveles sanguíneos estables (no precisa control con TTPa), mayor actividad anti-factor Xa y a su vez mayor efec-
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo terapéutico del ángor inestable
I. Sánchez Pérez, R. Salguero Bodes, J. García Tejada y C. Sáenz de la Calzada Campos
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid..
Introducción
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El ángor inestable (AI) se incluye dentro del grupo desíndromes coronarios agudos sin ascenso del segmento ST(SCASAST) en el electrocardiograma (ECG). Se diferenciadel infarto “no Q” en la ausencia de daño miocárdico y portanto en la no existencia de niveles séricos elevados decreatinfosfocinasa (CPK) y/o troponina. Algunos autoresincluyen dentro del AI a aquellos pacientes con niveles deCPK normales y troponinas positivas, denominándose AIcon lesión miocárdica menor.El AI habitualmente se produce por una estenosistrombótica de una arteria coronaria, que da lugar a undeterioro grave o una interrupción transitoria del flujosanguíneo coronario.El AI engloba cuatro entidades clínicas fundamentales,que son: a) ángor de reciente comienzo;b) ángorrápidamente progresivo, c) ángor de reposo y d) ángor postinfarto agudo de miocardio.
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tividad en la inhibición de la trombina y una menor inciden-cia de trombocitopenia.En los últimos años se están realizando estudios en elcampo de los fármacos inhibidores directos de la trombina(hirudina, lepirudina, valirudina, etc.), aunque aún se en-cuentran en experimentación, no siendo aceptados de mane-ra generalizada en el síndrome coronario agudo.Los bloqueadores beta deben ser administrados a todoslos pacientes con AI siempre y cuando no exista contraindi-cación para la misma.En caso de que exista contraindicación para el uso debloqueadores beta, debe valorarse la necesidad del uso de an-tagonistas del calcio, así como en el caso de angina refracta-ria, el uso de diltiazem asociado a bloqueo beta es una alter-nativa terapéutica útil.
Indicaciones de coronariografía
Si nos encontramos ante un caso de angina inestable de ries-go bajo o intermedio se reevaluará al paciente durante lasprimeras 12-24 horas, con el fin de encontrar datos que in-diquen la posibilidad de alto riesgo o mala evolución con elpropósito de realizar coronariografía directa. En aquellos ca-sos que no sea así se le realizará una prueba de detección deisquemia previa al alta, que indicará la necesidad de corona-riografía en aquellos casos de mal pronóstico.Si nos encontramos ante un paciente con AI de alto ries-go se realizará coronariografía de manera sistemática, optán-dose posteriormente por una opción terapéutica invasiva (siasí lo precisa) según los hallazgos angiográficos (fig. 2).
Bibliografía recomendada
Importante
••
Muy importante
Metaanálisis
Ensayo clínico controlado
Epidemiología
Braunwald E, Antman E, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS,et al. ACC/AHA 2002 Guidelines Updale for the Management of Pa-tients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Miocardialinfarction.Cannon CP, Braunwald E. Cardiología, El libro de la medicina cardiovascu-lar. 6.
a
ed. Tomo III, cap. 37. Madrid: Marbán; 2004. p. 1505-52.López Bescós L, Fernández Ortiz A, Bueno Zamora H, Coma Canella I, Li-dón Corbi RM, Ceguier Fillat A, et al. Guías de práctica clínica en angi-na inestable de la Sociedad Española de Cardiología. Tomo I, cap. 3.2000. p. 53-82. Wallentin L, Lindahl B, Siegbahn A. Enfermedad coronaria arterial inestable.Cardiología. Vol, I, sec. 2, cap. 13. Madrid: Harcourt; 2002.
CPKTroponinaPCRCambios en STCambios de TBloqueo de R. izquierdaÁngor de reposoInsuficiencia cardíacaHipotensiónEdad avanzadaDiabetes mellitusÁngor post-IAMEnfermedad vascular periférica previaEnfermedad vascular cerebral previaHistoria clínicaPresentación clínicaMarcadores cardíacosECG
Indicadores de riesgo en la angina inestable
Si se realiza coronariografíaPresencia de trombo
Fig. 1.
Indicadores de riesgo de la angina.
ECG: electrocardiograma; IAM:infarto agudo de miocardio; CPK: creatinfosfocinasa; PCR: proteína C reactiva.
PROTOCOLOS DEPRÁCTICAASISTENCIAL

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